Когда дело доходит до выбора лучшего варианта лечения, вы в значительной степени действуете по своему усмотрению. Придется собирать информацию и применять четырехпольную таблицу. Решение будет довольно сложным, если есть альтернативы с аналогичными рисками. Отчасти причина в том, что мы сильно отличаемся друг от друга по количеству риска, на который готовы согласиться, и дискомфорту (как психологическому, так и физическому), который готовы терпеть. Эта сторона принятия решений пациентами очень хорошо описана в книге Джерома Групмэна[657] и Памелы Хартцбанд Your Medical Mind («Медицинское мышление»[658]).
Есть ли у вас предубеждения относительно медицины? Они есть у всех. Хартцбанд и Групмэн описывают четыре типа пациентов: минималисты, максималисты, натуралисты и технологи[659]. Минималисты пытаются как можно меньше взаимодействовать с медициной и врачами. Максималисты думают, что любую проблему со здоровьем можно решить с помощью медицины. Натуралисты верят, что организм может исцелить себя сам, возможно, с помощью духовных практик или средств на основе растений. Технологи считают, что всегда есть новые лекарства или процедуры, которые лучше всего, созданного ранее, и именно они будут самыми эффективными.
Все они – представители экстремальных типов; у большинства из нас есть какие-то признаки каждого. Вы можете быть минималистом по отношению к стоматологическим проблемам, но максималистом, если дело касается ботокса и других процедур для «сохранения молодости». Можете быть натуралистом, если речь идет о лечении простуды или гриппа, но технологом, если требуется операция по удалению аппендикса. И все эти признаки взаимодействуют. Безусловно, есть натуралисты-максималисты, у которых дома полки заставлены травами, и технологи-минималисты, которые делают как можно меньше, но если нужно хирургическое вмешательство, попросят новейшую высокотехнологичную лазерную операцию, выполняемую роботом с системой управления на потоковом накопителе мощностью в 1,21 гигаватта. Понимание собственных предубеждений помогает более эффективно подойти к принятию решений и гораздо более продуктивно вести диалог врач – пациент. Вероятно, полезно прямо сказать врачу, к какому из этих типов вы принадлежите.
Однако понимание, как работают вероятности, как выглядят цифры в четырехпольной таблице, всегда полезно и будет доказывать свою ценность снова и снова, независимо от того, к какому типу вы относитесь. Допустим, скажут: если вы примете некое лекарство или пройдете курс лечения, то на 50 % снизите риск заболеть болезнью X. Звучит довольно убедительно. Однако не забывайте про базовые показатели. Вспомните сорокалетнюю женщину, которая размышляла о детях и ей объяснили, что, учитывая ее возраст (байесовский способ подхода к проблеме), вероятность рождения ребенка с определенным врожденным дефектом увеличивается в 5 раз. Предположим, что вероятность младенца с этим же врожденным заболеванием у более молодой женщины была только 1 к 50 000, тогда как у сорокалетней – 1 к 10 000. Это все еще очень низкий шанс. Базовый показатель дефекта довольно редок, так что даже пятикратное увеличение риска, хотя и впечатляет в процентном отношении, не имеет никаких практических последствий. Если это напоминает разговор о статистических махинациях (о которых мы говорили в главе 4), касающихся более низких показателей разводов для людей, познакомившихся в интернете, вы абсолютно правы. Снижение количества разводов на 25 %, с 7 до 5,3 %, ни на что не влияет. Увеличение или уменьшение такого рода риска может пройти тесты статистической значимости (в основном это представляет интерес для исследователей), но до сих пор не имеет никакого реального значения.
В другой ситуации, если вы столкнулись c вероятностью 80 %, что результат обернется катастрофой, и есть возможность снизить это количество на 25 %, то есть до шестидесятипроцентной вероятности, кажется, это стоит сделать: уменьшение на 25 % более значимо в верхней части шкалы. Почти у каждого есть эта черта. Мы знаем это благодаря идеям, разработанным в психологии и поведенческой экономике, известным как теория перспектив и ожидаемая полезность[660]. Для большинства из нас, нерационально принимающих решения, утраты проявляются больше, чем выгоды. Другими словами, боль от потери 100 долларов сильнее, чем удовольствие от выигрыша тех же 100 долларов. Иначе говоря, большинство из нас сделали бы все возможное, чтобы не потерять год жизни, вместо того чтобы получить дополнительный год. Одно из величайших открытий, сделанных Канеманом и Тверски, заключалось в том, что не существует линейной зависимости чувств от разочарования или приобретения. Это означает, что одинаковое количество выигрышей (или потерь) не вызывает равного чувства радости (или печали) – они возникают относительно текущего состояния. Если вы нищий, то получить один доллар очень важно. Если вы миллионер, все совсем иначе.
Есть и другие нелинейные зависимости: предположим, у вас диагностировали конкретное заболевание, и врач рекомендует лечение, которое на 10 % увеличит шансы выздороветь. При росте вероятности на 10 % мы чувствуем себя по-другому, отлично от первоначальных прогнозов на восстановление. Рассмотрим следующие сценарии:
А. Увеличение вероятности выздоровления с 0 до 10 %.
Б. Увеличение вероятности выздоровления с 10 до 20 %.
В. Увеличение вероятности выздоровления с 45 до 55 %.
Г. Увеличение вероятности выздоровления с 90 до 100 %.
Если вы из большинства, то вам наиболее убедительными покажутся сценарии А и Г, а не Б и В. В сценарии А уверенность в смерти меняется на возможность жизни. Это небольшая вероятность, но мы запрограммированы цепляться за жизнь и смотреть на светлую сторону, сталкиваясь с подобным выбором. Сценарий Г меняет возможность смерти на уверенность в жизни[661]. Мы стараемся не упустить возможности А или Г; чтобы решить, стоит ли игра свеч в случаях Б и В, мы хотим получить больше информации.
Наша интуиция недостаточно хорошо рассчитана понимать статистику или принимать рациональные решения в каждом конкретном случае – это основной момент, о котором Даниэль Канеман пишет в книге «Думай медленно… решай быстро»[662],[663]. К примеру, большинство из нас чувствительны к той форме, в которой проблема представлена – как она сформулирована, – настолько, что простые, даже смешные манипуляции могут в значительной степени повлиять на выбор решения и предпочтения[664]. Давайте рассмотрим гипотетические данные о результатах операции в случае онкологического заболевания и облучения. Что бы вы выбрали?
1a. Из 100 человек, перенесших операцию, 90 пережили ее, а 34 прожили еще пять лет.
1б. Из 100 человек, получивших лучевую терапию, все пережили процедуру, а 22 живут более пяти лет.
Если вы выбрали операцию, то принадлежите к большинству – результат через пять лет привлекает гораздо больше, даже когда это противоречит факту, будто непосредственный результат лучше при облучении.
Теперь переформулируем данные и посмотрим на них с точки зрения смертности, а не выживания: что бы вы предпочли?
2a. Из 100 человек, перенесших операцию, 10 умирают во время нее, а 66 – через пять лет.
2б. Из 100 человек, получивших лучевую терапию, ни один не умирает во время лечения, а 78 погибают через пять лет[665].
Две формулировки проблемы (или, можно сказать, обрамление) явно идентичны с математической точки зрения: 10 человек из 100 умирают или 90 человек из 100 выжили. Но психологически они очень отличаются. Люди чаще выбирают операцию в первом случае и облучение во втором. В первой паре сценариев внимание обращено на разницу результатов после пяти лет, где 34 % остались в живых после операции, но только 22 % – после лучевой терапии. Обрамление второй пары сценариев привлекает внимание к разнице в рисках от самой процедуры: облучение снижает вероятность немедленной смерти с 10 до 0 %. Этот эффект обрамления наблюдался не только у пациентов, но и у опытных врачей и бизнесменов, хорошо «заточенных» на восприятие статистических данных.
Другой аспект обрамления – большинство лучше воспринимает изображения, чем сухие цифры[666], что стало одной из причин изменения учебной программы в университетах: сложный материал представлен в виде графических презентаций, а не цифр. Один из опробованных врачами способов помочь пациентам лучше осознать риски заключается в визуальном отображении различных результатов для гипотетической группы из 100 человек. Графические изображения помогают оценить риск и принять правильные решения, потому что видна доля людей в каждой категории[667].
Еще один аспект психологии принятия решений – сожаление. Амос Тверски учил, что неприятием риска движет именно эта мощная психологическая сила. Мы склонны делать выбор, чтобы избежать разочарования, которое может возникнуть из-за неправильного решения, даже если его условия резко отличаются с точки зрения предполагаемой выгоды. Несмотря на то что при прохождении лечения X помощь получат только 10 %, к тому же есть риск побочных эффектов, вы выберете именно его, чтобы в будущем избежать сожаления – в том случае, если вдруг узнаете, что вы были среди 10 % людей, которым оно помогло бы. Эмоциональная цена разочарования может быть огромной. Как говорила женщина, пережившая рак молочной железы: «Мне сказали, что врачи не знают, поможет ли лучевая терапия после операции. Но я все думала: а если онкология вернется, а я не получу облучения? Чувствовала бы себя сумасшедшей».
Двум передним шинам на моем автомобиле пять лет, и по центру протектор еще очень хорошо сохранился, но я заметил, что он изнашивается по краям (это может быть из-за недостаточного давления в шинах или долгой езды по горным дорогам). Я спросил об этом специалиста, и он отметил, что через пять лет резина становится хрупкой и даже трескается, а это приводит к отделению протектора и брекера от остальной шины[668]. В сочетании с низким протектором по краям шины очень слабо защищают от опасности и могут проколоться.
Я наездил уже много сотен тысяч миль, имея только два или три прокола колес за всю жизнь, – ситуации были неопасные, но доставляли неудобства. Ты съезжаешь на обочину, поднимаешь на домкрате машину, ставишь запаску и, если все идет хорошо, немного пачкаешь одежду и опаздываешь на прием всего на полчаса. С другой стороны, если бы колесо пришлось менять во время ливня, или на горной дороге, или на шоссе без обочины, было бы намного неприятнее и, возможно, опаснее. Ни механик, ни Департамент транспорта США не могут дать точную информацию: какова вероятность, что мои шины лопнут до того, как центральный протектор износится окончательно и их все равно нужно будет менять. Даже без этих данных мое чутье – и чутье моего механика – говорят, что предполагаемая выгода или польза от замены двух шин намного ниже, чем стоимость этой замены.
Моему другу Алану нравится экономить деньги. Я имею в виду, он обожает это делать и всегда рассказывает, как купил посуду в магазине «Все за доллар» и одежду в магазине «Армии спасения». Дело не в том, что он не может позволить себе больше, – у него много денег, просто он чувствует себя чемпионом в борьбе с потребительской культурой современного мира. Алан с большим удовольствием хвастался бы, что сэкономил 200 долларов, потому что не поменял старые шины, и готов пойти на риск, не понимая вероятности будущих неудобств. Я же больше склонен тратить деньги в обмен на удобство и безопасность. Другие любят дополнительные гарантии и готовы за это платить. Это, по сути, предусмотрительность: если страхование на случай пожара было бы таким хорошим предложением для владельцев жилья, страховые компании не становились бы богатыми международными корпорациями. А они становятся, и не сомневайтесь: им это выгодно. Но нам нравится спокойствие, которое дает страховка. Я купил новые покрышки. (Алан прочитал этот отрывок и хочет, чтобы я сказал вам: он думает, будто я принял решение, вызванное иррациональными опасениями, и слишком беспокоюсь о ненужных вещах.) Сожаление играет огромную роль в таких решениях. Если я испорчу хороший пикник, или комплект одежды, или попаду в аварию, потому что не потратил эти 200 долларов, я буду чувствовать себя придурком. Если Алан сможет проездить еще два года на изношенных шинах, он радостно помашет двумя бумажками по 100 долларов перед моим носом и скажет, что я был глуп, потому что излишне беспокоился.
Безусловно, принятие медицинских решений также обусловлено страхом сожаления. Некоторые готовы терпеть неудобства и дискомфорт сейчас, пытаясь избежать даже пятипроцентной вероятности, будто что-то пойдет не так, и не говорить себе: «Если бы я сделал то, что врач рекомендовал! Что со мной? На карту поставлена жизнь!» Алан, с другой стороны, хочет получить максимальное удовольствие в этот момент и ценит свободу делать то, что ему нравится, без ограничений образа жизни или медицинских процедур, которые сегодня для него не важны.
Лучшая стратегия для организации медицинской информации в подобных случаях: вооружиться самой точной статистикой, а также понять собственные предубеждения и способность смириться с рисками и сожалением. Если вы растерялись или не знаете, как поступить, друзья и семья часто помогают вам и напоминают об основных жизненных ценностях, на которые вы до этого равнялись.