Диагностика расстройства аутистического спектра у взрослых — это не просто поход к врачу. Это многослойный процесс, который часто напоминает детективное расследование. Почему? Во-первых, проявления РАС у взрослых могут быть менее очевидными, чем у детей, благодаря компенсации. Во-вторых, симптомы аутизма часто пересекаются с другими психическими и неврологическими расстройствами, что делает диагностику ещё более запутанной.
Многие взрослые, которые обращаются за помощью, уже имеют за плечами несколько диагнозов — от тревожного расстройства до депрессии или даже шизофрении. Иногда эти диагнозы были поставлены в детстве или подростковом возрасте, но не отражали реальной картины. Психиатры даже шутят: если человек успел «собрать» почти все возможные диагнозы или они постоянно менялись, то, скорее всего, речь идёт об аутизме.
Но шутки шутками, а на практике это создаёт дополнительные сложности. Чтобы поставить точный диагноз РАС, специалисту нужно разобраться в хитросплетении симптомов, исключить другие состояния и понять, как именно человек взаимодействует с миром.
Почему диагностика РАС у взрослых стала такой важной?
В последние годы интерес к аутизму у взрослых вырос — люди стали больше знать о расстройстве и чаще задумываться: «А вдруг это про меня?» Многим аутичным взрослым в детстве не ставили диагноз, потому что их просто не замечали. Особенно это касается женщин, которые часто маскируют свои трудности и остаются «невидимыми» для системы.
Мы уже много раз писали, что РАС — это расстройство нейроразвития и его симптомы проявляются с детства, хотя с возрастом они могут меняться. Тем не менее многие люди остаются без диагноза до взрослого возраста. Часто это происходит из-за того, что они маскируют свои аутистические черты, подстраиваясь под ожидания общества.
Маскировка симптомов, наличие других психических расстройств и недостаток знаний у специалистов о тонкостях аутизма нередко приводят к ошибкам в диагностике.
Согласно исследованиям (80), около 80% людей с РАС имеют как минимум одно сопутствующее расстройство, которое может сделать менее заметным аутичные черты. Также аутичные черты могут быть похожими на другие расстройства, которые больше находятся в контексте врачей, проводящих диагностику. В последнее время всё больше врачей начинают лучше диагностировать РАС, но пока аутизм чаще остаётся в тени других расстройств. Давайте разберёмся, с какими расстройствами чаще всего путают РАС и в чём отличия каждого из диагнозов.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) и расстройство аутистического спектра (РАС) — два нейроотличия, которые могут сосуществовать у одного человека. Раньше эти состояния считались взаимоисключающими, наличие одного якобы исключало другое. Сегодня мы знаем, что это не так. Проблема в том, что СДВГ может «прикрывать» симптомы РАС, из-за чего человек остаётся недодиагностированным, с трудностями, которые СДВГ не объясняет.
При всей разнице между ними у СДВГ и РАС есть и общие черты: трудности с организацией, гиперфокусировка, сенсорная чувствительность. Всё это особенности, проявляющиеся с детства, поскольку оба состояния относятся к расстройствам нейроразвития.
Аутичные люди часто сталкиваются с социальными трудностями: им сложно общаться, понимать невербальные сигналы и вписываться в социальные нормы. У них могут быть узкие, но очень интенсивные интересы, а ещё они часто любят рутину и повторяющиеся действия. Это вы уже знаете из предыдущих глав.
Для людей с СДВГ главные проблемы — это организация, внимание и контроль импульсов. Они могут залипать на каких-то задачах (это называется гиперфокусом), но это состояние обычно кратковременное и спонтанное и отличается от глубоких долгих интересов аутичных людей.
У аутичных людей социальные и коммуникативные трудности — это основа диагноза. А при СДВГ тоже типичны сложности в отношениях, но такие проблемы возникают скорее из-за невнимательности и проблем с самоконтролем. При этом у аутичного человека (без СДВГ) нарушений внимания как таковых нет. Импульсивность в поведении может быть в обоих случаях, но при РАС она чаще связана с сенсорной перегрузкой или изменениями в привычном распорядке.
Для наглядности мы приводим таблицу сравнительных характеристик РАС и СДВГ.
Социальное тревожное расстройство (может использоваться ещё термин «социофобия», хотя чаще «фобия», это все-таки изолированный страх) и РАС иногда выглядят как близнецы-братья: и там, и там люди избегают общения, чувствуют себя неловко в социальных ситуациях и вообще предпочитают держаться подальше от толпы. Но причины такого поведения разные.
У аутичных людей трудности в общении связаны с тем, что они плохо понимают невербальные сигналы, социальные нормы и контекст. Им сложно интерпретировать эмоции других людей, строить отношения или просто поддерживать разговор. Социальные взаимодействия могут их перегружать, потому что мозг тратит слишком много энергии на то, что для других кажется естественным.
А вот люди с социальной тревогой избегают общения не потому, что не понимают, как это работает, а потому, что боятся оценки или критики. Они хотят общаться, но страх быть осмеянными, отвергнутыми или просто «недостаточно хорошими» делает социальные ситуации настоящей пыткой.
При РАС трудности с социализацией — это часть картины с самого детства. Они связаны с тем, как человек воспринимает мир. А при социальной тревоге ключевой момент — это страх осуждения. Человек может отлично понимать, как общаться, но боится это делать.
Если РАС — это про то, как мозг обрабатывает информацию, то социальная тревога — это про страх, что тебя не примут.
При этом часто РАС и социальная тревога могут встречаться вместе. Неудивительно — ведь если человеку с детства сложно понимать социальные сигналы, не очевидно, как себя вести при общении, что сказать и как отреагируют другие, социальные ситуации неизбежно становятся источником напряжения. Со временем появляется привычка всё заранее продумывать, предсказывать реакции, прокручивать возможные ошибки и ждать неприятного исхода. Так к аутичным трудностям постепенно могут присоединяться тревога и ещё большее избегание социальных ситуаций.
И снова сравнительная таблица:
РАС и обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) иногда выглядят похоже: и там, и там люди могут повторять одни и те же действия или следовать ритуалам. Но причины такого поведения разные.
У аутичных людей повторяющиеся действия и ритуалы — это способ справиться с миром, который кажется слишком непредсказуемым. Такое поведение помогает им чувствовать себя в безопасности, снижает тревогу от сенсорной перегрузки или социальной неопределённости. Это пример эго-синтонного поведения — то есть такого, которое ощущается естественным, соответствующим внутреннему состоянию и не вызывает внутреннего конфликта. Это как надеть наушники в шумном месте — просто чтобы стало спокойнее.
А вот у людей с ОКР повторяющиеся действия — это эго-дистонное поведение, реакция на навязчивые мысли и страхи. Например, человек может мыть руки не потому, что ему это приятно, а потому, что он боится заразиться. Эти действия не приносят радости, а только временно снижают тревогу (81).
При РАС повторяющееся поведение — это способ ощутить комфорт и стабильность. А при ОКР это инструмент борьбы с навязчивыми страхами. В первом случае человек делает что-то, потому что это ему помогает. Во втором — потому что иначе случится что-то плохое.
Шизотипическое расстройство личности и РАС иногда путают, потому что оба могут выглядеть как отклонения в поведении (82). Социальная отстранённость, эксцентричные манеры, необычное восприятие мира — всё это может быть и там, и там. Но различия между ними всё-таки есть.
Аутичные люди могут быть социально изолированными, но это связано с трудностями в коммуникации и сенсорной перегрузкой. Они не избегают людей из-за параноидальных идей или веры в инопланетян. Их поведение — это попытка справиться с миром, который кажется слишком сложным и шумным.
А вот при шизотипическом расстройстве всё иначе. Здесь могут быть параноидные идеи, магическое мышление (например, вера в сверхъестественные силы) и сильное искажение восприятия реальности. Люди с этим расстройством могут быть уверены, что обладают необычными способностями или что за ними кто-то следит.
Да, некоторые симптомы могут пересекаться: ограниченные эмоции, трудности в общении, эксцентричное поведение (например, гипертрофированная прямота или следование своим ритуалам). Но ключевое отличие в том, что при РАС это связано с особенностями восприятия и обработки информации, а при шизотипическом расстройстве — с искажённым взглядом на реальность.
Иногда грань между аутизмом и шизотипией тоже может быть размытой, особенно в сложных случаях, когда симптомы обоих расстройств накладываются друг на друга. Но это уже тема для отдельного разговора.
РАС и шизоидное расстройство личности действительно часто выглядят похожими. Люди с обоими диагнозами могут быть замкнутыми, неохотно идти на контакт и внешне казаться отстранёнными. Из-за этого они нередко получают неправильный диагноз, особенно если речь идёт о взрослом человеке с поздно замеченными чертами РАС.
Однако причины такого поведения разные. При расстройстве аутистического спектра человек, как правило, хочет общаться, но не всегда умеет это делать: ему трудно понимать эмоции других, считывать социальные сигналы, распознавать намёки и выражать свои чувства. Всё это врождённые особенности, которые заметны уже с детства.
Шизоидное расстройство личности проявляется позже, обычно в подростковом или взрослом возрасте, и связано скорее с отсутствием потребности в близости. Люди с этим расстройством сознательно выбирают одиночество, они не испытывают тревоги из-за отсутствия общения и часто не хотят строить близкие отношения. При этом у них, в отличие от аутичных людей, нет сенсорных особенностей и трудностей с коммуникацией.
Исследования показывают (83), что у аутичных людей могут наблюдаться черты, похожие на шизоидные, особенно если у них нет выраженной социальной мотивации. Но, несмотря на внешнее сходство, это два разных состояния. Их важно различать, чтобы правильно подобрать поддержку, помощь и подход к человеку.
Таблица ниже поможет наглядно увидеть, какие симптомы встречаются только при шизоидном расстройстве, какие — только при РАС, а какие могут быть общими для обоих.
Пограничное расстройство личности (ПРЛ) и РАС иногда путают, потому что оба могут сопровождаться эмоциональной дисрегуляцией и трудностями в отношениях и сложностями в восприятии себя (84). Но причины этих проблем, как вы уже догадались, разные, и важно их различать.
У аутичных людей эмоциональные трудности чаще связаны с сенсорной, социальной или эмоциональной перегрузкой. Им может быть сложно не только понимать и выражать эмоции, но и выдерживать их, хотя сами эмоции обычно более стабильны и предсказуемы, чем у людей с ПРЛ.
Например, слёзы или раздражение — это чаще реакция на проблемы коммуникации и понимания или неожиданное изменение планов, а не на внутренний хаос. А вот при ПРЛ эмоции как американские горки. Люди с этим расстройством могут переживать крайние эмоциональные реакции, быть импульсивными и испытывать сильный страх быть покинутыми. Их отношения часто интенсивные и нестабильные, а настроение может меняться несколько раз за день.
И у аутичных людей, и у людей с ПРЛ может быть непонимание себя и нестабильное ощущение своего «Я». Например, аутичные люди, особенно женщины, часто используют маскировку симптомов — подстраиваются под окружающих, имитируют их поведение и интересы. Это может мешать им понять, кто они на самом деле. Но в отличие от ПРЛ, где эмоции бурлят сами по себе, у аутичных людей они чаще возникают как реакция на внешние раздражители.
Импульсивная реакция аутичных людей чаще будет ответной реакцией. У людей с пограничным расстройством реакция может быть спровоцирована внутренней болью и страхом покинутости.
Диагностика аутизма должна быть гибкой и учитывать индивидуальный опыт женщины. Важно глубже изучать, как аутичные женщины сами воспринимают свои особенности. Нужно не просто оценивать поведение, но и попытаться понять его причину.
В главе про диагностику мы будем говорить о таких инструментах, как ADI-R и ADOS. Но у них есть ограничения: они не всегда учитывают разнообразие проявлений аутизма, особенно у женщин и пожилых людей.
Кстати, про женский фенотип и маскинг мы ещё поговорим отдельно.
Избегающее или тревожное расстройство личности и РАС тоже могут выглядеть похоже: и в том, и в другом случае заметны трудности с близостью, избегание общения и чувство отчуждённости. Но причины этих трудностей разные.
У аутичных людей сложности чаще всего связаны с особенностями восприятия и обработки информации. Им может быть трудно понимать невербальные сигналы, распознавать интонации или переносить сильные сенсорные раздражители: громкие звуки, яркий свет, прикосновения. Избегание общения в таких ситуациях обычно не вызвано страхом, а является способом защититься от перегрузки и сохранить энергию.
При тревожном расстройстве личности всё устроено иначе. Основная трудность — это сильный страх критики и отвержения. Человек с ТРЛ часто хочет близких отношений, но боится, что его осудят или посчитают «недостаточно хорошим». Поэтому он избегает общения, чтобы не испытать боль от возможного отказа. В этом случае изоляция связана не с особенностями восприятия, а с тревогой и низкой самооценкой.
Из-за внешнего сходства эти состояния бывает трудно различить. В обоих случаях могут присутствовать тревожность, чувство одиночества и низкая уверенность в себе. Но если присмотреться, можно заметить главное различие: при ТРЛ человек хочет общаться, но боится, а при аутизме трудности возникают из-за особенностей обработки информации и восприятия мира. В литературе подчёркивается, что иногда ТРЛ диагностируют там, где на самом деле речь идёт о недооценённых особенностях РАС, и наоборот (85).
Примерно у половины людей с РАС без нарушений интеллекта и речи можно заметить черты, похожие на расстройства личности, чаще всего из кластеров A или C. При этом у мужчин такие черты встречаются почти в два раза чаще, чем у женщин (65% против 32%). Люди с выраженными признаками расстройства личности обычно имеют и более яркие аутистические особенности (86).
Дифференцировать расстройства личности и РАС очень сложно, их проявления часто пересекаются. Но и ничего не мешает их одновременному присутствию. Про коморбидность расстройств мы и будем говорить дальше.