Для скрининга на рак груди используется процедура маммографии – рентгеновские снимки, потому что самостоятельное исследование груди слишком ненадежно. Онкологические общества не одно десятилетие рекомендовали женщинам старше 40 лет ежегодно проходить маммографию, и казалось, что ранний скрининг действительно приносит успех. Смертность от рака груди достигла пика в 1989 году, а с 1989 по 2016 год снизилась на 40 %. Тем не менее, как ни странно это прозвучит, в некоторых странах в последнее время рекомендуют проходить скрининг реже, особенно в возрасте 40–50 лет.

В 2013 году Кокрановская библиотека, одна из главных экспертных организаций доказательной медицины, исследовала все доступные данные по маммографии и пришла к выводу, что она не приносит никакой пользы для профилактики смертности от рака груди[388]. Как такое может быть? Впрочем, Кокрановская библиотека была не одинока в своих опасениях.

В 2014 году Швейцарская медицинская комиссия отметила: «[В данном случае] совершенно не очевидно, что польза перевешивает возможный риск»[389]. Эти эксперты вообще не считали, что маммография хоть сколько-нибудь полезна. По оценкам Швейцарской медицинской комиссии, скрининг предотвращает смерть от рака груди лишь у одной 50-летней женщины из 1 тыс. прошедших процедуру. Это означает, что оставшиеся 999 (99,9 %) женщин не получили никакой непосредственной пользы от маммографии, но зато пострадали от избыточной диагностики.

С другой стороны, даже дилетанту было понятно, что скрининг с помощью мазка Папаниколау значительно снизил заболеваемость раком шейки матки. Не нужно было даже проводить рандомизированных исследований – польза была совершенно очевидна. В чем же проблема?

Проблем со скринингом на рак груди оказалось три: систематическая ошибка различия длительности, смертность от рака в противоположность общей смертности и невозможность предотвратить позднюю стадию развития болезни. Бо́льшая часть пользы от скрининга иллюзорна из-за явления, известного как ошибка различия длительности. Представьте себе двух женщин, которые заболели раком груди в 60 лет и умерли от нее в 70. Первая женщина пошла на скрининг и обнаружила, что больна, в 61 год, а вторая на скрининг не пошла, и у нее болезнь обнаружили в 65 лет. У первой женщины «выживаемость» от рака будет равна девяти годам, а у второй – всего пяти. Скрининг якобы увеличил выживаемость от рака на четыре года, но это лишь иллюзия.

Ожидаемый результат скрининга на рак груди в течение 20 лет (на 1 тыс. женщин)

Источник: Løbert et al. Breast Cancer Research 2015 17:63

Вторая проблема – чисто методологическая. Многие программы скрининга объявляют об успешности, потому что им удается снизить смертность от рака, а не общую смертность. Почему это важно? Представьте, что группа из 100 человек больна раком, и ранний скрининг совершенно неэффективен. Но из-за тяжелых побочных эффектов лечения (операции, радиотерапии, химиотерапии) 25 пациентов умирают не от рака, а от сердечных приступов или инфекций. Без скрининга все 100 пациентов умрут от рака, а со скринингом от рака умрут «всего» 75 пациентов, а остальные 25 – по другим причинам. Скрининг снизил смертность от рака на 25 %, но эта польза совершенно иллюзорна. Пациенты не получили от скрининга никакой пользы, его последствия лишь навредили. По этой причине единственный важный результат – это общая выживаемость, а не смертность от рака.

Систематическая ошибка различия длительности

Третья проблема – самая серьезная: невозможность предотвратить позднюю стадию болезни. Маммография обнаруживает множество раковых опухолей в груди на ранней стадии – собственно, как и ожидалось. В 1976–2008 гг. с помощью скрининга удалось обнаружить вдвое больше случаев рака груди на ранней стадии, чем в те времена, когда скрининг еще не был распространен. Логичным было бы предположить, что благодаря раннему обнаружению и лечению количество случаев рака груди, диагностированных на поздней стадии, уменьшится. Но этого не произошло. Количество случаев рака груди, дошедших до поздней стадии, сократилось лишь незначительно – на 8 %.

Болезнь на поздней стадии смертельно опасна, а вот на ранней стадии ее возможно успешно лечить. Многие опухоли, обнаруженные на ранней стадии, с довольно небольшой вероятностью развивались до поздних этапов. Лишь 6,6 % опухолей, обнаруженных на ранней стадии, могли превратиться в инвазивный рак. Иными словами, для 93,4 % новообразований, обнаруженных на ранней стадии, скрининг не возымел никакой особенной пользы. Мы находили опухоли, которые не нуждались в лечении, и при этом не смогли значительно снизить распространенность поздней, смертельно опасной стадии заболевания[390].

Но почему раннее обнаружение болезни не привело к снижению распространенности поздней стадии рака? И рак шейки матки, и рак кишечника прогрессируют линейно, по заранее определенным путям – микроскопическая опухоль, затем более крупная опухоль и метастазы. Соответственно, чем больше мы находим и лечим предраковых очагов поражения, тем меньше в будущем нас ждет раковых опухолей. Но вот рак груди действует иначе.

Женщины старше 40 лет

Источник: New England Journal of Medicine 367 (2012): 1998–2005

Эволюционная модель рака помогает нам понять, почему удаление небольших опухолей не снижает распространение полностью «созревшего» рака. Эволюция рака не линейна, одно событие не следует за другим упорядоченным образом. Рак развивается путем разветвленной эволюции. Дерево может прорасти через забор, даже если одной конкретной ветке этот забор все же помешает расти; примерно то же самое происходит и с раком.

Большинство смертей от рака вызваны метастазами. Если метастазы начинаются на поздней стадии, то раннее обнаружение и лечение снизят риск метастаза. Но новая парадигма рака показывает, что метастаз – это раннее событие. Метастатические раковые клетки попадают в кровь на очень ранней стадии развитии рака, зачастую – когда первичную опухоль еще невозможно обнаружить. Обнаружение большего числа опухолей на ранней стадии не всегда снижает количество опухолей поздней стадии, так что маммографический скрининг приносит куда меньше пользы, чем мы раньше надеялись.

К сожалению, есть новости и похуже. Скрининг не просто дорог (и для пациенток, и для поставщиков медицинских услуг): он еще и ведет к избыточной диагностике – в данном случае она определяется как обнаружение опухолей, которые, возможно, никогда бы не развились настолько, чтобы угрожать жизни пациентки или даже дать заметные симптомы. По оценкам, целый 31 % всех диагностированных опухолей в груди является результатом избыточной диагностики – это 1,3 млн американок в возрасте 30 лет и старше. Практически все обнаруженные на маммографии опухоли лечат, что приводят к избыточному лечению – процедурам, которые не обязательны или даже вредны.

Маммография дает положительный результат у каждой десятой женщины, но лишь 5 % из этих положительных анализов действительно оказываются раковыми опухолями. Иными словами, 95 % женщин с положительным результатом маммографии подвергают инвазивным процедурам, которые в конечном итоге не приносят никакой пользы: биопсии, лампэктомии[391], иногда даже необязательной химиотерапии. Кроме того, женщин, которые проходят маммографический скрининг, чаще направляют на мастэктомию и радиотерапию. В США от 30 до 50 % всех результатов маммографии – ложноположительные[392]. Кроме того, хорошо известно, что женщины, получившие положительный результат на маммографии, страдают от психологических проблем и ухудшения качества жизни, и эти проблемы иной раз длятся до трех лет после скрининга.

Ожидаемый результат скрининга на рак груди в течение 20 лет (на 1 тыс. женщин)

Источник: Løbert et al. Breast Cancer Research 2015 17:63

Бо́льшая часть новообразований, обнаруженных на маммографии, – это протоковые карциномы in situ (DCIS), очень ранняя стадия рака. Этот диагноз ставят примерно в 20 % всех случаев рака груди, и его распространенность значительно выросла после внедрения широкомасштабных скринингов[393]. С 1983 по 2004 год его распространенность выросла в десять раз. Многие из этих раковых опухолей никогда не станут опасны – как объясняет эволюционная модель, противораковые механизмы тела могут полностью сдерживать развитие рака. Агрессивное лечение рака на ранней стадии просто необязательно.

Особенно проблемна маммография для женщин в возрасте от 40 до 49 лет: ткань их молочных желез более твердая, так что снимки интерпретировать сложнее, и количество ложноположительных анализов превышает 12 %[394]. Этим женщинам, у большинства из которых вообще нет никаких признаков рака, приходится проходить повторную маммографию или инвазивные процедуры вроде биопсии.

Поняв, что ложноположительные результаты скрининга приносят больше вреда, чем пользы, USPSTF изменила свои рекомендации по маммографии. Обновленная информация USPSTF по раку груди, опубликованная в 2016 году, показала, что скрининг никак не снижает смертность среди женщин 39–49 лет, так что для этой группы населения регулярная маммография больше не рекомендуется[395]. Ранний скрининг приносит пользу менее чем 0,1 % женщин, а риск избыточного диагноза составляет 31 %. Мы причиняли больше вреда, чем пользы.

Маммография – это не священный Грааль противоракового скрининга, несмотря на все наши надежды. Примерно такое же разочарование ждало мужчин в случае с раком простаты.