Коронарография — это инвазивный метод оценки состояния коронарных сосудов. Проводится по экстренным показаниям при инфаркте миокарда или при хроническом нарушении поступления кислорода к сердцу, когда необходимо оценить анатомию сосудов и решить, можно ли восстановить кровоток путём вмешательства на артерии.

Мы поговорим о показаниях к инвазивной коронарографии во втором случае.

Какие сценарии возможны для проведения плановой коронарографии?

1. Положительные данные нагрузочных тестов, которые показывают нарушение кровотока в сосудах (тредмил-тест, стресс Эхо-КГ или сцинтиграфия миокарда, стресс-МРТ сердца).

2. Данные виртуальной коронарографии (КТ сердца), которые показывают значимое (больше 70 %) поражение сосудов.

3. Выраженные симптомы. Стенокардия высокого функционального класса, которая не вызывает сомнений и не требует подтверждения по другим тестам.

4. Проводится перед кардиохирургической операцией.

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О КОРОНАРОГРАФИИ

Коронарография, как любая инвазивная процедура имеет статистику серьёзных осложнений во время проведения. Это аллергические реакции, кровотечения, повреждение коронарной артерии или аорты, нарушения ритма, осложнения при установке стента. Самым серьёзным осложнением, которое встречается довольно часто, является перфорация коронарной артерии — повреждение стенки сосуда с кровотечением в полость перикарда или сердца. В этом случае требуется экстренная остановка кровотечения, пункция и дренирование перикарда. А это иногда возможно только в условиях кардиохирургической операционной. Поэтому коронарографию не стоит делать без чётких показаний.

Установка каждого «лишнего» стента не добавляет здоровья сосудам.

При плановой коронарографии всегда нужно соотносить риски и ожидаемую пользу. Поэтому в таких случаях я советую получить второе мнение кардиолога.

Нужно учитывать финансовую заинтересованность больниц в таких процедурах. Помню случаи, когда участковых врачей отправляли по домам в поисках тех, кто согласится на коронарографию, потому что больница получила деньги, которые нужно было освоить. Конечно, при этом вопрос о целесообразности этого вмешательства не поднимался.

Очень важно, где проводятся такие процедуры, потому что от опыта врача зависит слишком многое.

С другой стороны, коронарография и последующая реваскуляризация, выполненные по показаниям, стали настоящей революцией в лечении ишемической болезни сердца. Такие вмешательства решают проблему ишемии, а не атеросклероза.

Важно понять, что стент или шунт не избавляют от бляшек, а лишь восстанавливают кровоток, когда сердцу не хватает кислорода. Сам же атеросклероз продолжают контролировать образом жизни и препаратами.

СТЕНТЫ ИЛИ ШУНТЫ?

Когда ставят стенты

• Для остановки инфаркта. Стент ставят срочно, чтобы восстановить кровоток.

• При стенозе коронарной артерии более 70 %.

Суть метода: через бедренную или лучевую артерию вводят катетер с маленьким баллоном. Баллон раздувают в месте сужения, вводят стент — он остаётся как каркас, удерживая артерию открытой.

Когда делают шунтирование

• Когда серьёзно поражены несколько артерий или когда проведение стентирования рискованно либо технически сложно. Особенно при наличии сахарного диабета или низкой восприимчивости к последующей терапии.

Таблица 12

Отличия стентирования и шунтирования сосудов сердца

• После неудачного/осложненного стентирования.

Суть метода: забирают часть собственной вены (обычно из ноги) или артерии (из груди/руки), пришивают один конец к аорте, другой — к сосуду сердца ниже закупорки. После этого кровь идёт в обход.

Что лучше — стент или шунт?

Решения о виде операции всегда индивидуальны и учитывают максимальное количество факторов.

•Особенности пациента: сахарный диабет, восприимчивость к терапии, возраст, сопутствующие заболевания, потенциал реабилитации.

•Технические особенности: множественное поражение, кальциноз, поражение ствола левой артерии, возможности имплантации шунта, доступность артерий и вен пациента.

Иногда делают гибридные операции — сочетание шунтирования и стентирования.

Таблица 13

Прогноз