Еще до поступления в медицинский институт я узнал от своих родителей, врачей, самое главное о врачевании: быть доктором – это не только постановка диагноза и лечение; это и участие в самых глубоких решениях пациента. Здесь человеческая деликатность и рассудительность необходимы не менее, чем медицинская рассудительность и знания. Если существует серьезная, опасная для жизни или для образа жизни ситуация, что́ следует сказать пациенту и когда? И как это сообщать? И сообщать ли вообще? Большая часть пациентов хочет знать правду, пусть даже самую ужасную. Но они хотят услышать ее в деликатной форме, и ждут, что врач, если и не подарит надежду, то хотя бы подскажет, как прожить ту жизнь, что осталась, достойно и осмысленно.

Сообщить диагноз еще сложнее, когда у пациента деменция, ведь человек услышит не только смертный приговор, но и узнает о закате разума, личности и в какой-то степени потере себя.

Такая сложная, трагическая ситуация сложилась с доктором М. Он был главврачом больницы, где я работал, и в семьдесят лет, как положено, отправился на пенсию. А через десять лет, в 1982-м, вернулся – на сей раз в качестве пациента, с болезнью Альцгеймера средней тяжести. У него появились затруднения с кратковременной памятью, и жена рассказывала о частых помутнениях и дезориентации, а также о периодических приступах гнева и жестокости. Она и лечащие врачи надеялись, что стены больницы, где он прежде работал, знакомая среда помогут ему успокоиться и собраться. Сам я и некоторые медсестры, работавшие с доктором М., узнав об этом, пришли в ужас: во-первых, оттого что у бывшего шефа деменция, а во-вторых, что его поместят именно в ту больницу, которой он когда-то руководил. Я полагал, что это унизительно, на грани садизма.

Через год после его приезда я описал его состояние в карте:

«Я получил печальное задание осмотреть бывшего друга и коллегу, попавшего в черную полосу. Он поступил в больницу год назад с диагнозом… болезнь Альцгеймера и мультиинфарктная деменция…

Первые недели и месяцы протекали чрезвычайно тяжело. Доктор М. демонстрировал беспрестанное «оживление» и беспокойство; для успокоения ему были назначены фенотиазины и галоперидол. Даже от малых доз последовали жестокая летаргия и паркинсонизм, он терял вес, постоянно падал, наступило истощение, пациент выглядел смертельно больным. После отмены этих лекарств физическое здоровье и силы восстановились – пациент свободно ходит и разговаривает, однако требует постоянного присмотра (поскольку может куда-нибудь уйти, а в крайних состояниях непредсказуем). Отмечаются резкие перепады в настроении и умственном состоянии: бывают моменты (или минуты) “просветления”, когда возвращается прежняя гениальная личность, но бо́льшую часть времени пациент дезориентирован и беспокоен. Несомненно, отношения с верным санитаром хороши – это все, что мы можем сделать. К сожалению, пациент возбужден и невменяем [бо́льшую часть времени].

Трудно сказать, как много он “понимает”, его состояние меняется практически ежесекундно.

Он доволен, что попал в клинику и говорит о “старых временах” с [медсестрами]. Здесь он чувствует себя как дома… и в такие моменты на удивление логичен, способен писать (и даже выписывать рецепты!)».

Когда доктор М. возвращался к прежней роли главврача, преобразование было на удивление полным, пусть и на краткий срок. Это происходило так быстро, что никто не знал, как реагировать, как справляться с беспрецедентной ситуацией. Однако такие интерлюдии, как я отметил, случались редко. В его карте я написал:

«Он всегда “в делах”, и бо́льшую часть времени, похоже, воображает, что по-прежнему работает здесь врачом; разговаривает с другими пациентами не как товарищ по несчастью, а как доктор, просматривает их карты, пока не отберут.

Однажды ему попалась его собственная карта; он сказал: “Чарльз М. – это я”, открыл ее, прочитал: “Болезнь Альцгеймера”, воскликнул: “Господи спаси!” – и заплакал.

Порой он кричит: “Я хочу умереть… Позвольте мне умереть”.

Он то не узнает доктора Шварца, то приветливо окликает его “Вальтер”. Сегодня утром нечто похожее случилось и со мной: когда его привели в [мой кабинет], он был очень беспокоен и тревожен, не хотел садиться, не давал мне поговорить с ним или обследовать. А через несколько минут, в коридоре, когда я случайно проходил мимо, он сразу узнал меня (видимо, забыв, что мы виделись несколько минут назад), назвал по имени, воскликнул: “Он лучший!” – и попросил ему помочь».

Другой пациент, мистер К., страдавший от деменции меньше, чем доктор М., проживал в доме престарелых под управлением «Малых сестер бедняков». Мистер К. много лет работал уборщиком в школе-интернате и теперь очутился в очень похожем месте: казенный дом с казенной мебелью; толпы людей, ходящих туда-сюда, есть начальники, соответственно одетые, остальные им подчиняются; есть даже строгий распорядок дня: прием пищи, подъем и отбой в определенное время. Так что вряд ли можно назвать неожиданностью, что мистер К. представил, будто он снова уборщик, снова в школе (хотя и претерпевшей странные изменения). А если некоторые ученики прикованы к постели или очень великовозрастны, и персонал носит белые одежды религиозного ордена, так это просто детали – а он никогда не лез в административные вопросы.

У него была работа: надежно запирать на ночь окна и двери, следить, чтобы прачечная и бойлерная работали исправно. Сестры, управлявшие заведением, хотя и видели его спутанность и заблуждения, уважали и даже поддерживали убежденность этого немного слабоумного обитателя – без нее он мог бы, по их мнению, совсем развалиться. И ему подыгрывали в его роли уборщика, давали ключи от некоторых шкафов, чтобы он запирал их на ночь. Связка ключей звенела у него на поясе как символ должности, как официальный сертификат. Он проверял на кухне, что все конфорки и духовки выключены, а портящаяся еда убрана в холодильник. И хотя с годами разум его слабел и слабел, мистера К. во многом поддерживала и укрепляла его роль, многочисленные задачи по проверке, чистке и поддержанию порядка в течение дня. Когда мистер К. умер от внезапного сердечного приступа, он ушел, возможно, в полной уверенности, что честно проработал уборщиком всю жизнь.

Должны ли мы были сообщить мистеру К., что он больше не уборщик, а увядающий слабоумный пациент в доме престарелых? Должны были отобрать привычную и отрепетированную идентичность и дать взамен «реальность»? Это казалось не просто бессмысленным, но и жестоким, и могло только ускорить его закат.