Как ни странно, но горло – это не медицинский термин, и мы, лор-врачи, редко его используем, даже при общении с пациентом. То, что обычно называют горлом, объединяет сразу несколько отдельных органов человеческого организма, которые, хотя и располагаются в тесной близости друг от друга, устроены по-разному и предназначены для разных целей. Соответственно, и заболевания у каждой части «горла» свои. Легко запутаться и даже утонуть в обилии специальных терминов, поэтому включим воображение.
Представим себе горло как своеобразный многоэтажный дом, каждый этаж которого – отдельный орган. Например, забравшись на чердак, мы попадем в просторное помещение – носоглотку, название которой говорит само за себя. Это та часть горла, которая связывает нос и глотку. Если проникнуть в нос через одну из ноздрей и прогуляться по нему, то мы попадем прямиком в носоглотку. Только следует быть осмотрительнее: у носоглотки имеются стены и крыша – купол носоглотки, но нет пола, и, глядя по сторонам, можно запросто провалиться этажом ниже. В носоглотку открываются две слуховых трубы, с которыми мы уже успели познакомиться, изучая ухо. Как вы помните, многие заболевания носоглотки могут сказаться на среднем ухе, и теперь понятно почему.
При глотательном движении слуховые трубы открываются, давая возможность выравнять давление между средним ухом и окружающей средой. Если раньше врач не имел возможности увидеть работу слуховых труб, то теперь, с появлением эндоскопа – тоненькой трубочки, соединенной с видеокамерой, – мы, врачи, можем не только наблюдать, как открываются устья (вход) слуховых труб, но и, заглянув глубже, увидеть их просвет.
Сразу за слуховыми трубами располагаются так называемые тубарные валики – подушкообразные возвышения, формирующие устья слуховых труб. Следом за валиками находятся тубарные миндалины.
Раз уж мы подошли к миндалинам, сделаем важное отступление. В народе их называют гландами, но при этом имеют в виду только те, которые расположены с двух сторон от языка, – нёбные миндалины. Однако многие даже не догадываются, что «гланд»-миндалин на самом деле не две, а целых шесть! Помимо тубарных и нёбных, есть еще глоточная (аденоиды) и язычная миндалины. Но и это еще не все: по всей глотке «разбросаны» лимфоидные фолликулы – небольшие фрагменты тканей, похожие на миндалины и выполняющие такую же функцию – защиты от проникновения инфекции с вдыхаемым воздухом или пищей. Таким образом, миндалины – это прежде всего органы иммунитета, которые, словно стражники у ворот замка, защищают нас от незваных гостей, пытающихся проникнуть в наш «дом» – организм. Конечно, наша иммунная система гораздо сложнее и далеко не ограничивается одними миндалинами, которые лишь первый рубеж защиты – местный иммунитет.
Как устроено горло
Миндалины имеют рыхлую структуру, похожую на губку, очень привлекательную для микробов, которые с удовольствием в ней селятся и размножаются. Но это ловушка, ведь большинству из них так и не удается проникнуть дальше. Миндалины немедленно передают информацию о попавших в ловушку врагах своим коллегам – клеткам, которые изготавливают смертельное оружие – антитела. Последние мгновенно мобилизуются, чтобы нейтрализовать врага.
Но миндалины не всесильны. Если микроб очень активен, или не успели выработаться антитела, или же иммунная система ослаблена, враг может прорваться сквозь первый рубеж в организм. В этом случае возникает общий иммунный ответ и проявляются все признаки инфекции – высокая температура, слабость, возможно, боль в горле, кашель.
Если миндалины усиленно работают или сами подвергаются воспалению, они начинают увеличиваться в размерах – как лимфатические узлы. Когда инфекция затихает, в большинстве случаев они возвращаются в прежнее состояние, однако так происходит далеко не всегда.
При частых насморках, обычно у детей, именно увеличение тубарных миндалин и аденоидов может привести к дисфункции слуховых труб.
Но продолжим наше путешествие по «многоэтажному дому». Если посмотреть вверх – на купол носоглотки, то увидим глоточную миндалину, более известную как аденоиды. Аденоиды в основном можно увидеть у детей, у взрослых они большая редкость. Дело в том, что, выполнив свою функцию иммунитета в детском возрасте, они полностью исчезают к 12–18 годам.
Аденоиды могут быть совсем маленькими, представляя собой небольшое скопление рыхлой ткани в куполе носоглотки, но могут и разрастаться так, что полостью перекрывают дыхательные пути и даже слуховые трубы. Дыхательные отверстия, через которые нос сообщается с носоглоткой, называются хоаны. Именно по степени того, насколько аденоиды перекрывают хоаны, врачи и оценивают их размер.
В носоглотке можно обнаружить не только аденоиды. Нередки случаи, когда здесь разрастаются и опухоли, доброкачественные и злокачественные. Вот почему врач должен тщательно осматривать носоглотку эндоскопом, особенно при определенных симптомах. Невооруженным глазом носоглотка практически не видна.
Если у вас или вашего ребенка появилась и не проходит гнусавость, длительная заложенность носа (в том числе с одной стороны), случаются носовые кровотечения, обратитесь к лор-врачу для проведения эндоскопического исследования носа и носоглотки.
Спустимся на этаж ниже – в ротоглотку. Как вы уже догадались, ротоглотка – это та часть горла (или правильнее сказать – глотки), которая находится на уровне полости рта и соединена с ней. Условной границей, разграничивающей носоглотку и ротоглотку, является мягкое нёбо – своеобразное перекрытие между этажами, разделяющими полость носа и рта. Спереди оно имеет костную основу – твердое нёбо, а сзади, в области глотки, представлено мягкими тканями – мышцами, слизистой оболочкой, что и формирует мягкое нёбо. Мягкое нёбо еще называют нёбной занавеской, по центру которой свисает маленький язычок, или, если говорить медицинским языком, – увула (лат. uvula). Мягкое нёбо вместе с увулой участвуют в глотании и препятствуют попаданию пищи в нос. К слову, именно вибрирующее мягкое нёбо и маленький язычок чаще всего являются источником храпа.
Если попросить пациента открыть рот и при этом прижать корень языка шпателем, можно хорошо разглядеть все структуры ротоглотки: нёбные миндалины (гланды), заднюю стенку глотки и корень языка – заднюю часть языка, на которой располагается шестая миндалина – язычная. Именно по цвету задней стенки глотки мамы и бабушки ставят свой «диагноз» – горло красное! И действительно, зачастую первым признаком простуды является покраснение, или, как говорят врачи, гиперемия задней стенки глотки.
Но спустимся в цокольный этаж – в гортаноглотку (по международной медицинской терминологии – гипоглотку). Она занимает пространство между корнем языка и входом в дыхательное горло – гортань. Именно при глотании надгортанник перекрывает дыхательное горло для того, чтобы туда не попала пища. Гортань – самое удивительное и загадочное место нашего «дома». Словно в подвале, в гортани прячется таинственное чудовище – именно такие ассоциации возникают у пациентов, когда им показываешь в увеличенном масштабе видео эндоскопии гортани. Причудливо двигая своими лопастями – голосовыми складками, – оно рождает звуки. К слову, голосовые складки совершенно неправильно называть связками – это вовсе не связки, а именно складки слизистой оболочки, словно струны, натянутые между хрящами гортани. А в гортани только хрящей девять и более двадцати мышц, обеспечивающих все разнообразные функции гортани. Впрочем, гладкая перламутровая поверхность голосовых складок, напоминающая некие «связки», может сбить с толку. При дыхании голосовые складки расходятся в стороны, обеспечивая свободный проход воздуха, однако стоит лишь произнести звук, кашлянуть или сделать глоток, как они тотчас же смыкаются, препятствуя попаданию чужеродных веществ в трахею и бронхи. Произвести вдох в этот момент тоже невозможно. Наверняка каждый из нас хотя бы раз в жизни испытывал малоприятное ощущение нехватки воздуха, когда голосовые складки захлопывались при попадании воды или пищи «не в то горло».
Строение горла
Ангина, или острый тонзиллит, – это острое воспаление миндалин, и при этом мы обычно подразумеваем именно нёбные миндалины (гланды). Однако воспалению также могут подвергаться и все остальные миндалины, включая фолликулы задней стенки глотки. При этом симптомы заболевания могут быть одинаковыми.
Удивительно, но среди огромного разнообразия мышц, которые отвечают за работу гортани, всего лишь одна выполняет разведение голосовых складок в стороны. Все силы организма брошены на то, чтобы не допустить аспирацию – попадание чужеродных веществ в дыхательные пути. Достаточно вывести из строя лишь один нерв, и голосовая складка станет неподвижной и начнет препятствовать дыханию. Именно поэтому при параличе голосовых складок возникает угрожающее жизни состояние – сужение (стеноз) гортани. Если человек не может дышать из-за паралича, опухоли либо попавшего в гортань инородного предмета, проводится экстренная операция – трахеотомия. При этом хирург делает отверстие в трахее на передней поверхности шеи, чтобы обеспечить дыхание.
Телевизионные советы взять любой острый предмет (включая пишущую ручку) и проделать дырку в шее, когда человек задыхается, вызывают у меня просто нервный смех. А некоторые советчики даже умудряются продемонстрировать эту «простую» манипуляцию на манекене или на картинках. Ни в коем случае не делайте этого самостоятельно – это может закончиться плачевно! Экстренная трахеотомия требует не только ювелирной работы врача, это еще и весьма стрессовый момент даже для тех, кто провел не одну сотню таких вмешательств. Ведь у хирурга есть всего лишь несколько минут, чтобы спасти человека. Это только кажется, что трахея располагается сразу под кожей. На самом деле она скрыта под несколькими слоями тканей (жира, мышц, щитовидной железы) и далеко не всегда имеет прямой ход. В лучшем случае можно попасть в эти ткани и застрять в них, в худшем – промахнуться и повредить сонную артерию или яремную вену, которые проходят в опасной близости. К тому же хрящ трахеи может быть настолько плотным, что даже скальпель его сразу не возьмет.
Хорошо, когда трахеотомия плановая и у врача есть время на подготовку: больной заинтубирован (то есть в трахее уже стоит трубка, через которую осуществляется дыхание) и находится в наркозе – можно спокойно искать трахею. Совсем другое дело, когда аспирация случается неожиданно и трахеотомия экстренная.
Помню, еще в начале ординатуры меня отправили на дежурство по городу, когда бригада лор-врачей (как правило, состоящая из одного врача и неопытного, а потому испуганного ординатора) курсирует на машине «Скорой помощи» по московским больницам, в которых нет лор-отделений, и оказывает экстренную помощь. Как правило, такие выезды связаны в большей степени именно с трахеотомиями. Понимая, что каждый врач сталкивается с такими случаями в своей практике, я хотела как можно быстрее освоить эту спасительную операцию. Однажды, отправляясь под звук сирены в очередную больницу на трахеотомию, я буквально засыпала вопросами лор-врача, пытаясь узнать у него секрет успешной операции. Его ответ врезался в мою память на всю жизнь: «Я сделал больше тысячи трахеотомий, но ни одна не похожа на другую. До сих пор эта операция вызывает у меня сильное душевное волнение».
Теперь, после множества проведенных операций, я полностью подтверждаю его слова. Я помню каждую свою экстренную трахеотомию. А одну я не забуду до конца жизни.
Помню, как в детстве, едва наступала весна, моим подругам родители разрешали ходить без шапки, но моя бабушка была тверда. Никакие уговоры и доводы на нее не действовали. «Заболеть хочешь?» – негодовала она, натягивая мне на голову ненавистную шерстяную шапку. А желание съесть мороженое на улице в прохладную погоду сразу каралось фразой, которую слышал каждый ребенок: «Горло заболит!»
И когда мне наконец разрешали выходить на улицу без шапки, моему счастью не было предела.
Знали ли бы родители тогда, что зря лишали меня маленького детского счастья. Ведь вопреки расхожему мнению, общее переохлаждение, прогулка в холодную погоду или употребление холодных напитков совершенно не влияют на риск подхватить простуду. Так что, уважаемые родители, не паникуйте, если ребенок не надел шапку или съел мороженое зимой на улице – это не так страшно.
Если воспаляются нёбные миндалины (гланды), то возникает острый тонзиллит, хотя в России принято говорить «ангина». Но имейте в виду, что во всем мире ангиной называют боль в сердце, поэтому, если вы находитесь за границей, не попадитесь в эту ловушку слов.
Мне еще не встретился ни один человек, у которого ни разу в жизни не болело горло. Встречались такие, кто никогда не знал головной боли, боли в мышцах, даже зубной боли, но боль в горле рано или поздно испытывали все.
Как мы помним из нашего «анатомического путешествия», горло – это общее название целого ряда органов, поэтому, когда оно болит, нужно разобраться, какая именно часть поражена и чем. Ведь именно от этой информации зависит тактика лечения.
Самая частая причина боли в горле – это воспаление глотки, или фарингит. Но здесь начинается несоответствие российских и общемировых представлений о нем, что часто вызывает путаницу. Дело в том, что в России врачи четко разграничивают области воспалений глотки. Например, если воспалена задняя стенка – это фарингит, воспалены миндалины – это тонзиллит. А что, если воспалено и то и другое? Правильно, это тонзиллофарингит. Но у нас еще есть и язычная миндалина, она же тоже может воспаляться? Да, конечно. В этом случае – это воспаление язычной миндалины, или язычная ангина.
Однако в зарубежной литературе эти заболевания объединили и под фарингитом подразумевают воспаление любого участка глотки: и задней стенки, и миндалин, и мягкого нёба, и язычка. И действительно, в этом есть свое рациональное зерно: во-первых, слово «фарингит» (происходит от лат. pharynx – глотка, а окончание «ит» означает воспаление) дословно переводится как «воспаление глотки» (а не только ее задней стенки). Во-вторых, воспаление задней стенки глотки и миндалин часто возникает одновременно, имеет общую причину и лечится одинаково. Так есть ли смысл разграничивать эти понятия? Вряд ли.
Если у вас внезапно «заскребло», защекотало или возникла боль в горле, можете практически не сомневаться – начинается вирусная инфекция, или, как сейчас говорят специалисты, ОРВИ (вместо устаревших ОРЗ и «простуды»).
Действительно, боль в горле, или острый фарингит, в подавляющем большинстве случаев вызван пресловутыми вирусами, а не переохлаждением, как многие думают. Описано более 200 видов вирусов, которые могут вызвать ОРВИ. Среди них и всем известный вирус простого герпеса, и вирус Эпштейна – Барр. Острому фарингиту при ОРВИ часто сопутствуют насморк, кашель, головная боль, осиплость голоса и температура. При наличии насморка диагноз будет звучать как «острый ринофарингит», при осиплости голоса – «острый фаринголарингит» (где ларингит – воспаление гортани). Все логично. Все эти диагнозы на самом деле являются синонимами ОРВИ.
Каковы основные факторы риска ОРВИ, или чего нужно избегать, чтобы не подхватить простуду:
– контакты с заболевшими людьми, особенно с детьми, посещающими детский сад. Как правило, вирусы передаются через грязные руки, с игрушками, предметами гигиены. Поэтому не прикасайтесь ко рту, используйте индивидуальные средства гигиены и часто мойте руки;
– аллергия и астма значительно увеличивают риск ОРВИ. Если у вас или вашего ребенка есть признаки аллергии либо бронхиальной астмы, обратитесь к специалисту;
– путешествия. Избегайте находиться в общественном транспорте, в аэропортах, на вокзалах. Именно здесь вирусы распространяются особенно быстро;
– курение значительно ослабляет сопротивляемость слизистых носа и рта. И не стойте рядом с курящими – пассивное курение действует точно так же, как и активное;
– факторы, ослабляющие иммунитет: определенные лекарства, перенесенная недавно операция, психологический стресс. Кстати, именно хронический стресс на работе может быть причиной частых ОРВИ;
– хронические заболевания носа и пазух. Не откладывайте посещение лор-врача, займитесь лечением хронического насморка.
При боли в горле и ОРВИ антибиотики бесполезны. Они не действуют на вирусы и не предотвращают развитие бактериальных осложнений.
Как лечить острый фарингит, или ОРВИ?
Организм борется с ОРВИ самостоятельно: инфекция обычно проходит за 5–10 дней без специального лечения.
Предлагаемые в аптеках и активно рекламируемые препараты против простуды и гриппа дают лишь временное облегчение (симптоматический эффект). Единственно эффективными противовирусными препаратами являются так называемые блокаторы нейраминидазы (озельтамивир, занамивир), которые назначают в редких случаях и определенной группе пациентов. Но и они не являются панацеей, сокращая время болезни лишь на сутки.
Часто врачи перестраховываются, назначая при остром нетяжелом фарингите антибиотики. Однако такой подход ошибочен: во-первых, антибиотики при вирусной инфекции неэффективны; во-вторых, они могут вызвать устойчивость флоры, населяющей глотку, и не будут работать в будущем.
Реже причиной острого фарингита могут быть и бактерии, однако определить это на глаз очень сложно – проявления практически не различаются. Поэтому врач при выборе метода лечения в первую очередь обращает внимание на общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний и исключает другие причины боли в горле.
Таким образом, основное лечение острого нетяжелого фарингита симптоматическое: при боли в горле назначают обезболивающее в таблетках или сиропе (ибупрофен, нурофен), при повышении температуры тела – жаропонижающие, теплое обильное питье (для восполнения жидкости), но все же самое главное в лечении – это отдых. Просто не мешайте организму выздоравливать!
Что касается множества предлагаемых в аптеках спреев и «полоскалок» для горла, спешу вас разочаровать: они малоэффективны при фарингите. Более того, они вызывают сухость и могут усилить дискомфорт в горле, так что не увлекайтесь ими. К тому же спреи с антибиотиком местного действия уничтожают не все бактерии, из-за чего может развиться бактериальная устойчивость. И когда антибиотики действительно понадобятся, они уже будут неэффективны. Чтобы облегчить боль в горле, используйте полоскания слабосолевыми растворами, приготовленными дома, и не употребляйте слишком горячие или раздражающие слизистую еду и напитки. Этого вполне достаточно для лечения ОРВИ.
При ОРВИ, или остром фарингите ни в коем случае не давайте детям аспирин! Он может вызвать угрожающее для жизни состояние – синдром Рея (отек головного мозга и жировую инфильтрацию печени).
Бабушки и мамы, которые прошли огонь и воду в борьбе за здоровье своих кровиночек, считают себя лучшими специалистами по лечению простуды и ОРВИ. Они, как никто другой, знают все рецепты быстрого выздоровления без «вредных» антибиотиков. А уж что касается профилактики, тут они чувствуют себя как рыба в воде. Все эти методы, как тайные знания, обладают исключительной живучестью, передаваясь из поколения в поколение. При малейших признаках недомогания в ход идут горячее молоко с медом и сливочным маслом, растирание спиртом, намазывание тела горячим медом, банки, горчичники, вареная картошка и многое другое. Для профилактики засовывают в нос зубчики чеснока, закапывают сок алоэ, прополис и смазывают горло соком репчатого лука, «выбивают» микробов дубовым веником в бане.
Эхинацея, витамин С в больших дозах, прополис, чеснок и мед никак не влияют на скорость выздоровления от ОРВИ, но и вреда от них тоже не замечено. Но все же в нос не следует закладывать, засовывать или заливать якобы полезные субстанции, действие которых не изучено. Нос – очень чувствительный орган, и в следующей части книги вы поймете, что может произойти.
Народная медицина воинствующе настроена против традиционной. Кажется, что у нее одна праведная цель – долой антибиотики! Представляю удивление бабушек и мам, если они узнают, что и официальная медицина борется ровно с тем же самым – необоснованным назначением антибиотиков! Что касается народных методов, то официальная медицина относится к ним нейтрально – до тех пор, пока они не несут вреда.
Однако не все бактерии безобидны при остром фарингите. Примерно в 20–30 % случаев острый фарингит (который, напоминаю, включает ангину) связан с размножением в горле особо опасной бактерии – бета-гемолитического стрептококка группы А (общепринятая аббревиатура БГСА). Этот стрептококк может вызвать серьезное осложнение – острую ревматическую лихорадку (или, как говорили раньше, ревматизм) и воспаление почек (постстрептококковый гломерулонефрит). Оказывается, антитела, которые вырабатываются против БГСА, словно пазлы подходят к собственным клеткам сердца, суставов и почек и во время острой инфекции начинают атаковать не только стрептококки, но и собственные ткани! В результате может развиться воспаление крупных суставов (артрит), сердца (кардит), почек (гломерулонефрит), повысится температура тела и в редких случаях возникнут неосознанные подергивания конечностей и лицевых мышц (хорея Сиденгама). Вот почему стрептококк так опасен.
Во рту и глотке в норме проживает всевозможная флора, поэтому брать мазок из горла на исследование в большинстве случаев лишено смысла. Мазок берется для исключения БГСА и в редких случаях – атипичных бактерий при наличии показаний.
– А как же другие бактерии? Золотистый стафилококк, синегнойка, кишечная палочка или, не дай бог, грибы? Вдруг мазок обнаружит в горле эти страшные микробы, разве их лечить не нужно?
В том то и дело, что лечат не результаты мазка, а заболевание (например, гайморит, фарингит, отит), а еще точнее – пациента. На самом деле все перечисленные бактерии не такие уж и страшные, поскольку они могут жить в глотке постоянно и при этом не вызывать никаких инфекций. Поэтому не следует бросаться лечить бактерии, которые указаны на бланке анализа. Скорее всего, они являются частью нормальной микрофлоры глотки.
Как я уже отмечала, коварство заболевания в том, что бактериальный и вирусный фарингиты протекают одинаково, и лишь мазок из горла позволяет их различить. Проблема в том, что посев (или, как говорят медики, бактериологическое исследование) готовится не менее трех дней, а быстрый тест на стрептококк (стреп-тест) не всегда имеется в арсенале врачей, поэтому можно упустить время. Вот почему врачи в мире договорились ориентироваться на четыре признака того, что инфекция вызвана именно БГСА:
1) наличие налета на миндалинах;
2) температура тела выше 38,3 °С;
3) увеличение и болезненность лимфатических узлов шеи;
4) отсутствие кашля.
Если присутствует только один признак, вероятность БГСА составляет около 23 %, а если налицо все четыре, то возрастает до 86 %. Когда вероятность присутствия БГСА высокая или он подтвержден результатом мазка, рекомендовано проводить лечение системными антибиотиками (в таблетках или инъекциях). Обычно лечение проводят амбулаторно, но при тяжелом общем состоянии и развитии осложнений необходима экстренная госпитализация.
Это интересно: острый фарингит может быть первым проявлением гонореи. Если у вас возникла боль в горле после незащищенного орального секса, это может быть не что иное, как гонорейный фарингит. Так что большое заблуждение, что оральный секс защищает от инфекций, передающихся половым путем.
Когда нет времени ждать и необходимо немедленно обратиться к лор-врачу?
Не игнорируйте длительную или нарастающую боль в горле. Горло – это орган дыхания, поэтому банальный на первый взгляд фарингит может внезапно осложниться отеком или абсцессом и вызвать опасные для жизни осложнения:
– если боль в горле присутствует только с одной стороны, трудно открыть рот, а жевательные мышцы не слушаются, срочно обратитесь в больницу – скорее всего, это паратонзиллярный абсцесс (у детей бывают ретрофарингеальный и боковой фарингеальный абсцессы). В случае паратонзиллярного абсцесса воспаление распространяется за пределы нёбной миндалины, а при ретрофарингеальном – через глубокие лимфатические узлы, в результате в мягких тканях глотки образуется полость с гноем. Если срочно не вскрыть абсцесс, гной может распространиться ниже и попасть в грудную клетку и сердце;
– если на фоне боли в горле вы ощущаете проблемы с глотанием, а голос стал звучать, как будто у вас горячий картофель во рту, или, еще хуже, стало трудно дышать – незамедлительно вызывайте «Скорую»! Эти симптомы могут говорить о развитии абсцесса надгортанника. Вы рискуете задохнуться в любой момент;
– если боль в горле сопровождается ощущением инородного предмета в горле – так может ощущаться нарастающий отек мягких тканей глотки или гортани. Не теряйте время, немедленно вызывайте «Скорую»! Отек в горле очень опасен: за считаные секунды он может полностью перекрыть дыхательные пути.
У маленьких детей симптомы абсцесса глотки могут быть разнообразными и не всегда очевидными: от лихорадки, озноба и плаксивости до вынужденного положения из-за боли и ригидности мышц шеи. Но самыми частыми симптомами абсцесса глотки у детей, по данным исследований, являются лихорадка и боль в шее. Поэтому, если у вашего ребенка имеются эти признаки, срочно обратитесь к врачу.
Чтобы диагностировать глубокий абсцесс глотки (ретрофарингеальный или боковой абсцесс глотки) врач может назначить либо рентген носоглотки в боковой проекции, либо компьютерную томографию. Но именно компьютерная томография лучше всего «видит» ткани глотки и шеи и является основным методом диагностики при таких заболеваниях.
Хроническая боль в горле
Время от времени ко мне приходят пациенты, страдающие от хронической боли в горле. Многие уже посетили не один десяток врачей, прошли не один курс лечения и возлагают на меня последние надежды.
Приглашая пациента в кабинет, я настраиваюсь на долгое общение: определить причину хронической боли в горле, особенно при длительном течении, очень непросто, не говоря о том, что таких причин может быть несколько.
В самом деле, любая хроническая боль, будь то в спине, зубе или горле, причина которой сразу не очевидна, сначала вызывает лишь беспокойство. Однако с каждым посещением врача и очередным безуспешным лечением оно переходит в серьезную тревогу, выводит человека из равновесия, постепенно проникая во все сферы его жизни и чуть ли не разрушая ее.
Бешеный ритм работы врачей, особенно в стационаре, вовсе не способствует вдумчивому поиску неизвестной причины больного горла, так что им приходится отмахиваться первым попавшимся диагнозом, чтобы отделаться от трудного случая.
В таких ситуациях нужны время и терпение, поэтому воспользуемся тем, что в книге нас никто не будет торопить, и попробуем все же найти причину хронической боли в горле.
Хронический фарингит, или постоянное воспаление задней стенки глотки (с миндалинами или без), далеко не всегда имеет очевидную причину. Это связано с тем, что сама по себе задняя стенка просто так не воспаляется (это происходит лишь при острой инфекции – ОРВИ или стрептококковом фарингите). При хроническом течении заболевания причина кроется, как правило, совсем в другом. Горло лишь реагирует, находясь на перекрестье между дыхательными путями и пищеварительной системой. Соответственно, и причину необходимо искать в двух направлениях.
Самые частые проявления при хроническом фарингите следующие:
– боль, дискомфорт, жжение, першение в горле при глотании;
– стекание отделяемого по задней стенке глотки;
– сухость в горле;
– необходимость постоянно откашливать слизь и очищать горло (особенно по утрам);
– постоянный кашель;
– ощущение дискомфорта в шейных лимфоузлах;
– неприятный запах изо рта (научным языком – галитоз).
Начнем с главного, чего как огня боятся практически все, – онкологии. Часто дискомфорт, щекотание или ощущение инородного тела в горле пациент принимает за первые признаки онкологии. Боязнь роста злокачественной опухоли встречается у многих, особенно при наличии неясных проявлений, а у некоторых переходит даже в навязчивое состояние – канцерофобию (патологическую боязнь заболеть раком). Конечно, не стоит впадать в крайности, но думать об онкологии, как о возможной причине постоянных жалоб, действительно стоит: первыми признаками рака глотки или гортани могут быть именно дискомфорт, боль и ощущение инородного тела при глотании.
Одним из частых признаков опухоли глотки или гортани является увеличение лимфатического узла на шее с одной стороны. Поэтому, если у вас или ваших близких возникла припухлость (опухоль) на шее с одной или двух сторон, первым делом необходимо исключить онкологию.
Чтобы исключить опухоль, врач проводит внимательный осмотр лор-органов, особенно полости рта, глотки и гортани, обращая внимание на цвет и консистенцию слизистых, симметричность миндалин, подвижность мягкого нёба, языка, голосовых складок. Для тщательного осмотра одного лишь фонарика, шпателя и зеркала недостаточно. Необходимо использовать современные методы: эндоскопию с применением гибкого и жесткого эндоскопов, с помощью которых можно хорошо рассмотреть носоглотку, гортань, вход в пищевод и трахею. Хорошая новость заключается в том, что в большинстве случаев опухоли полости рта, глотки и гортани сразу видны либо имеются косвенные признаки их роста. Если у врача возникли подозрения на опухоль, он может назначить дополнительные исследования: УЗИ шеи, МРТ головы и шеи с внутривенным контрастом или КТ гортани.
Замечено, что как только пациент услышит, что онкология исключена, у него моментально проходят неприятные ощущения в горле без всякого лечения.
Для многих врачей, не говоря уже о пациентах, будет откровением, что наиболее частой причиной постоянного дискомфорта в глотке является болезнь желудка с труднопроизносимым названием – «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь», или ГЭРБ. Оказывается, у многих людей желудочный сок периодически забрасывается из желудка обратно в пищевод. И хотя в организме человека предусмотрены предотвращающие это специальные клапаны – сфинктеры, они не всегда справляются со своей задачей. Иногда этот заброс может быть настолько мощным, что желудочный сок достигает даже носа!
Когда заброс, или, как говорят врачи, рефлюкс, происходит регулярно, слизистая оболочка горла, не приспособленная к воздействию кислот, становится сухой и воспаленной. Ученые даже выделили отдельную форму рефлюкса, при которой страдают лор-органы, и назвали ее «ларингофарингеальный рефлюкс» (ЛФР). Но по сути, ГЭРБ и ЛФР – это одно и то же.
Не все гастроэнтерологи знакомы с лор-проявлениями рефлюкса – ЛФР. Поэтому если у вас есть признаки этого заболевания, убедитесь, что вы обратились к гастроэнтерологу, который специализируется и на этой проблеме.
Коварство ГЭРБ в том, что человек не ощущает реального заброса (это происходит в совсем запущенных случаях) и единственным его проявлением могут служить совершенно безобидные симптомы: першение в горле, стекание слизи из носоглотки, частый кашель и т. п.
– Доктор, у меня точно нет рефлюкса – у меня действительно слизь стекает из носа, я это ясно ощущаю, а заброс ведь происходит снизу вверх, – недоумевают пациенты.
В этом-то и парадокс; заброс вверх ощущается именно как стекание слизи сверху вниз, и это ощущение ложное.
Понять, откуда берется «стекающая» слизь, можно, проведя эндоскопию носа и носоглотки. Если слизь действительно берется из носа – это ясно видно, так как тяжи слизи тянутся из носа назад и спускаются в глотку. Пройдя эндоскопом глубже в глотку и гортань, можно увидеть характерные для рефлюкса изменения: отек слизистой, скопление пенистой слизи в грушевидных карманах, отек голосовых складок, увеличение слизистой в объеме между черпаловидными хрящами (пахидермия) и другие. Интересно, что именно эндоскопическое исследование гортани дает больше всего информации, позволяющей заподозрить рефлюкс.
При подозрении на рефлюкс больного не изнуряют сложными диагностическими процедурами, а сразу назначают пробное лечение. Если боль в горле была вызвана рефлюксом, то она постепенно пройдет. Правда, лечение может занять не один месяц.
Еще одной причиной, вызывающей дискомфорт или боль в горле, может быть действительно стекание отделяемого из носа в глотку. Такое случается при различных проблемах носа и пазух: аллергическом рините, аденоидите, хроническом синусите и других.
В норме в носу образуется большое количество слизи (около 200 мл в сутки – целый стакан!), которая незаметно двигается в сторону носоглотки, стекает в глотку и проглатывается. Однако если в носу возникает воспаление или слизи образуется намного больше, она начинает раздражать слизистую оболочку задней стенки глотки, вызывая неприятные ощущения или боль.
Чтобы исключить причину со стороны патологии носа, проводят эндоскопию полости носа и компьютерную томографию (КТ) околоносовых пазух.
Поскольку горло участвует в пищеварении и через него проходят пища и жидкости, оно может повреждаться от слишком горячих или холодных, острых или кислых продуктов. Есть любители насладиться обжигающим чаем, почти кипятком. А потом удивляются, почему у них першит в горле.
Также следует знать, что сухость в горле физически ощущается как боль, поэтому, если сухость присутствует, нужно найти ее причину. Это может быть и постоянное дыхание через рот, особенно во время сна, и сухой воздух, и курение, и воздух, загрязненный автомобильными выхлопами. Даже аллергия на пыль либо химикаты может проявиться сухостью, а соответственно, и болью в горле.
– Доктор, у меня ужасно слабое горло! – почти набрасывается на меня пациент. – Стоит мне сделать глоток холодной воды, как буквально через минуту оно начинает нестерпимо болеть!
– И как долго оно болит после этого? – спрашиваю я, стараясь усадить его в кресло.
– Несколько часов, не меньше! – обиженно заявляет он, как будто я ему не верю.
– А почему бы вам просто не отказаться от холодных напитков, почему бы не провоцировать боль? – пытаюсь я направить его в русло здравого смысла.
– Я, конечно, могу отказаться от холодных напитков, но это же неправильно! Мое горло никуда не годится! Я требую его укрепить! – теряет он остатки терпения.
При более подробном расспросе выясняется, что других признаков «слабости» горло не проявляет: ангин не было, простуда – раз в год, а то и реже, даже голос после футбольного матча не пропадает. Так что же это за хитрая реакция на холод?
Ответ прост: у некоторых людей есть индивидуальная реакция отдельных частей тела (в том числе и горла) на холод. При попадании холодной воды в горло сосуды резко сужаются (спазмируются), и проявляется это резкой болью. Как только циркуляция крови восстанавливается, проблема уходит. Такой своеобразный рефлекс – индивидуальная реакция организма.
Поскольку горло в основном состоит из мышц, при чрезмерной нагрузке мышечная боль может возникать и в горле, особенно если перенервничать и как следует покричать. А если это происходит регулярно, например у учителей, то и болеть горло будет регулярно.
И, наконец, есть заболевание, при котором постоянная боль в горле – лишь часть его проявлений. Это – синдром хронической усталости. Причина этого синдрома до сих пор неясна, поэтому и с лечением есть некоторые проблемы. Такие пациенты жалуются на постоянную боль или дискомфорт в горле, ощущение увеличенных и болезненных шейных лимфатических узлов, сниженные память и внимание, постоянную усталость, отсутствие жизненной энергии. И чаще всего они винят в своем состоянии именно боль в горле, считая, что причина – в некой вяло протекающей инфекции. Но они ошибаются, инфекция здесь ни при чем. А чтобы этот диагноз подтвердить, нужно исключить все остальные причины жалоб.
Еще реже причиной боли в горле могут служить анемия и нехватка железа в сыворотке крови и гормональные нарушения.
– Что вас беспокоит?
– Ничего не беспокоит. Меня направил к вам кардиолог для удаления миндалин. Как можно записаться на операцию?
Такой диалог время от времени происходит в кабинете каждого лор-врача. И здесь начинается самое интересное: большинство лор-врачей стационара, чуть ли не ежедневно практикующих тонзиллэктомии, согласятся с выводами кардиолога и, не особо задумываясь, запишут пациента на операцию. А поликлинические лоры, скорее всего, начнут отговаривать – миндалины «важны для организма, иначе зачем их создал Господь», – примутся за промывания, отсасывания и прогревания. Крайне редки случаи, когда врач начнет разбираться в проблеме, чтобы определить, стоит ли удалять миндалины и нужно ли их вообще лечить. Измотанный прямо противоположными рекомендациями, пациент попадает ко мне за «истиной в последней инстанции». Не скрою, мне приятно, что мое мнение многие пациенты считают объективным, но предлагаю не верить врачу на слово. Давайте попробуем разобраться, зачем же нужны миндалины, с какой целью их «создал Господь», когда стоит их лечить, а когда с ними пора расстаться, и вообще, при чем здесь кардиолог.
Несмотря на то, что диагноз «хронический тонзиллит» ставят чуть ли не каждому второму российскому пациенту, которого судьба занесла в лор-кабинет, этот диагноз возглавляет рейтинг самых загадочных в мире. Дело в том, что начиная с 50-х годов в России хроническому тонзиллиту всегда уделялось непропорционально большое внимание. Возможно, это произошло благодаря фундаментальному труду профессора Преображенского, в котором тот подробнейшим образом охарактеризовал этот недуг, разработав подробную классификацию его проявлений, описав точные клинические признаки и критерии постановки диагноза. Однако собранный профессором материал был основан на его личном опыте и доступной в те годы информации.
Но наука не стоит на месте. Сегодня проведено множество исследований, которые разрушили большинство общепринятых представлений о миндалинах, да и многие популярные методы лечения оказались ошибочными и ушли в небытие. Тем не менее в современной мировой литературе до сих пор не существует общепринятого определения хронического тонзиллита, и все еще продолжаются научные споры. Одни авторы хроническим тонзиллитом называют состояние, при котором часто возникают острые тонзиллиты (фарингиты), и, соответственно, в период, когда инфекция стихает, диагноз будет звучать как «хронический тонзиллит». Для других определяющее значение имеют пробки в миндалинах и связанный с этим неприятный запах изо рта (галитоз). Для третьих хронический тонзиллит – присутствие БГСА, а четвертые уверены, что объективные признаки воспаления миндалин кроются в болезненных шейных лимфоузлах, если они воспалены больше трех месяцев. Так что ответ на вопрос, какие именно внешние признаки свидетельствуют о хроническом воспалении миндалин, все еще остается неясным. У здоровых людей внешний вид миндалин может значительно различаться и по размеру, и по цвету, и по консистенции: у кого-то они более рыхлые, у других более плотные, большие и маленькие, розовые и красные, но все это является вариантами нормы.
Однако если не получается четко определить критерии хронического тонзиллита по объективным признакам, зайдем с другой стороны и попробуем определить правомерность такого диагноза, исходя из существующих методов лечения. И здесь начинается самое интересное, поскольку эффективного консервативного лечения хронического тонзиллита не существует! Антибиотики? Возможно, но только при остром тонзиллите. Антибиотики, назначенные в период ремиссии, не предотвращают новые эпизоды острой инфекции и не снижают риск осложнений. Остальные методы лечения хронического тонзиллита, включающие промывание миндалин, отсасывание вакуумом, смазывание антисептиками, физиотерапию и тому подобное, в мире признаны неэффективными.
Именно с миндалинами связано самое большое количество мифов. Рассмотрим наиболее распространенные.
Миф 1: пробки в миндалинах очень вредны, они вызывают хроническое воспаление и отравляют организм.
Ответ: это не так. Нёбные миндалины в норме покрыты отверстиями и углублениями – это так называемые крипты. В них постоянно скапливаются пища, бактерии, слущенные клетки, и при глотании миндалины как губки сжимаются и дренируются. Но если этот процесс нарушен, пробки увеличиваются в размерах, начинают неприятно пахнуть, и возникает галитоз. Однако никаким токсическим эффектом пробки не обладают – они лишь могут вызывать неприятные ощущения в горле и проблемы при общении.
Миф 2: увеличение в крови АСЛ-О (антистрептолизин-О) говорит о хроническом тонзиллите и высоком риске ревматических осложнений.
Ответ: это не так. Высокий титр АСЛ-О говорит лишь о том, что пациент когда-то перенес стрептококковую инфекцию и теперь у него в крови циркулируют антитела. А стрептококковая инфекция может протекать не только в миндалинах. Поэтому результаты АСЛ-О сами по себе никак не влияют на тактику лечения тонзиллита.
Миф 3: хронический тонзиллит вызывает бесплодие, снижение потенции у мужчин, проблемы со щитовидной железой, псориаз, гастрит, колит, аллергию, бронхиальную астму, сахарный диабет, снижение зрения, может быть причиной постоянно повышенной температуры.
Ответ: все эти сведения не имеют под собой никакой доказательной базы и, скорее всего, основаны на субъективном опыте некоторых врачей.
Миф 4: хронический тонзиллит опасен осложнениями на сердце, почки и суставы.
Ответ: это не так. Только острый фарингит (тонзиллит), вызванный БГСА, несет риск ревматических осложнений.
Отсюда вывод: основное лечение хронического тонзиллита – только хирургическое. Проводится частичное удаление миндалин – тонзиллотомия или полное – тонзиллэктомия. Частичное удаление практикуется исключительно у детей при выраженном увеличении миндалин в размерах, когда они мешают дышать. В остальных случаях и у взрослых миндалины удаляются полностью вместе с капсулой.
Пять показаний к удалению миндалин:
1) рецидивирующие стрептококковые фарингиты (тонзиллиты) более семи раз за последний год, более пяти раз в год за последние два года, три и более раз в год за последние три года;
2) паратонзиллярный абсцесс;
3) выраженная гипертрофия миндалин, что вызывает остановки дыхания во сне (СОАС – синдром обструктивного апноэ сна);
4) асимметрия миндалин, что может свидетельствовать об онкологии;
5) возникновение пробок в миндалинах и связанный с ними галитоз.
Таким образом, диагноз «хронический тонзиллит» существует лишь в контексте хирургического лечения.
Теперь понятно, почему «проблемы с сердцем» или боли в суставах сами по себе не являются показанием к удалению миндалин.
И еще несколько страшилок об операции по удалению миндалин.
Всеобщее заблуждение, что тонзиллэктомия – простая и безопасная операция. Если двадцать лет назад миндалины удаляли всем подряд, на операцию ложились семьями, то сейчас это происходит строго по показаниям. И не потому, что миндалины якобы важны для организма как органы иммунитета. Иммунитет, к слову, не страдает после тонзиллэктомии, да и организм тоже, хотя исследования все еще проводятся в этом направлении. Строгие ограничения ввели, чтобы сократить риск опасного осложнения после операции, о котором многие не подозревают. Во время операции, но главное – через 10–14 дней после нее, может возникнуть опасное кровотечение. Каждый год в мире люди гибнут от осложнений тонзиллэктомии, и до сих пор, несмотря на огромное количество инструментов, материалов и технологий, этот риск полностью исключать не научились. Объясняется это тем, что нёбные миндалины очень хорошо снабжаются кровью, а в редких случаях прямо к миндалине подходит и сонная артерия. Риск несовместимого с жизнью послеоперационного кровотечения, к счастью, чрезвычайно мал, но примерно 10 % пациентов возвращаются в больницу именно из-за кровотечения.
Поэтому всегда взвешивайте риск осложнений после операции и пользу, которую вы ожидаете.
И напоследок развенчаю еще один миф: вопреки всеобщему мнению, тонзиллэктомия не приводит к учащению фарингита, бронхита, пневмонии и астмы.
Кстати, кардиологу – привет! Миндалины оставляем на месте!
С детства я не выношу звук храпа – этот ненавистный звук возглавляет мой собственный топ-10 списка раздражителей. Что-то мне кажется в нем противоестественным, болезненным, диким. Поначалу я думала, что нетерпимость к храпу – это пунктик характера, такое проявление эгоизма, которое нужно подавлять, или дурная привычка, которую требуется искоренять.
Храп упорно преследовал меня и настиг даже в медицинском исследовании. По иронии судьбы, именно храп стал темой моей кандидатской диссертации. И теперь, досконально изучив эту тему, я понимаю: интуиция меня не подвела – в храпе ничего хорошего нет!
Откуда берется «ночной оркестр»?
Я всегда считала, что каждый должен заниматься своим делом. Совмещение функций – это всегда компромисс. Даже стиральная и сушильная машины должны существовать отдельно друг от друга, иначе ни стирка, ни сушка не будут идеальными. Так и глотка: она устроена как «два в одном»: отвечает и за дыхание, и за пищеварение. А ведь это две чуть ли не взаимоисключающие друг друга функции: чтобы дышать, глотка должна быть полой, как трубка, а чтобы глотать – полностью смыкаться, чтобы проталкивать пищу в пищевод, не давая ей вернуться обратно и попасть в нос. Замысел хороший, но с возрастом или при возникновении ряда заболеваний компромисс проявляет себя все больше.
Как мы помним, глотка состоит преимущественно из мышц, но как только мозг засыпает, мышцы расслабляются и начинают ритмично вибрировать, издавая диковинные звуки, в чем-то похожие на тромбон. К ним присоединяются мелодичные звуки аденоидов, увеличенных носовых раковин и ослабленной нёбной занавески с язычком, вслед за ними вступает корень языка, наконец, партию подхватывают надгортанник и голосовые складки – «оркестр» уже звучит по нарастающей. И вот крещендо, кульминация и… тишина! Звук храпа прерывается.
Это может означать, что человек либо проснулся – мышцы пришли в тонус и вибрация прекратилась, либо человек просто-напросто не дышит – что звучит далеко уже не так оптимистично. И чем дольше длится тишина, тем опаснее: в момент остановки дыхания развивается кислородное голодание, подскакивает артериальное давление, возникает аритмия – все может закончиться инфарктом, инсультом и даже смертью!
Апноэ
Так существует ли такое заболевание как храп? Увы, но официально диагноза «храп» или «ронхопатия» не существует. Храп – это лишь симптом.
Храп – это не страшно?
Если храп возникает время от времени и лишь в положении на спине, при заложенном носе и не сопровождается остановками дыхания, то он действительно не опасен. Другое дело, когда храп – симптом или предвестник опасного заболевания, синдрома обструктивного апноэ сна (или, как сокращают медики, СОАС). Иными словами, во сне возникают остановки дыхания.
Какие факторы влияют на возникновение храпа и СОАС?
– Употребление спиртных напитков, особенно на ночь «для хорошего сна». Алкоголь способствует расслаблению всех мышц, в том числе мышц глотки.
– Прием снотворных препаратов, которые действуют на мышцы глотки примерно так же, как и алкоголь, что усиливает их вибрацию во время сна.
– Повышение массы тела, ожирение: жир откладывается даже в глотке и на шее, сужая дыхательный просвет и ослабляя тонус мышц.
– Курение оказывает значительное влияние на состояние слизистых оболочек, делая их дряблыми.
– Любые проблемы носа, глотки и гортани могут усиливать храп и быть причиной СОАС (начиная с затруднения носового дыхания, заканчивая увеличением в размере аденоидов и миндалин).
– Врожденные аномалии челюстно-лицевой области, при которых уменьшен просвет глотки: нарушение прикуса, микрогнатия (маленькая челюсть), увеличенный язык (макроглоссия).
При СОАС храп присутствует всегда, но наличие храпа еще не говорит о том, что есть СОАС.
При СОАС за ночь может возникать до 500 остановок дыхания длительностью не менее 10 секунд каждая. Представьте себе последствия такого кислородного голодания!
Однако сам храпящий может даже не подозревать, что его заболевание зашло слишком далеко. И обычно тревогу начинают бить именно близкие – вынужденные слушатели «ночных концертов». А одинокие люди могут об этом ничего не знать.
Если ваш ребенок вялый, не проявляет инициативу в школе, плохо учится, засыпает во время уроков, возможно, он страдает СОАС. Обратите внимание на его сон – есть ли храп и остановки дыхания во сне.
Как заподозрить СОАС?
Первое, на что нужно обратить внимание, – на слишком громкий храп, который периодически сменяется эпизодами полной тишины – остановками дыхания. Другим симптомом апноэ могут служить частые ночные пробуждения для того, чтобы сходить в туалет. При этом многие убеждены, что их будит именно частое мочеиспускание, а не СОАС, хотя на самом деле все происходит с точностью до наоборот.
Основное дневное проявление синдрома апноэ – это повышенная дневная сонливость. Это связано с тем, что при СОАС постоянно происходят микропробуждения: сон не успевает пройти все необходимые циклы и становится неполноценным.
Типичный «храпун», страдающий СОАС, – это мужчина средних лет с короткой шеей и внушительным животиком, который регулярно просыпается невыспавшимся, с головной болью, в течение дня чувствует разбитость, рассеянность, у него плохое настроение, снижены память и внимание, что особенно опасно за рулем. Проявления идентичны алкогольному опьянению. Если СОАС сильно запущен и имеет тяжелую степень, такие пациенты могут фактически засыпать на ходу: прямо во время вождения автомобиля, во время приема пищи, а перед телевизором и подавно.
Храпят и страдают СОАС не только мужчины, но и женщины и даже дети, только в 2–3 раза реже.
Почему храп и СОАС нужно лечить?
Если страдающий СОАС пациент вовремя не обратился за медицинской помощью, у него начинают развиваться опасные заболевания: ишемическая болезнь сердца, гипертония, аритмия, сахарный диабет, нарастает ожирение и возникает риск инфаркта, инсульта и внезапной смерти.
К какому врачу нужно обращаться, и как определяют СОАС?
При подозрениях на храп и СОАС первый специалист, к которому необходимо обратиться, – это не лор-врач, как многие думают, а сомнолог – специалист по проблемам сна.
Если вы не высыпаетесь и ощущаете выраженную сонливость в течение дня, ни в коем случае не садитесь за руль. Недостаточность сна равносильна алкогольному опьянению.
Почему не стоит сразу обращаться к лор-врачу? Дело в том, что многие из них с проблемой СОАС знакомы лишь поверхностно и, вместо того чтобы отправить пациента к сомнологу, сразу предлагают операцию. Но здесь нужно проявлять крайнюю осторожность: даже простая вроде бы лор-операция против храпа при СОАС тяжелой степени может грозить необратимыми последствиями – от ухудшения степени СОАС до возникновения выраженного рубцевания в области операции.
Для диагностики СОАС проводится специальное анкетирование для выявления характерных симптомов, а также КТ, МРТ шеи, эндоскопия дыхательных путей и, наконец, специальное исследование сна – полисомнография. При этом исследовании на пациента устанавливается множество датчиков, включая даже микрофон и видеокамеру, которые замеряют всевозможные параметры и функции тела во время сна. Правда, заснуть в паутине проводов и датчиков бывает нелегко.
При полисомнографии определяют присутствие апноэ, его степень и механизм развития. В крайне редких случаях апноэ возникает из-за того, что мозг засыпает полностью и перестает подавать сигналы дыхательным мышцам. Это тяжелое неврологическое заболевание – центральное апноэ.
Поскольку СОАС может иметь множество проявлений и последствий, для успешного лечения может привлекаться целая команда специалистов: сомнолог, невролог, кардиолог, эндокринолог, стоматолог и, наконец, лор. Правда, скоординировать их действия бывает не всегда просто.
Лечение СОАС – задача непростая и требует всестороннего подхода. Лучше всего к лечению подходить последовательно: начать со снижения массы тела и улучшения физической активности. Снижение веса всего на 10 % сокращает число остановок дыхания сразу на 26 %! Безусловно, это самый непростой и длительный этап лечения, требующий воли и терпения, здесь могут понадобиться диетолог и личный тренер, но результаты того стоят!
На время лечения необходимо исключить снотворные препараты, алкоголь, кофеин и наладить так называемую гигиену сна: ложиться в одно и то же время, ввести определенные расслабляющие ритуалы перед сном (например, принимать ванну), использовать кровать исключительно для сна (не смотреть лежа на ней телевизор, не принимать пищу, не лежать с ноутбуком и т. п.).
Следующий шаг – отвыкаем спать на спине. Есть доступный и простой способ: вшить в ночную сорочку теннисный мячик – с ним на спине не поспишь. Можно использовать и специальные внутриротовые приспособления, напоминающие детскую соску, которые удерживают нижнюю челюсть в определенном положении и препятствуют западанию языка. Эти приспособления могут быть универсальными и индивидуальными. Для изготовления индивидуальной капы необходимо обратиться к стоматологу, который специализируется на лечении храпа. Только одни лишь эти меры могут привести пациента к полному исцелению!
И тем не менее при СОАС тяжелой степени вышеуказанные меры могут не сработать, и тогда требуется более серьезное лечение – СИПАП-терапия (CPAP).
СИПАП-терапия – приоритетный метод лечения храпа и СОАС. Одно неудобство – спать придется в маске. Но для человека, который изнурен отсутствием сна, маска – настоящее спасение. Каждую ночь пациент надевает маску, соединенную с аппаратом, который создает положительное давление в дыхательных путях и препятствует их спаданию, или, как говорят врачи, коллапсу. В результате сон налаживается, пациент полностью высыпается и чувствует бодрость в течение дня. СИПАП-терапия помогает восстановить работу организма, улучшить метаболизм (обмен веществ) и облегчает процесс снижения веса. Некоторым пациентам, особенно с сопутствующими хроническими проблемами легких, может помочь оксигенотерапия – вдыхание кислорода.
Если у пациента существуют проблемы с носом, глоткой и гортанью, которые приводят к появлению храпа и СОАС и могут быть хирургически устранены, пациента отправляют на консультацию к лор-хирургу. Однако еще раз хочу подчеркнуть: храп и СОАС – заболевания многофакторные, и одной лишь операцией проблема зачастую не решается.
А самое главное, при решении вопроса, делать операцию или нет, врач всегда должен руководствоваться принципом «не навреди» – ведь при наличии выраженного синдрома апноэ операция может не только не помочь, но даже усугубить заболевание. При выборе метода лечения необходимо стремиться в первую очередь к полному устранению СОАС или хотя бы облегчению его степени. Поэтому решение об операции должно приниматься вместе с сомнологом.
Если у вас простой храп и нет синдрома апноэ, постарайтесь обойтись общими консервативными методами. И только в том случае, если они не помогают, подумайте об операции. Храп обычно имеет множество причин, и если их все не устранить, операция даст лишь временный эффект.
Если у пациента затруднено носовое дыхание, то операция начинается именно с его восстановления. Для этого могут проводиться такие операции, как септопластика, подслизистая вазотомия нижних раковин, эндоскопическая операция на пазухах, удаление аденоидов и другие. Одновременно или на втором этапе устраняются препятствия в глотке, если таковые имеются. Способствовать храпу и СОАС могут и увеличенные нёбные миндалины, язычная миндалина, увеличенный язычок мягкого нёба, дряблое и провисшее мягкое нёбо. Тогда проводят операцию, которая включает удаление миндалин, подрезание мягкого нёба и язычка мягкого неба, а также резекцию основания языка. Если подрезается лишь язычок мягкого нёба, то операция называется «увулотомия», если подрезается еще и мягкое нёбо – «увулопалатопластика» (УПП), а если вдобавок ко всему удаляют и миндалины – «увулопалатофарингопластика» (УПФП).
В редких случаях препятствия возникают в гортани, и здесь проводят соответствующее хирургическое вмешательство. В тяжелых случаях делаются более сложные операции по расширению дыхательных путей за счет изменения положения верхней и нижней челюстей, смещения подъязычной кости. В самых запущенных случаях может помочь лишь трахеотомия – операция, при которой формируется стойкое отверстие в трахее на передней поверхности шеи для дыхания. Только, в отличие от экстренной трахеотомии, эта операция выполняется в плановом порядке. К счастью, такие случаи крайне редки.
Понедельник, 7:30 утра, пустой коридор лор-отделения: один дежурный врач в ординаторской коротает последние минуты до окончания дежурства. По его счастливому выражению лица можно сразу понять: дежурство прошло спокойно.
А уже через несколько минут отделение не узнать. Один за другим в ординаторскую приходят врачи. В 8:10 все в сборе – и врачи, и медсестры. В ординаторской витает аромат свежеприготовленного кофе – очень люблю этот запах! Традиционная утренняя пятиминутка: заведующий отделением словно командир роты настраивает солдат перед боем. Впереди – привычная длинная неделя череды консультаций, операций, звонков от пациентов и коллег, просмотра снимков и анализов и… катастрофической нехватки времени.
Пациенты, прибывшие для консультации, уже сидят рядком в коридоре отделения.
– Следующий! – выглядываю я и по числу в ожидании устремленных на меня глаз пытаюсь прикинуть количество моих пациентов.
«Многовато…» – вздыхаю я и провожу в перевязочную пожилого пациента, вдыхая шлейф дорогого парфюма.
– Здравствуйте! Что вас беспокоит? – задаю ему привычный вопрос, ожидая услышать голос под стать его дорогому костюму.
Однако вместо густого баритона раздается звук, скорее похожий на скрип ржавого колеса, – он импульсами пробивается сквозь голосовые складки.
– Завтра у меня важная встреча, – с неимоверным усилием произносит мужчина, – и я должен быть во всеоружии!
Оказалось, что накануне он поспорил с женой и потерпел фиаско, пытаясь ее перекричать. Вот уж правду говорят, что лучший аргумент в споре с женщиной – молчание.
При всем желании завершить эту историю хеппи-эндом с мгновенным исцелением прямо во время консультации я, увы, не могу. Ведь это именно тот случай, когда лечит лишь время и ускорить возвращение голоса практически невозможно.
Когда-то в далекие времена медики называли голосовые складки голосовыми струнами, полагая, что они работают как струны музыкального инструмента, а голос – это лишь результат вибрации «голосовых струн». Однако сегодня доказано, что процесс образования голоса значительно сложнее, а вибрация голосовых складок – лишь его часть. На самом деле ни один музыкальный инструмент не сравнится с голосовым аппаратом человека ни по сложности его строения, ни по функции, ни по звучанию. Голос – это результат трех процессов: давления воздуха на голосовую щель, при котором воздушный поток направляется в гортань на выдохе за счет мышц диафрагмы и брюшного пресса; работы самих мышц гортани, которые отвечают не только за смыкание голосовых складок между собой, но и за их длину и напряжение; и, наконец, вибрации голосовых складок, слизистая оболочка которых образует так называемую волну.
Голосовые складки
Фактически голос «выдувается» через щель, образующуюся между голосовыми складками, которые определенным образом вибрируют, изменяют свою длину и напряжение, а далее вступают в резонанс с различными структурами дыхательных путей – носа, пазух, полости рта, приобретая индивидуальный оттенок и звучание. Именно поэтому сбой на любом участке голосового аппарата может стать причиной нарушения звучания голоса.
На профессиональном языке любое нарушение голоса – громкости, звучания, силы, высоты, тембра – называется «дисфония». Но в обиходе чаще используют «охриплость» или «осиплость», хотя это лишь симптомы дисфонии. Полную потерю голоса врачи называют «афония».
Чаще всего осиплостью страдают люди, которые используют свой голос в профессии. И в первой тройке лидеров потери голоса – учителя, фитнес-инструкторы групповых программ и телеведущие. Это связано с тем, что при чрезмерной нагрузке на голосовой аппарат голосовые складки, соприкасаясь, подвергаются травме, в результате чего возникает их воспаление.
Избегайте масляных ингаляций. Как только капелька масла попадает на слизистую оболочку гортани, трахеи или бронхов, слизистая оболочка, которая имеет множество ресничек, мгновенно перестает работать. Реснички, которые в норме находятся в непрерывном движении и гонят слизь в сторону пищевода, в масле фактически вязнут и перестают двигаться. Это может не только усугубить воспаление, но и способствовать его распространению в трахею и легкие.
Самая частая причина внезапной осиплости – это острое воспаление гортани (острый ларингит). По аналогии с воспалением глотки, чаще всего причиной острого воспаления гортани служит вирусная инфекция (ОРВИ). Если у вас внезапно осип или вовсе пропал голос, появились боль в горле или насморк и общее недомогание, скорее всего, это ОРВИ.
На втором месте вокальная травма – чрезмерная нагрузка на голосовые складки в результате крика, громкого пения или разговора. Как правило, с осиплостью обращаются после просмотра футбольных матчей или посещения караоке-клубов. Однако бо́льшая часть страдающих редко обращается за помощью к врачу, справляясь с проблемой самостоятельно. Обычно голос восстанавливается за 7–10 дней.
Основное лечение острого ларингита – молчание. Это значит, что не следует разговаривать даже шепотом. Чем дольше вы молчите, тем быстрее восстановится голос. Дополнительно можно использовать ингаляции с минеральной водой или физиологическим раствором для увлажнения. Именно сухость слизистой гортани может препятствовать быстрому восстановлению голоса.
А вот всеми любимые полоскания горла отварами трав, рассасывание леденцов, запшикивание антисептиков, употребление сырых яиц, молока с медом и другие подобные народные методы при осиплости голоса никак не ускоряют его восстановление – хотя бы из-за того, что до гортани они попросту не достают. Отхаркивающие средства тоже вряд ли принесут пользу и даже могут усилить повреждение голосовых складок из-за усиления кашля и, соответственно, затянуть выздоровление. И, наконец, точно не стоит приниматься за антибиотики и заниматься самолечением.
Если осиплость длится более трех недель, то это уже хроническое воспаление. Частой причиной хронического ларингита может служить гастроэзофагеальный рефлюкс (о нем мы уже вели беседу ранее), когда возникает заброс желудочного сока в гортань. В этом случае такое состояние еще называют «рефлюкс-ларингит».
Реже хроническое воспаление в гортани вызывают факторы, загрязняющие окружающую среду, табачный дым, употребление алкоголя, различные химические вещества, использование ингаляторов при бронхиальной астме.
При отсутствии объективных изменений на голосовых складках и других отделах гортани причина нарушения голоса может скрываться в нарушении синхронизации механизмов образования голоса. Это так называемая функциональная дисфония. Она может возникать и как следствие острого воспаления, и нередко как проявление депрессии, тревожного расстройства и психологической травмы.
Интересно, что у некоторых пациентов может длительно сохраняться осиплость после острого ларингита, даже если воспаление полностью прошло и гортань восстановилась. Этот феномен связан с «привыканием» к осиплости. Но обычно специальные голосовые упражнения достаточно быстро помогают вернуть голос в норму.
Однако в медицине, как известно, бывают и нетипичные случаи, когда воспаление гортани возникает вследствие туберкулеза и аутоиммунных (или системных) заболеваний. Эти заболевания, как правило, отличаются устойчивостью к обычному лечению и нелегко поддаются диагностике.
7 способов избежать потери голоса:
1) употребляйте много жидкости, особенно если вы используете голос в профессии;
2) откажитесь от курения (особенно в сочетании с употреблением алкоголя) и вдыхания токсичных веществ;
3) не перенапрягайте голос, используйте короткие фразы, избегайте громкого пения и крика;
4) чаще давайте голосовым складкам отдых;
5) старайтесь меньше кашлять, чтобы очистить горло;
6) избегайте лекарств, способствующих потере голоса (антигистаминные, диуретики, блокаторы АПФ и другие). Если вы постоянно принимаете лекарства, проконсультируйтесь с врачом, могут ли они вызывать осиплость голоса;
7) избегайте употребления продуктов, усиливающих гастроэзофагеальный рефлюкс, то есть обратный заброс желудочного сока в пищевод и гортань. А если рефлюкс у вас бывает часто, направьте все усилия на его лечение.
Важно знать, что проблемы с голосом могут быть причиной не только банального воспаления, но и также онкологии гортани.
Существует множество доброкачественных образований гортани, включающих кисты, папилломы, полипы, певческие узелки и другие, которые могут иметь очень разные проявления – от полного отсутствия симптомов до значительного изменения голоса и проблем с дыханием. Это зависит от типа опухоли, ее размера и расположения. Диагноз устанавливается при осмотре гортани зеркалом, эндоскопом (непрямая ларингоскопия, фиброларингоскопия) либо при прямом осмотре гортани с микроскопом под наркозом. Окончательный диагноз подтверждается биопсией (удалением фрагмента опухоли) и ее гистологическим исследованием (когда ткань изучается под микроскопом). К счастью, современные технологии позволяют полностью вылечивать такие опухоли.
Злоупотребление алкоголем и курение являются независимыми факторами риска рака гортани, однако риск возрастает многократно при сочетании этих двух факторов. Поэтому, пока не поздно, бросайте курить и употреблять алкоголь!
Другое дело, если речь идет о злокачественном новообразовании гортани, которое на первых этапах развития может быть абсолютно бессимптомным либо проявляться незначительными изменениями голоса. Однако вскоре появляются уже серьезные симптомы, которые должны насторожить. Чаще всего пациенты с раком гортани называют такие симптомы, как длительная осиплость, нарушение глотания, боль в горле, боль в ухе, увеличение лимфатического узла на шее (или отек шеи с одной стороны). Рак гортани успешно лечится при своевременном обращении, однако многие пациенты настолько оттягивают свой визит к врачу, что заболевание заходит слишком далеко.
Можете себе представить, что более половины пациентов с раком гортани не обращаются к врачу, несмотря на длительно присутствующую осиплость голоса, считая, что это им жить не мешает. Но есть и другая проблема: случается, что и сами врачи не обращают внимания на голос пациента и не настаивают на проведении исследования гортани, особенно если сам пациент не жалуется на проблемы с голосом.
Для многих не секрет, что курение и употребление алкоголя значительно увеличивают вероятность рака гортани. И действительно, по моей практике, большинство пациентов с раком гортани – курильщики.
Безусловно, медицина не стоит на месте, и теперь даже запущенные опухоли гортани удается удалять с помощью современных технологий через рот без наружного доступа. Но ключевую роль играет именно ранний срок обращения. Если же время упущено и опухоль разрослась, пациенту грозит частичное или полное удаление гортани.
Не могу забыть одну молодую пациентку, которая без промедления обратилась к лор-врачу, как только почувствовала неладное с горлом: у нее возник небольшой дискомфорт при глотании, не более того. И интуиция ее не подвела: при осмотре обнаружилась уже довольно крупная опухоль в гортани, которая только начала прорастать в соседние ткани. Но располагалась она таким образом, что совершенно не влияла на голос. Только из-за того, что пациентка обратилась вовремя, удалось полностью удалить опухоль через глотку без единого разреза на шее. Опухоль оказалась злокачественной: еще бы немного, и без удаления гортани обойтись не удалось. Прошло уже два года, в течение которых она постоянно повторяет исследования, но в гортани нет даже следов перенесенной операции.
Семь признаков опасной осиплости или когда нужно незамедлительно обратиться к лор-врачу для осмотра гортани (ларингоскопии):
1) осиплость не проходит сама более месяца;
2) вы часто сочетаете курение и употребление алкоголя (это сочетание многократно повышает риск рака гортани);
3) на фоне осиплости у вас появились отек или опухоль на шее;
4) недавно вы перенесли травму или операцию;
5) появились проблемы с глотанием, стало трудно дышать, возникла боль в горле или боль в ухе;
6) вы стали быстро терять в весе без очевидной причины;
7) осиплость возникла у маленького ребенка в возрасте до года.