Впервые обнаруженный в 1960-х гг. белок под названием «простатический специфический антиген» (ПСА) разжижает семенную жидкость, чтобы сперматозоиды могли в ней свободно плавать. Анализ на ПСА, измеряющий количество антигена в крови, был первоначально разработан для сил правопорядка, чтобы помогать с расследованием изнасилований. К 1980 году обнаружилось, что ПСА также присутствует в крови пациентов с раком простаты, и возникла надежда, что анализ крови на ПСА станет мужским эквивалентом мазка Папаниколау[396].

Повышенный уровень ПСА не специфичен для рака простаты: он часто наблюдается и у мужчин с увеличенной или воспаленной простатой. FDA одобрило анализ на ПСА в качестве скрининга для рака простаты в 1986 году, установив уровень отсечки в 4,0 нг/мл: у 85 % мужчин уровень антигена в крови меньше. Это означало, что у каждых 15 мужчин из 100 уровень ПСА превышал 4,0 нг/мл, и их направляли на биопсию простаты; у 4–5 из них диагностировали агрессивный рак простаты[397].

Распространенность на 100 тыс. человек с поправкой на возраст

Энтузиазм в отношении скрининга с анализом на ПСА пережил взрывной рост в 1990-х и 2000-х гг. Каждый год сдавалось более 20 млн анализов, что помогало выявить больше ранних случаев рака простаты, чем когда-либо. В 1986 году раннюю стадию болезни, когда рак еще не покинул пределов простаты, диагностировали лишь у трети всех пациентов. К 2007 году на ранней стадии стали выявлять более двух третей случаев рака простаты. Смертность от рака простаты начала снижаться, и, похоже, нас ждала еще одна приятная история успеха в борьбе с раком. Но, к сожалению, с ПСА тоже все оказалось не так просто.

Скрининг обнаруживал больше случаев рака простаты на ранней стадии, но улучшал ли он общую выживаемость? Три крупнейших долгосрочных исследования, посвященных скринингу с анализом на ПСА, ответили на этот вопрос. В США было проведено исследование Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO), в котором участвовали в общей сложности 76 тыс. мужчин[398]. В Европе 182 тыс. мужчин приняли участие в исследовании European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)[399]. А в Великобритании в исследовании PROTECT (Prostate Testing for Cancer and Treatment) участвовали 408 825 мужчин[400]. За пациентами в этих огромных исследованиях наблюдали от 10 до 14,8 лет, и ни одно из них не показало хоть сколько-нибудь значительной пользы анализов на ПСА для общей выживаемости. По оценкам USPSTF, процент избыточной диагностики составлял от 16,4 до 40,7 %. Скрининг обнаруживал рак простаты на ранней, менее агрессивной стадии, но не снижал распространения поздних стадий болезни. Опять-таки возникало впечатление, что скрининг показывал опухоли, не требовавшие лечения.

Рак простаты в США, 1975–2010

Источник: https://seer.cancer.gov/archive/csr/1975_2010/results_merged/sect_23_prostate.pdf

Пациентов с положительным анализом на ПСА подвергают инвазивным процедурам со значительными побочными эффектами. Примерно у 10 % мужчин, прошедших скрининг, хотя бы один анализ на ПСА давал ложноположительный результат; в общей сложности в год проводилось более миллиона процедур биопсии простаты[401]. 12,6 % мужчин, участвовавших в исследовании PLCO, была сделана хотя бы одна биопсия. У 2–5 % из этих мужчин начались осложнения, связанные с биопсией. Учитывая, какое огромное количество мужчин проходят скрининги, количество осложнений тоже оказалось немалым. Как и в случае с маммографией, большой проблемой является избыточная диагностика. У мужчин с диагностированным раком простаты повышается вероятность сердечного приступа или самоубийства в течение года после диагноза[402].

В 2012 году USPSTF порекомендовала не проводить скрининги с анализом на ПСА, заметив с относительной уверенностью, что польза от них не превышает возможного вреда. В 2018 году USPSTF снова рассмотрела имеющиеся данные и порекомендовала отказаться от регулярных скринингов[403]. Специальная группа пришла к выводу, что сделать скрининг с анализом на ПСА – хуже, чем не делать вообще ничего.

Согласно рекомендациям USPSTF, мужчинам моложе 55 и старше 70 лет не нужно сдавать анализ на ПСА, а в возрасте 55–69 лет его можно сдавать по желанию. В документе отмечается: «Скрининг обеспечивает небольшую потенциальную пользу: он может предотвратить вероятную смерть от рака простаты у некоторых мужчин. Однако многим мужчинам скрининг может навредить»[404]. Звучит не слишком воодушевляюще.