Какими бы полезными и вкусными ни были фрукты, как и в случае с соей, глютеном и другими спорными продуктами, есть люди, которые либо вообще не могут их употреблять, либо могут, но в ограниченном количестве. К тем, кто должен строго избегать фруктозы из всех источников, включая фрукты, относятся люди с такими относительно редкими заболеваниями, как наследственная непереносимость фруктозы и дефицит фруктозо-1,6-бисфосфатазы [47].
Наиболее распространенной причиной, по которой люди отмечают негативные симптомы после употребления фруктов, является мальабсорбция фруктозы. Хотя целью для людей с мальабсорбцией фруктозы является краткосрочное воздержание от употребления фруктов и других продуктов, содержащих фруктозу, средне- и долгосрочной целью не является полный отказ от фруктов при любых обстоятельствах, так как это будет скорее вредно, чем полезно для человека.
Люди с мальабсорбцией фруктозы не имеют непереносимости фруктозы, но могут переработать ее в меньших количествах, чем другие за единицу времени.
В принципе, можно сказать, что каждый человек страдает от мальабсорбции фруктозы при потреблении определенного количества фруктозы. Однако, поскольку порог мальабсорбции у разных людей существенно различается, а среднее количество потребляемой пищи сильно варьируется среди населения, большинство людей в повседневной жизни обычно не достигает индивидуального порога переносимости. Так, например, согласно исследованиям, около 50 % населения США не могут полностью метаболизировать 25 г чистой фруктозы [48]. В другой публикации было сказано, что 80 % группы без жалоб на мальабсорбцию не могли полностью усвоить 50 г фруктозы [49]. Тем не менее, по оценкам специалистов, половина людей с мальабсорбцией фруктозы живет без симптомов, поскольку они бессознательно не превышают верхний предел метаболизма фруктозы в единицу времени в своем ежедневном рационе и таким образом не испытывают никаких ограничений [50].
Немецкое общество аллергологии и клинической иммунологии (DGAKI) в аналитическом документе говорит о мальабсорбции фруктозы только на основании ограниченной способности к однократному всасыванию менее 25 г фруктозы при однократном введении, на которое испытуемые реагировали типичными симптомами мальабсорбции фруктозы [51].
Эти симптомы включают коликообразные боли в животе, метеоризм и диарею, которые вызваны тем, что фруктоза не всасывается в тонком кишечнике и попадает в толстый кишечник, где расщепляется бактериями, обитающими в нем [52]. При этом, в частности, образуется водород, который, в свою очередь, может быть измерен при диагностике мальабсорбции фруктозы с помощью водородного дыхательного теста [53]. Этот тест считается стандартным методом диагностики мальабсорбции фруктозы и позволяет получить достоверное представление о том, какое количество фруктозы достигает толстого кишечника в непереваренном виде и когда происходит мальабсорбция.
Поэтому говорить о здоровых и больных людях с точки зрения толерантности к фруктозе не совсем корректно, можно рассуждать только о людях, способных метаболизировать большие или меньшие количества фруктозы в единицу времени.
При среднем потреблении фруктов большинство людей никогда не достигнет предела их усвояемости, однако возросшее в последние десятилетия потребление фруктозы вместо сахара (сахарозы) привело к многократному увеличению общего суточного потребления фруктозы.
Фруктоза из фруктов играет лишь незначительную роль в западной диете, составляя менее трети от общего количества потребляемого фруктового сахара, и ее часто ошибочно обвиняют в жалобах на пищеварение [54].
То, что фруктоза все чаще используется вместо других видов сахара, отчасти объясняется тем, что она слаще и легче растворима, чем сахароза или глюкоза, и вызывает менее резкий подъем сахара в крови, чем другие сахара [55]. Однако, как заявил в 2009 году Федеральный институт оценки рисков Германии (BfR), это не совсем так, и диабетикам не рекомендуется употреблять продукты с добавлением фруктозы вместо других видов сахара [56]. В табл. 28 на следующей странице приведен обзор общего количества фруктозы и глюкозы в отдельных продуктах питания, а также показано соотношение фруктозы и глюкозы в продуктах, что важно в контексте усвоения фруктозы.
Если вы особенно чувствительны к фруктозе, и, несмотря на отказ от фруктовых соков, фруктовых сиропов и продуктов с добавлением фруктозы, после употребления фруктов у вас возникают боли в животе, диарея или метеоризм, существуют практические способы улучшить всасывание фруктозы в тонком кишечнике и, как правило, облегчить симптомы. Причина, по которой специалисты не рекомендуют длительное полное воздержание от фруктов, несмотря на мальабсорбцию, заключается в том, что фрукты имеют большое значение для здоровья и что отказ от фруктозы может усугубить имеющиеся нарушения всасывания.
Табл. 28: Соотношение фруктозы и глюкозы в некоторых растительных продуктах [57]
Напротив, со временем его можно улучшить путем регулярного потребления фруктов в допустимых количествах, поскольку транспортные системы для фруктозы в тонком кишечнике в определенной степени адаптивны. Они могут уменьшаться при длительном воздержании от употребления фруктозы и увеличиваться при регулярном ее потреблении [59]. Для того чтобы лучше понять этот процесс, необходимо рассмотреть этапы всасывания фруктозы в тонком кишечнике человека. Так, необходимы соответствующие транспортные белки, с помощью которых фруктоза может попасть из тонкого кишечника в кровь. Они же являются ключом к повышению всасываемости.
Существует два основных пути всасывания фруктозы в кровь: с помощью белков-транспортеров GLUT2 и GLUT5. Оба расположены на эпителиальных клетках слизистой оболочки тонкого кишечника; белки способствуют сначала всасыванию фруктозы внутрь клетки, а затем ее выходу в кровь. Для полноты картины следует отметить, что хотя фруктоза, всасывающаяся из тонкого кишечника, может транспортироваться в эпителиальные клетки как через транспортеры GLUT2, так и GLUT5, из них фруктоза может только с помощью GLUT2 попадать через клеточную мембрану в кровь и, в конечном счете, в печень, где она затем метаболизируется. Знание этих двух различных транспортных белков проясняет причину, по которой фруктоза не может хорошо усваиваться пациентами с мальабсорбцией без одновременного поступления глюкозы. Если фруктоза без достаточного количества глюкозы поступает в тонкий кишечник в больших количествах через монопитание фруктами с неблагоприятным соотношением фруктозы и глюкозы или через безалкогольные напитки или закуски, содержащие только фруктозный сироп, то транспорт фруктозы в эпителиальные клетки может происходить только через менее мощный транспортер GLUT5. Более мощный GLUT2 может включаться только при одновременном присутствии достаточного количества глюкозы, поскольку его активация возможна только при работе транспортера глюкозы (SGLT1).
Это объясняет, почему одновременное присутствие достаточного количества глюкозы имеет большое значение для оптимального поступления фруктозы в организм больных мальабсорбцией, так как только в этом случае можно полностью использовать потенциал транспортных белков для фруктозы.
Этим, в свою очередь, объясняется рекомендация, особенно при мальабсорбции, употреблять в пищу преимущественно фрукты со сбалансированным соотношением фруктозы и глюкозы или сочетать особенно фруктозосодержащие фрукты, такие как яблоки и груши, с другими источниками глюкозы (получаемыми при расщеплении крахмала), например, мюсли, чтобы добавить этот дополнительный путь всасывания. Это также может объяснить, почему классический бытовой сахар обычно хорошо переносится при мальабсорбции фруктозы. Сахароза состоит из равных частей фруктозы и глюкозы, поэтому при потреблении сахара всегда имеется достаточное количество глюкозы для включения транспортера GLUT2. Этого нельзя сказать о некоторых альтернативных подсластителях, таких как агава, яблочный или грушевый сироп, поэтому они, как правило, не являются хорошей альтернативой домашнему сахару.
Особенно чувствительным людям рекомендуется не употреблять большое количество фруктозы, особенно во время и некоторое время после интенсивных физических нагрузок, так как интенсивная физическая нагрузка ускоряет время транзита по тонкому кишечнику и тем самым увеличивает вероятность того, что фруктоза не сможет полностью усвоиться [61].
Другим способом улучшения всасывания фруктозы является замедление скорости прохождения пищевой массы по тонкому кишечнику, благодаря чему в тонкий кишечник попадает меньшее количество фруктозы за единицу времени, что снижает вероятность перегрузки транспортеров. Этого можно достичь, употребляя фрукты вместе с продуктами, богатыми белками и жирами, поскольку эти макронутриенты удлиняют время переваривания пищи [62]. Например, фрукты можно есть вместе с орехами или в качестве десерта после основного приема пищи.
Однако это предложение, которое часто высказывается при обзоре литературы по увеличению потребления фруктозы, противоречит анекдотам о том, что фрукты следует употреблять сами по себе. Основной тезис заключается в том, что фрукты не следует сочетать с другими продуктами для их оптимальной биодоступности. Преимущества так называемого фруктового монопитания, по мнению его сторонников, заключаются в «коротком времени переваривания, оптимальном использовании питательных веществ, легкости, отсутствии чувства голода и большом количестве энергии» [63]. В одном из блогов на эту тему написано: «Ешьте отдельно или не ешьте». Автор пишет, что, например, не следует добавлять бананы и ягоды в мюсли или овсянку, или фрукты в смузи с миндальным молоком, чтобы не нарушить оптимальное пищеварение [64]. В другой записи блога можно прочитать рекомендацию есть «на завтрак только арбуз, на обед только яблоки, на ужин только проростки» или «весь день питаться бананами» [65].
Однако, согласно современным представлениям о процессах, происходящих в организме человека, нет никаких оснований для пропаганды монопитания. В частности, обычно упоминаемая лучшая переносимость фруктовых моноблюд значительно повышается, по крайней мере у людей с мальабсорбцией, если фрукты сочетать со злаками, орехами или другими глюкозо-, белково- и жиросодержащими продуктами в виде фруктов с мюсли, соевым молоком и орехами или в качестве фруктового компонента в смешанном салате с ореховой заправкой.
Если вы решили, что чувствуете себя лучше, когда отделяете фрукты от остальной пищи, то, конечно, можете это сделать, но нет данных, которые бы оправдывали это для большинства населения.
В труде Understanding Nutrition по поводу сочетания продуктов говорится: «Идея о том, что люди не должны употреблять определенные комбинации продуктов… в рамках одного приема пищи, поскольку пищеварительная система не может переварить более одного продукта за один раз, является мифом. Концепция диеты смешанного питания основана на ошибочной логике и значительной недооценке возможностей организма. На самом деле во многих случаях все обстоит с точностью до наоборот. Некоторые продукты, употребляемые вместе, могут даже повысить полезность друг друга для организма» [66].
В начале одной из статей упоминалось, что диетологи и ученые не рекомендуют полностью отказываться от фруктозы в случае мальабсорбции. Это основано на том, что количество транспортных белков для фруктозы может в определенной степени адаптироваться к количеству фруктозы, потребляемой ежедневно. Таким образом, если в связи с мальабсорбцией фруктозы длительное время придерживаться диеты с низким содержанием фруктозы, это может привести к ухудшению способности организма правильно переваривать фруктозу, поскольку количество транспортных белков также снизится. С другой стороны, диета с умеренным содержанием фруктозы, несмотря на мальабсорбцию, в долгосрочной перспективе может привести к увеличению количества транспортных белков, и тогда потребление фруктозы можно постепенно увеличивать [67]. Конечно, никто не должен потреблять фруктозу сверх индивидуального предела переносимости, но вышеупомянутые вспомогательные средства могут обеспечить умеренное потребление фруктозы в большинстве случаев без симптомов, чтобы в долгосрочной перспективе можно было переваривать фрукты с менее благоприятным соотношением фруктозы и глюкозы или фрукты в качестве единственного перекуса без симптомов.
Таким образом, для больных с мальабсорбцией фруктозы строгий отказ от фруктозы применяется только на первом из трех этапов диетотерапии при нарушении ее усвоения. Три фазы терапии включают в себя фазу воздержания, фазу тестирования и долгосрочную диету [68].
Первая фаза полного воздержания длится всего две – четыре недели. В течение этого времени больные полностью воздерживаются от всех источников фруктозы (включая бытовой сахар), а также от сахарных спиртов, таких как сорбит, маннит и ксилит. В течение этого времени пациент должен питаться легкой цельнозерновой пищей, избегая продуктов, вызывающих метеоризм, таких как капуста и бобовые, а также газированных напитков. Обычно это приводит к полному или, по крайней мере, значительному улучшению симптомов при условии, что они действительно были вызваны исключительно или преимущественно мальабсорбцией фруктозы. Следующая фаза тестирования обычно длится 6–8 недель, теперь позволяется ежедневно пробовать новый фруктозосодержащий продукт в различных количествах, чтобы проверить индивидуальную переносимость определенных видов фруктов. С той же целью в этой фазе можно постепенно возвращать в рацион капусту, бобовые и т. д. За тестовой фазой следует обычная долгосрочная диета, в которой фрукты включаются в рацион ежедневно на основе индивидуально установленного в тестовой фазе предела переносимости в качестве источника питательных веществ и для поддержания достаточного количества транспортных белков фруктозы. Поскольку при регулярном потреблении фруктов толерантность может продолжать расти, имеет смысл проводить регулярные тесты в последующий период, чтобы определить, возможно ли дальнейшее увеличение индивидуального предела переносимости с течением времени.