Есть вероятность, что в какой-то момент вам придется принять важное решение, связанное со здоровьем, своим или близкого человека. Дополнительная сложность в том, что подобные ситуации сопряжены с физическим и психологическим стрессом, снижающим способность четко принимать решения. Ваш врач может и не знать, насколько точен анализ, если вы об этом спросите. И если вы попытаетесь изучить возможности различных видов лечения, вы обнаружите, что доктор недостаточно осведомлен, чтобы говорить о статистике[594]. Нет сомнений, специалисты играют важную роль в диагностике заболевания, определении различных вариантов избавления от проблемы, собственно лечении и последующем наблюдении за его эффективностью. Тем не менее, как сказал один врач, «доктора больше знают об эффективности, чем о риске, и это мешает им принимать решения»[595]. Более того, научные исследования сосредоточены на том, чтобы проверить: обеспечивает ли вмешательство исцеление? А проблема побочных эффектов менее интересна тем, кто продвигает эти исследования. Врачи сами изучают, насколько успешна та или иная процедура, но не очень заботятся о недостатках – это остается на вас: еще один вариант «шпионской» работы.

Давайте рассмотрим шунтирование сердца – в США проводят по 500 000 таких операций в год[596]. Что доказывает полезность этого метода? Рандомизированные клинические испытания показали, что преимущества в выживании у большинства перенесших операцию пациентов нет[597]. Но хирургов это не убедило, потому что логика процедуры для них достаточно обоснована. «Если у вас закупорен сосуд, нужно шунтировать пробку и таким образом решить проблему – все, конец истории… Если врачи считают, что лечение должно работать, они начинают верить, что так и есть, даже когда клинических доказательств нет»[598].

Количество операций по ангиопластике увеличилось от нуля до 100 000 процедур в год[599], при этом не было никаких клинических испытаний. Как и с шунтированием, популярность этого способа лечения основана просто на логике процедуры, но исследования не показывают никаких преимуществ для выживания[600]. Некоторые врачи говорят пациентам, что ангиопластика продлит их жизнь на десять лет, но для обладателей хронической коронарной болезни нет свидетельств, что их жизнь увеличилась хотя бы на день[601].

Все эти пациенты глупы? Отнюдь, они очень беззащитны. Когда врач говорит: «У вас смертельная болезнь, но я знаю способ ее вылечить», – естественно, вы хватаетесь за эту возможность. Мы задаем вопросы, но не слишком много, потому что хотим остаться в живых и готовы следовать указаниям. Эксперименты доказывают: когда эмоции зашкаливают, человек перестает решать. Люди, которым предоставлен выбор[602] наряду с мнением эксперта[603], не используют те части мозга, которые контролируют самостоятельное принятие решений, и передают это право профессионалу.

С другой стороны, прогнозы по поводу продолжительности жизни – еще не вся история, хотя именно так многие кардиологи продвигают шунтирование и ангиопластику пациентам. Многие больные отмечают, что после этих процедур у них резко возрастают качество жизни и способность заниматься любимым делом. Они живут не обязательно дольше, но лучше. Это остающийся незамеченным критический фактор в любой связанной с медициной ситуации, предполагающей наличие выбора. Спрашивайте врача не об эффективности и смертности, а о качестве жизни и побочных моментах, которые могут на нее повлиять. Люди зачастую действительно ценят качество жизни больше, чем долголетие, и готовы поступиться одним ради другого.

Ярким примером подводных камней в принятии медицинских решений служит текущее состояние лечения рака предстательной железы[604]. У примерно 2,5 миллиона мужчин[605] в США диагностирован рак простаты, и 3 % мужчин от этого умирают[606]. Это, конечно, не ставит заболевание в первую десятку по смертности, однако оно считается второй причиной гибели от онкологии у мужчин после рака легких. Почти каждый уролог, сообщающий о заболевании, рекомендует удаление простаты[607]. На первый взгляд, это разумно: мы видим опухоль, и мы ее вырезаем.

Есть несколько пунктов, осложняющих принятие решения по поводу этого типа онкологического заболевания. Что касается, например, медленно прогрессирующего рака – большинство мужчин умирает с ним[608], а не от него. Тем не менее слово на букву «р» так пугает и печалит, что многие просто хотят «отрезать и покончить с ним». Они готовы мириться с побочными эффектами, но при этом знать, что опухоли больше нет. Но постойте, послеоперационные рецидивы довольно распространены. А как насчет сопутствующих проблем[609]? Показатель частотности, то есть насколько часто они возникают, указан в скобках:

• невозможность эрекции, необходимой для совершения полового акта (80 %);

• укорочение полового члена на 2,5 см (50 %);

• непроизвольное мочеиспускание (35 %);

• непроизвольный стул (25 %);

• грыжа (17 %);

• разрыв уретры во время операции (6 %).

Побочные эффекты ужасны. Большинство людей сказали бы, что они лучше смерти, и это альтернатива хирургии. Но цифры говорят о другом. Во-первых, рак простаты развивается очень медленно, и у большинства его обладателей даже нет никаких симптомов, поэтому в некоторых случаях его можно не лечить. Как много таких пациентов? 47 из 48[610]. Иными словами, на каждые 48 операций по поводу рака предстательной железы продлевается только одна жизнь, остальные 47 человек в любом случае прожили бы столько же, и им не пришлось бы страдать от приобретенных проблем. Таким образом, количество нуждающихся в лечении составляет 48. Теперь что касается побочных эффектов: 97 % вероятности, что проявится по крайней мере один из перечисленных выше. Если мы проигнорируем первые два пункта, связанные с сексуальной функцией, и рассмотрим только остальные, то увидим, что есть еще более 50 % вероятности, что пациент испытает хотя бы один из них, а также довольно высокие шансы ощутить два эффекта. Таким образом, из 47 мужчин, которым не помогла операция, примерно 24 будут иметь по крайней мере одну дополнительную проблему[611]. Резюмируем: из каждых 48 выполненных операций на предстательной железе 24 человека, которые были бы в порядке без операции, испытывают серьезный побочный эффект, в то время как один больной излечивается. У вас в 24 раза больше шансов получить вред от побочного эффекта, чем помощь от лечения. Из всех мужчин, согласившихся на операцию, 20 % сожалеют об этом[612]. Очевидно, что при принятии решения важно учитывать качество жизни.

Так почему же тогда почти каждый уролог рекомендует хирургическое вмешательство? Прежде всего, такая операция – одна из самых трудных. Можно подумать, что это как раз причина не рекомендовать ее, но дело в том, что в обучение специалиста по ее проведению вложена огромная сумма. Требуется сложная длительная подготовка, и те врачи, кто освоил ее специфику, ценятся за редкое умение. Кроме того, пациенты и их семьи возлагают на врача надежду: он обязательно что-то сделает. Пациенты, как правило, возмущены доктором, который говорит: «Давайте понаблюдаем за развитием событий». Даже направляясь к терапевту с банальной простудой, люди в значительной степени недовольны, если выходят из кабинета без рецепта. Множество исследований подтверждают: эти пациенты винят врача в несерьезном отношении, в недостаточно тщательном осмотре или и в том и в другом сразу.

Еще одна причина, по которой больных толкают на операцию, заключается в том, что цель хирурга – убрать опухоль, причем с минимальной вероятностью рецидивов. Пациенты становятся соучастниками. «Очень трудно сказать врачу: “Знаете, я бы не хотел трогать рак”»[613], – объясняет президент Фонда рака простаты доктор Джонатан Симонс. В медицинских вузах учат, что операция – это классическое решение при обнаружении большинства злокачественных новообразований, и выживаемость после них выше, чем после других методов, и уж тем более чем при игнорировании проблемы. Специалисты используют сводную статистику о том, сколько людей умирает от онкологии за пять и десять лет после хирургического вмешательства. Но в цифрах упущены важные данные, такие как восприимчивость к другим заболеваниям, качество жизни после удаления опухоли и время восстановления.

Работающий на Манхэттене дерматолог Барни Кенет считает это удивительно интересным фактом. «Хирургов учат, что “возможность отрезать – это шанс вылечить”[614], – говорит он. – Это часть ДНК их культуры. В примерах с раком, где тщательно проанализированы все возможности и статистика, наука лечения сталкивается с искусством практической медицины – а это действительно искусство».

Медицинские институты и хирурги не особо заботятся о качестве жизни пациентов, но вы должны это делать. Большая часть проблем, связанных с принятием решений по поводу лечения, касается готовности рисковать и предела, до которого вы можете мириться с неудобствами, болью или побочными эффектами. Сколько времени вы согласны тратить на поездки к врачу и обратно, просиживать в кабинетах, волноваться о результатах? Простых ответов нет, но статистика дает очень много для прояснения этих вопросов. Если мы говорим об операциях на предстательной железе, то рекомендуемый период восстановления составляет шесть недель. Мне этот срок не кажется слишком большим, учитывая, что удаление опухоли может спасти жизнь.

Но не нужно задумываться: «Готов ли я потратить шесть недель, чтобы спасти жизнь?» Правильный вопрос звучит не так, спросите себя: «Действительно ли я спасаю себе жизнь? Вхожу ли я в число тех 47 человек, которым не нужна операция, или я – тот единственный, кому она необходима?» Ответа нет, поэтому, чтобы принять решение, разумно положиться на сценарий, показывающий вероятности. С точки зрения статистики мало шансов, что операция поможет, пока вы не убедитесь: именно эта опухоль агрессивна. Вот еще немного дополнительной информации, которая поможет четко сфокусироваться на проблеме: удаление продлевает жизнь примерно на шесть недель. Это цифра рассчитана на основе средней продолжительности жизни тех 47 мужчин, чья жизнь не была продлена совсем (а некоторые прожили даже меньше из-за осложнений после операции), и тех, кому удалось спасти жизнь и кто прожил еще пять с половиной лет. Шесть недель, на которые вам продлят жизнь, – это время, равное периоду восстановления после операции! Тогда для принятия решения проблему можно сформулировать таким образом: хотите ли вы сейчас, пока вы моложе и здоровее, провести эти шесть недель в постели, восстанавливаясь после операции, которая вам, вероятно, и не нужна? Или вы лучше отдохнете это время в конце жизни, когда будете пожилым и менее активным?

Многие хирургические процедуры и курсы приема препаратов представляют собой именно этот компромисс: время восстановления может равняться той прибавке к отпущенному жизненному сроку, за которую вы боретесь, или превышать ее. Доказательства преимуществ упражнений для продления жизни очень похожи. Не поймите неправильно: физические упражнения очень полезны, включая то, что от них улучшается настроение, укрепляются иммунная система и мышечный тонус (и, следовательно, изменяется внешний вид). Некоторые исследования показывают, что они даже совершенствуют ясность мысли, поскольку насыщают кровь кислородом. Но давайте рассмотрим утверждение, привлекшее большое внимание в новостях: если вы будете выполнять аэробные упражнения по часу в день и достигнете целевого сердечного ритма, то продлите жизнь. Звучит неплохо, но как надолго? Согласно некоторым исследованиям, вы продлеваете свое пребывание на Земле за каждые шестьдесят минут упражнений на час[615]. Если любите физические занятия, отлично: вы делаете то, что любите, и это добавляет вам жизни на аналогичный срок. Это все равно что сказать: за каждый час занятий сексом или за час поедания мороженого вы проживете дополнительный час. Тут выбрать легко: время, которое вы тратите на определенную деятельность, фактически «бесплатное» и не учитывает количество часов, которые и так были выделены вам. Но если вы ненавидите физические упражнения, вам неприятно ими заниматься, то час занятий приравнивается к потерянному. Есть огромные преимущества в ежедневных тренировках, но это не продление жизни. Конечно, и не повод не уделять внимание спорту, но важно иметь разумные ожидания.

Против такой логики часто приводят два замечания. Первое заключается в том, что говорить о средних показателях, обсуждая решение по поводу жизни или смерти, не имеет смысла, потому что ни один человек не продлил свою жизнь в среднем больше, чем на шесть недель. Один прожил дольше на пять с половиной лет, а 47 не увеличили отпущенный срок совсем. Это «среднее» продление жизни на шесть недель – статистическая выдумка, как пример с парковкой.

Действительно, никто не получил конкретно именно это время. Часто среднее число не соответствует определенному человеку[616]. Но это не отменяет рассуждений, благодаря которым мы к нему приходим. Из этого следует второе замечание: «Вы не можете оценить это решение так же, как анализируете вероятности, подкидывая монетку или вытаскивая карты. Шансы и ожидаемая выгода имеют смысл только тогда, когда вы смотрите на множество попыток и результатов». Но существует рациональный способ подходить к таким выборам: рассматривать эти предложения не как «одноразовые», полностью отделенные от времени и жизненного опыта, а как часть цепочки решений, которые нужно принимать всю жизнь. Каждое из них может быть уникальным, но мы сталкиваемся с целым рядом предложений, и все несут какую-то вероятность и ожидаемую выгоду. Вы не думаете об операции в отрыве от других жизненных ситуаций. Вы делаете это в контексте тысяч принимаемых решений, например пить ли витамины, заниматься ли спортом, чистить ли зубы после каждого приема пищи, делать ли прививку от гриппа, соглашаться ли на биопсию. Строго рациональное отношение к ежеминутным выборам диктует образ действий, когда мы обращаем внимание на ожидаемую от них выгоду.

Каждое решение предполагает неопределенность и риски, часто предлагая компромисс между временем и удобством сейчас и какими-то неизвестными результатами позже. Конечно, если бы вы были на сто процентов убеждены, что, если чистить зубы после еды, полость рта будет идеально здоровой, вы бы это делали. Ждете, что все действительно будет так хорошо, если регулярно использовать зубную нить? Большинство так не думает, поэтому зубная нить три раза в день (плюс еще несколько раз, если перекусываете) кажется, скажем так, большей проблемой, чем того стоит.

Представляется, что получить точную статистику просто, но часто это не так. Возьмем, к примеру, биопсию – обычное явление, ее делают регулярно, но при этом существуют связанные с ней риски, которые плохо осознаются даже многими хирургами. При биопсии небольшая игла вводится в ткань и изымает образец для последующего анализа, который проводит патологоанатом. Он смотрит, не канцерогенные ли эти клетки. Процедуру нельзя назвать точно научной, и она совсем не похожа на момент в сериале «C.S.I.: Место преступления», где техник помещает образец в компьютер и получает ответ на выходе.

Анализ биопсии предполагает наличие человеческого суждения, что очень похоже на прохождение теста «Вам смешно или нет?» Патологоанатом или гистолог исследуют образец под микроскопом и отмечают любые его участки, которые, по их мнению, не нормальны. Затем подсчитывают их количество и рассматривают как часть всей выборки. Отчет о патологии может показать что-то вроде «аномальные клетки образца составляют 5 %» или «карцинома отмечена в 50 % образцов». Два патологоанатома часто расходятся во мнениях по поводу анализа и даже назначают разные степени онкологии для одной и той же пробы. Вот почему важно получить второе мнение о биопсии: вы же не хотите планировать операцию, химиоили лучевую терапию, пока не будете уверены, что вам это необходимо. Вы также не захотите успокоиться, получив отрицательный отчет биопсии.

Воспользуюсь снова примером с раком простаты. Я беседовал с шестью хирургами крупных университетских больниц и спросил их о рисках побочных эффектов от биопсии предстательной железы. Пять из них заявили то же, что можно прочитать в медицинских журналах: шанс получить побочные эффекты от биопсии около 5 %. Шестой сказал, что риск отсутствует вообще – да, никакой опасности нет. Самый распространенный побочный эффект, упомянутый в литературе, – сепсис; вторым по популярности идет разрыв прямой кишки, а третьим – недержание мочи. Заражение крови опасно и может стать смертельным. Игла для биопсии должна проходить через прямую кишку, и риск сепсиса возникает оттого, что сама железа и брюшная полость могут быть поражены фекальными массами. Угроза, как правило, снижается, если пациент до процедуры принимает антибиотики, но даже в этом случае риск заражения остается на уровне 5 %.

Ни один из тех врачей не упомянул про период восстановления после биопсии или про побочные эффекты, которые они завуалированно называют «неудобства», – то, что не опасно для здоровья, но просто неприятно. Только в журнале Urology («Урология») я нашел исследование 2008 года, где было признано, что через месяц после биопсии 41 % мужчин испытывали эректильную дисфункцию[617], а через шесть месяцев – 15 %. Другие проблемы, или «неудобства», включают диарею, геморрой, желудочно-кишечное расстройство и кровь в сперме, которая может попадать туда несколько месяцев. Двое врачей смущенно признались, что сознательно утаивают эту информацию. Как выразился один: «Мы не упоминаем об этих осложнениях у пациентов, потому что это может отбить желание делать биопсию, а для них это очень важно». Это то самое непрошеное вмешательство врачей, которое многие из нас не любят, и оно также нарушает основной принцип – согласие пациента на медицинское вмешательство.

Сейчас информация о пятипроцентном риске серьезных побочных эффектов звучит не так и страшно, но давайте еще посмотрим: есть много мужчин, у которых диагностировали рак предстательной железы – либо на ранней стадии, либо слабо выраженный, и они предпочли жить с опухолью и контролировать ее. Такой план называется «динамическое наблюдение», или «активный надзор». Уролог может регулярно вызывать пациента на биопсию, возможно, каждый год или два. Для медленно развивающегося заболевания, которое более десяти лет может не проявляться в виде каких-либо симптомов, это означает, что некоторым пациентам биопсию будут делать пять раз и более. Каков риск сепсиса или другого серьезного побочного эффекта во время одной или нескольких процедур, если их проводят пять раз и всегда угроза составляет 5 %?

Эти расчеты не следуют описанному выше правилу умножения; мы бы использовали то правило, если бы хотели узнать вероятность побочного эффекта от всех пяти биопсий, точно так же, как получить решку на монете пять раз подряд. И для этого не требуется четырехпольная таблица, потому что мы не задаем байесовский вопрос, например «какова вероятность того, что у меня рак, учитывая, что биопсия была положительной?» (Патологоанатомы иногда ошибаются: это равносильно диагностике крови, о которой мы говорили.) Чтобы оценить риск побочного эффекта по крайней мере в одной из пяти биопсий или вероятности получить хотя бы одну решку, подбросив монету пять раз, нужно использовать так называемую биномиальную теорему. Она может указать, что вероятность плохих событий может наступить по крайней мере один раз, все пять или любое другое количество раз. Если вдуматься, самая полезная статистика в таком случае – вовсе не вероятность того, что у вас будет побочный эффект ровно однажды из пяти биопсий (и к тому же мы знаем, как это рассчитать, используя умножение). Скорее вы хотите знать вероятность даже однократного неблагоприятного побочного эффекта, то есть после одной или нескольких процедур. Эти сценарии вероятности различны.

Здесь проще всего воспользоваться одним из многочисленных онлайн-калькуляторов[618]. Введите следующую информацию в окошки на экране:

n – количество раз, которое вы проходите процедуру (на языке статистики – «попытки»)

p – возможность побочных эффектов (на языке статистики – «результаты»)

X – количество раз, когда получается этот результат

В примере, описанном выше, нас интересует, какова вероятность проявления хотя бы одного побочного эффекта (результата), если пройти биопсию пять раз. Таким образом,

n = 5 (5 процедур биопсии)

p = 5 %, или 0,05

X = 1 (1 – нежелательный результат)

Вписав эти цифры в биномиальный калькулятор, мы получим, что при прохождении пяти биопсий вероятность хотя бы раз получить побочный эффект составляет примерно 23 %.

Вспомним пятерых хирургов, признающих, что при биопсии простаты существует пятипроцентный риск побочных эффектов: только один понимал, что этот риск возрастает с каждой последующей процедурой. Трое сказали, что вы можете проходить биопсию столько угодно и при этом пятипроцентный риск сохраняется на прежнем уровне всю жизнь.

Я объяснял им, что любая биопсия имеет собственный независимый результат и каждая следующая опаснее, чем предыдущая. Ни один из этих хирургов не поверил. Мой первый диалог выглядел примерно так:

– Я читал, что риск осложнений от биопсии равен 5 %.

– Так и есть.

– То есть, если пациент прошел пять процедур, риск увеличивается до 25 %.

– Нельзя просто складывать вместе все шансы.

– Согласен, нельзя. Нужно обратиться к биномиальной теореме, и тогда получится 23 %, что очень близко к 25 %.

– Я никогда не слышал о биномиальной теореме и уверен, что ее нельзя применить в этом случае. Не думаю, что вы это поймете, нужна подготовка в области статистики.

– Ну, у меня есть кое-какое образование в области статистики, так что, думаю, я в состоянии понять.

– Напомните, чем вы занимаетесь?

– Я – ученый-исследователь, нейробиолог. Преподаю статистику студентам и написал несколько работ, посвященных статистическим методам.

– Но вы не врач, как я. Проблема в том, что вы не понимаете в медицине. Видите ли, медицинская статистика отличается от статистики в других сферах[619].

– Что?

– Я двадцать лет занимаюсь медициной, у меня большой опыт. А у вас? Я работаю в реальном мире. Вы можете изучать свои теории, но вы ничего не знаете. Я каждый день вижу пациентов. Я знаю, что происходит.

Еще один хирург, мировое светило в области аппаратной хирургии, работающий с роботом-хирургом Da Vinci, сказал мне:

– Эта статистика непохожа на правду. Я уже около пятисот раз проводил биопсию, и за все это время, думаю, сепсис возникал всего пару десятков раз.

– Да, но пара десятков (а точнее, двадцать пять) раз из пятисот – это и есть 5 %.

– Вот как. Ну, тогда я уверен, что их было не так уж много. Я бы заметил, если бы это были пять процентов.

Не знаю, то ли я искал неприятностей, а может, просто был оптимистом, но я отправился к заведующему отделением онкологии другой ведущей больницы. Если бы у человека был рак простаты, отметил я, лучше ли было бы отказаться от операции, если учесть, скольким людям реально нужно лечение: только 2 % пациентов получают пользу от вмешательства.

– Предположим, это вам поставили диагноз, – сказал он. – Вы же не откажетесь от операции! А что, если вы входите в эти два процента?

– Ну… я бы в них не попал.

– Но вы этого не знаете.

– Вы правы, я не знаю, но, по определению, это маловероятно: есть только 2 % шансов попасть в эти 2 %.

– Но вы не будете знать, что это не так. А если бы попали? Тогда вы захотите оперироваться. Что с вами?

Я обсуждал все это еще в одной университетской больнице с руководителем отделения урологической онкологии – исследователем и при этом лечащим врачом, публикующим в научных журналах работы по раку предстательной железы. Его статьи читала группа экспертов по статистике. Этого врача сильно печалили, но совсем не удивляли рассказы коллег. Он объяснил, что часть проблемы с опухолью простаты заключается в том, что ПСА – часто используемый анализ крови, определяющий это заболевание, – плохо изучен и данные не согласуются с его эффективностью в прогнозировании результатов. С биопсией тоже есть проблемы, поскольку результаты зависят от конкретных проб, взятых из железы, но из одних ее частей брать пробу легче, чем из других. Наконец, перспективным направлением становится медицинская визуализация – например, магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвук, – но было проведено слишком мало долгосрочных исследований, чтобы сделать вывод об их эффективности в прогнозировании результатов. В некоторых случаях даже МРТ с высоким разрешением пропускает две трети раковых заболеваний, которые обнаруживаются при биопсии. Тем не менее биопсия для диагностики, как и хирургическое вмешательство или облучение для лечения, по-прежнему считается золотым стандартом в избавлении от рака предстательной железы. Врачей учат использовать различные методы при лечении пациентов, но обычно не учат думать, применяя научный и вероятностный подходы. Вам придется самому, в идеале – вместе со своим врачом, использовать эти способы рассуждений.