Но подождите-ка, если врачи размышляют настолько неверно, то как же вся медицина помогает множеству людей избавиться от страданий и продлить жизнь? Я разбирал особо обсуждаемые случаи, где ситуация постоянно меняется, такие как рак предстательной железы и кардиологические процедуры, а также сосредоточился на проблемах, которые, без сомнения, очень сложны и связаны с исследованием недостатков познавательной способности. Однако известна масса успешных случаев: вакцинации, лечение инфекции, трансплантации органов, профилактика и нейрохирургия (как в примере с Сальваторе Яконези в главе 4), и это далеко не все.

Все дело в том, что, если что-то случается с вашим здоровьем, прежде всего вы бежите не просматривать книги по статистике, а к врачу. Медицина – это одновременно и искусство, и наука[620]. Некоторые доктора применяют байесовский метод логических заключений, даже не зная, что делают именно это. Они используют свои знания и наблюдательность, сопоставляя паттерны. На основе присутствующего у пациента определенного набора симптомов и факторов риска они ставят диагноз и делают прогнозы.

Как считает главный невролог Калифорнийского университета в Санта-Барбаре Скотт Графтон: «Очень многое зависит от опыта и неявных знаний. Недавно я делал обходы с двумя врачами скорой помощи, у которых на двоих было пятьдесят лет клинического опыта. Не было никакой словесной эквилибристики или формальной логики, за которую ратуют Канеман и Тверски. Они просто узнают проблему. Они приобрели навыки экстремальным методом проб и ошибок и теперь феноменально используют систему распознавания образов. Легко понять, как используется эта система, если посмотреть на рентгенолога, изучающего снимок. Но то же самое верно и для любого хорошего лечащего врача. Они могут генерировать чрезвычайно точные байесовские вероятности, основываясь на многолетнем опыте в сочетании с грамотным применением анализов, физического осмотра и истории болезни пациента». Хороший врач сталкивался с тысячей случаев, которые сформировали у него богатую основу для статистики (приверженцы Байеса называют это предварительным распределением, или приором), на которой он может выстраивать свое суждение о состоянии нового пациента. Великий врач будет применять все это без особых усилий и придет к выводу, позволяющему назначить самое оптимальное лечение.

«Проблема с аргументами Байеса и эвристическими правилами в том, – продолжает Графтон, – что они не признают один факт: большую часть информации врачи узнают непосредственно от пациента и в зависимости от этого принимают индивидуальное решение. Это чрезвычайно эффективно. Грамотный врач может войти в палату и по запаху определить близкую кончину». Например, многие врачи входят в палату интенсивной терапии, смотрят на диаграммы и показатели жизнедеятельности. Когда Графтон заходит в такую же палату, он смотрит на пациента, максимально задействуя способности понимать психическое и физическое состояние человека.

Квалифицированные доктора общаются с пациентами, чтобы понять анамнез и симптомы. При этом они очень хорошо сопоставляют паттерны. Наука обосновывает их суждения, но они не полагаются на конкретный анализ. В историях о двух ядах и болезни под названием блурит я замолчал важный факт о том, как в медицине принимаются решения на самом деле. Врач не назначил бы анализы, если бы сначала на основе данных осмотра и истории болезни не пришел к выводу, что у вас может присутствовать некое заболевание. Что касается выдуманного блурита, несмотря на то что базовый показатель в общей популяции составляет 1 из 38 000, он не может служить базовым показателем заболевания для людей с размытым зрением, которые в конечном счете приходят к врачу и сдают анализы. Если эта базовая ставка, скажем, 1 из 9500, вы можете переделать таблицу и узнать, что вероятность блурита увеличивается с 1 из 201 до 1 из 20. Именно для этого придумана байесовская корректировка – поиск статистики, которая имеет отношение к вашим конкретным обстоятельствам и их использованию. Вы улучшаете собственную оценку вероятности, ограничивая проблему подбором людей, более похожих на вас по соответствующим отклонениям. К примеру, не надо ставить вопрос так: «Какова вероятность того, что у меня будет инсульт?» – вопрос должен звучать примерно следующим образом: «Какова вероятность того, что у человека моего возраста, пола, с такими же уровнями артериального давления и холестерина будет инсульт?» Это предполагает сочетание медицинской науки с искусством медицины.

И хотя существуют вещи, где медицина не очень хорошо себя показала, трудно спорить с невероятными успехами, которых она достигла за последние сто лет. Данные Центров контроля и профилактики заболеваний говорят о том, что между 1900 и 1998 годами почти полностью – на 99 % – ликвидированы девять заболеваний, которые ранее убили тысячи американцев: оспа, дифтерия, столбняк, корь, свинка, краснуха, гемофилический грипп и полиомиелит. Заболеваемость дифтерией снизилась с 175 000 случаев до одного[621], корью – с 500 000 до 600. На протяжении большей части человеческой истории, примерно с 10 000 года до н. э. по 1820 год, продолжительность жизни была ограничена двадцатью пятью годами или около того. С тех пор она увеличилась до более чем шестидесяти лет[622], а с 1979 года ожидаемая продолжительность жизни в США выросла с семидесяти одного до семидесяти девяти лет[623].

Как насчет случаев, когда врачи больше связаны с пациентами? В конце концов, продолжительность жизни может быть обусловлена и другими факторами, такими как улучшение гигиены. Во время боевых действий резко возросли шансы раненых солдат на успешное лечение, даже несмотря на то, что оружие сейчас наносит более тяжелые травмы: во время Гражданской[624] и обеих мировых войн вероятность умереть от раны составляла примерно 1:2,5; на войне в Ираке она упала до 1:8,2. Снизилась смертность в младенчестве, от рождения до года[625]. В 1915 году на каждую тысячу новорожденных приходилось 100 младенцев, умерших до первого дня рождения; в 2011 году это число сократилось до 15. Да, рак предстательной, молочной и поджелудочной желез очень сложно вылечить, но для детской лейкемии показатели выживаемости выросли с 0 % в 1950 году до 80 % сегодня[626].

Очевидно, что медицина многое делает правильно, как и стоящая за ней наука. Но остается серая, теневая область псевдомедицины, несущая множество проблем по той причине, что затмевает суждения людей, нуждающихся в реальном лечении, а также потому, что эта сфера, скажем так, не организована.