Нос имеет настолько сложное строение, что далеко не все врачи могут похвастать доскональным знанием его анатомии. Для лор-врачей, которые специализируются на хирургии носа, даже проводят специальные курсы, где обучают нюансам анатомии носа, а среди ученых мира все еще идут споры по классификации тех или иных носовых структур. Дело осложняется еще и тем, что внутренняя структура носа, в частности решетчатые пазухи, у каждого человека уникальна: не бывает двух идентичных носов.
На первый взгляд строение носа не кажется слишком сложным. Он состоит из носовой полости, через которую циркулирует вдыхаемый и выдыхаемый воздух, и околоносовых пазух (или, как раньше говорили, придаточных пазух носа) – полостей в костях, окружающих нос.
Полость носа разделена перегородкой на две части: правую и левую. Многие знают, что это и есть та самая перегородка, которая у большинства людей искривлена и может мешать дыханию. Но о ней мы поговорим в соответствующей главе. Поступая через ноздри, воздух встречает препятствия в виде так называемых носовых раковин – по три с каждой стороны. Носовые раковины – это что-то вроде мягких валиков, которые идут вдоль дна носа, располагаясь один над другим.
Внизу находится самая большая нижняя носовая раковина, над ней – средняя, а еще выше – верхняя. Бывает еще и наивысшая раковина, но она присутствует не у всех. Все раковины отвечают за направление и регулирование скорости воздушных потоков, или, как говорят специалисты, аэродинамику носа. Самая важная раковина, которая напрямую влияет на то, как мы дышим, – нижняя. Именно она первая видна при осмотре носа, и по ее цвету, форме и размеру в большинстве случаев можно сразу оценить, здоров нос или нет. В отличие от нижней, средняя и верхняя раковины напрямую не воздействуют на наше дыхание, однако проводят другую не менее важную и сложную работу, регулируя поступление воздуха в околоносовые пазухи за счет разницы давления (градиента).
Вокруг носовой полости находятся пазухи, или, как стали в последнее время выражаться медики, синусы. Большинство пациентов знает о гайморовой пазухе, но это лишь одна из четырех парных пазух, расположенных в носу. Гайморова пазуха, или, на профессиональном языке, верхнечелюстная, – это самая крупная пазуха человека. Помимо нее, у каждого или почти каждого из нас имеются еще лобная пазуха, которая находится на уровне бровей, решетчатые пазухи – множество воздушных полостей между орбитами (глазами) на уровне переносицы и, наконец, клиновидная пазуха (ее еще называют основной пазухой), расположенная в самой дальней части носа над носоглоткой. Все эти пазухи парные и расположены справа и слева, всего их восемь.
Если в пазухах возникает воспаление, то говорят, что возник синусит – общее название воспаления пазух. Но если хотят уточнить, в какой именно пазухе возникло воспаление, то добавляют это уточнение: фронтальный синусит (или фронтит), верхнечелюстной синусит (или гайморит), воспаление клиновидной пазухи – сфеноидит, воспаление в решетчатых пазухах – этмоидит.
Околоносовые пазухи наполнены воздухом и сообщаются с полостью носа посредством специальных отверстий, или каналов – соустий. Именно через них происходит обмен воздухом между полостью носа и пазухой (мы говорим – вентиляция) и отток (или дренирование) слизистого отделяемого, которое непрерывно образуется слизистой оболочкой, выстилающей пазухи словно покрывало.
Анатомия носа
Слизистая оболочка работает благодаря микроскопическим ресничкам, которые, колеблясь со скоростью 20 колебаний в минуту, гонят слизь в нужном направлении. Реснички не обманешь – их невозможно заставить гнать слизь в другом направлении, их движения всегда направлены в сторону соустья пазухи. Этот процесс врачи называют «мукоцилиарный клиренс».
Но если соустье по каким-то причинам закрылось (например, из-за отека или полипа), пазуха быстро наполняется слизью, там селятся бактерии и развивается воспаление – синусит. Вот почему при лечении синусита важно восстановить функцию естественного соустья консервативным или хирургическим путем. Формирование искусственного отверстия в пазухе, как это делали когда-то, никак не повлияет на ее выздоровление. Бывает, что сами реснички перестают работать или вовсе теряются (а именно их чаще всего поражают вирусы), и тогда события развиваются по похожему сценарию.
Но столь сложное строение носа – вовсе не шутка природы, чтобы запутать лор-врачей. Этот сложный механизм под названием «нос» создан для выполнения множества разноплановых задач, благодаря которым поддерживается здоровье нашего организма.
Существует гипотеза, что околоносовые пазухи облегчают вес черепа, обеспечивая человеку возможность прямохождения.
Нос согревает, очищает поступающий в легкие воздух, придает нашему голосу индивидуальный оттенок, борется с микробами или возникшей инфекцией, обеспечивает обоняние, вкус и даже правильную работу легких. Не зря нос, как и горло, называют входными воротами для инфекций: через него за сутки проходит около 20 тысяч литров воздуха, который содержит множество микробов, аллергенов, частиц пыли и других чужеродных веществ. Именно через нос наш организм атакуют многие микробы, но его защитные механизмы весьма успешно отражают эти атаки.
Рассмотрим главные функции носа.
Самая важная его задача – создать сопротивление воздушной струе. Если сравнить дыхание через рот и через нос, то через нос воздух проходит словно с усилием. Но именно так и должно быть. Сопротивление замедляет воздушный поток, чтобы согреть его и очистить, создает условия для правильной работы диафрагмы и обеспечивает правильную скорость газообмена в легких. Это сопротивление создают в первую очередь нижние раковины, которые увеличиваются или уменьшаются в размерах при определенных условиях.
Здоровый нос способен увлажнить и мгновенно нагреть воздух с 5 до 34 °С, и происходит это в основном благодаря нижним раковинам. Вот почему современный подход при хирургии носа требует сохранения нижних раковин во что бы то ни стало. Ведь их частичное или полное удаление (нижняя конхотомия), что раньше было в порядке вещей при лечении хронического насморка, приводит, помимо других проблем, еще и к нарушению согревающей функции носа (на этой теме мы остановимся в соответствующей главе).
Хотя правая и левая половины носа разделены перегородкой, их работа является согласованной. В медицине такое отношение между структурами называют реципрокным. Многие этого не замечают, но правая и левая половины носа обычно пропускают воздух неравномерно – одна лучше, другая хуже, и примерно раз в 2–4 часа они меняются ролями. Этот процесс называется «носовой цикл». Предполагают, что это происходит для того, чтобы одна половина носа «отдохнула». И действительно, в той половине, которая хуже дышит, даже биение ресничек слизистой замедляется или вовсе прекращается. И это тоже благодаря нижним раковинам. Для большинства людей этот процесс протекает незаметно, поскольку общее количество воздуха, которое пропускает через себя нос, остается более-менее постоянным. Вот почему не стоит специально сравнивать, как дышат правая и левая половины носа, и тем более беспокоиться, если периодически то одна, то другая половина носа дышит заметно хуже.
Но этим функции носа не ограничиваются. Нос плотно усеян нервными окончаниями, которые напрямую связаны с жизненно важными органами. И при раздражении этих нервных окончаний могут возникать так называемые назальные рефлексы.
Самый частый из них, который возникает у каждого человека, – чихание. Это защитный рефлекс, который помогает носу избавиться от незваных гостей. Раздражение нервных окончаний носа воздухом обеспечивает расправление легких. Это носо-легочный рефлекс: чем лучше дышит нос, тем больше расправляются легкие. При этом правая и левая половины носа функционируют отдельно. Если же нос совсем не дышит, у человека может полностью остановиться дыхание и возникнуть апноэ, особенно это свойственно пожилым людям. Вот почему постоянное дыхание через рот вредно не только для формирования прикуса, но еще и для легких.
Назо-гастральный рефлекс – заложенность носа при употреблении вкусной пищи, генито-назальный рефлекс – заложенность носа при половом возбуждении или оргазме, назо-кардиальный и назо-вазальный рефлексы – при раздражении носа холодной водой или при механическом воздействии может снижаться пульс, артериальное давление, сужаться периферические сосуды тела. Кстати, при аллергическом насморке часто возникает слезотечение – это проявление назо-окулярного рефлекса. Но это лишь часть рефлексов, их существует значительно больше.
Защитная функция носа не ограничивается механическим очищением от микробов и других чужеродных веществ за счет движения ресничек и слизистого отделяемого. Сама слизистая оболочка носа обеспечивает активную защиту организма от проникновения микробов, обеспечивая, как и миндалины, местный иммунитет. Если в нос попал «злой» микроб или аллерген, слизистая оболочка носа мгновенно включает дополнительные механизмы защиты: раковины набухают, сокращая поток поступающего в нос воздуха, слизистая оболочка носа и пазух отекает и начинает усиленно продуцировать слизистое отделяемое, подключается чихательный рефлекс – возникает насморк.
Одна из важнейших функций носа – обоняние, или восприятие запахов. Во-первых, хорошее обоняние позволяет нам наслаждаться ароматами, воспринимать вкус пищи и одновременно помогает избегать испорченных продуктов, позволяет почувствовать опасные запахи – дыма, газа и тому подобные. Именно снижение (гипосмия) или потеря обоняния (аносмия) сильнее всего сказывается на качестве жизни у большинства пациентов с болезнями носа.
Сравнительно недавно ученые выявили еще одну функцию околоносовых пазух – синтез оксида азота – газа, который регулирует, помимо других функций, местные защитные механизмы носа. Известно, что концентрация оксида азота в выдыхаемом воздухе меняется при различных заболеваниях верхних дыхательных путей, что может использоваться в диагностических целях. Однако эта тема требует дальнейшего изучения.
Три составляющие здоровья носа и пазух:
1) здоровая слизистая оболочка, которая благодаря ресничкам непрерывно освобождает пазухи и полость носа от вырабатываемой слизи и за счет наличия защитных клеток и веществ обеспечивает местный иммунитет;
2) открытые соустья пазух – естественные отверстия, через которые пазухи вентилируются и очищаются;
3) правильная циркуляция воздуха в носу или аэродинамика благодаря наличию множества структур (одна из самых важных – носовые раковины).
Повреждение или сбой работы любого компонента может привести к существенному нарушению работы носа.
Пожалуй, каждый знает не понаслышке, что такое насморк. Для одних это – льет из носа, для других – просто заложенность, а для третьих – и то и другое. Так или иначе, это малоприятное явление, которое снижает качество жизни. Однако насморк – это не диагноз, а проявление самых разнообразных болезней носа – от аллергии до запущенных форм воспаления пазух.
Чаще всего насморк возникает внезапно: в этом случае он вызывается вирусной инфекцией (или ОРВИ). Еще совсем недавно считалось, что при вирусной инфекции возникает лишь воспаление носа, поэтому л бой насморк называли острым ринитом. Но теперь известно, что при вирусной инфекции воспалительный процесс охватывает не только полость носа, но и околоносовые пазухи. Поэтому более правильным названием будет «вирусный риносинусит». Если же воспаление протекает в виде острого фарингита или риносинусита, то мы говорим, что возник острый ринофарингит. Все это синонимы ОРВИ – вирусной инфекции, которая, как мы помним, обычно проходит за 7–10 дней сама, без специального лечения.
При вирусном насморке нужно лишь облегчить состояние: принимать обезболивающие и жаропонижающие препараты, употреблять много жидкости, а в нос забрызгивать средства на основе морской воды несколько раз в день, чтобы помочь носу выводить из себя вирусы и выделения. Использование морской воды позволяет не только механически очищать нос от отделяемого и микробов, но и заставляет реснички слизистой оболочки двигаться. Под действием изотонических и гипертонических солевых растворов биение ресничек слизистой оболочки носа значительно усиливается. Поэтому применение морской воды в виде спреев действует не менее эффективно, чем промывание носа с помощью специальных устройств.
Сосудосуживающие капли, которые повсеместно предлагают в аптеках как средство от насморка, применяйте только в случае крайней необходимости, поскольку они не оказывают лечебного эффекта и быстро вызывают привыкание.
В ряде случаев помогают спреи на основе гормонов-кортикостероидов (назонекс, фликсоназе, авамис, назарел и другие), которые мягко снижают отек в носу и пазухах, не вызывая при этом привыкания. В случае выраженной заложенности носа допускается прием сосудосуживающих препаратов, таких как тизин, галазолин, нафтизин и других, однако следует помнить, что они дают лишь симптоматическое облегчение, не оказывая лечебного воздействия ни на пазухи, ни на слуховые трубы. Но самое главное – они вызывают достаточно быстрое привыкание: уже через 7–10 дней нос может перестать дышать без капель. Поэтому при отсутствии крайней необходимости не применяйте «обычные» капли или спреи от насморка.
Миф 1: для того чтобы предотвратить насморк или вылечиться от него, необходимо вставлять в нос зубчики чеснока либо закапывать оливковое масло.
Ответ: чеснок лучше употреблять в пищу и избегать введения его в нос. Это связано с тем, что соприкосновение чеснока со слизистой носа может вызвать аллергическую реакцию и даже ожог и повредить слизистую. А масло и другие вещества на масляной основе (в том числе имеющиеся в продаже капли в нос) при попадании на слизистые мгновенно останавливают движение ресничек. Закапывая масло в нос, вы лишь ослабляете его защитные функции.
В случае бактериальной инфекции предполагается применение антибиотиков, поэтому задача врача – определить, какой характер носит острый риносинусит: вирусный или бактериальный. Это крайне важно, чтобы избежать необоснованного назначения антибиотиков. Но определить это бывает не так просто, ведь признаки бактериальной и вирусной инфекции очень похожи:
– заложенность носа (затруднение носового дыхания);
– выделения из носа – прозрачные либо желтые, зеленые;
– головная боль, боль в области проекции пазух с двух сторон – чаще в области щек, переносицы;
– снижение обоняния;
– возможно повышение температуры тела;
– общее недомогание;
– стекание выделений по задней стенке глотки и кашель.
Вот и возникает «благоприятная» почва для применения антибиотиков – их назначают на всякий случай, ими часто страхуются врачи на случай ошибочного диагноза, да и среди пациентов немало страстных любителей таблеток. Но я не устаю повторять: необоснованный прием антибиотиков крайне опасен из-за развития бактериальной устойчивости. Причем не только у конкретного пациента – адаптирующиеся к антибиотикам бактерии становятся проблемой и для других. Поэтому не бросайтесь принимать антибиотики только потому, что насморк не проходит за пять дней.
Как правило, первый признак того, что инфекция вирусная, – это острое возникновение симптомов, которые продолжаются не более 7–10 дней. Но если симптомы не проходят, следует насторожиться: возможно, у вас идет гнойный риносинусит.
Как определить, что присоединилась бактериальная инфекция, вызвав гнойное воспаление одной или нескольких пазух:
– в первую очередь должно насторожить длительное течение насморка, который не проходит за 10 дней, состояние не улучшается или постепенно ухудшается;
– признак «двойной волны» – если через несколько дней от начала ОРВИ, когда, казалось, близится выздоровление, наступает резкое ухудшение – второй эпизод (или вторая волна) болезни.
При этом возникают дополнительные признаки, характерные для бактериального синусита:
– односторонняя выраженная боль, распирание, давление или тяжесть в области нахождения пазухи – в области щеки и верхних зубов, в области лба, переносицы или затылка. Если процесс двусторонний, то боль может распространяться на обе стороны. Боль может усиливаться при прощупывании (пальпации) или простукивании (перкуссии) пазух либо при наклоне головы;
– гнойные выделения из носа, преимущественно из одной половины (если процесс односторонний) в сочетании с заложенностью. Если соустье заблокировано, отделяемое может оставаться в пазухе, вызывая ощущение распирания, и не попадать в полость носа. Поэтому отсутствие гнойных выделений из носа еще не говорит о том, что синусита нет.
Также могут присутствовать такие симптомы, как снижение обоняния, кашель, повышение температуры тела, стекание гнойного отделяемого по задней стенке глотки, заложенность в ушах и другие.
Принято считать, что если бактериальный синусит длится менее четырех недель, то это острый процесс. Если он длится дольше, то это свидетельствует о том, что вскоре болезнь перейдет в хроническую форму.
«А как же рентгеновские снимки, которые первым делом назначают лор-врачи? – спросите вы. – Разве они не дадут исчерпывающую информацию, не помогут определить гайморит?»
А вы уже сами можете ответить на этот вопрос. Раз при вирусной инфекции воспаляется не только полость носа, но и пазухи, на рентгене также могут присутствовать характерные для синусита изменения. Это может сбить с толку врача, который поставит ошибочный диагноз. Да и сама рентгенография пазух носа по информативности не превышает результаты обычного осмотра у лор-врача, поэтому постепенно отходит в прошлое.
Совсем другое дело, когда присоединяется бактериальная инфекция и возникает острый гнойный риносинусит (к счастью, это происходит нечасто – лишь в 2 % случаев). Диагноз зависит от того, какая именно пазуха воспаляется. Если гайморова, то это гайморит (или верхнечелюстной синусит), лобная – фронтит, все пазухи с одной стороны – гемисинусит, а если все пазухи сразу – это пансинусит. Поскольку лечение при остром бактериальном воспалении одинаково при любом типе воспаления пазух, то тонкости диагноза не так важны и можно ограничиться общим понятием «острый гнойный риносинусит» или «острый гнойный синусит».
«Присоединение бактериальной инфекции» – это не диагноз, а возможная причина гнойного воспаления. Врачи говорят о присоединении бактериальной инфекции, когда возникло гнойное воспаление в той или иной области – например, гнойный гайморит, гнойный отит, паратонзиллярный абсцесс и так далее. Если врач сказал, что у вас присоединилась бактериальная инфекция, и предложил пропить антибиотик, не подкрепив свою рекомендацию соответствующим диагнозом, следует обратиться за вторым мнением. Антибиотики при ОРВИ не работают!
Миф 2: чтобы быстрее вылечить насморк и предотвратить гайморит, необходимо прогревать области пазух с помощью горячих яиц либо мешочков с нагретой солью.
Ответ: это не так. Прогревание пазух при инфекции лишь усиливает воспаление за счет притока крови, что только увеличивает риск развития синусита. А если синусит уже развился, прогревание может вызвать опасные осложнения.
Многие пациенты чуть ли не в обморок готовы упасть, если им сообщают «страшный» диагноз – «фронтит» (воспаление лобной пазухи) или «сфеноидит» (воспаление клиновидной пазухи), хотя вполне спокойно относятся к диагнозу «гайморит». Однако следует знать, что острый гнойный гайморит не менее опасен, чем фронтит, сфеноидит или этмоидит (воспаление решетчатых пазух).
Как мы уже знаем, вирусы первым делом атакуют слизистую оболочку носа, в результате чего она теряет свои реснички, обеспечивающие движение слизи (мукоцилиарный клиренс). Чаще всего это является первым признаком ОРВИ – сухостью в носу. В ответ на вторжение слизистая оболочка носа и пазух отекает и начинает вырабатывать в несколько раз больше слизистого отделяемого, и тогда сухость сменяется обильными, чаще всего прозрачными выделениями – говорят, что нос «течет». Отек возникает не только в носу и пазухах, но и в области их соустий – отверстий, соединяющих пазухи с полостью носа, что нарушает вентиляцию пазух. Тем не менее в большинстве случаев организму удается победить вирус за несколько дней, и все изменения в носу и пазухах проходят бесследно. Однако иногда соустье одной или нескольких пазух отекает настолько сильно, что просвет полностью закрывается, в результате чего пазуха теряет возможность выводить из себя слизь. Пользуясь тем, что пазуха ослаблена, бактерии начинают атаковать с удвоенной силой – возникает гнойное воспаление. Человеческий организм настолько крепок, что даже гнойное воспаление он способен победить самостоятельно, без специального лечения. Поэтому при неосложненном бактериальном риносинусите в редких случаях допускается тактика наблюдения без назначения антибиотиков. Однако лучше не испытывать возможности организма и из-за высокой вероятности развития опасных осложнений при гнойном синусите начать принимать антибиотики.
Гайморит
Если ваш насморк (заложенность носа, выделения из носа, головная или лицевая боль, снижение обоняния) продолжается больше месяца, воспалительный процесс может стать хроническим. Обратитесь к лор-врачу или, если вы уже лечитесь, получите второе мнение.
Бактерии могут проникать в пазуху не только из носа, вызывая синусит. Возможно, для вас это окажется неприятным сюрпризом, но инфекция в пазуху может попасть и из зубов. Корни зубов в норме имеют общую границу с гайморовой пазухой и даже проступают внутрь пазухи, поэтому из больного зуба (с четвертого по восьмой) воспаление может распространиться в гайморову пазуху и вызвать гайморит. По этой же причине и различные стоматологические манипуляции на верхних зубах могут приводить к воспалению гайморовых пазух. Нередки случаи, когда при лечении каналов зубов пломбировочный материал попадает прямо в пазуху.
Воспаление пазухи может возникнуть и при установке имплантата или подсадке кости (синус-лифтинг), что приводит к отторжению имплантата. Даже банальное удаление верхнего зуба может осложниться образованием отверстия между полостью рта и пазухой, и тогда флора из полости рта начинает проникать в пазуху и вызывать серьезное воспаление. В этих случаях говорят, что возник одонтогенный (то есть от зуба) синусит. Если инфекцию не лечить, она распространяется дальше, постепенно вовлекая в процесс остальные пазухи, что может привести к серьезным осложнениям. Если причина синусита кроется в зубах, то и лечение проводится совместно со стоматологом.
Итак, опрос пациента (сбор жалоб и анамнеза) и осмотр лор-органов без применения специальной аппаратуры позволяет в большинстве случаев поставить верный диагноз и определить, какой именно риносинусит возник – вирусный или бактериальный. Для этого даже не нужен лор-врач. С этой задачей успешно справляются терапевты. Однако если диагноз вызывает сомнение, состояние пациента слишком тяжелое либо имеются признаки осложнений, врач может назначить дополнительные исследования: компьютерную томографию околоносовых пазух, эндоскопию полости носа, при гайморите – диагностическую пункцию (или, как говорят, «прокол»). А вот посев из носа, как ни странно, не поможет врачу с определением тактики лечения. Оказывается, бактерии, проживающие в полости носа, отличаются от бактерий, вызывающих синусит. Если бы была возможность взять посев непосредственно из воспаленной пазухи, то это бы значительно облегчило врачу подбор антибиотика. Но это можно сделать, либо проведя пункцию гайморовой пазухи при гайморите, либо во время хирургического вмешательства на пазухах. Однако есть еще один способ определить вид бактерии, вызвавшей гайморит, – это взятие мазка из среднего носового хода (в максимальной близости к соустью пазухи) под контролем эндоскопа. Все больше исследований подтверждают достоверность такого мазка. Но необходимо помнить, что посев на флору готовится не менее 5–7 дней, а лечение необходимо начинать незамедлительно. Результаты посева могут пригодиться в том случае, если первый вариант лечения не принес результатов.
Пункция верхнечелюстной пазухи («прокол») как метод лечения гайморита в России постепенно отходит в прошлое, а в мире вообще не применяется, поскольку лечение гнойного синусита антибиотиками достаточно успешно, а пункция совершенно не ускоряет процесс выздоровления. Но и бояться пункции гайморовой пазухи не стоит, вопреки множеству мифов, она не приводит к развитию хронического синусита.
Так что часто используемый в медицинской рекламе слоган «Лечим гайморит без прокола» рассчитан на панический страх пациента перед проколом и незнанием того, что гайморит давно уже лечат иначе.
«Золотым стандартом» диагностики острого или хронического синусита является компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух, хотя, повторюсь, при остром синусите для диагностики в большинстве случаев достаточно осмотра. КТ необходима лишь при неясном диагнозе, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний или появлении признаков осложнений синусита.
Я нередко сталкиваюсь с тем, что пациентам назначают МРТ пазух, говоря, что это исследование лучше, так как не дает лучевую нагрузку. Однако на МРТ не видны костные структуры, которыми являются пазухи, поэтому при синусите МРТ обладает низкой информативностью. МРТ околоносовых пазух предназначена исключительно для диагностики опухолей либо назначается при развитии осложнений гнойного синусита (абсцесса головного мозга, абсцесса орбиты и других).
К малоинформативным методам диагностики риносинусита также относят УЗИ околоносовых пазух. Не следует проводить необоснованных и малоинформативных исследований, чтобы избежать гипердиагностики – когда врач придает неоправданно большое значение результатам исследования и назначает ненужное лечение.
Лечение неосложненного гнойного синусита начинают с так называемого эмпирического подбора антибиотика и придерживаются установленных в мире рекомендаций. По аналогии с лечением острого среднего отита антибиотики назначают с определенной последовательностью. За последние 10 лет рекомендации по лечению острого синусита изменились из-за того, что бактерии развили устойчивость к ряду антибиотиков, в результате чего рекомендуют ограничить их применение. К таким антибиотикам относят макролиды (клацид, популярный сумамед) и триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол). Из-за роста устойчивости бактерий к широко используемым цефалоспоринам (цефиксим, цефтриаксон, цефотаксим) их рекомендуют применять в качестве последней, третьей, линии терапии, когда антибиотики первой и второй линий неэффективны.
Однако пенициллины – амоксициллин либо амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин, флемоклав), как и в предыдущие годы, все еще рекомендуются в качестве начального лечения, антибиотиков первой линии. Если у пациента имеется аллергия на пенициллины либо они неэффективны, то в качестве альтернативного антибиотика у взрослых назначают тетрациклины (доксициклин) либо фторхинолоны (таваник, авелокс), которые ранее относили к антибиотикам третьей линии. При этом детям они противопоказаны, поэтому им рекомендовано назначать комбинированную терапию и использовать клиндамицин и цефиксим. Эти же препараты могут назначаться в качестве второй линии у взрослых. Антибиотики назначают на 7–14 дней, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.
Помните: развитие устойчивости бактерий к антибиотикам – нарастающая и очень опасная проблема во всем мире, это приводит к росту смертности от бактериальных инфекций. Если принимать антибиотики бесконтрольно, не соблюдая правил и режима приема, это усугубит проблему.
Часто врачи идут на поводу у пациентов и назначают им антибиотики для перестраховки. Не настаивайте на антибиотиках, а поговорите с врачом о возможности в вашем случае тактики наблюдения и симптоматического лечения.
Если в течение недели пациент не идет на поправку или его состояние ухудшается, необходимо уточнить диагноз, исключить другие заболевания либо развитие осложнений. В случае, если у пациента, которому проводили симптоматическое лечение, острый бактериальный синусит не проходит, следует назначить антибиотик, а тому, кто уже принимал антибиотик, необходимо поменять его на другой (из второй линии).
Если же консервативное лечение вовсе не помогает либо развиваются осложнения синусита, проводят дополнительную диагностику: КТ ОНП, эндоскопию полости носа, пункцию верхнечелюстной пазухи при гайморите, иногда МРТ головы. По результатам дополнительного обследования пациенту может быть назначена операция.
Нередко врачи поликлиник отправляют пациентов лечиться в стационар со словами: «У вас гной в голове! Вы что, хотите осложнений?» После этих слов испуганный пациент со всех ног мчится в больницу. Хотя врачи поликлиник склонны к перестраховке и переусердствуют, пытаясь уговорить пациента лечь в больницу, мы, врачи стационаров, хотя и редко, но сталкиваемся с осложнениями гнойного синусита.
К ним относятся:
– орбитальные осложнения – от реактивного отека глаза до формирования абсцесса орбиты;
– внутричерепные осложнения: менингит, абсцесс головного мозга, тромбоз кавернозного синуса;
– остеомиелит – воспаление костной стенки пазухи, которое сложно поддается лечению.
Если на фоне гнойного синусита у вас или ваших близких возникло покраснение кожи вокруг глаза, снизилось зрение, появилось двоение в глазах, нестерпимая головная боль или спутанность сознания, срочно вызывайте «Скорую» – это типичные признаки осложнений синусита.
В большинстве случаев осложнения возникают у тех, кто упорно отказывался принимать антибиотики, несмотря на длительное гноетечение из носа и головную боль, или лечился народными методами типа прогревания пазух.
Если у вашего ребенка хронический насморк (в том числе аллергический), необходимо исключить достаточно редкое, но опасное заболевание – муковисцидоз. Для этого необходимо провести потовую пробу в специальной лаборатории.
В большинстве случаев хронический синусит развивается в результате острого синусита, когда пациент отказывается от назначенного врачом лечения, прерывает прием антибиотиков раньше времени или занимается самолечением. Переходу острой формы инфекции в хроническую может способствовать и ряд других факторов:
– аллергия (об этом подробнее в соответствующем разделе);
– анатомические особенности носа, способствующие нарушению вентиляции пазух (искривление перегородки носа, наличие клеток решетчатого лабиринта, суживающих соустья, раздутые воздухом средние раковины – конхобуллез и другие);
– формирование устойчивых форм бактерий – так называемых биопленок;
– сбой местного иммунитета и движения ресничек слизистой оболочки;
– бронхиальная астма и непереносимость аспирина – часто сопутствуют полипозной форме синусита;
– наличие новообразований (опухолей), препятствующих оттоку из пазух;
– наличие системных заболеваний, при которых воспаляется слизистая оболочка верхних дыхательных путей (гранулематоз с полиангиитом, муковисцидоз, саркоидоз и другие). Обычно подозрение на системное заболевание вызывает отсутствие эффекта от консервативного лечения синусита, а подтверждают диагноз результаты биопсии слизистой оболочки носа;
– курение значительно ослабляет работу слизистой оболочки носа – еще одна причина бросить курить;
– гормональные нарушения (при беременности) и нарушения работы иммунитета;
– заболевания зубов верхней челюсти и стоматологические процедуры.
Для подтверждения хронической формы синусита проводят компьютерную томографию пазух (устойчивая аббревиатура КТ ОНП) и эндоскопию полости носа. По результатам компьютерной томографии можно определить степень воспаления пазух, увидеть полипы, кисты, инородное тело, грибковые массы в пазухах, оценить, работают соустья или нет, установить состояние зубов и многое другое, что вместе с данными осмотра, сбором жалоб и анамнеза определит наиболее верную тактику лечения.
Очень важно при этом выяснить, есть ли у пациента в пазухах полипы. Если нет, то можно сказать, что пациент – счастливчик. Хронический риносинусит полностью вылечивается в большинстве случаев, если не антибиотиками, то с помощью современной малоинвазивной операции – эндоскопической хирургии носа и пазух (функциональная эндоскопическая риносинусохирургия). Однако наличие полипов говорит о том, что у пациента имеется особая, более выраженная форма хронического синусита, лечение которой не всегда бывает успешным и имеет свои особенности.
Раньше врачи считали, что при хроническом воспалении источник инфекции скрывается в необратимо измененной слизистой оболочке, и совершенно не брали в расчет естественные соустья пазух. При хроническом гайморите они проводили радикальную операцию наружным доступом, полностью удаляли слизистую оболочку пазухи, оставляя почти обнаженную кость, и делали дополнительно отверстие между полостью носа и пазухой для улучшения вентиляции. Однако это не только не улучшало вентиляцию пазухи, а зачастую полностью выводило ее из строя. Более того, при наружном разрезе зачастую повреждались веточки тройничного нерва, что приводило к развитию хронического болевого синдрома в области вмешательства. А если дело касалось лобной пазухи, то зачастую сама операция приводила к еще большему рубцеванию (закупориванию) соустья и развитию еще более выраженного воспаления.
Сегодня такой крайне травматичный подход признан несовременным. На смену радикальным пришла эра щадящих эндоскопических операций, когда с помощью микрокамеры (эндоскопа) и специальных инструментов врач оперирует нос и пазухи не через наружный доступ, а через естественные отверстия: он расширяет соустья пораженных пазух, через которые удаляет патологическое (болезненное) содержимое и при этом оставляет даже сильно воспаленную слизистую оболочку нетронутой. Иными словами, просто восстанавливает нормальные условия для вентиляции и дренирования пазух. В результате их функционирование полностью нормализуется, а слизистая оболочка, казалось, измененная необратимо, полностью приходит в нормальный вид! То же самое происходит и с носовыми раковинами: при устранении причины заболевания они самостоятельно приходят в норму!
Конечно, эндоскопические операции на пазухах технически намного сложнее, чем радикальные, и требуют от врача долгого обучения, досконального знания анатомии и виртуозного владения эндоскопами и эндоскопическими инструментами. Ведь грубо выполненная эндоскопическая операция может привести как минимум к образованию спаек, а в худшем случае – к развитию осложнений из-за повреждения органов, которые находятся в тесной близости с носом и пазухами.
Зуд в носу, бесконечные приступы чихания, льет из носа, и слезы текут рекой – в представлении многих именно так должна проявляться аллергия. Вы удивитесь, но описанные «классические» симптомы аллергии возникают далеко не у всех. Скорее наоборот, нередко единственным симптомом аллергии может быть лишь заложенность носа! А бывает и так, что аллергия и вовсе никак не проявляется, а ее признаки выявляются случайно на стоматологической КТ или МРТ головного мозга, куда попутно попадают околоносовые пазухи. Самое интересное, что при этом пациент может не испытывать абсолютно никаких проблем с носом, и сообщение о том, что причина изменений на КТ или МРТ – самая настоящая аллергия, застает его врасплох. Именно потому, что аллергия может иметь такие разные проявления, нельзя сразу отметать ее как причину насморка. Кстати, у детей чаще всего причиной длительного насморка наряду с аденоидами является аллергия, и в мире отмечается постоянный рост случаев аллергии среди детей.
Все зависит от формы аллергии и степени ее тяжести. Если симптомы возникают только весной или осенью (при цветении растений), то это сезонная аллергия, если проявления не прекращаются весь год – это круглогодичная аллергия. В случае, когда симптомы появляются регулярно, но менее четырех раз в неделю или менее четырех недель в году, это интермиттирующий (или рецидивирующий) аллергический ринит, а если симптомы возникают регулярно, но чаще четырех дней в неделю или четырех недель в году, то это персистирующий аллергический ринит. И, наконец, если симптомы возникают время от времени, но только при контакте с конкретным аллергеном (например, при контакте с животным или употреблении определенного продукта), то это эпизодическая аллергия. И по тяжести протекания аллергия может быть легкого течения, когда она не сказывается на повседневной деятельности, или тяжелого течения, когда симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента. Кстати, именно для сезонной или эпизодической аллергии характерны «классические» проявления аллергического насморка.
По неясным причинам нос начинает воспринимать некоторые безобидные вещества окружающей среды как опасные и при их попадании на слизистую оболочку реагирует мгновенным воспалением.
Аллергия может возникать на что угодно, но наиболее часто аллергенами становятся пыльца растений, споры грибов, плесень, бытовая пыль и перхоть животных.
Я могу заподозрить аллергию даже при беглом взгляде на пациента: обычно они гримасничают, шмыгают носом, имеют темные круги под глазами, а если постоянно дышат ртом, у них проявляются черты «аденоидного» лица, что чаще встречаются у детей.
Вообще любой лор-врач может поставить аллергический ринит, даже не прибегая к специальным исследованиям, а лишь на основании тщательного опроса пациента и результатов осмотра носа (передней риноскопии либо эндоскопии).
При аллергии присутствует один или несколько из перечисленных симптомов:
– заложенность носа;
– прозрачные либо слегка окрашенные (мутные) выделения из носа;
– зуд в носу, чихание;
– слезотечение и покраснение глаз;
– при осмотре наблюдается бледный или синюшный оттенок слизистой оболочки носа.
У детей с аллергией далеко не все так очевидно: единственными проявлениями аллергического ринита могут быть общее недомогание, утомляемость и кашель. К более редким симптомам аллергии относят частые носовые кровотечения, стекание отделяемого по задней стенке глотки, подкашливание из-за желания постоянно очищать горло, одностороннюю заложенность носа, головную боль, потерю обоняния. Частые риносинуситы и ОРВИ могут также свидетельствовать об аллергии.
Сложность диагностики может быть связана с тем, что наряду с аллергией у пациента могут присутствовать и другие заболевания носа: например, искривление перегородки, новообразование (полип или папиллома), что может усиливать симптоматику. Но и другие заболевания носа могут иметь идентичные проявления с аллергическим ринитом, и важно отличить один диагноз от другого – провести дифференциальную диагностику.
Если у вас постоянно или периодически течет или капает из одной ноздри что-то прозрачное, похожее на воду, можно заподозрить редкое и опасное заболевание – назальную ликворею. Это когда в результате травмы, а иногда и без видимых причин образуется отверстие между полостью черепа и носом, и спинномозговая жидкость (ликвор) начинает вытекать через нос. Чаще всего – только из одной ноздри. В этом случае отверстие закрывают хирургическим путем. Наиболее современный метод операции – щадящая эндоскопическая пластика отверстия через нос.
Но если это и другие заболевания исключены, то в большинстве случаев уже на этапе осмотра и при наличии соответствующих признаков можно поставить диагноз «аллергический ринит» и приступить к лечению. Только если пробное лечение неэффективно либо имеются сомнения в диагнозе, следует обратиться к аллергологу для проведения аллергологических тестов. Но здесь не все так просто. Существует два вида тестов на аллергию: когда сдается кровь и берутся кожные пробы.
Самыми информативными исследованиями при аллергическом рините являются:
1) кожные пробы, проводимые методом «укола» (прик-тесты) и внутрикожной инъекции;
2) анализ крови на определение уровня специфических иммуноглобулинов класса Е (IgE) к различным аллергенам.
Это не что иное, как биологический тест реакции организма на введенный в кожу человека аллерген. Этот аллерген мгновенно активирует защитные клетки, что приводит к выбросу химических веществ (таких как гистамин), которые, в свою очередь, вызывают видимые изменения на коже уже через 15–20 минут. Современные кожные пробы могут применяться в любом возрасте, хотя у новорожденных реакция может быть слабой. Ранее широко использовали кожные пробы методом скарификации («царапина»), которые в настоящее время считаются менее точными и более травматичными по сравнению с прик-тестами и уже не рекомендуются к проведению.
В сыворотке крови определяют специфические (то есть вырабатываемые при определенном типе аллергена) иммуноглобулины Е. Проводится так называемый иммунологический анализ. Но зачастую пациенту назначают анализ крови на уровень общего иммуноглобулина Е и при отрицательном результате делают вывод, что аллергии нет. Однако этот вывод может быть преждевременным – ведь это исследование далеко не всегда достоверно. Даже при аллергическом рините этот анализ может быть отрицательным. И при отрицательном общем иммуноглобулине Е специфические иммуноглобулины могут быть положительными. Поэтому для диагностики аллергии очень важно определять именно специфические IgE.
Если сравнивать кожные пробы и анализ крови на специфические иммуноглобулины, то именно кожные пробы обладают наибольшей информативностью. Однако они связаны с небольшим, но риском развития выраженной аллергической реакции, их результат зависит от приема антигистаминных препаратов, и их проведение затруднительно при кожных заболеваниях. В то же время их стоимость сравнительно невелика, и результат виден сразу.
Если вам был предложен анализ крови на общий иммуноглобулин Е (IgE общий) как единственный метод исключения аллергии, следует обратиться за альтернативным мнением.
При отрицательных результатах аллергологического тестирования важно выяснить, какие методы применяли для диагностики и насколько они информативны для оценки наличия аллергии у конкретного пациента (например, есть ли вероятность ложноотрицательных результатов, особенно если пациент принимает антигистаминные препараты), правильно ли проводились кожные пробы, правильно ли интерпретированы результаты. Вот сколько факторов могут повлиять на результат аллергологического тестирования. К слову, мазок из носа на цитологию имеет низкую информативность.
Хотя компьютерная томография ОНП является «золотым стандартом» диагностики болезней носа, она не должна назначаться при каждом случае с явными признаками аллергии. Это исследование следует проводить в неясных случаях, когда необходимо исключить другие причины хронического насморка (синусит, опухоль).
Важно: если врач подозревает аллергическую природу насморка и диагноз не вызывает сомнений, то компьютерная томография околоносовых пазух не показана.
Вот некоторые из показаний к КТ околоносовых пазух при аллергическом рините:
– частое возникновение гнойных риносинуситов. Известно, что аллергия является предрасполагающим фактором к острым синуситам, однако в таких случаях необходимо исключать сопутствующие причины, которые могут быть видны на КТ;
– имеются полипы в носу, видимые глазом либо эндоскопом, – это может свидетельствовать о наличии полипозного синусита;
– имеются признаки хронического синусита, симптомы которого не объясняются лишь аллергией.
Три составляющие успешного лечения аллергии:
1) избегать контакта с аллергеном: нет аллергена – нет аллергии. Однако если аллерген неизвестен, это пыль или споры гриба, полностью убрать их из среды невозможно;
2) контроль окружающей среды (общие мероприятия, снижающие количество аллергенов): частая влажная уборка и проветривание помещения, обработка мебели противоклещевыми составами, установка фильтров воздуха, мытье излюбленных для плесневых грибов поверхностей (пространство под раковиной, ванной, поддон под холодильником, комнатные цветы), исключение контактов с домашними животными и другие;
3) медикаментозное лечение, которое включает назальные кортикостероиды (НКС), антигистаминные препараты и иммунотерапию.
В большинстве случаев для контроля аллергии достаточно одних лишь НКС в виде спреев в нос (назонекс, фликсоназе, назарел, авамис и другие), которые воздействуют не только на симптомы со стороны носа, но и успешно борются с покраснением глаз и слезотечением (за счет снижения назо-окулярного рефлекса). Они начинают действовать не сразу, а, как правило, через трое суток (хотя некоторые исследования показывают – от 3–5 часов), поэтому их применение следует начинать заранее, особенно в случаях сезонной аллергии, когда пациент знает примерную дату ее начала.
Если через 1–2 недели от начала применения НКС эффекта не наступает, лечение признают неэффективным.
Знаю много случаев, когда пациенты при аллергии сразу же хватаются за антигистаминные препараты в таблетках, но при этом даже не слышали о НКС. Однако при аллергическом рините антигистаминные препараты значительно уступают по эффективности назальным спреям-кортикостероидам, особенно если на первый план выходит заложенность носа. Поэтому не стоит начинать лечение аллергии с антигистаминных препаратов, лучше использовать их в качестве дополнительного лечения, если первые работают не в полном объеме либо пациента беспокоят зуд в носу, чихание и глазные симптомы (слезотечение, зуд в глазах). Дополнительно могут быть назначены антигистаминные препараты в виде спреев в нос (азеластин, олопатадин), достоинством которых, как и НКС, является прямое воздействие на слизистую носа без вреда для организма.
При аллергии не стоит в каждом случае применять сосудосуживающие спреи в нос (тизин, галазолин, нафтизин и другие) из-за риска привыкания к ним, а также антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст). Их иногда добавляют в схемы так называемой комбинированной терапии, когда при сильных проявлениях аллергии одновременно используют несколько препаратов. Если есть необходимость добавить к лечению сосудосуживающие препараты, то их не следует применять более 3–5 дней из-за риска привыкания (когда нос не дышит без капель).
Если лечение медикаментами не помогает, то аллерголог может предложить проведение аллергено-специфической иммунотерапии (АСИТ). Ее концепция заключается в том, что в организм пациента постепенно добавляются аллергены, чтобы повысить устойчивость организма к ним. Это единственной метод, который оказывает настоящее лечебное воздействие на аллергию, а не только подавляет ее симптомы. Но решение об этом лечении принимает сам пациент, поскольку АСИТ связана с рисками осложнений, требует дополнительных финансовых и временных затрат (лечение может потребовать несколько лет).
В некоторых случаях при аллергии может помочь иглорефлексотерапия (акупунктура), однако эти рекомендации основаны на менее достоверных исследованиях. Но терапия народными методами, основанными на применении настоев и отваров трав, не рекомендована к применению при аллергическом рините, поскольку научные исследования, которые когда-либо проводились по этому поводу, очень низкого качества и не позволяют определить ни эффекты, ни риски, связанные с лечением.
Если все возможные средства испробованы, но эффекта нет – еще не все потеряно. Современная хирургия носа позволяет значительно уменьшить или даже полностью устранить симптомы аллергии. Операции включают уменьшение в размерах нижних носовых раковин (подслизистая вазотомия, конхопластика), расширение соустий пазух при наличии признаков их несостоятельности, устранение анатомических препятствий для дыхания – септопластика.
Если аллергическая причина острого или хронического насморка полностью исключена, то можно сделать вывод о том, что у пациента не аллергический ринит. Ведь симптомы аллергического и обычного ринитов практически не различаются.
Вазомоторный ринит – такой диагноз ставится чуть ли не каждому второму пациенту с хроническим насморком. Однако природа вазомоторного ринита кроется не в обычном воспалении носа, это нарушение нервной регуляции работы нижних раковин. Иными словами, вместо того чтобы правильно регулировать потоки воздуха, раковины неадекватно реагируют на различные факторы (холодный воздух, стресс, тревога, резкие запахи), начинают увеличиваться в размерах и образовывать обильное количество отделяемой слизи. Причины этого явления неизвестны, поэтому лечение лишь симптоматическое.
Профессиональный ринит – возникновение симптомов насморка лишь во время пребывания на работе вследствие вдыхания пыли, паров химикатов, парфюма, сигаретного дыма и тому подобного. В данном случае совет поменять место работы не всегда уместен, поэтому остается применять специальные спреи в нос для снижения проявлений ринита.
Гормональный ринит чаще всего возникает при беременности, менструации, в период полового созревания и при использовании гормонозаместительной терапии. Обычно и проходит такой ринит сам по себе.
Медикаментозный ринит – хронический насморк, возникающий из-за лекарственных препаратов: нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, нурофен), аспирина, оральных контрацептивов, препаратов, снижающих артериальное давление, седативных препаратов и других. Но чаще всего возникает зависимость от сосудосуживающих капель в нос, которые повсеместно предлагаются в аптеках в качестве средств от насморка. Действительно, эти препараты на некоторое время делают носовое дыхание свободным, однако уже через 5–7 дней с момента их применения нос вообще перестает дышать, пока их снова не закапаешь, – развивается привыкание. Я знала пациентов, которые сидели на каплях 30 лет! Капли у них были повсюду: дома, на работе, на даче, в машине, в туалете. И если, не дай бог, их не оказывалось под рукой, развивалась настоящая паника. Одним словом, эти капли – что-то сродни наркотику. К тому же сосудосуживающие капли полностью всасываются в кровь, повышая давление, поэтому лучше вообще отказаться от их применения без крайней необходимости.
Если вы «сидите» на каплях, вот несколько простых советов, как от них избавиться:
1) перейти на детскую дозировку капель – вместо 0,1 % раствора применять 0,05 %;
2) закапывать капли только в одну половину носа, которая хуже дышит, и дышать носом в целом;
3) при желании забрызгать в нос сосудосуживающие капли вместо них использовать морскую воду в виде спрея, обманывая нос. Морскую воду можно использовать неограниченное количество раз;
4) и, наконец, взять волю в кулак и постараться не закапывать капли, дотерпеть, пока нос не задышит самостоятельно.
Если эти меры не приносят результата и проблема лишь в привыкании, врач подберет медикаментозное лечение – местные либо системные гормоны-кортикостероиды. Однако постоянное использование сосудосуживающих капель может быть и следствием хронических заболеваний носа – от искривления перегородки до опухоли, поэтому необходимо исключить их наличие.
Вкусовой ринит – это появление насморка при употреблении слишком горячей или острой пищи, а также алкоголя. В этом случае остается лишь избегать подобных продуктов.
В зависимости от тех или иных симптомов и индивидуальных особенностей человека лечение может включать применение спреев на основе морской воды, местных гормонов-кортикостероидов в нос, реже – антигистаминных препаратов в виде спреев в нос и, наконец, антихолинергических препаратов (ипратропия бромид), снижающих выделения из носа. В России зарегистрированы лишь комбинированные препараты, сочетающие ипратропия бромид и сосудосуживающие спреи, что ограничивает их применение из-за риска привыкания.
Как вы могли заметить, набор лекарственных средств при различных видах ринита не отличается большим разнообразием, да и подход в целом тоже. Это связано с тем, что аллергический и другие формы ринита не всегда поддаются лечению. Но если вам не помогло назначенное врачом консервативное лечение, не огорчайтесь. В таких случаях прибегают к операции, которая подразумевает уменьшение нижних раковин в размерах, что позволяет восстановить носовое дыхание. Однако уменьшить выделения с помощью операции удается не всегда, и после операции они могут продолжиться. Если раньше проводили полное удаление нижних раковин, что часто приводило к сухости в носу и развитию необратимого состояния – синдрома «сухого» носа, то сейчас раковины сохраняют во что бы то ни стало, чтобы не нарушить их функции. Во время операции стремятся минимально повреждать слизистую оболочку раковины, поскольку именно она выполняет множество важных для организма функций. Поэтому наиболее современным и щадящим методом уменьшения раковин в размере является подслизистая (то есть без повреждения слизистой) вазотомия (разрушение разбухших сосудов внутри нижних носовых раковин). Эту операцию еще называют «турбинопластика», «подслизистая шейверная вазотомия», «подслизистая редукция носовых раковин, или конхопластика», что, по сути, одно и то же.
В зависимости от того, за счет чего увеличена раковина – слизистой или кости, – операция может выполняться и только воздействием на мягкие ткани, и методом удаления костной основы раковины, но с сохранением слизистой оболочки. В зависимости от предпочтений хирурга вазотомия может выполняться невооруженным глазом или под контролем эндоскопа, под местной или общей анестезией. Не следует прибегать к «прижиганию» раковин. Температурные методы наносят слизистой оболочке дополнительное повреждение, что приводит к рубцеванию. Лазер, коагулятор, радиоволновой аппарат и другие подобные устройства также лучше всего использовать подслизисто, когда воздействие на раковину осуществляют изнутри. Но зачастую для достижения стойкого эффекта эту процедуру требуется повторить.
Операция «нижняя конхотомия», подразумевающая полное удаление нижних раковин, является травматичной, что может привести к развитию необратимого состояния – синдрома «пустого» носа. Перед операцией поинтересуйтесь у врача, какая операция будет проводиться именно вам.
Как вы уже знаете, раковины призваны оказывать сопротивление воздушной струе, поэтому не следует ждать от операции идеального носового дыхания. Если раковины уменьшить слишком сильно либо полностью их удалить, может возникнуть так называемая парадоксальная заложенность носа, когда объем проходящего через нос воздуха настолько обильный, что нос не успевает прочувствовать его движение, и это ощущается как заложенность. Такую ситуацию исправить практически невозможно.
В наше отделение пациенты часто приходят за вторым мнением: им рекомендовали операцию в других медицинских учреждениях, но они хотят, чтобы мы приняли окончательное решение. Я оцениваю, правильно ли поставлен диагноз, действительно ли пациенту поможет операция, рассказываю ему о том, какую цель преследует вмешательство, и предупреждаю о возможных хирургических рисках и негативных последствиях. Но окончательное решение об операции принимает не врач, а сам пациент. Чаще всего почему-то беспокоятся те, кому рекомендовали операцию по исправлению перегородки носа. Так или иначе, но искривленная перегородка носа, наряду с хроническим тонзиллитом, входит в топ-10 медицинских тем, полных мифов и заблуждений. По моему опыту, пациенты, которые раздумывают, оперировать ли им перегородку, делятся на два типа: одни во что бы то ни стало хотят ее выпрямить, другие буквально умоляют ее не трогать.
Типичный случай: пациенту необходима непростая эндоскопическая операция на лобных пазухах, требующая напряженной и кропотливой работы врача как минимум в течение полутора часов. Рассказываю о цели операции, какие инструменты буду использовать, как буду расширять соустья, с какими сложностями могу столкнуться, и попутно упоминаю о необходимости выпрямить перегородку, чтобы она не мешала доступу. Стоит мне только произнести «перегородка», как пациент мгновенно забывает о лобных пазухах и переключается на нее – как будто речь идет о сложнейшем хирургическом вмешательстве.
Я никак не могу привыкнуть к такой реакции пациентов – ведь ничего сложного в выпрямлении перегородки нет! Могу объяснить это разве что тем, что у меня есть сильный «конкурент» – «доктор Интернет», который то и дело дезинформирует читателей. В итоге мои долгие и подробные увещевания о том, что такое перегородка, почему она искривлена, зачем ее нужно выпрямлять и как это скажется на ощущениях после операции, делают свое дело. Надеюсь, что эта глава сделает эту работу за меня.
Из текста об устройстве носа вы уже помните, что носовая перегородка разделяет правую и левую половины. Передняя часть перегородки, видимая снаружи, так называемая колумелла, – это кожная складка, разделяющая ноздри. Она мягкая – если за нее взяться большим и указательным пальцами, можно ее оттянуть вперед и подвигать в разные стороны. Но чуть глубже начинается остов перегородки, состоящий из хряща в передних отделах и кости в нижних и задних отделах, которые на всем протяжении покрыты слизистой оболочкой с обеих сторон.
Перегородка не только разделяет воздушные потоки, но и поддерживает форму спинки и кончик носа. В процессе роста отдельные части перегородки, как и кости черепа, развиваются неравномерно, в результате чего перегородка может искривляться. Поэтому идеально ровная перегородка от природы – большая редкость. У 90 % людей перегородка искривлена в той или иной степени. Травма носа тоже может вызывать деформацию перегородки, но, вопреки всеобщему заблуждению, перегородка чаще всего искривляется именно в процессе роста, а не в результате травмы. Варианты искривлений перегородки бывают самыми разнообразными: она может быть искривлена лишь в переднем, хрящевом отделе, а задние отделы при этом могут быть достаточно ровными, и наоборот, искривлению могут подвергаться лишь задние, костные отделы, при этом хрящ может оставаться ровным. Но в большинстве случаев искривлению в той или иной степени подвергаются сразу все отделы перегородки: возникает смещение хряща относительно кости.
Большинство людей живет с кривой перегородкой, и это им совершенно не мешает. Поэтому, если врач сообщил вам об искривленной перегородке, не стоит беспокоиться – вы лишь попали в те 90 % счастливых обладателей типичной перегородки носа. Если вы не испытываете проблем с носом, то и обращать большого внимания на эту информацию не стоит. Другое дело, когда возникают проблемы с носом и пазухами. Бывает настолько искривленная перегородка, что она начинает практически перекрывать дыхание. В таких случаях возникает заложенность носа, особенно во время простуд или ОРВИ. Если эта проблема существенно сказывается на вашей повседневной деятельности или мешает сну, стоит задуматься об операции.
Меня часто спрашивают: «Если перегородка искривлена вправо, то почему тогда нос заложен с двух сторон?» Для меня ответ очевиден: нос приспосабливается к деформированной перегородке, и, чтобы компенсировать этот недостаток, свободное пространство заполняется увеличенной нижней или средней раковиной. Таким образом, справа нос плохо дышит из-за искривленной перегородки, а слева – из-за увеличенной нижней и иногда средней раковины.
Другой частый вопрос такой: «Еще несколько лет назад у меня совершенно не было проблем с носовым дыханием. Почему же раньше моя кривая перегородка не давала о себе знать? Она что, искривилась внезапно? Травмы у меня не было!»
В действительности нос довольно продолжительное время умеет справляться со своей функцией, несмотря даже на сильно искривленную перегородку, но постепенно из-за нарушения движения воздуха носовые раковины начинают увеличиваться в размерах, в результате чего появляется заложенность носа. А бывает, что воздух в недостаточном количестве попадает в пазухи, и в них развивается воспаление. Нередко присутствуют сразу несколько причин хронического насморка: аллергия, хронический синусит, зависимость от капель. В этом случае искривленная перегородка только добавляет проблемы. Поэтому, если она сама является причиной постоянной заложенности носа либо это происходит в сочетании с другими причинами, необходимо ее выпрямить.
Отказ от выпрямления перегородки носа, в случае если она мешает доступу, является большой ошибкой и может стать причиной неудачного вмешательства на пазухах и потребовать проведения повторной операции.
Чтобы определить, искривлена ли перегородка, достаточно обычного осмотра (передняя риноскопия). Но чтобы исключить другие причины заложенности носа, перед операцией обязательно нужно сделать КТ пазух.
Между тем необходимость в операции на перегородке может возникнуть и при отсутствии ее прямого влияния на носовое дыхание, а только потому, что она препятствуют доступу через нос при выполнении эндоскопической операции на пазухах. Для того чтобы добраться до пазух, необходим свободный к ним подход через достаточно узкие носовые ходы. Если перегородка искривлена и физически мешает доступу, операция на пазухах может быть неосуществима либо проведена некачественно из-за плохой видимости. Поэтому, если перегородка не мешает дышать, но является помехой для доступа в пазухи через нос, ее необходимо выпрямить. Именно с выпрямления зачастую и начинают операцию на пазухах.
Операция по выпрямлению носовой перегородки называется «септопластика». Это современное название, которое соответствует международной номенклатуре. Еще эту операцию называют «подслизистая резекция перегородки носа» или «коррекция перегородки носа». Не нужно путать септопластику с ринопластикой – операцией по изменению формы носа. Ринопластику выполняют пластические хирурги, и она преследует лишь эстетическую цель. При септопластике форма носа не меняется, за исключением случаев, когда деформации подвергается видимая снаружи часть перегородки – колумелла. В современных клиниках септопластика проводится под общим обезболиванием – эндотрахеальным наркозом. Это комфортно и для пациента, и для хирурга. Но самое главное – безопасно: операции на дыхательных путях более безопасно проводить с интубацией, когда в трахею пациенту вводится трубка, препятствующая аспирации во время вмешательства (попадание в дыхательные пути жидкости или инородного предмета). Современный наркоз довольно безопасен и комфортно переносится пациентами.
Септопластика может проводиться отдельно или в сочетании с операцией на других структурах носа. Она является самой частой операцией для лор-стационара и занимает в среднем 20–30 минут. Хирург делает разрез внутри носа с одной стороны, отделяет (отсепаровывает) слизистую оболочку от хряща и кости с двух сторон, удаляет искривленные фрагменты хряща и кости, а недеформированные участки оставляет на месте. Некоторые хирурги возвращают предварительно выпрямленный хрящ на место, но это не обязательно. Затем слизистая оболочка возвращается на место и фиксируется швами. Важно сохранить так называемую опору для спинки и кончика носа – Г-образный фрагмент хряща перегородки шириной не менее одного сантиметра, остальные же участки не несут опорной функции и могут быть безопасно удалены. Это золотое правило операции на перегородке носа, чтобы избежать деформации кончика и спинки. Сама операция выполняется под контролем налобного осветителя (фонарика на лбу), эндоскопа или микроскопа – все зависит от предпочтений хирурга. Но метод визуализации в данном случае не влияет на качество операции. Если перегородка искривлена лишь в заднем отделе и образует шип или гребень (выступ), мешающий вентиляции или доступу в пазухи, операция может быть выполнена в ограниченном объеме: под контролем эндоскопа хирург удаляет лишь этот выступ.
Я часто сталкиваюсь с мнением, что эффективность септопластики похожа на игру в рулетку – 50 на 50.
– У меня есть несколько знакомых, которым «ломали» перегородку, и им операция не помогла, – рассказывает пациент. – Есть ли гарантии, что мне операция поможет?
К счастью, моя личная статистика и статистика моих коллег по работе говорит об обратном. Отсутствие эффекта от операции может быть связано с несколькими причинами: с некачественно выполненной операцией (нередко приходится переделывать операцию после других специалистов), неполной диагностикой, когда причина заболевания крылась не только в искривленной перегородке, но и в других проблемах, которые сразу не устранили, отсутствием показаний к операции – например, пациенту лечили головную боль, которая была связана совсем с другими причинами. Поэтому важно устранить сразу все причины затруднения носового дыхания, а их, как правило, несколько. Да и вопреки всеобщему заблуждению, во время септопластики перегородка не ломается, а выпрямляется методом удаления искривленных фрагментов либо смещением и фиксацией хряща. Долото и молоток уже не применяются на каждой операции (лишь в редких случаях при выраженных костных деформациях). Да и в таких случаях долото сменили специальные насадки для дрели с низким количеством оборотов в минуту и специальной защитой для слизистой. Но что касается гарантий, то нужно понимать: в медицине гарантий не может быть в принципе. Каждый человеческий организм – сложная система со своей реакцией на любое вмешательство. Мы, врачи, должны лишь обеспечить максимальное качество операции, стремиться исключить все возможные риски. Если вам хирург дает 100 %-ные гарантии и не рассказывает о возможных негативных последствиях – это повод задуматься.
Многие пациенты как огня боятся огромных тампонов, которые ставят в нос минимум на трое суток. Хочу вас обрадовать – такие тампоны уже не применяются, по крайней мере в нашем отделении. На смену самодельным марлевым тампонам пришли готовые современные миниатюрные тампоны и саморассасывающиеся кровоостанавливающие губки. Тампоны устанавливают всего на несколько часов и абсолютно безболезненно удаляют. После операции пациент уже не испытывает боли, синяков на лице тоже почти не возникает (это бывает крайне редко). Уже через один-два дня пациента отпускают домой с рекомендациями раз в неделю посещать лор-врача. Однако сразу после операции нос не задышит в полную силу из-за отека, связанного с вмешательством. Первую неделю нос будет дышать плоховато, но затем его работа постепенно наладится. Важно не высмаркиваться в течение недели, чихать только через рот, забрызгивать в нос рекомендованные врачом препараты (на основе морской воды) и избегать повышенных физических нагрузок до полного заживления (1,5 месяца).
Таким образом, операция на перегородке не так страшна, как описывают в Интернете. Если ваш нос плохо дышит из-за искривленной перегородки, то операция поможет. Но если она мешает доступу в пазухи, септопластика – лишь первый этап вмешательства, который никак не скажется на ощущениях после операции.