Ее зовут Лорен Эйч, двадцать три года, белая брюнетка, рост метр семьдесят, вес пятьдесят восемь килограммов. Родилась в Северной Каролине, приехала учиться в Бостон в девятнадцать лет, в настоящее время работает в сфере связей с общественностью.

— Насколько я понимаю, сегодня днем вы внезапно потеряли дар речи, — спрашиваю я ее скорее риторически.

— Я… я… я… м… м-м… м-м… могу… не могу… г… г… говорить.

— Как так вышло?

Ответа не последовало. Девушка безучастно смотрела перед собой, лишь пару раз моргнув.

Ханна отводит меня в сторону и говорит: «У нее афазия. Должно быть, у нее припадок. Давайте подключим ей провода». Она имеет в виду экспресс-электроэнцефалографию, выполняемую с помощью лишь нескольких электрических проводов, подключенных к аппарату ЭЭГ. Проводится она с целью установить, нет ли у пациента эпилептического статуса, — проще говоря, не происходит ли у нее в настоящий момент неконтролируемый эпилептический припадок. Судя по тому, как она моргает, это вполне вероятно.

— Хорошо, — отвечаю я, — приступай, а я поддержу разговор, пока ты будешь подключать электроды.

Я снова поворачиваюсь к пациентке.

— Есть ли какая-нибудь причина, по которой вы не можете говорить? Случилось ли с вами сегодня что-нибудь необычное или неприятное?

В ее глазах появляются слезы, и она переводит взгляд с меня на окно.

— Вы можете об этом говорить?

— Н… н… н… нет.

— Значит ли это, что ничего необычного не произошло или что вы не хотите об этом говорить?

Она натягивает простыню на нос так, что видны только ее слезящиеся глаза.

— Очень важно, чтобы мы поговорили об этом, потому что некоторые тесты, которые будут сделаны, чтобы выяснить причину вашей нарушенной речи, несут определенный риск, и проводить их без веской на то причины не стоит.

Она всхлипнула и бросила отстраненный взгляд в мою сторону, но ответа не последовало. Проходит еще несколько минут в тишине, пока Ханна подключает аппарат ЭЭГ. Совершенно очевидно, что Лорен меня понимает. Это совершенно не похоже на истинную афазию. Во-первых, мозгу очень сложно даются отдельные членораздельные слоги, которые постепенно, с заминкой, складываются в полное слово. Речевые центры ее мозга, должно быть, задействовали все свои силы, чтобы выдать этот причудливый речевой паттерн. По первым произнесенным ею звукам я сделал вывод, что мы имеем дело с повреждением мозга в результате инсульта, припадка или любой другой острой проблемы.

Я снова спрашиваю:

— С вами сегодня не происходило ничего необычного?

Ее сестра, которая все это время молча сидела на стуле у изножья кровати, теперь заговорила:

— Сегодня утром она рассталась со своим парнем. Расскажи им, Лорен.

— Это травмировало вас, Лорен?

— М… м… м… может… может… б… быть… может… быть, — всхлипнула она.

— Поэтому вы не можете нормально говорить?

— Я не знаю.

— Это очень хорошо. Вы можете говорить четкими предложениями. Не могли бы вы теперь попробовать разговаривать со мной более внятно?

К этому моменту младший ординатор закончил подключать все провода, и аппарат ЭЭГ заработал. Может, это и примитивная процедура, но мозговые волны выглядели вполне нормально.

— Могу я попросить вас сказать «Массачусетс»?

— Масса… масса… масса… масса… массамасса.

— Как насчет «Бостона»?

— Бос… бос… бос… бос… тон… тон… тон.

Ординаторы хотели немедленно отвезти ее вниз для проведения компьютерной томографии и ангиограммы, чтобы выяснить, не было ли у нее инсульта. Я предложил им помедлить и посмотреть, что будет дальше, но они настаивали, что с вопрос с инсультом важно поскорее решить. Я уступил, и ее увезли на облучение. Она проведет там не меньше часа. Я же тем временем иду навестить других пациентов. Позже в тот день я столкнулся с Ханной в коридоре.

— Что случилось с той молодой женщиной, которая не могла говорить?

— Все снимки в норме, включая ее КТ-ангиограмму, — сообщила она мне.

Я удержался от того, чтобы сказать: «Я же говорил!» На следующий день на утреннем обходе я спросил у пациентки:

— Как дела, Лорен?

— Я чувствую себя хорошо. Удивительно, но ко мне вернулся дар речи.

— Да, это и правда удивительно.

* * *

Большинство истерических симптомов, которые не являются следствием болезни и могут быть самовнушением, внешне напоминают настоящие неврологические нарушения.

К таковым относятся паралич, неспособность ходить или разговаривать, слепота, глухота, судороги и слабость. Все это проявления работы органа, который порой создает проблемы. Но это не самое безумное. Люди, не чувствующие одну из сторон своего тела, порой говорят, что на этой стороне у них не работает ухо или глаз, при этом не понимая, что это невозможно с точки зрения анатомии. Нервы расположены так, что такой дефект попросту невозможен. Таким образом, это не болезнь нарушает работу нервной системы, а скорее мозг каким-то образом нарушает собственную работу. У желудка нет собственного разума, чтобы создавать проблемы с желудком, как и у толстой кишки, легких или кожи. Язва, астма, псориаз, экзема когда-то ошибочно считались психосоматическими проблемами, то есть порождением разума, однако было доказано, что все они имеют реальные, осязаемые причины, и их психосоматическая природа была опровергнута.

Лишь у одного органа есть собственный разум, и он постоянно создает себе проблемы.

Эти проблемы, которые раньше назывались истерическими и психосоматическими, теперь называются функциональными или соматоформными. Сами нарушения называют конверсионными расстройствами, что подразумевает преобразование психического стресса в физические симптомы. Это один из последних пережитков наследия Зигмунда Фрейда, который до сих пор находит себе место в современной медицине.

* * *

Грета Б. — женщина, сорок восемь лет, метр шестьдесят пять, хорошо одета, немного полная. Ее направил к нам невролог из-за необъяснимых проблем при ходьбе, и она пришла вместе с мужем, который выглядел более расстроенным, чем она.

— Здравствуйте. Спасибо, что подождали. Я доктор Аллан Роппер. Я к вашим услугам.

— Доктор, вы — наша последняя надежда. Моя жена просто не может так дальше жить. Это кошмар.

— Хорошо. Расскажите мне, как это началось.

— Ох, так продолжается уже давно, и становится только хуже.

— Насколько давно?

— Как ты думаешь, дорогая? Может быть, шесть месяцев?

— О нет, дольше, — отвечает она. — Просто стало намного хуже, и я все время падаю, доктор. Вы должны что-то сделать, чтобы помочь мне.

— Это началось внезапно?

— Ну, как бы и да, и нет, — говорит она, — потому что сначала я зацепилась носком за край ковра, а потом стала замечать, что у меня подгибаются ноги, когда я поднимаюсь по лестнице. В основном с левой стороны, так ведь? А теперь я даже не могу пройтись по улице или самостоятельно сесть в машину, потому что, как только я начинаю двигаться, у меня сразу подгибаются колени.

— Хорошо, а теперь попробуйте встать со стула, не используя руки.

Вытянув руки перед собой, она начала вставать со стула, медленно и с трудом, словно Франкенштейн. На полпути, держа бедра и колени согнутыми, она останавливается, словно собирается прыгнуть в воду с трамплина, и начинает идти гусиным шагом, подобно замминистра из Министерства нелепых походок[23]. Добравшись до дверного проема, она хватается за оба дверных косяка, чтобы выпрямиться, и идет по коридору. Примерно на каждом пятом шаге ее колени внезапно подгибаются, и она едва не падает, подобно спотыкающемуся Чарли Чаплину, но каждый раз удерживается на ногах и продолжает движение. Это напомнило мне, как в детстве нам с двоюродными братьями тяжело давалось выплясывать гопак на свадьбах и бар-мицвах. Чтобы выполнить все проделанные ею движения, нужно не только приложить огромную силу и ловко удерживать равновесие, но и задействовать лобные доли, мозжечок, базальные ганглии и все уровни спинного мозга. Со мной на буксире она, по сути, сама устроила себе неврологический осмотр, который показал, что у нее все более чем в норме.

Пройдя этот путь по коридору и обратно, держа ее за руку и повторяя за ней все наклоны и повороты, я изрядно вымотался. Когда мы вернулись, она плюхнулась на стул, прежде чем я успел сделать это сам.

«Что ж, вы прошли медосмотр и теперь можете ехать на Олимпиаду», — так и подмывало меня ей сказать, но вместо этого я просто подытожил:

— Думаю, с вами все будет в порядке.

* * *

Симптомы — это то, что сообщают пациенты. Признаки — это то, что замечают на осмотре врачи.

Таким образом, симптомы субъективны, а признаки объективны. Когда пациент сообщает о каком-то симптоме, нам приходится верить ему на слово: головная боль, головокружение, онемение, боль в пояснице. Мы никак не можем это проверить и принимаем полученные сведения как данность, пока пациент как-то себя не выдаст.

С другой стороны, если пациент заявляет, что он ослеп, это проверить можно. Люди, как правило, следят за отражением своих глаз в зеркале. Еще можно быстро поднести к их лицу руку, но даже если они и от этого не вздрогнут, то большинство не сможет удержаться, чтобы не посмотреть на стодолларовую купюру, если помахать ей перед ними. Один невролог старой школы решил проверить, насколько этот прием эффективен. Какой номинал вынудит человека с истерической слепотой следить за купюрой? Одного доллара оказалось мало, однако стодолларовая купюра срабатывала почти безотказно. С тех пор он всегда носит такую в бумажнике специально для этой цели.

* * *

Люсинда Н. — латиноамериканка, подросток, короткие волосы торчком. Она полусидит на краю каталки приемного покоя, подперев голову локтями. Зажившие следы от порезов на запястьях выделяются на фоне ее смуглой кожи. Рядом сидит ее мать.

— Доктор, она не видит! О боже, она слепая, она не видит! Dios!

Это первый тревожный сигнал: почему мать говорит за нее и почему девочка так спокойна?

— Когда это началось?

— Когда я пришла сегодня утром, чтобы забрать ребенка. Она сказала мне, что ничего не видит.

— Было бы неплохо услышать, что произошло, от самой Люсинды. Ну что, Люсинда, что именно случилось?

— Я не знаю… Я ослепла. Разве этого недостаточно?

— Я знаю, что это неприятно — по сто раз рассказывать свою историю каждому врачу, но мне важно услышать подробности, чтобы мы могли вернуть тебе зрение.

— Я ничего не вижу. Что бы вы чувствовали, если бы ослепли? Можете мне сказать? Я чувствую себя слепой.

— Оба глаза не видят?

— Это разве не определение слепоты?

— Что ты делала, когда перестала видеть?

— Ничего.

— Ты видишь мою руку перед своим лицом?

— Нет.

— Хорошо, давай я возьму тебя за руку и помогу подняться, чтобы посмотреть, как ты ходишь.

Спустившись с каталки, она ловко встала на пол, после чего повернулась налево и пошла к стене, врезавшись в нее на полном ходу. Только вот перед самым ударом ей удается выпятить вперед живот, в результате чего ни голова, ни колени стены не касаются. Мои догадки подтвердились.

Я помог ей забраться обратно на каталку.

— Позволь мне попробовать еще пару тестов. Следи за моим пальцем.

Я стал водить пальцем из стороны в сторону перед ее глазами, в то время как она безучастно смотрела перед собой. Достав из сумки маленькое зеркало, я принялся двигать им сантиметрах в тридцати перед ее лицом — ее глаза следили за своим отражением. Эта уловка, подобно фокусу со стодолларовой купюрой, работала безотказно. У Элиота был свой, не самый удачный вариант: он брал клейкий листик, писал на нем мелкими буквами «ИДИ НА…», а затем лепил его себе на лоб, после чего как ни в чем не бывало осматривал пациента.

— Знаешь, — говорю я ей, — я думаю, что ты просто чем-то расстроена или озабочена, и твое зрение из-за этого отключается.

— Может, это ты у нас псих?

— Ну, я не говорю, что ты псих, просто что-то беспокоит твой мозг так, что ты никак не можешь это контролировать.

Тут ее мать восклицает:

— И что вы собираетесь с этим делать? Я же не могу забрать ее домой в таком состоянии!

Размахивая руками, родительница начинает вышагивать рядом с носилками, громко взывая к богам и пророкам. Обстановка накаляется. Мне нужно отлучиться на пару минут, чтобы остыть.

На этом мой план заканчивается.

* * *

Терминология: больше никакой истерии, психосоматики и псевдоприпадков.

Неврологи по-прежнему постоянно используют эти слова, но только не перед пациентами и их родными. Также мы стараемся избегать слов «психиатрия» и «психиатр».

Люди слышат слово «псих», и это редко кому нравится.

Мы используем другую терминологию: конверсионное расстройство вместо истерии, функциональный вместо психосоматический (эти два понятия в любом случае не взаимозаменяемые), а также психологический неэпилептический припадок — или P-NES (читается «пи-нес») (кроме шуток) — вместо псевдоприпадка. Например: «У этой дамы P-NES». И это официальный термин. Его придумал человек либо с очень извращенным чувством юмора, либо вообще без чувства юмора.

* * *

Сюзанна Б. — девятнадцатилетняя девушка из набожной семьи пятидесятников, живущей в городе Плейстоу, штат Нью-Гэмпшир. Она только что поступила в медицинское училище. Ее окружают пятеро родственников — все сидят вокруг кровати, включая массивного брата, занявшего единственное мягкое кресло. Он возился с ноутбуком и ни разу не оторвал взгляд от экрана.

Когда я вошел в палату вместе с ординаторами, у Сюзанны дрожали руки и тряслось все тело. Эта прекрасная девушка явно была в беде. Где-то пару раз в секунду у нее дергались веки, глазные яблоки закатывались наверх, а шея дугой выгибалась назад.

— Сюзанна! — обратился я к ней. — Я доктор Роппер. Вы меня слышите?

Ее продолжает неистово трясти, и в итоге ее мать не выдерживает и встает. Наклонившись над кроватью, она вплотную приближает свое лицо к моему и спрашивает:

— Почему вы это не остановите? Мы здесь уже несколько часов, и мы будем жаловаться в администрацию. Это неприемлемо. У нас есть адвокат, к которому мы можем обратиться.

— Вам придется дать мне немного времени, чтобы разобраться в ситуации. Мне бы не помешало осмотреть ее без посторонних людей. Не могли бы вы выйти на пару минут?

— Ни за что! Мы не оставим ее одну. Кто знает, что может случиться? Знаете, она у нас девственница.

Во дает! Обычно для постановки диагноза я об этом не спрашиваю, однако этот комментарий вызвал у меня новое беспокойство. Я хотел, чтобы они ушли, потому что необычные движения пациентки характерны для псевдоприпадка, спровоцированного, вне всякого сомнения, нервирующей семейной обстановкой. Я был убежден, что самый быстрый способ остановить его — это выпроводить всех в коридор. То, как она изгибала шею и спину, например, совершенно не характерно для большинства истинных эпилептических приступов. Люди могут при этом быстро моргать, однако то, как у нее дергались веки, говорило в пользу псевдоприпадка. Когда приступ наконец прекратился и она смогла говорить, оказалось, что она по своей природе спокойная девушка с мягким голосом, да еще и весьма вежливая. Она в курсе про свои припадки, однако не может их контролировать. До поступления в больницу они случались до нескольких раз в час, а в последние дни стали совершенно мешать ей жить.

Из обрывочных сведений, полученных от родных, я узнал, что они возлагают на нее очень большие надежды, что ясно дали мне понять. Про девственность снова упомянули без видимой на то причины, отчего у меня мурашки пробежали по коже. Я никогда не видел такого контроля со стороны семьи.

— Сюзанна, это не эпилептические припадки. Они обычно становятся следствием…

— Что вы говорите, доктор? — снова вмешивается мать. — Мы бы хотели, чтобы кто-то другой немедленно осмотрел ее, а если этого не будет сделано, мы поговорим с людьми, которые это устроят.

— Как я говорил, Сюзанна, для начала важно поставить правильный диагноз. Если бы мы думали, что проблема действительно эпилептического характера, то прибегли бы к агрессивному лечению с помощью специальных препаратов, однако у вас проблема иного рода. Каким-то образом этот паттерн двигательной активности засел у вас в голове и зажил своей собственной жизнью.

Спустя какое-то время эти движения появляются сами по себе, без вашего желания.

Это очень полезно знать, поскольку можно попробовать натренировать свой мозг так, чтобы он забыл эти движения и вы могли от них навсегда избавиться.

Девушка рассказала, что приступы начинаются на ровном месте, без какой-либо четкой причины, продолжаются несколько дней, иногда длятся минуту, иногда до часа, а затем так же внезапно проходят. Что весьма показательно, она от них не просыпалась, что подтвердил портативный монитор, подключенный к ней для непрерывной записи ЭЭГ. Эти приступы изнуряли ее, однако она понятия не имела, как они проявляются. Ее родные вели себя все более агрессивно, и я дважды был на грани того, чтобы предложить перевести ее в другую больницу, особенно когда они заявили, что могут подать на меня судебный иск за халатность. Это был один из немногих случаев, когда я испытывал больше злости, чем сочувствия, к семье пациента. Слова про девственность, которые слишком часто повторялись, я принял одновременно как признание и предупреждение: известно, что детское сексуальное насилие тесно связано с подобными диссоциативными состояниями, а они как бы говорили мне: «Не вздумай туда лезть». Что ж, я и не собирался.

Элиот, добрая душа, зашел, чтобы попробовать с ней упражнения по релаксации, когда семьи не было рядом. Он бы с радостью применил гипноз, однако без подписанной формы информированного согласия ему бы это не сошло с рук. На третий день она уже могла шепотом разговаривать даже во время самых сильных припадков, а в перерывах между ними вела полноценные разговоры, показав себя очень умным и начитанным человеком. По словам Элиота, у нее не было психологической травмы, она не совершала попыток суицида, никогда не демонстрировала эксцентричного или пограничного поведения, а в ее семейном анамнезе отсутствовали психиатрические проблемы — если верить семье. Тем не менее родители явно держали ее под строгим контролем — возможно, слишком строгим.

На четвертый день приступы прекратились, и мы отправили ее домой, несмотря на решительные протесты родных по поводу того, что проблема никак не решилась. Они отказались принимать мой диагноз — конверсионное расстройство. Около пяти месяцев я ничего от них не слышал, пока они не вернулись с той же проблемой, требуя снова положить девочку в больницу на три дня.

* * *

Британцы называют подобные нарушения функциональными неврологическими симптомами, психиатры — конверсионными расстройствами, а все остальные называют это просто истерией. Существуют три общепризнанные, хотя и не прописанные, стратегии борьбы с этими нарушениями. Ирландская стратегия — самая яркая, и ее олицетворением является Мэтт О'Киф, с которым я общался несколько лет назад, когда работал в Ирландии.

— Что ты собираешься делать? — спросил я его насчет молодой женщины с псевдосудорогами.

— Что я собираюсь делать? — ответил он. — Я скажу тебе, что я собираюсь делать. Я соберу ее, и ее семью, и ее мужа, и детей, и даже чертову собаку в одной комнате и скажу им, что они впустую тратят мое время. Я хочу, чтобы они все это услышали, чтобы они испытали гребаный стыд и держались от меня подальше. Может, это и не вылечит ее, ну и что? Лишь бы от них отделаться.

У данного подхода есть свои адепты и по нашу сторону океана. Например, Элиот, однако он никак не может собраться с духом, набраться наглости или подобрать достаточно убедительный акцент, чтобы применить его на практике.

Английская стратегия менее желчная, и лучше всего ее можно резюмировать популярным лозунгом времен Второй мировой войны, который сейчас переживает возрождение: Keep Calm and Carry On[24]. Он достаточно сухой, без лишних объяснений, не приплетает психологию и не винит во всем пациента. «Да, у вас проблема, — как бы говорит он. — Так сложилось, что у вас [вставить научный термин], но мы не будем тратить на это ни свое время, ни время психиатра. Вам придется разбираться с этим самостоятельно».

Предсказуемо, американская стратегия не возлагает ни на кого ответственности, включает в себя эвфемистическое объяснение, в котором главный упор делается на мозг плюс всякие розовые сопли, и в итоге дает в качестве рекомендации терапевтическую программу, которую пациенты зачастую не соблюдают. Своим отказом от ответственности, мотивированным боязнью судебного иска, этот подход во многом напоминает начало конца обреченных отношений: «Дело не в тебе, дело… нет, погоди. И не во мне дело. Просто так сложилось». Неудивительно, что от половины до двух третей всех пациентов сталкиваются с рецидивами, что делает эту проблему одной из самых распространенных, с которыми снова и снова сталкиваются неврологи.

* * *

Альберт В. — двадцать шесть лет, правша, закончил известный гуманитарный колледж в Новой Англии. Начитанный, в настоящее время работает шеф-поваром в одном модном бостонском ресторане. Худой, бледный, в веснушках, редеющие рыжевато-русые волосы.

— Вы можете что-нибудь сказать об этом треморе, Альберт? — спрашиваю я. Может быть, он мне что-то недоговаривает? Пока что он рассказал мне, что около трех месяцев назад однажды проснулся и все его конечности дрожали. Сначала он подумал, что его, должно быть, просто знобит, и не придал этому значения — даже пошел в тот день на работу. Следующие несколько дней тремор становился все сильнее. Дошло до того, что когда он поднимал руки вверх, то непроизвольно начинал ими размахивать, а когда он лежал, ладони хлопали по кровати. Обе руки и ноги двигались, однако делали это несинхронно. Его осмотрели в нескольких больницах, одна из которых была рядом с его домом в Коннектикуте, где ему сказали, что, вероятно, это болезнь Лайма. Ему назначили антибиотики внутривенно, а из-за тремора он оказался не в состоянии работать. Когда он ходит, конечности немного успокаиваются, и ему даже удается вытянуть руку, чтобы чего-нибудь коснуться.

Говорит он нормально, внятно, что идет вразрез с его атаксией (беспорядочные движения конечностей). Движения глаз также в норме. Он может пройти по прямой линии, как при проверке на трезвость, его рефлексы в норме, да и в остальном он выглядит нормально.

— Ума не приложу, доктор, — отвечает Альберт. — Становится все хуже, но в течение дня бывают моменты, когда мне становится намного лучше. Моя девушка говорит мне, что, когда я сплю, этого не происходит. Может ли это быть что-то психологическое?

— Такой вариант есть всегда, но давайте разберемся.

Когда он держит руки перед собой, его кисти, локти и запястья двигаются вверх-вниз или из стороны в сторону, без какого-либо ритма, но плавно, как у индуистской богини Дэви. Когда я попросил его развести руки в стороны, они задергались так, будто он изображает ветряную мельницу.

Я беру его за левую руку и крепко ее сжимаю. Дрожь в локте внезапно усиливается. Я хватаю его за кисть, запястье и предплечье, чтобы зафиксировать локоть, и плечо начинает сходить с ума. Когда я попросил ординатора зафиксировать и плечо, у Альберта из стороны в сторону задергалась голова. По сути, мы гоняли тремор по его телу. Когда мы отпустили его, он снова начал выделывать безумные пируэты всей рукой.

Затем я попросил его, задействовав только правую руку, коснуться большим пальцем поочередно среднего, мизинца, указательного и безымянного пальцев и повторить в этом же порядке несколько раз. Сначала у него ничего не получалось, однако, когда я взял его за руку, дело пошло. По мере выполнения этих движений тремор в левой руке исчезает.

Он образованный человек, ясно выражающий свои мысли. Неужели он и правда не понимает, что с ним происходит? Неужели он и правда может думать, что я не знаю, что с ним происходит?

Месяц спустя я узнал, что другой невролог сказал Альберту, что у него нет болезни Лайма, и он перестал принимать антибиотики. Родители привезли его в крупный неврологический институт в Нью-Йорке, где им сказали, что это функциональная проблема, которая требует психологического лечения.

* * *

«Я не говорю, что вы псих, просто что-то беспокоит ваш мозг таким образом, что вы не можете это контролировать. — Примерно так говорят пациентам те, кто не использует ирландский подход. — Мозг разучивает этот паттерн, иногда его сложно от него отучить, однако важно знать, что мозг никак не поврежден». Таким образом, мы не обвиняем пациента, не даем ему никакого толкового объяснения, однако даем вариант решения проблемы.

«Мозг можно отучить от этого паттерна. Вы можете это сделать». Это разумный подход. Не обязательно американский, потому что американская чувствительность обязывает нас добавить: «Почему бы нам не присесть и не разобраться, почему вы это делаете».

В любой традиционной книге по психиатрии будет написано, что у этой проблемы имеется психодинамическое объяснение либо существует генетическая предрасположенность, и что если выявить породившую ее проблему с психикой, поговорить о ней, четко ее обозначить и осознать, что она с вами сделала, то тем самым можно избавиться от беспокоящих симптомов. Если психиатры хотят идти по этому пути, скатертью им дорожка, но только без меня.

Большинство пациентов в любом случае предпочтут обратиться к неврологу, а не к психиатру. Они ведь считают себя больными, а не сумасшедшими.

Больше всего людей возмущает идея о том, что они слабохарактерные, что они симулируют болезнь, так как не в состоянии совладать со своей жизнью. Я, конечно, ничего подобного не думаю, но как это им объяснить?

* * *

Джессика М. — девятнадцать лет, правша, скорая забрала ее прямо с работы, паралич левой половины тела. Рост метр шестьдесят два, волосы светлые с темными корнями, в деловом костюме, с качественным макияжем. Правая рука просунута через ручки ее большой плоской сумочки.

— Мне очень жаль, что это случилось с вами, — говорю я. — Вы можете рассказать мне, как все началось?

— Ну, я выходила из туалета и столкнулась со своей коллегой Нэнси. Мы заговорили о том, чтобы пойти куда-нибудь на ночь, и я сказала ей, что не могу, потому что обещала навестить двух своих тетушек, которые приехали в город повидаться с мамой.

— Да, но как начались проблемы с левой стороной?

— Ах!.. Я потянулась вниз, чтобы взять свою сумочку, и почувствовала слабость в руке, поэтому попросила Нэнси помочь мне сесть на офисный стул возле ее стола. Потом я почувствовала слабость во всем теле, и она попросила своего начальника вызывать скорую, так как ей показалось, что я неважно выгляжу.

— Хорошо. Значит, слабость появилась в тот момент?

— Когда приехали медики, один сказал мне схватиться за его руку, чтобы забраться на носилки, но я ничего не могла схватить левой рукой.

— А что насчет ноги?

— Когда мы приехали, я поняла, что не могу на ней стоять.

Нас прервал старший ординатор:

— Доктор Роппер, давайте отправим ее на компьютерную томографию, чтобы мы могли начать вводить ей ТАП. — Он имеет в виду тканевой активатор плазминогена, мощный препарат для разрушения тромбов, который дают жертвам инсульта. Поскольку этот препарат разжижает кровь, он создает серьезный риск кровоизлияния.

— Дайте мне еще минутку, — говорю я, — и я, возможно, сэкономлю нам несколько часов. Покажите мне, как вы поднимаете правую руку вверх… Хорошо. Теперь правую ногу… Очень хорошо. А левой ногой вы вообще не можете пошевелить?

— Нет.

Она все это время лежит на спине, и я кладу руку под ее правую пятку.

— Теперь со всей силы надавите пяткой на кровать… Прекрасно.

Перейдя на другую сторону кровати, я кладу руку под ее левую пятку и прошу ее попытаться поднять правую ногу, в то время как я буду давить на нее сверху другой рукой. Когда женщина это делает, я ощущаю давление ее левой пятки. Чтобы поднять одну ногу вверх, первым делом человек прижимает другую ногу вниз. Это так называемый признак Гувера. Сама того не понимая, она двигает левой ногой.

Я принимаюсь объяснять Джессике этот физиологический факт, и не успеваю я закончить, как она восклицает, что начинает чувствовать свою левую сторону. Я говорю ординаторам, чтобы они не заморачивались с КТ.

* * *

Во многих случаях истерии идеальным лечением был бы гипноз. Мы использовали его, когда я был ординатором, и он помогал, в точности как помогал, когда им более века назад пользовались Зигмунд Фрейд и его учитель, французский невролог Жан-Мартен Шарко. Он помогал, потому что пациенты с истерическими симптомами подвержены внушению и, убедив себя в наличии симптомов, точно так же могут быть убеждены в их отсутствии. По сути, это обман, обман, который помогает, однако в современную эру обязательного информированного согласия нам запрещено обманывать пациентов по любому поводу, даже если это единственный способ им помочь.

* * *

Виктор П. — двадцать семь лет, русский эмигрант, студент, но ходит чаще не на пары, а по барам. В приемном покое его осмотрели неврологи, и он до сих пор сидит там в ожидании диагноза.

В полвосьмого утра я собираю ординаторов, чтобы они доложили мне о пациентах.

— Что там у нас?

— Виктор, — говорит Ханна. — В приемном где-то с пяти утра. Скорая доставила его прямо из его квартиры на Хантингтон-авеню. Его соседи по комнате сказали, что он странно двигался, а изо рта шла пена.

Один из младших ординаторов, очевидно вспоминая собственные студенческие годы, добавляет:

— Вы можете в это поверить? Все началось где-то в три часа ночи, но эти придурки решили, что будет забавно посмотреть, как он это делает. Думаю, это бакалавры из Бостонского университета.

— Я только что была в приемном покое, — говорит Ханна, — и его ужасно трясло. Резкие ритмичные движения, которые продолжались минут сорок пять. Мы уже дали ему два миллиграмма «Валиума» внутривенно, грамм дилантина внутривенно и теперь хотим попробовать мидазолам.

— Пока не надо, — сказал я. — Это весьма сильная штука. С чего вы взяли, что это был приступ? Он прикусил себе язык?

— Нет.

— Обделался?

— Нет.

— Ну слушай, приступы обычно длятся пару минут. Клетки устают, расходуют всю АТФ, поэтому почти невозможно так долго без остановки биться в конвульсиях. Спина у него выгнута?

— Да.

Элиот, сидевший за столом справа от меня, внезапно встает и без единого слова выходит из комнаты. Он возвращается почти мгновенно с резиновой печатью в правой руке, протягивает мне через плечо штемпельную подушечку, кладет ее на стол, промокает в ней резиновую печать и ставит печать рядом с номером пациента в регистрационном журнале, после чего садится, насупившись.

Я смотрю вниз: это маленькая красная индейка.

Псевдоприпадки — это, пожалуй, самая распространенная форма истерии или конверсионного симптома, встречающаяся в неврологическом отделении.

Чаще всего они возникают у пациентов, страдающих истинной эпилепсией. Они знают, как должен выглядеть настоящий припадок, и неплохо умеют создавать ложные. Значительное число случаев приходится на братьев и сестер пациентов с эпилепсией, которые видели много настоящих приступов.

У Виктора не было эпилепсии в анамнезе, но нам пришлось поместить его в отделение интенсивной терапии и пару дней непрерывно снимать ЭЭГ, чтобы убедиться в отсутствии каких-либо аномалий. Их не нашлось. Более того, после своих затяжных припадков он приходит в себя в совершенно ясном уме, что практически невозможно после истинного приступа эпилепсии. Мы отметили все это в его медкарте, чтобы облегчить работу следующей больнице, в которую он попадет.

* * *

Среднестатистический американец примерно раз в пару недель испытывает хотя бы один необъяснимый симптом, и менее одной пятой всех опрошенных сообщают, что за три дня до опроса не отмечали у себя вообще никаких симптомов. Головная боль, покалывание, ноющие боли, головокружение, временное помутнение зрения, небольшое нарушение равновесия при ходьбе, сбивчивое мышление, странные ощущения в конечностях: все это самые распространенные симптомы, которые могут возникнуть у любого человека со здоровой нервной системой, после чего они проходят и забываются. В некоторых случаях, однако, разубедить пациента в безобидности наблюдаемых им симптомов невозможно. Если нормальный человек скажет: «Ну, всякое бывает», то у некоторых пациентов развивается нездоровая привязанность к конкретной внешней причине их страданий или чрезмерное беспокойство по этому поводу. Они зацикливаются на этой, как правило мнимой, причине. В зависимости от десятилетия это могут быть электромагнитные поля или болезнь Лайма, аллергия на бытовые токсины или хронический кандидоз, гипогликемия, нездоровый микроклимат на работе, парфюмерные добавки или даже похищение инопланетянами.

Самое главное в такой ситуации — донести до пациента тот факт, что вы знаете, и он должен знать, что вы знаете, и семья тоже должна знать, что проблема не является органической, соматической, неврологической, медицинской, смертельно опасной, заразной, критической или разрушительной. Это не означает, что она не может портить людям жизнь. Истерии и мнимые расстройства могут сильно помешать нормальной жизни пациентов и их близких. Какой бы подход мы ни выбрали, мы обязаны признать, что это такая же болезнь, как и любая другая, и исходить из этого. Тем не менее всему есть предел.

* * *

Элиот протягивает мне письмо, а затем принимает позу мандарина: голова наклонена вперед, глаза закрыты, руки опираются на мягкие подлокотники его рабочего кресла, а указательные пальцы надавливают на его сжатые губы.

Это длинное письмо, и Элиот сохраняет свою позу, пока я его просматриваю.

— И что?

— Я отказываюсь их принимать, — отрешенно говорит он. — Я не хочу открывать ящик Пандоры.

— Но это же что-то с чем-то, разве тебе не любопытно?

— Нет. Это просто шиза.

— Ну, я их приму, — говорю я. — На самом деле я просто обязан это увидеть.

В назначенный день я провожу эту парочку в один из смотровых кабинетов. Прескотт К., тридцати пяти лет, написавший письмо, и его жена Лизетт, тридцати трех лет, проделали огромный путь, чтобы поведать свою захватывающую историю. Они явно при деньгах — одеты просто шикарно. У него хедж-фонд, на нем бежевые брюки и мокасины на голую ногу. Она стройная, не лишена привлекательности, одета в потрясающий китайский френч из красного шелка с традиционным воротником, черной отделкой и великолепным шарфом от Hermes. Прескотт тут же оглядывается по сторонам и отступает в угол комнаты.

— Что вы делаете? — спрашиваю я его.

— Ну, эта розетка и экран вашего компьютера доставляют мне огромное неудобство.

— В каком смысле?

— Все из-за этого гула. Собственно, по этому поводу я к вам и пришел. Я чувствую внутри эту вибрацию, она чудовищно сильная, и она забирается мне прямо в голову. Сейчас объясню, доктор. Сначала эта проблема появилась у меня, еще до того, как мы три года назад поженились. Я стал замечать, что все мое тело гудит, когда я прохожу мимо электрических розеток или включенных приборов. Потом мы переехали в новый дом, и через полгода симптомы стали намного сильнее, и у моей жены появились точно такие же. Электрики поменяли всю проводку в доме, но это не помогло. Я знаю, что вы сейчас скажете, но мы не психи. У меня не было этого в моем первом доме и с моей первой женой.

Я кое-что знаю об электромагнитных полях, о неврологии, а еще кое-что — об ахинее. Ахинея — это не истерия и не конверсионная реакция. В отличие от конверсии, при которой наблюдается явная неврологическая дисфункция, причем чем страннее, тем лучше, при ахинее человек с преувеличением рассказывает о собственных неврологических ощущениях, основанных на какой-то бредовой идее, обычно подпитываемой желтой прессой.

Шизофреников преследуют реальные мании, которые идут в ногу с техническим прогрессом.

Сначала голоса говорили с ними из темноты, затем они звучали по радио, потом они заговорили из телевизора, а теперь эти голоса звучат из компьютера, из интернета. У них много общего с этой электропарой: их проблему провоцирует сам окружающий мир, если не вселенная. Они не могут вынести мир, в котором мы все живем. Разница в том, что шизофреники не выбирают своих демонов, в отличие от персонажей нашей истории.

Разумеется, когда делишься подробностями своей болезни с собратьями по несчастью, это очень помогает с ней справиться. В данном случае болезнь носит название «электромагнитная сверхчувствительность», или просто «синдром чувствительности к электричеству». Этому заболеванию посвящено множество сайтов и форумов. К сожалению, когда пациенты приходят с подобными сумасбродными теориями, я мало что могу им предложить, так что иногда просто начинаю над ними издеваться. В данном случае я предположил, что они оба могут быть намагничены. Чтобы это проверить, я рекомендовал им с женой поплавать на спине в своем бассейне — если я прав, их ноги должны показать на север. Я предположил, что у них дома есть бассейн. Я оказался прав.

Больше я их не видел.

* * *

Симуляция — это не истерия. Пациент (обычно это мужчина) специально разыгрывает спектакль, чтобы отделаться от полиции, избежать тюремного заключения, получить больничный, компенсацию или немного наркоты. Как правило, у него есть в этом немного опыта и он уже побывал в нескольких больницах, где оттачивал свое мастерство, подобно стендап-комику на открытых микрофонах.

* * *

Итан Р. — двадцатишестилетний выпускник университета Брандейса, где он играл в футбол и изучал трудовые отношения. Безработный, перевозбужденный, в отчаянии, возможно страдающий от боли. Сложно сказать.

Ординаторы возмущены. Они ничего не сказали, но мне и так ясно, что у них на уме: «Зачем вы приняли его в отделение, доктор Роппер? Он же просто хочет получить дозу!»

На второй день работы старшим врачом я обнаружил свою фундаментальную слабость: я инстинктивно верю тому, что мне говорят люди.

На приеме в амбулатории Итан рассказал мне, что днем ранее упал с лестницы и с тех пор его мучают седалищные боли, из-за которых он не может толком ни лежать, ни сидеть. Теперь, когда его положили в палату вместе с одним заядлым наркоманом, Итан выкрутил свое актерское мастерство на полную. Пока я его осматривал, его лицо было искажено гримасой страдания. Он явно переигрывает, и я вижу, как ординаторы закатывают глаза. Ему нужно именно то, в чем ему отказывают: укол гидроморфона плюс рецепт на оксикодон.

Его выдают две особенности, характерные для таких пациентов. Во-первых, он сам заговорил о том, что пришел сюда не ради наркотиков. Во-вторых, он слишком хорошо знал названия и дозировки препаратов. Похоже, ему плохо не столько от боли, сколько от нашего отказа сделать ему укол.

— Пока мы ничего особо делать не будем, — сообщил я ему. — Посмотрим, как вы будете чувствовать себя завтра, но давайте сразу обсудим наркотики. Мы будем снижать дозировку, и дома вам нужно будет принимать что-то попроще.

— Я понимаю. Я не попрошу у вас ничего домой. Дело в том, что она как начнется… она не утихает, просто не утихает.

— То есть вы хотите сказать, что как только боль появляется, она не проходит?

— Ага. Ну, то есть, это просто… это просто ад, сущий ад.

— Но при этом вы все равно можете дойти до лифта и выйти покурить?

— Ага, могу. Мог поначалу. С посторонней помощью.

— Но я видел, что вы ходите по больнице. Я знаю, что вы испытываете дискомфорт, но…

— У меня очень высокий болевой порог.

Настолько высокий, что в конце рабочего дня Элиот увидел Итана в холле сидящим на краю дивана — он смеялся с одним из своих приятелей и беззаботно поедал резаные фрукты из стакана.

На следующий день прибыли родные — папа и мама, — очень обеспокоенные. В палату Итана пришла Елена, одна из ординаторов, чтобы провести с ними «разговор».

— Мистер и миссис Р., это проблема, которую необходимо решить, прежде чем двигаться дальше, но мы не можем решить ее в больнице, потому что она под это не приспособлена. Вам нужен психиатр, физиотерапевт, а здесь мы можем сделать только хуже. Я дам вам контакты служб, которые действительно могут вам помочь.

«Блестяще!» — подумал я, хотя от ее слов Итан погрустнел, не то чтобы это было теперь важно. Главное — это его родители, потому что они невольно упростили нам задачу.

Елена звонит куда надо, чтобы договориться о приеме, мы назначаем мази, даем направление, однако в итоге, просто чтобы от него отделаться, Елене приходится подкупить его уколом гидроморфона. Он все-таки получил то, за чем пришел.

* * *

Примерно лет до восьми у детей не бывает истерии — вероятно, потому, что они слишком наивные. С другой стороны, если по поводу девушки, особенно подростка, возникают подозрения в истерии, наличие рядом с ее подушкой розового зайчика или плюшевого мишки — верный сигнал. Они практически гарантированно указывают на конверсионное расстройство.

* * *

Постучавшись, я вхожу в палату. Шторы задернуты, свет выключен. В принципе, в палате без света нет ничего необычного. Когда у пациента менингит или субарахноидальное кровоизлияние, свет больно режет глаза, и медсестра вешает на двери снаружи табличку с предупреждением. На этой двери такой таблички не было, так что я понимаю, что меня ждет не самый приятный разговор.

Когда мои глаза привыкают к темноте, я вижу на кровати девушку в пижаме и розовых тапочках и с бантом в волосах, которая обнимает большого плюшевого медведя. Еще я вижу ее мать, которая с подозрением смотрит на меня с шезлонга рядом с кроватью. Я сразу же ставлю диагноз: конверсионное расстройство, боль, неблагополучная семейная ситуация, возможное сексуальное насилие в детстве.

— Здравствуйте, извините за вторжение. Я доктор Роппер, невролог, я буду вашим врачом.

Мать немедленно поднимается и встает между мной и кроватью. Слева под мышкой она держит несколько папок с бумагами. Женщина снимает очки, и теперь они болтаются на шее, надетые на цепочку.

— Она сейчас не хочет общаться с врачами. И ей так и не дали демерол.

— Может, я ее осмотрю, и потом мы дадим ей демерол?

— Не знаю, почему вы просто не можете прочитать, что написано у нее в медкарте. У нее рефлекторная симпатическая дистрофия, и ей сейчас нужны обезболивающие.

Я пытаюсь просунуть голову за плечо говорящей, чтобы посмотреть на пациентку.

— Какой у тебя милый плюшевый мишка.

— Я беру его с собой повсюду.

Мать перемещается к краю кровати, ближе к талии своей дочери, и не дает мне пройти дальше.

— Каждый раз одно и то же. Каждый новый врач считает, что придумает что-то получше, и пытается снять ее с обезболивающих.

«Мы тоже видим такое постоянно, — так и подмывает меня ей ответить. — Матери травят своих дочерей, чтобы потом их выхаживать».

Лучше бы я был ирландцем.