Аутизм — это в первую очередь расстройство социального взаимодействия, которое проявляется в раннем возрасте. Когда мы говорим об аутизме взрослых, мы не должны отделять его от детского, так как признаки расстройства проявляются ещё в детстве.
Эти дети приходят в мир с врождённой неспособностью к установлению обычного, биологически обеспечиваемого аффективного контакта с людьми подобно тому, как другие дети приходят в мир с физическими или умственными недостатками.
Лео Каннер «Аутистические нарушения аффективного контакта»
— Каннер выделил два основных признака: глубокую замкнутость, будто ребёнок живёт в своём собственном мире, и настойчивую привязанность к постоянству — стремление сохранить порядок вещей любой ценой.
Он приводит, например, описание мальчика, который бродил по комнате, улыбаясь, и снова и снова переплетал пальцы в воздухе, покачивая головой и напевая одну и ту же короткую трёхнотную мелодию. Или другого мальчика, который сердито отталкивал руку взрослого или ногу, наступившую на его аккуратно выстроенные кубики, но стоило убрать «помеху», как он тут же забывал об этом инциденте и возвращался к своим делам, будто ничего не случилось.
Каннер заметил, что дети с аутизмом часто не проявляют интереса к сверстникам: они предпочитали играть в одиночку и уходили, если кто-то пытался к ним присоединиться.
Тогда же Каннер предложил использовать слово «аутизм» для описания этих особенностей. Он сделал акцент именно на трудностях установления эмоциональных связей, как будто мир других людей остаётся где-то далеко за стеклом, вовне. И хотя с тех пор понимание аутизма сильно изменилось и расширилось, сам термин остался. Он по-прежнему напоминает нам о тех первых попытках описать нечто, что выходит за рамки привычного опыта.
Для аутизма характерны две основные группы нарушений:
• нарушения в области социального взаимодействия и коммуникации;
• ограниченность интересов и стереотипное, повторяющееся поведение.
Очень часто аутизм идёт рука об руку с сенсорными особенностями, другими нейроразвивающими расстройствами, нарушениями сна, эпилепсией и нейропсихиатрическими состояниями.
По данным ВОЗ, каждый 100‑й ребёнок в мире аутичный (74). По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний США, примерно у 1 из 31 ребёнка (3,2%) в возрасте 8 лет диагностируют расстройство аутистического спектра (75). Причём аутизм встречается во всех расовых, этнических и социально-экономических группах, он не различает границ. При этом у мальчиков РАС выявляется примерно в три раза чаще, чем у девочек.
Нарушения социальной коммуникации проявляются дефицитами. Это те самые точки отличия, которые позволяют специалистам диагностировать аутизм. Они могут быть выражены сильно или едва различимы. Давайте их перечислим.
Дефициты в социально-эмоциональной взаимности
Например, человек при общении подходит слишком близко к собеседнику, не может поделиться своими эмоциями и/или мыслями, рассказать о том, что ему интересно, не нуждается в общении с другими людьми и так далее.
Крайне выраженные: совсем нет навыков и интереса к общению
Умеренно выраженные: мало навыков и мало интереса к общению
Легко выражены: немного навыков по сравнению с нормотипичными людьми, но возможно много интереса к общению
Дефициты в невербальном коммуникативном поведении
Человек нетипично, по сравнению с большинством окружающих, пользуется мимикой и жестами, избегает или очень по-своему устанавливает зрительный контакт, не умеет считывать язык жестов и так далее.
Крайне выраженные: полное отсутствие мимики и жестов
Умеренно выраженные: есть аномалии зрительного контакта и языка тела, дефицит понимания невербальной коммуникации
Легко выражены: плохая интегрированность вербальной и невербальной коммуникации
Дефициты в установлении, поддержании и понимании социальных взаимоотношений
Здесь речь идёт не только о классическом «сложно заводить друзей», но и более эпизодических социальных контактах: игры во дворе, общение в учебных группах или на работе и так далее.
Крайне выраженные: видимое отсутствие интереса к сверстникам
Умеренно выраженные: трудности с приобретением друзей и участием в играх, где задействовано воображение
Легко выражены: трудности с подстройкой поведения к различным социальным контекстам
Для постановки диагноза РАС необходимо выявить все три дефицита во взрослом возрасте или в детстве.
Продолжая разбираться с основными критериями аутизма, важно упомянуть докторов Лорну Уинг и Джудит Гульд. Они внесли значительный вклад в изучение этого расстройства, существенно расширив наше понимание аутизма и улучшив методы диагностики.
Доктор Уинг — британский психиатр, помогла сформировать термин «расстройства аутистического спектра», что стало важным шагом в классификации аутизма. Вместе с доктором Гульд она проводила исследование (76), которое углубило наше понимание спектра аутизма и способствовало созданию более точных диагностических инструментов.
Вот четыре группы качеств социального взаимодействия, созданные докторами Уинг и Гульд. Шире мы поговорим о этих группах взаимодействия в отдельной главе.
Социальная отчуждённость
• Человек мало общается с окружающими
• Сам редко начинает разговор
• Почти не интересуется другими людьми
Пассивное взаимодействие
• Инициативу в общении проявляет редко
• Охотно включается, если общение предлагают другие
• Может участвовать в диалогах и взаимодействиях, но иногда общение кажется автоматическим, как у робота
• Если другие не проявляют инициативу, быстро теряет интерес к общению
Активный, но странный стиль общения
• Часто сам начинает общение, особенно со взрослыми, если это ребёнок
• В общении повторяется, говорит на одни и те же темы, использует однообразные сценарии
• Мало интересуется чувствами собеседника
• Продолжает общаться, несмотря на негативную реакцию собеседников
«Уместное взаимодействие»
• Инициация и ведение общения максимально соответствуют общепринятым нормам
При благоприятном стечении обстоятельств, когда человек с РАС получает поддержку и обучается необходимым навыкам, он постепенно улучшает свои навыки общения. Это позволяет ему совершенствовать сценарии взаимодействия.
В России на сегодняшний день используется Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), утверждённая Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). МКБ-10 до сих пор остаётся основным инструментом для диагностики и классификации различных заболеваний, включая расстройства аутистического спектра (РАС). Однако на смену МКБ-10 уже пришла Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), которая была утверждена ВОЗ в 2018 году и официально введена в действие с 1 января 2022 года.
В МКБ-10 диагнозы, связанные с расстройствами аутистического спектра (РАС), включают следующие категории: детский аутизм (F84.0), атипичный аутизм (F84.1), синдром Ретта (F84.2), дезинтегративное расстройство детства (F84.3), гиперактивное расстройство с умственной отсталостью и стереотипными движениями (F84.4), синдром Аспергера (F84.5), другие общие расстройства развития (F84.8) и неуточненное общее расстройство развития (F84.9) (77).
Критерии для постановки диагноза основываются на выявлении нарушений в трёх основных сферах:
• Социальное взаимодействие: сложности в использовании невербальных средств общения, неспособность развивать и поддерживать взаимоотношения, недостаток социальной или эмоциональной взаимности.
• Коммуникативные навыки: задержка или отсутствие речи, стереотипное использование языка, недостаток разнообразных игр с использованием воображения.
• Поведение и интересы: стереотипные и повторяющиеся движения, ограниченные и фиксированные интересы, постоянная поглощенность отдельными частями объектов.
Нарушения должны проявляться до трёхлетнего возраста хотя бы в одной из сфер: социальное взаимодействие, язык как средство общения, символическая игра.
Важно! Нарушения не объясняются другими диагнозами.
Критерии МКБ-10 изначально создавались с прицелом на детский возраст, но сегодня их применяют и для диагностики взрослых, стараясь учитывать, как проявления аутичности меняются со временем. Тем не менее у этой системы есть свои ограничения. Это как пользоваться картой старого города: многие ориентиры на ней ещё верны, но общие черты города уже изменились — появились новые улицы, а старые были перестроены, переименованы или вообще исчезли. Поэтому для более точной и бережной диагностики современному пониманию аутизма в России нужна не просто адаптация, а полноценное обновление.
МКБ-11 предлагает более современные и детализированные критерии для диагностики РАС, учитывающие последние достижения науки и исследования в области психиатрии и нейропсихологии. Основные изменения включают:
• Более широкое и гибкое определение РАС: МКБ-11 объединяет различные подтипы аутизма (включая синдром Аспергера) в одну категорию — расстройства аутистического спектра. Это позволяет более точно учитывать разнообразие проявлений и тяжесть симптомов.
• Улучшенная структура критериев: диагностика РАС в МКБ-11 основана на двух основных сферах нарушений — социальных коммуникаций и ограниченных, повторяющихся моделей поведения. Каждый из этих аспектов рассматривается более детально и включает различные подкатегории, что способствует точной и всесторонней оценке состояния пациента.
• Степени тяжести: МКБ-11 вводит уровни тяжести РАС, что позволяет более точно определять степень поддержки, необходимой каждому пациенту, в зависимости от их индивидуальных потребностей и способностей.
Переход на МКБ-11 в России принесёт много преимуществ, но, увы, пока это остаётся скорее надеждой, чем реальностью. Современные критерии диагностики, безусловно, помогут точнее выявлять РАС и разрабатывать более эффективные методы лечения.
Синхронизация с международными стандартами улучшит обмен опытом с зарубежными коллегами и создаст условия для совместной работы. И конечно, это обеспечит более детализированную оценку состояния, что поможет разрабатывать индивидуальные программы поддержки и лечения. Всё это могло бы значительно улучшить качество жизни аутичных людей и их семей. Остаётся надеяться, что когда-нибудь эта перемена всё-таки произойдёт. В свою очередь, многие врачи в диагностике всё же опираются на критерии МКБ-11 и DSM-5, но при этом продолжают придерживаться десятой версии для формулировки диагноза.
Сравнительная таблица
Диагностика РАС требует комплексного подхода, включающего оценку социально-коммуникативных нарушений и стереотипного поведения. В настоящее время основными руководствами для диагностики являются МКБ-11 и DSM-5. В обоих руководствах есть полный список критериев, которые помогают специалистам установить диагноз РАС.
В МКБ-11 для диагностики РАС не нужно наличие всех симптомов. Специалист делает вывод о социально-коммуникативных нарушениях, если симптомы заметно влияют на то, как человек адаптируется в обществе.
К устойчивым нарушениям социального взаимодействия относятся:
1. Проблемы с пониманием, проявлением интереса и уместным использованием вербального или невербального общения с окружающими. Например, человек может не понимать намёков или сарказма, а также не проявлять интереса к разговорам на некоторые темы, которые важны для других людей. Он может не знать, когда уместно начать разговор, или не понимать, как поддержать его.
2. Несоответствие речи типичным способам невербального взаимодействия (зрительный контакт, жесты, выражение лица, язык тела). При этом невербальное взаимодействие может быть менее интенсивным или частым. Например, человек может говорить очень быстро и много, но при этом избегать зрительного контакта или не использовать жесты для подчёркивания своих слов. Его мимика может быть недостаточно выразительной или, наоборот, слишком эмоциональной, не соответствующей контексту разговора.
3. Трудности с пониманием и использованием речи в социальном контексте, а также со способностью начинать и поддерживать двустороннее общение. Например, человеку может быть сложно понять, как начать разговор с незнакомцем или как поддержать разговор, если он не знает, что сказать. Он может не понимать, как менять стиль общения в зависимости от ситуации.
Социальная осведомлённость включает в себя:
• Поведение, которое соответствует социальному контексту. Например, в библиотеке человек говорит тихо, а на вечеринке громко и эмоционально общается.
• Способность понимать и реагировать на чувства, эмоциональное состояние и настроение окружающих. Например, если кто-то грустит, человек может предложить поддержку или попытаться поднять настроение. Или, например, если кто-то говорит с раздражением, человек понимает, что собеседник не в духе, и старается не провоцировать его.
• Взаимный обмен интересами. Например, во время разговора человек проявляет интерес к увлечениям собеседника и делится своими интересами.
• Способность выстраивать взаимоотношения со сверстниками. Например, умение находить друзей, поддерживать дружеские отношения, разрешать конфликты и учитывать чувства других людей.
DSM-5 выделяет три основных критерия для диагностики социально-коммуникативных нарушений у аутичных людей. Для постановки диагноза необходимо наличие всех трёх критериев:
1. Нарушения в социально-эмоциональной взаимности
◦ аномальное социальное сближение (например, подходит слишком близко к собеседнику);
◦ неудачи в нормальном поддержании диалога;
◦ снижение обмена интересами, эмоциями, а также воздействия и реагирования;
◦ неспособность инициировать или реагировать на социальные взаимодействия.
2. Нарушения в невербальном коммуникативном поведении
◦ плохая интегрированность вербальной и невербальной коммуникации;
◦ аномалии зрительного контакта и языка тела;
◦ нарушения понимания и использования невербальной коммуникации;
◦ полное отсутствие мимики или жестов.
3. Нарушения в установлении, поддержании и понимании взаимоотношений
◦ человеку трудно учитывать разные социальные ситуации и корректировать поведение в соответствии с ними;
◦ трудно играть в игры, в которых задействовано воображение;
◦ трудно заводить друзей;
◦ совершенно нет интереса к сверстникам.
МКБ-11 также включает критерии для диагностики стереотипного и повторяющегося поведения, которое может проявляться в разных формах:
1. Снижение адаптации к новому опыту и новым обстоятельствам
◦ Выраженный дистресс при изменениях знакомых обстоятельств или незапланированных событиях. Например, человек может испытывать сильный стресс, если привычный маршрут до работы изменился или в расписании произошёл неожиданный сдвиг.
◦ Выраженная приверженность к определённой рутине (географической или временной). Например, человек может каждый день следовать строгому распорядку, включая определённые действия или фразы, которые он повторяет в строгой последовательности.
◦ Выраженная приверженность правилам. Например, человек ни за что не перейдёт дорогу на красный или рядом с «зеброй».
◦ Выраженные повторяющиеся модели поведения, не имеющие конкретного назначения. Например, человек может выполнять одни и те же действия без видимой цели или смысла.
2. Повторяющиеся стереотипные движения
◦ Повторяющиеся движения всем телом. Например, человек может раскачиваться вперёд-назад или из стороны в сторону.
◦ Нетипичная походка. Например, человек может ходить на цыпочках или с необычной осанкой.
◦ Необычные движения руками или пальцами, которые чаще проявляются в раннем детском возрасте. Например, человек может ритмично двигать руками или складывать пальцы определённым образом.
3. Стойкий интерес к специфическим темам или объектам
◦ Излишняя привязанность к конкретным объектам. Например, человек не может обойтись без своих домашних тапочек и берет их с собой повсюду, куда бы ни ехал.
1. Выраженное стойкое нарушение сенсорной чувствительности (гипер- или гипочувствительность). Например, некоторые звуки или текстуры могут вызывать у человека сильный дискомфорт на грани с физической болью, а другие стимулы могут быть практически незаметны.
2. Выраженный интерес к конкретным стимулам, таким как звук, свет, текстура, запах, вкус, тепло, холод или боль.
Для диагностики стереотипного поведения по DSM-5 необходимо соответствие как минимум двух из четырёх приведённых критериев:
1. Стереотипные или повторяющиеся движения, речь или использование объектов
◦ Простые моторные стереотипии — например, человек постоянно раскачивается вперёд-назад, когда сидит или стоит; вращает кистями рук; совершает движения головой.
◦ Выстраивание предметов в определённом порядке — например, ребёнок расставляет машинки по цвету и размеру, а если их переставить, начинает всё исправлять или проявляет агрессию.
◦ Махание объектами — например, человек ритмично размахивает предметом перед глазами — игрушкой или кусочком ткани.
◦ Эхолалия (повторение слов или фраз) — например, человек повторяет одну и ту же фразу из мультфильма несколько раз подряд.
2. Чрезмерная потребность в неизменности, негибкое следование правилам, ритуализированное общение
◦ Резкий стресс при малейших изменениях — например, человек может сильно переживать, если приходится поменять привычный способ передвижения или он предвидит сильное опоздание.
◦ Трудности с переключением внимания — например, человеку может быть сложно перейти от одного задания к другому, особенно если они требуют разных навыков или подходов.
◦ Негибкие шаблоны мышления — например, человек может настаивать на том, что существует только один правильный способ выполнения задачи, и отвергать любые альтернативные подходы.
◦ Ритуалы — например, человек может каждый день следовать строгому распорядку, включая определённые действия или фразы, которые он повторяет в определённой последовательности.
◦ Настаивание на неизменном маршруте или еде.
3. Крайне ограниченные и фиксированные интересы, аномальные по интенсивности или направленности
◦ Сильная привязанность к необычным предметам или чрезмерная озабоченность и увлечение ими — например, человек может быть чрезвычайно увлечён коллекционированием чего-то необычного вроде крышечек от газировки или спичечных коробков и уделять этому всё своё свободное время.
◦ Крайне ограниченная сфера занятий и интересов — например, человек может интересоваться только одной темой или областью знаний и игнорировать всё остальное.
◦ Персеверация (навязчивое повторение определённых действий или слов) — например, человек может постоянно повторять определённые фразы или выполнять одни и те же действия, такие как постукивание по столу или ходьба по кругу.
4. Избыточная или недостаточная реакция на входную сенсорную информацию
◦ Видимое безразличие к боли или температуре окружающей среды — например, человек может не реагировать на холод или жару, а также не замечать небольшие травмы или болевые ощущения.
◦ Негативная реакция на определённые звуки или текстуры — например, некоторые звуки могут вызывать у человека сильный дискомфорт или даже панику, а определённые текстуры могут быть неприятны на ощупь.
◦ Чрезмерное обнюхивание или трогание предметов — например, человек может часто и без видимой причины прикасаться к различным предметам или активно исследовать их с помощью обоняния.
◦ Зачарованность источниками света или объектами в движении — например, человек может подолгу наблюдать за движущимися объектами или источниками света, такими как свет фар или блики на воде.
Нарушение интеллектуального развития:
• Без нарушения или с мягким нарушением функционального языка. Например, человек с РАС может иметь нормальный или близкий к норме уровень интеллекта и при этом испытывать небольшие трудности с выражением своих мыслей или пониманием сложных речевых конструкций.
• С выраженным нарушением функционального языка. Например, у человека с РАС могут быть значительные сложности с использованием языка для общения, он может говорить очень мало или использовать упрощённые фразы.
• С отсутствием функционального языка. Например, человек с РАС может вообще не использовать речь для общения и полагаться на другие способы коммуникации, такие как жесты или визуальные подсказки.
• С утратой ранее приобретённых навыков. Например, человек с РАС может потерять способность говорить или выполнять определённые задачи, которые он умел делать раньше, из-за регрессии в развитии или стресса.
В DSM-5 есть указание на степень тяжести и необходимость поддержки (в МКБ их нет, но при постановке диагноза есть возможность указать степень необходимой поддержки), а также на наличие сопутствующих нарушений.
Степень тяжести 1 — нужна поддержка
Поддержка эпизодическая, в основном в сложных или новых ситуациях:
• помощь в подготовке к социальным встречам — проговорить сценарий, подсказать, как начать разговор;
• настройка напоминаний на телефоне о встречах, делах, бытовых задачах;
• помощь в планировании дня или недели — структурирование расписания, календарь;
• письменные инструкции для новых задач;
• возможность работать в более тихом и предсказуемом пространстве;
• обратная связь от коллег или близких о том, как человек был воспринят в общении;
• сопровождение при редких стрессовых событиях — собеседование, медосмотр.
Степень тяжести 2 — нужна существенная поддержка
Поддержка регулярная, чтобы сохранить стабильное функционирование:
• регулярные встречи с тьютором, коучем или терапевтом для разбора сложных ситуаций;
• постоянная помощь в организации пространства и времени — визуальные расписания, контроль выполнения задач;
• сопровождение на большинстве значимых встреч или мероприятий;
• предварительная адаптация среды — тихое помещение, сокращённое количество участников;
• чёткая структура и фиксированные форматы работы/учёбы;
• поддержка в переключении между задачами — устные или визуальные напоминания;
• помощь в распознавании перегрузки и своевременное удаление из стрессовой ситуации.
Степень тяжести 3 — нужна очень существенная поддержка
Поддержка постоянная и многоуровневая, чтобы обеспечить базовую безопасность и участие в жизни:
• личный ассистент или сопровождающий в течение всего дня;
• постоянная адаптация и контроль среды — снижение сенсорных раздражителей, чёткое соблюдение распорядка;
• поддержка в коммуникации с другими людьми — перевод сообщений в понятную форму, визуальные карточки;
• помощь в самообслуживании — напоминания и физическая помощь в еде, гигиене, одевании;
• организация деятельности с учётом фиксированных интересов и возможностей;
• защита от перегрузок — фильтрация входящей информации, контроль времени нахождения в шумных или непредсказуемых местах;
• планирование и сопровождение любых перемещений или изменений.
Сопутствующие нарушения могут включать:
Нарушения интеллекта (есть/нет). Например, у некоторых людей с РАС может быть нарушение в развитии интеллектуальных способностей, в то время как другие могут иметь среднестатистический или даже высокий уровень интеллекта.
Нарушения речи (есть/нет). Например, некоторые люди с РАС могут испытывать трудности с началом разговора, подбором слов или пониманием речи, также нарушения речи, не только связанные с пониманием, например дислалия, дизартрия, ринолалия, в то время как у других могут быть хорошо развиты речевые навыки.
Кататония (есть/нет). Например, у некоторых людей с РАС могут наблюдаться состояния ступора или, наоборот, возбуждения, когда человек повторяет одни и те же движения или фразы. В то же время у большинства людей с РАС таких симптомов может не быть.
Примеры постановки диагноза с дополнительными спецификаторами
• РАС без нарушения интеллектуального развития и без нарушения функционального языка, потребность в поддержке — уровень 1.
Например, это может быть человек с хорошо развитыми коммуникативными навыками и интеллектом, но испытывающий трудности в социальных взаимодействиях и нуждающийся в небольшой поддержке для адаптации в обществе.
• РАС без нарушения интеллектуального развития, но с нарушением функционального языка, потребность в существенной поддержке — уровень 2.
Например, это может быть человек со среднестатистическим интеллектом (но также может иметь лёгкие нарушения), но с серьёзными проблемами в общении, требующий более активной помощи для участия в повседневной жизни.
• РАС с нарушением интеллектуального развития, отсутствием функционального языка и утратой ранее приобретённых навыков, потребность в очень существенной поддержке — уровень 3.
Например, это может быть человек с серьёзными ограничениями в интеллекте и коммуникации, нуждающийся в постоянном уходе и помощи для выполнения повседневных задач.
Диагностика РАС по DSM-5 и МКБ-11 включает оценку социально-коммуникативных нарушений и стереотипного поведения. DSM-5 требует наличия всех трёх критериев для социально-коммуникативных нарушений и как минимум двух из четырёх критериев для стереотипного поведения. МКБ-11 предлагает более гибкие критерии и фокусируется на том, как симптомы влияют на социальную адаптацию человека.
Оба руководства используют дополнительные спецификаторы, которые помогают уточнить степень тяжести состояния пациента и его особенности. Это позволяет ставить более точные диагнозы и подбирать эффективное лечение.
Стоит упомянуть критерии аутистического спектра по Гиллбергу (Gillberg’s Criteria for Autism Spectrum Disorders). Они представляют собой клинический подход к диагностике, предложенный шведским психиатром Кристофером Гиллбергом (78), и широко используются в медицинской практике и исследованиях. В отличие от критериев DSM или МКБ, они направлены на более детальное описание особенностей аутистического поведения.
Основные критерии:
1. Взаимодействие и социальная коммуникация
◦ нарушения в невербальной и вербальной коммуникации;
◦ трудности в установлении, поддержании и понимании социальных связей.
2. Ограниченные, повторяющиеся действия и интересы
◦ узкий круг интересов или занятий;
◦ стереотипные или рутинные действия.
3. Особенности развития
◦ раннее начало симптомов (чаще проявляются до трёх лет);
◦ проблемы в повседневных адаптационных навыках.
4. Сенсорные особенности
◦ повышенная или пониженная чувствительность к сенсорным стимулам (звуки, свет, текстуры).
5. Трудности с развитием моторных навыков
◦ проблемы с координацией движений и моторикой.
Критерии, предложенные Кристофером Гиллбергом, сыграли важную роль в переосмыслении аутизма как спектра, а не набора отдельных диагнозов. Вместо жёстких рамок он описал более широкий круг проявлений, что позволило заметить тех, кто раньше оставался незамеченным.
Исследование (79) показало: по строгим требованиям МКБ-10 синдром Аспергера был диагностирован лишь у 3 из 200 человек (1%). По критериям Гиллберга — у 91 человека (45%). Его описание оказалось ближе к первоначальному пониманию, которое заложил Ганс Аспергер. Работа Гиллберга напомнила, что аутизм — это не чёткая граница, а живой спектр, где каждый человек может проявляться по-своему.
В этой главе мы разобрали основные критерии РАС — те самые ориентиры, без которых невозможно поставить диагноз. Но важно помнить: выявлять критерии, оценивать степень нарушений и составлять план помощи всегда может только психиатр. О постановке диагноза мы поговорим чуть ниже.