Один из основных принципов современной медицины – информированное согласие. Речь о том, что вам подробно рассказываются все плюсы и минусы лечения, о необходимости которого вы размышляете, а также предоставляется вся информация, доступная для принятия взвешенного решения.

К сожалению, информированное согласие слабо практикуется в современном здравоохранении. Нас заваливают информацией, но она неполная, необъективная или двусмысленная. При этом ее сообщают, когда мы эмоционально наименее готовы. В особенности это касается нетрадиционной и альтернативной медицины.

Все больше людей при лечении ищут замену профессиональным терапевтическим стационарам. Поскольку эта отрасль никак не регулируется, цифры найти трудно, однако, по оценкам журнала The Economist, в этом глобальном бизнесе вращается 60 миллиардов долларов[627]. 40 % американцев ради исцеления прибегают к альтернативным препаратам и способам лечения, к которым относятся травяные и гомеопатические снадобья, духовные или парапсихологические методы, а также различные немедицинские манипуляции с телом и разумом[628]. Учитывая, насколько признаны подобные практики в нашей жизни, определенные сведения должны быть известны тем, кто соглашается на подобное лечение.

Альтернативная медицина – это тоже лечебная сфера, которая просто не имеет аргументации эффективности. Как только действенность метода лечения доказывается научно, его перестают называть альтернативным и считают медицинским[629]. Прежде чем это происходит, непризнанные способы исцеления проходят ряд строгих, контролируемых экспериментов для подтверждения их безопасности и результативности. Ничего подобного не требуется, чтобы отнести метод лечения к нетрадиционным. Если кто-то убежден, что способ работает, его называют «альтернативным». Информированное согласие означает, что нам должны рассказать об эффективности лечения и любой потенциальной опасности, и это как раз то, чего не хватает неофициальной медицине.

Справедливости ради нужно отметить: разговоры об отсутствии доказательств не означают, что лечение неэффективно; это просто значит, что аргументы не были продемонстрированы (при этом мы – агностики). Однако само название «альтернативная медицина» вводит в заблуждение. Это замена, но не лечение (из-за чего возникает вопрос: это альтернатива чему?).

Чем наука отличается от лженауки? Лженаука часто пользуется научной терминологией и результатами наблюдений, однако не использует строгую методику контролируемых экспериментов и фальсифицируемых гипотез[630]. Хорошим примером служит гомеопатическая микстура, характерная для практики XIX века, предписывающей пациенту принимать весьма малые дозы (или фактически их отсутствие) вредных веществ, которые должны обеспечить лечение. Гомеопатия опирается на два убеждения. Первое: когда у человека проявляются такие симптомы, как бессонница, расстройство желудка, лихорадка, кашель или тремор, введение в организм вещества, в нормальных дозах вызывающего эти проявления, может их снять. У этого убеждения нет никаких научных оснований. Если вашу кожу раздражает ядовитый плющ и я даю вам больше ядовитого плюща, то все, что я сделал, – дал вам больше ядовитого плюща. Это не лекарство – это проблема! Второе убеждение: если многократно разбавить активное, отвечающее за лечение вещество, то в получившемся растворе сохранятся его следы, которые имеют те же лечебные свойства, причем чем больше разбавлено исходное вещество, тем активнее следы[631]. Согласно мнению гомеопатов, «вибрации» исходного вещества оставляют отпечаток на молекулах воды[632].

Многократное разбавление нужно выполнять согласно очень специфическим правилам. Специалист по созданию гомеопатических препаратов берет одну часть активного вещества и разбавляет в 10 частях воды, а затем трясет получившуюся смесь 10 раз вверх-вниз, 10 раз влево-вправо и 10 раз взад-вперед. Далее берет одну часть этого раствора и снова разбавляет ее в десяти частях воды, с той же процедурой встряхивания. Он делает это по крайней мере раз двадцать, в результате чего получается раствор с одной частью исходного вещества на 100 000 000 000 000 000 000 частей воды. В розничных гомеопатических продуктах, произведенных таким образом, за единицей следуют 30 нулей или даже – только представьте – 1500 нулей! Это эквивалентно тому, что мы возьмем одну рисинку, раздробим ее в порошок и растворим в водном пространстве размером с Солнечную систему. Да, я забыл: потом нужно повторить это два миллиарда раз. Гомеопатия была изобретена до того, как итальянский ученый Амедео Авогадро открыл математическую константу (6,02×10²³), которая теперь носит его имя, выражающую количество атомов или молекул в одном моле вещества и позволяющую рассчитать количество таких структурных единиц, которые сохраняются при разведении этого вещества. Дело в том, что в стандартных розничных гомеопатических растворах не остается ничего от исходного вещества. Но это и хорошо, потому что помните: чем в большей степени разбавлено гомеопатическое лекарство, тем оно сильнее[633]. Все это привело профессионального скептика Джеймса Рэнди к следующему наблюдению: получить передозировку гомеопатической микстуры можно лишь в том случае, если не принимать ее вообще. (Рэнди предлагал миллион долларов на десять лет тому исследователю, который сможет доказать, что гомеопатия работает[634].)

Гомеопатия – это лженаука, потому что: а) не выдерживает контролируемых экспериментов; б) использует термины из научного языка, такие как «разведение» и «молекула»; и в) вообще бессмысленна в научном понимании причины и следствия.

Даже если не принимать во внимание гомеопатию, если речь идет о серьезных заболеваниях вроде онкологии, инфекций, болезни Паркинсона, пневмонии или о более легких, например простуде и гриппе, все равно нет никаких доказательств того, что альтернативная медицина эффективна вообще. Британский исследователь Эдзард Эрнст изучил сотни работ и обнаружил, что 95 % способов исцеления ничем не отличаются от отсутствия лечения по результатам, то есть равнозначны плацебо[635]. (Другие 5 %, которые все-таки работают, вероятно, представляют собой экспериментальную ошибку в соответствии с традиционными пороговыми показателями успеха в научных исследованиях.) С витаминами и пищевыми добавками история не лучше. Протоколы длительных клинических испытаний, проведенных за нескольких десятилетий множеством исследовательских лабораторий, показывают, что эффективность поливитаминов не проявляется вообще нигде[636]. Более того, искусственные витамины могут принести вред. В тех дозах, из которых делают таблетки, витамин Е и фолиевая кислота – факторы повышения риска развития рака. Избыток витамина D увеличивает риск возникновения панкардита (воспаления всех слоев стенки сердца)[637], витамина B₆ – поражения нервной системы[638]. Количество витаминов, содержащееся в пище при нормальном рационе, то есть без приема добавок, не приведет ни к каким проблемам, однако то, что вы съедаете в БАДах и таблетках, свободно продающихся в аптеках, может оказаться опасным. Миллионы американцев принимают витамин С[639] или эхинацею[640], когда чувствуют, что заболевают, но при этом доказательств того, что они помогают, очень мало. Почему же мы думаем, что они работают?

Наш передний мозг эволюционировал специально, чтобы замечать совпадения событий, но не отсутствие совпадений. Если взять за аналог четырехпольные таблицы, которые мы рассматривали, то мозг склонен сосредотачиваться на том, что находится в левом верхнем квадрате: психологи называют это ложной корреляцией.

Причина, по которой корреляции ложны, такова: верхний левый квадрат не говорит всего, что нужно знать для лучшего вывода. Представьте, вы почувствовали, что заболеваете, начинаете принимать эхинацею, после чего отмечаете, что простуда перестала развиваться. Это происходит с вами пять раз, и вы резюмируете, что эхинацея помогла. Ваша четырехпольная таблица выглядит таким образом:

Очень впечатляет! Но есть проблемы. Иногда простуда проходит, даже если вы ничего не делаете, а бывает, вы чувствуете, что заболеваете, ничего не предпринимаете и забываете об этом. Если бы вы участвовали в научном исследовании, то более придирчиво собирали бы данные, чем большинство из нас в самостоятельных наблюдениях. Вот как выглядела бы таблица, если бы вы заполнили ее в рамках исследования:

Обратите внимание, что для полноты картины вы должны знать, сколько раз не принимали эхинацею и при этом не заболели: это случалось гораздо чаще! Необходимость знать такой факт может показаться нелогичной, но именно в этом суть: нашему переднему мозгу очень трудно извлечь смысл из информации такого рода. Просто посмотрев на таблицу, вы понимаете, что вероятность развития простуды в два раза выше, если принимать эхинацею (правая колонка таблицы). Если формулировать это в форме байесовского утверждения, то вероятность развития простуды при условии приема эхинацеи составляет 0,67.

Кстати, эффект плацебо, позволяющий нам чувствовать себя лучше и на самом деле поправляться просто от приема чего-то, даже не имеющего в составе лекарственных ингредиентов, реально существует и действует очень сильно. У более крупных по размеру таблеток эффект плацебо проявляется лучше, чем у маленьких. Имитации инъекции имеют больший эффект, чем таблетки. Основная часть лекарств с неизвестными лечебными свойствами могут работать просто как плацебо. Вот почему необходимы двойные слепые методы проведения клинических испытаний, когда каждый участник исследования получает таблетку и никто не знает, кому что дали. Многим из принявших «пустышку» становится лучше по сравнению с теми, кто не получил ничего. Но если лекарство реально работает, оно должно действовать даже лучше, чем плацебо. Именно по этому принципу утверждаются новые методы лечения.

Не только эхинацея и витамин С разрушают причинное осмысление. Мы постоянно становимся жертвами ложных корреляций. С вами когда-нибудь было так, что вы подумали о том, кого уже давно не вспоминали, вдруг звонит телефон, и – ух ты! – это именно он! Прежде чем делать вывод, что здесь не обошлось без высших сил, нужно знать кое-что еще: как часто вы думаете о людях, которые вам не звонят, как часто вы не думаете о людях, которые вам звонят, и наконец, как часто вы не думаете о человеке и он вам при этом не звонит! Если вы проработаете это в четырехпольной таблице, скорее всего, вы обнаружите, что иногда заметные совпадения перевешиваются событиями из других трех квадратов, что говорит о наличии ложных корреляций.

Очевидно, мозг эволюционировал так, чтобы сосредоточиться на верхней левой клетке – заметных событиях, – и больше ничего не помнить. Один из моих первых учителей, Пол Словик, назвал это пренебрежением знаменателем. Словик говорит, что мы представляем себе числитель – трагические новости об автомобильной аварии, но при этом не думаем о знаменателе – подавляющем количестве автомобильных поездок, которые заканчиваются благополучно. Пренебрежение знаменателем проявляется очень странно. В исследовании людям сказали, что болезнь убивает 1286 человек из каждых 10 000. Они посчитали это более опасным, чем те, которым сообщили о болезни, убивающей 24,14 % населения. Обратите внимание, что 1286/10 000 составляет чуть менее 13 %. Так что на самом деле это лишь вполовину опасно. Но в первом случае мы фокусируемся на числителе: 1286 заболевших. Мы можем попытаться представить, что многие находятся на больничных койках. Во втором случае мы слышим 24,14 %, и мозг склонен рассматривать это число как абстрактную статистику, без привязки к человеку.

Пренебрежение знаменателем приводит к тому, что мы во всем видим катастрофу, рисуем наихудший сценарий, вместо того чтобы посмотреть на ситуацию с точки зрения здравой статистики. Как пишет Даниель Канеман: «Это чувство знакомо каждому родителю, который не спал в ожидании дочери-подростка, задерживающейся на вечеринке. Вы можете знать, что беспокоиться на самом деле (почти) не о чем, но не можете выбросить из головы страшные картинки»[641].

Мы живо представляем себе катастрофы, и в сочетании с пренебрежением знаменателем это может привести нас к действительно ужасным решениям. В течение двух месяцев после терактов 11 сентября 2001 года в США очень многие боялись летать и использовали автомобили в тех случаях, когда прежде отправились бы на самолете. В октябре или ноябре авиакатастроф больше не было, но в автоавариях погибли на 2170 человек больше, чем обычно[642]. Эти люди сосредоточились на числителе (четыре ужасных авиакатастрофы, 256 человек на борту), но не на знаменателе (десять миллионов безопасных коммерческих рейсов в год[643]). По словам одного исследователя, «террористы наносят удары дважды: первый раз – непосредственно убивая, и второй – провоцируя опасное поведение, вызванное страхом в умах»[644].

С этой проблемой связана наша склонность к переоценке редких событий. Канеман описывает этот сценарий так: представьте, будто сотрудники разведки определяют, что террористы-смертники вошли в два города и готовы нанести удар. В первом населенном пункте один смертник, во втором – два. Логично, что жители первого города должны чувствовать себя в два раза безопаснее. Но это не так[645]. Картинка настолько яркая, что страх примерно одинаковый. Если бы было сто смертников, история оказалась бы совсем другая. Все дело в том, что мы невосприимчивы к математике, потому что мозг не был приспособлен для этого. К счастью, мы можем его обучить.

Это возвращает нас к альтернативной медицине и к тому, что многие из ее утверждений берут за основу ложные корреляции на базе пренебрежения знаменателем. Нетрадиционные методы привлекают нас (по крайней мере, отчасти) тем, что сегодня все больше людей с подозрением относятся к «западной медицине» и ищут ей замену. Их настолько поражает несовершенство методов управления современным здравоохранением, что они чувствуют необходимость восстать против тех, кто снабжает нас неэффективными и дорогостоящими лекарствами. Эти люди справедливо отмечают большую прибыль фармацевтических компаний (и отдельных больниц) и опасаются лечения, рекомендованного ради увеличения этой самой прибыли. То есть они обеспокоены тем, что лечение может быть назначено не потому, что так лучше для пациента, а потому, что оно более всего удобно тем, кто стремится на нем заработать. К сожалению, как мы видим в последнее время в новостях, иногда так и есть.

Кроме того, приверженцы альтернативной медицины жалуются на патерналистскую, или высокомерную, манеру общения некоторых врачей («Я знаю, что для вас правильно, и вам не нужно это понимать»). Пример такого отношения – мой разговор с урологом-онкологом, чье дружелюбие исчезло, когда его попросили прокомментировать собственные статистические рассуждения о биопсии. В одной из ведущих больниц США женщинам с раком молочной железы, проходящим лучевую терапию, не говорят о высокой вероятности болезненных лучевых ожогов. Очевидно, онкологи поступают так потому, что уже решили за пациента: польза лечения перевешивает боль и дискомфорт от него. Но это нарушает принцип информированного согласия. Всем должны быть предоставлены доступные сведения, и тогда люди могут решить, что готовы принять, а что нет.

Помимо этого, беспокоит недостаток привязки к определенным стандартам среди некоторых докторов. В одном исследовании врачи, делая прогноз, были точны только в 20 % случаев[646]. В другом эксперименте ученые собрали результаты вскрытия пациентов, умерших в больнице, и сравнили с диагнозами, поставленными их докторами еще при жизни больных. Тонкий момент был в том, что эти специалисты были абсолютно убеждены в своих выводах. Так вот: ошибка составила примерно 40 %[647]. Столь высокий показатель для диагнозов понятен и даже простителен, учитывая высокую сложность некоторых медицинских случаев, а также (в чем мы уже убедились) несовершенство анализов. Однако менее понятно, откуда взялась их самоуверенность: это означает, что врачи не обращают внимания на результаты.

Популярность альтернативной медицины заключается в том, что она пользуется чувством абсолютного недоверия, которое многие испытывают к медицинским учреждениям. Она едва ли не идеализирует надежду на то, что натуральные продукты обеспечивают естественное, неинвазивное лечение. Обращение к нетрадиционным методам часто подпитывает радикальное убеждение, будто то, что в основе натурально или изготовлено на растительной основе, должно быть хорошим. (Безусловно, это не так: вспомните болиголов, семена касторовых бобов, ягоды жасмина и ядовитые грибы.) Еще одна проблема заключается в том, что лекарственные средства растительного происхождения никак не контролируются в США, равно как и во многих других странах. По оценкам Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств, основные стандарты контроля качества не соблюдаются на 70 % предприятий[648]. И пока проверка качества представляет серьезную проблему, примеси и наполнители будут находить в большом количестве БАДов, при том что сами добавки могут причинять вред, даже когда изготовлены по всем правилам.

Семнадцатилетний юноша из Техаса Кристофер Эррера появился в отделении неотложной помощи больницы Хьюстона в 2012 году – его грудь, лицо и глаза были ярко-желтого цвета[649]. По словам лечащего врача Шрины Патель, они были «словно раскрашены маркером». У парня нарушилась работа печени из-за экстракта зеленого чая[650], который он купил в магазине здорового питания как жиросжигающую добавку. Повреждения оказались настолько серьезными, что потребовалась пересадка печени. Сейчас считается, что 20 % таких заболеваний начинаются из-за употребления пищевых добавок. Этот показатель утроился по сравнению с данными десятилетней давности.

Тем не менее большинство из нас знакомы с кем-то, утверждающим, что вылечился благодаря альтернативной медицине, будь то простуда, боль в спине или даже онкология. У моего близкого друга был диагностирован рак простаты, и ему прогнозировали жить шесть месяцев. «Приведите свои дела в порядок и сделайте то, что вы всегда хотели, – сказали ему, – например, отдохните на Гавайях». На что он ответил: «Я всегда хотел прожить долгую жизнь», – и ушел.

Он слышал о докторе, специализирующемся на нетрадиционной медицине. Врач сделал ему довольно много «альтернативных» анализов крови, по результатам которых назначил очень специфическую диету и физические упражнения. Список разрешенных и запрещенных продуктов настолько ограничивал выбор, что моему другу требовалось три или четыре часа в день только на то, чтобы приготовить еду. Он следовал диете и делал физические упражнения с теми же самоотдачей и вниманием, с которыми относился ко всем аспектам своей жизни, и с той же самодисциплиной, которая в 38 лет привела его к посту президента известной международной компании.

Смертный приговор, оставлявший ему всего полгода, был вынесен двенадцать лет назад. Мой друг процветает, чувствует себя лучше, чем когда-либо прежде. Он вернулся к звездной команде онкологов через два года после того, как они сказали, что он уже будет мертв, и те выполнили кучу анализов. Показатель ПСА был почти нулевым, а другие биомаркеры оказались в норме или в стабильном состоянии. Врачи отказывались верить, что этот пациент вылечил себя с помощью диеты и физических упражнений. «Должно быть, что-то было не так с анализами, когда вы пришли прошлый раз», – это все, что они смогли сказать.

Знаю еще несколько человек с похожими историями, и звучат они весьма убедительно. Я благодарен, что мои друзья выжили. Важно то, что это не научные исследования, а просто истории – таинственные и сложные. Они поднимают настроение, заставляют задавать вопросы, но, по сути, это байки. Множественное число слова «байка» не звучит как «данные»[651]. Не было никакого экспериментального контроля, пациенты не были случайным образом отнесены к тому или иному условию, не было ученого, который вел тщательный учет развития болезни или лечения. У нас нет возможности узнать, что было бы, если бы мой друг не изменил свой рацион и не занялся спортом: он мог бы прожить так же долго и не тратить восемьдесят часов в месяц, измельчая овощи на кухне. Или мог уже умереть. Не так давно я спросил, делал ли он еще раз биопсию либо томографию, дабы убедиться, что рак действительно исчез. «Зачем мне это? – спросил он. – Я более здоров, чем прежде; чувствую себя великолепно и не собираюсь что-либо делать на основании того, будто они что-то такое найдут».

История моего друга, победившего рак с помощью диеты и физических упражнений, не подчиняется логике науки, равно как и не противоречит ей. Она вне науки, потому что данные не были собраны признанным способом. Как и врачи, которые очень хотели верить в коронарное шунтирование и ангиопластику, потому что у них был механизм, объясняющий правдоподобие этих методов, точно так же мы готовы поверить, что диета и физические упражнения могут победить онкологию без какой-либо научной поддержки. Для нас это звучит достаточно правдоподобно, а интуиция подсказывает, что такие методы вполне реальны. Никто не имеет полного представления о взаимосвязи между питанием, физическими упражнениями, болезнями и здоровьем. Мы слышим историю и понимаем: «Да, возможно, в этом что-то есть». Чтобы понять, как мы себе объясняем это не данными, а правдоподобностью механизма, подумайте: если бы вместо диеты и упражнений мой друг спал вверх ногами в пирамидальной палатке, мы бы сказали, что это просто безумие.

Чтобы не пропустить возможность разработки новых эффективных методов лечения и препаратов, наука открыта для таких историй, как с моим другом, и в этом ее явное достоинство. Большинство научных открытий начинаются с простого, зачастую случайного наблюдения, которое затем сопровождается тщательным изучением. Вспомните про яблоко Ньютона или Архимеда, вытеснившего воду из ванны.

В запасе у «альтернативной медицины», вероятно, может отыскаться лекарство от рака или других недугов. В сотнях лабораторий по всему миру проводятся исследования, в ходе которых тестируются растительные препараты, нетрадиционные лекарства и методы лечения. Но до тех пор, пока не будет доказана их эффективность, они несут в себе опасность, поскольку могут сподвигнуть пациентов отложить поиск отработанного и эффективного лечения, и, следовательно, исцеление может быть отложено за точку невозврата. Именно так произошло со Стивом Джобсом: он отказался от операции, выбрав альтернативные методы – акупунктуру, пищевые добавки и соки, – которые, как стало ясно позже, не сработали[652]. Из-за этого он задержал традиционное лечение, которое, по мнению экспертов, вероятно, продлило бы его жизнь.

Каждый год в США тысячи людей умирают от болезней, которые можно предотвратить или вылечить с помощью «западной медицины». Научный метод за последние два столетия привел цивилизацию дальше, чем все другие способы за десять тысяч предшествующих лет. Исследователи в области здравоохранения понимают, что в их экспериментах на карту поставлена жизнь пациентов. Часто даже до завершения клинического испытания они могут увидеть явную эффективность метода и прекратить опыт на ранней стадии. Так они чуть раньше сделают новое лекарство доступным и ускорят его получение пациентами, которые больны настолько, что просто не могут ждать.

По правде говоря, некоторые из альтернативных методов – такие как диета и физические упражнения – действительно очень осмысленны, поскольку существует масса историй, похожих на сюжет с моим другом. Национальные институты здравоохранения США создали отдел нетрадиционной и альтернативной медицины для изучения таких методов исцеления с использованием всех инструментов современной науки[653]. До сих пор эти институты сообщают в основном об отсутствии эффектов или о достижении незначительных результатов. Они приводят лишь несколько случаев, когда альтернативные методы принесли людям пользу[654], и огромное их число – когда никакого эффекта не было. Например, в одном типичном исследовании почти 100 000 человек, отобранные случайным образом, получали витамин D и плацебо, чтобы подтвердить или опровергнуть предположение, будто витамин D способствует профилактике рака и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Результаты показали, что 150 человек должны принимать витамин D в течение пяти лет, чтобы один из них выжил, однако среди оставшихся 149, кто его принимал, многие получили нежелательные побочные эффекты, в том числе камни в почках, панкреатит, ломоту в костях и усталость[655]. Мы не знаем о долгосрочных эффектах витаминной терапии, а новые данные связывают передозировку со смертностью[656]. Многое еще предстоит сделать в этом направлении.