Весь прошлый вечер и часть ночи я провел за компьютером, составляя лекцию и презентацию к ней для фельдшеров. Точнее, для выпускников медколледжа, проходивших на нашей станции переподготовку для работы на скорой помощи.

В России, да и не только, мало окончить колледж или вуз для приема на работу.

На каждую специальность часто требуется дополнительный диплом. Сейчас поясню. Вот студент заканчивает медицинский колледж по специальности «лечебное дело». Но этот диплом дает право работать только фельдшером на фельдшерско-акушерском пункте[10]. Для трудоустройства фельдшером на скорую помощь он должен пройти профессиональную переподготовку по специальности «скорая и неотложная помощь». Медсестра, окончившая базовый факультет, не может пойти работать в косметологический салон без специальности «сестринское дело в косметологии». Так обстоит дело по многим специальностям. Даже есть отдельные специальности для работы в каждом клиническом отделении больницы: «сестринское дело в хирургии», «сестринское дело в педиатрии» и тому подобное. Массаж, кстати, тоже требует соответствующей переподготовки. Я не знаю, как этот закон обходят в спортивных вузах, но их выпускников, как я понимаю, приравнивают к обладателям медицинских специальностей. Так что если массаж предлагают люди без медицинского образования, то, вероятно, это не совсем легально. Точно так же, как и лечебная физкультура и реабилитация. Когда тренеры без медицинского образования в разнообразных фитнес-центрах предлагают восстановительные комплексы, то это часто обман.

У врачей все обстоит еще строже. Обладая лишь базовыми дипломами, они могут работать только участковыми терапевтами или педиатрами, в зависимости от специализации.

Чтобы стать узкопрофильным специалистом, им требуется окончить ординатуру. И если для среднего медицинского персонала переобучение укладывается в несколько месяцев, то ординатура – это два года учебы. И она тоже считается лишь базовой. Например, врачу, решившему стать косметологом, необходимо получить сначала основное образование, затем пройти ординатуру по специальности «дерматовенерология», а затем еще профессиональную переподготовку по косметологии. Причем для выполнения различных инъекций или работы с аппаратами требуются дополнительные сертификаты.

Но вернемся к лекции. Так получилось, что руководство станции предложило мне прочесть несколько лекций по неврологии. Меня это крайне удивило: во-первых, я не врач, а во-вторых, что я, фельдшер, могу рассказать будущим коллегам? Да, неврология – действительно мое любимое направление, и я с удовольствием погружаюсь в нее и изучаю. Для меня нет ничего более прекрасного и удивительного, чем нервная система. Все, абсолютно все процессы, происходящие в организме – это прямой результат работы нашего мозга. Ничего не делается без его ведома и контроля. То, какие поразительные вещи происходят под управлением головного мозга, просто невозможно описать, не скатываясь в бесконечное восхищение и дифирамбы. А насколько изящна нервная регуляция и ее биохимия! Это же просто симфония! Как работают нейромедиаторы, как их взаимодействие формирует нашу уникальную личность! То, что все наши эмоции, мысли, память, реакции на различные ситуации – это все результат работы горстки молекул в мириадах сочетаний.

Как человек двигается: танец, спорт, игра на музыкальных инструментах, вышивание, даже простое движение – это тоже результат слаженной работы тысяч взаимосвязанных биохимических процессов! Даже простое взятие чашки – это же целая биохимическая и электрическая поэма!

Только подумайте и оцените, сколько всего должно произойти за секунды… Сначала наша лобная доля должна осознать, что хочется чая. Для этого сигнал о жажде… А о том, как она возникает – это отдельная история! Поэтому ограничимся конечной целью – возникла жажда. Эта информация из ствола мозга поступает сначала в лобную долю. Та «решает»: «О, человек хочет пить!» – и передает сигнал в префронтальную кору, мгновенно рассчитывающую алгоритм этого действия. Но прежде чем сделать его, префронтальной коре требуется собрать всю необходимую информацию: из центра памяти поступают образ воды и чашки, а также ощущение удовольствия от питья. Затем зрительный анализатор обнаруживает глазами объект, визуально совпадающий с тем, что хранится в памяти (гиппокампе). Для осознания нами того, что чашка – это чашка, зрительный анализатор собирает визуальный пазл: он воспринимает только отдельные признаки объекта: цвет, форму, размер и прочее. В затылочной доле вся эта фрагментарная информация интегрируется воедино, и нечто белое, цилиндрическое с ручкой, твердое, размером с ладонь, превращается в цельный объект, получающий в специализированной зоне коры ярлык: «чашка». Эта информация сверяется с тем, что хранится в гиппокампе. Когда оба образа совпали, информация о том, что перед человеком именно чашка, а не что-то другое, поступает в префронтальную кору. Тот же процесс происходит с оценкой воды. Затем здесь же «вычисляется» расстояние до чашки: можно ли просто протянуть руку, или к чашке надо идти. Предположим, что достаточно просто протянуть руку. Когда префронтальная кора сопоставила желание, видимые объекты и варианты решения задачи, сигнал отправляется в прецентральную извилину, чтобы та рассчитала, какие мышцы для этого нужно использовать. Затем генерируется схема движения, направляющаяся в стриопаллидарную систему, она же – базальные ганглии, где происходит активация необходимых движений. Движение под действием таламуса и других структур «очищается» от всего лишнего, «подкрепляется» дофамином из substantia nigra (черной субстанции) для обеспечения плавности, отправляется в мозжечок, где координируется вся мелкая моторика, анализируется положение тела в пространстве, корректируется схема движения, исходя из этого положения, и возвращается в базальные ганглии; параллельно информация отправляется в красные ядра, стабилизирующие позу человека. Когда все согласовано, информация из прецентральной извилины окончательно уходит в спинной мозг, который и осуществляет движение – потянуться за чашкой и взять ее. Все эти процессы, сильно упрощенные мною, происходят буквально за долю секунды, под действием возбуждающих и тормозящих нейромедиаторов.

И подобный сбор информации, и анализ осуществляется параллельно в тысячах других процессов, происходящих одновременно с попыткой потянуться за чашкой. Среди них: оценка работы сердца, дыхания, артериального давления; запуск подготовки пищеварительного тракта к приему воды; изменение настроения; параллельное обдумывание будущих задач; оценка звуков, вкуса и тактильных ощущений и еще бог весть чего.

Разве это не поэма? Разве этим можно не восхищаться? Вот и я не устоял перед этим великолепным чудом и погрузился в неврологию с головой. Но преподавать? Будущим коллегам? Мне откровенно было страшно. Хотя почему нет, в конце концов? Главной проблемой стало решить, о каких заболеваниях обязательно стоит поговорить. Понятно, что инсульты и больные спины были в приоритете. Но ведь есть еще уйма всего… Получался огромный материал. Поэтому, сделав волевое усилие, я решил опустить все, помеченное как «редкое заболевание». Хотя некоторые были невероятно интересны… Но время было очень ограничено.

Лекции у меня стояли после смен. То есть, отработав сутки, утром я оставался и проводил еще шесть часов занятий…

– Дима, кидаю вызов, там, как ты любишь – ничего не понятно, – прозвучал голос диспетчера в трубке.

Я усмехнулся. Не знаю, откуда взялось такое мнение, что я обожаю все непонятное и «с переподвыподвертом», но у диспетчеров явно укоренилось именно такое представление о моей работе. Хотя, честно признаться, я как раз гораздо больше предпочитал знакомое и понятное. На что-то сложное всегда рассчитывал попасть вместе с врачами и посмотреть, как они работают. Но когда я один… В такие моменты я лентяй – мне бы обычные больные спины.

– А что говорит? – я принял поступивший вызов с поводом: «плохо хроническому больному».

Под такой универсальной формулировкой скрывалось все, что не вписывалось в стандартные шаблоны. За ней могло прятаться что угодно.

– Да… Жалуется, что снизилась чувствительность в руках-ногах и появилась непонятная слабость, которой раньше не было, – диспетчер, как мне показалось, говорила несколько раздраженно, – ничего внятного не может объяснить. Съезди, посмотри. Скорее всего, опять какой-нибудь корешковый… Не инсульт же выставлять в двадцать лет? А это неврология, ты ее обожаешь. Вот и разбирайся, специалист.

Я только пожал плечами. Слова диспетчера не особо прояснили, чего ждать, но меня успокаивало, что там не тяжелобольной и не кардиология.

– Хорошо. Выезжаю, – я протянул водителю планшет с адресом и мысленно приготовился к неизвестности.

Через десять минут мы были у парадной. Захватив необходимые укладки, я поднялся на восьмой этаж, где меня уже ждал молодой и явно испуганный парень. Он стоял, опираясь на косяк двери, был слегка бледным, но я отметил его отличную физическую форму – парень явно не чужался качалки и следил за собой. «Может, перетренировался?» – мелькнула мысль. При перетренированности бывают эпизоды внезапной слабости, если нагрузка чрезмерна и не компенсируется питанием. Но гадать было бесполезно. Мы прошли в квартиру. Я отметил про себя, что парень идет очень странно – почти не сгибая ног в бедрах. Его походка меня насторожила: стопы работали нормально, а вот движение в тазобедренных суставах явно давалось с трудом. Руками он тоже манипулировал странно – кисти, пальцы, предплечья действовали как обычно (пока мы шли, он придерживался за стену, чтобы не упасть), а вот в плечевых суставах амплитуда движений была резко ограничена.

– Давно вы так передвигаетесь? – поинтересовался я, проходя в комнату.

– Как? – переспросил молодой человек и буквально рухнул в кресло напротив.

Я задумался, как бы описать его походку, и не придумал. «Ладно, начнем с основ», – решил я.

– Хорошо, оставим пока походку. Расскажите, что вас сейчас беспокоит больше всего?

Парень тяжело выдохнул и с минуту задумался.

– Это… Сложно. И звучит очень странно.

– Постарайтесь рассказать как есть, – мягко подбодрил я, давая понять, что не собираюсь ставить под сомнения его слова.

– Прямо сейчас я чувствую какую-то странную усталость. А еще – слабость в мышцах. Я едва хожу. Обычно я легко поднимаюсь по лестнице, а теперь мне приходится после каждого пролета стоять минут по пять, чтобы собраться с силами. Пришлось даже лифтами пользоваться, потому что… – Парень замялся, лицо исказила гримаса страха. – Потому что постоянно ощущение, что ноги вот-вот откажут и я так и останусь сидеть на лестнице посередине пути.

В голове пронеслась целая лава мыслей, но я пока решил не подгонять факты под диагноз.

– А как давно эти ощущения появились?

– Да понимаете… – Парень задумался, потирая виски. – Вот так выраженно – около недели. Я думал, может, перетренировался, само пройдет. – Парень слегка закашлялся. – Я спортсмен, легкоатлет. Примерно месяц назад перенес ОРВИ, скорее всего, ковид. После того как выздоровел – слабость была жуткая, одышка – поднимусь на второй этаж и долго стою, пытаясь перевести дыхание. У меня такое уже было после ковида. Приходил в норму месяц. А тут – один в один. Ну я, естественно, стал постепенно возвращаться к тренировкам. Неделю позанимался – вроде бы ничего, дыхание восстановилось, начала сила возвращаться… – снова легкий кашель, как будто он подавился слюной. – Простите. А потом мои показатели внезапно стали ухудшаться. Вместо того чтобы расти… Тренер орет, твердит, что я лентяй и ни черта не делаю. Но я-то выкладываюсь из последних сил! Решил, что, раз сил нет, надо еще увеличить нагрузку. На тренажеры сел. Как-то так интенсивно потренировался, что на следующий день валялся пластом – все болело дико. Ну вот и подумал – дурак, перетренировался. «Отдохну пару деньков – и полегчает». Причем загадочно: объем силовой был небольшой, а выжался досуха, как будто сотню стометровок отбегал. В общем, я уже неделю ничего не делаю – только в магазин хожу. А силы продолжают убывать. И слабость нарастает. Поехал бы в больничку, да сил просто нет. Вот и вызвал вас.

Пока молодой человек излагал свою историю, периодически сглатывая и покашливая, у меня в голове начал складываться тревожный пазл, но картина оставалась смутной.

Перенес ОРВИ. Месяц назад.

После этого был период слабости, который прошел, а затем, получается, примерно три недели назад, слабость вернулась и с тех пор только усиливается.

Уже неделю нет никакой нагрузки, а симптомы прогрессируют.

Плюс этот периодический кашель, как будто слюной давится.

«Очень странно», – подумал я. А когда картина не ясна, лучше придерживаться стандартного алгоритма обследования.

– А боли есть? – спросил я первым делом.

– Да вроде бы нет, – парень неуверенно пожал плечами.

– А ощущение онемения? Покалывания? Мурашки?

Парень задумался.

– Да, есть кое-что, вот здесь и здесь, – парень провел ладонями по внешней поверхности обоих плеч и растер бедра, – как будто ногу отсидел, знаете, ощущение онемения, «ползания мурашек», иногда – что под кожей песок.

Хм, интересно. Проксимальные отделы расположены ближе к туловищу. Обычно при периферических нейропатиях слабость и онемение начинаются в дистальных, то есть удаленных отделах конечностей. А вот такая проксимальная локализация… Сколько ни напрягал память – ничего подходящего в голову не приходило. Да и это покашливание – еще один тревожный звоночек.

– А кашель давно мучает? Сохраняется со времен ОРВИ?

– Нет, кстати, он появился недавно. Да и это не совсем кашель… – поправил себя он. – Слюни стали течь. Сглатываю и чувствую, что она как будто не туда идет. И даже есть стараюсь только маленькими порциями. Только задумаюсь о чем-то, особенно когда воду пью – опять как будто попадает «не в то горло».

«О!» – внутренне вздрогнул я. Это уже был крайне весомый симптом. Очень серьезный.

– А «недавно» – это когда примерно?

– Да вот, дня три, наверное.

Я непроизвольно заерзал на стуле. Все это очень напоминало проявления бульбарного синдрома – поражения ядер черепных нервов, ответственных за глотание. Но у меня в голове ничего не складывалось в единую картину.

Это не инсульт – слишком длительное развитие симптомов.

Это не похоже на известные мне полинейропатии – там обычно симптоматика распространяется от дистальных отделов (удаленных частей тела) к проксимальным (ближним). И часто есть сильные боли. А тут – нет. Только онемение в проксимальных зонах.

Сам по себе бульбарный синдром? – но при нем обычно еще меняется голос, речь становится невнятной, гнусавой, а этого нет.

Похоже на миастению? – но там слабость нарастает при нагрузке и уменьшается в состоянии покоя.

Ботулизм? Но инкубационный период… Не слишком ли затянуто начало?

Энцефалит? Возможно…

– Клещ не кусал случайно? – спросил я, вспомнив про клещевой энцефалит.

Парень отрицательно покачал головой. «Ну, то, что он его не видел, не значит, что укуса не было», – промелькнула мысль.

«Может, что-то наследственное проявилось? Или, страшно подумать… Может быть, в голове что-то проросло?» Опухоли мозга всегда дают очень пеструю симптоматику. «Так, мне нужно время на размышление. Пока буду думать, проведу осмотр – выясню, насколько его ощущения подтверждаются объективно».

Результаты осмотра оказались таковы: слабость действительно преимущественно в плечах и бедрах, сила мышц оценивается в три-четыре балла из пяти. Самостоятельно двигать конечностями может, но, если создать даже небольшое сопротивление – сила сразу значительно падает. Зато кисти, предплечья, голени и стопы – все в полном порядке, не подкопаться. С чувствительностью ровно такая же петрушка: субъективные ощущения онемения и «песка» совпали с объективно выявленными гипестезией в указанных зонах.

И тут меня буквально осенило. Даже холодный пот выступил на лбу. Ведь только вчера я решал, включать ли это заболевание в лекции. Но все источники настойчиво утверждали, что оно очень редкое. И я не включил его в программу. Синдром Гийена-Барре! Одна из немногих острых демиелинизирующих полинейропатий, имеющая аутоиммунный характер. Для него как раз характерны восходящая проксимальная слабость и нарушение чувствительности. И обязательная двусторонняя симметричность. А еще при нем нередко нарушается глотание. И главное – может быстро поражаться дыхательная мускулатура. В памяти всплыло, что эта полинейропатия нередко требует ИВЛ и пребывания в реанимации. Вот только этого мне не хватало! Да елки-иголки! Ну почему опять на меня?!

– Собирайтесь, срочно едем в больницу, – твердо сообщил я, уже принимаясь быстро заполнять документы.

Парень явно не на шутку испугался.

– Куда? В больницу? Это что, настолько серьезно?

Я на мгновение задумался, подбирая слова.

– По-разному бывает, – осторожно ответил я. – Оно может пройти само, не оставив и следа, а может закончиться в реанимации. Тут не угадаешь. Именно поэтому нужно в стационар.

Парень тихо простонал и буквально обмяк в кресле.

– Вы действительно считаете, что надо?

– А вы сомневаетесь? – мягко, но настойчиво переспросил я. – Если я настаиваю?

Тот молча сник и лишь кивнул. Я тут же стал звонить в отдел госпитализации. Назвал фамилию-имя-отчество, адрес и, когда добрался до диагноза, столкнулся с непониманием.

– Предварительный диагноз?

– Синдром Гийена-Барре.

– Что? – недоуменно спросил регистратор.

– Синдром Гийена-Барре, – терпеливо повторил я, четко выговаривая каждое слово.

– А что это? – уже недовольно поинтересовалась девушка.

– Это острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия.

– Она что, обязательно требует госпитализации? – еще более недовольно уточнила она.

– Абсолютно! Она может молниеносно привести к параличу дыхательной мускулатуры. Пациенту необходим осмотр и наблюдение невролога!

– Минуту, – сухо ответили в трубке, и в ней заиграла надоедливая мелодия.

Регистратор, очевидно, пошла советоваться. Через минуту она вернулась:

– А фельдшера разве могут выставлять этот диагноз? Это сугубо врачебный код.

– Послушайте, – едва сдерживая раздражение, начал я, – если я поставлю ему «инсульт», его из приемника мгновенно развернут домой! Моя цель – чтобы его как можно скорее осмотрел и госпитализировал врач-невролог!

В трубке повисла тяжелая тишина. Затем послышался глубокий вдох, и девушка произнесла:

– Хорошо. Вы предварительно консультировались с дежурным неврологом?

«Черт!» – мелькнуло в голове. Я совсем забыл про этот обязательный пункт.

– Нет… – неуверенно протянул я.

– Тогда сначала получите консультацию у него, потом перезвоните. Вашу заявку я пока сохраню, – быстро продиктовала она служебный номер и резко отключилась.

Проконсультировавшись с дежурным неврологом и согласовав симптомы и диагноз, я все-таки получил заветное направление на госпитализацию. Еще через десять напряженных минут мы с молодым пациентом уже мчались в больницу.

Диагноз впоследствии подтвердился. Это был именно синдром Гийена-Барре. Молодой человек провел три дня в реанимации под присмотром врачей, был переведен в неврологическое отделение и затем выписан с заметным улучшением состояния. А я? Я чувствовал себя невероятно: был искренне горд правильно и своевременно поставленным диагнозом. Но осадочек все же остался – «редкие» болезни иногда оказываются совсем не такими уж и редкими…