Алкогольная болезнь печени (АБП) – клинико-морфологическое понятие, отражающее поражение печени в результате злоупотребления алкоголем.

В настоящее время выделены наиболее значимые факторы, определяющие повреждение печени при избыточном употреблении алкоголя: пол, генетический полиморфизм ферментов, участвующих в метаболизме этанола (этническая принадлежность), трофологический статус, прием некоторых ксенобиотиков, количество и длительность употребления алкоголя, тип употребляемых спиртных напитков и курение.

Основываясь на клинических и морфологических критериях, выделяют три основные формы АБП:

1. алкогольный стеатоз (АлС);

2. алкогольный гепатит (АлГ);

3. алкогольный цирроз печени (АЦП) – терминальное проявление.

Пациенты с АБП находятся в группе риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. Клинические проявления АБП зависят от стадии заболевания.

Считается, что алкогольный стеатоз (жировая инфильтрация печени) развивается в 60–90 % случаев у лиц, употребляющих этанол в опасных дозах. Обычно он протекает бессимптомно, лишь некоторые пациенты могут жаловаться на снижение аппетита, диспепсические расстройства, ощущение дискомфорта в верхних отделах живота после еды, тупую боль в правом подреберье. В биохимических тестах крови отклонений от нормы, как правило, не наблюдается, функция печени сохранена. Стеатоз печени часто обнаруживается совершенно случайно (диагностическая находка) при обследовании по другому поводу методом УЗИ органов брюшной полости.

Алкогольный гепатит (АлГ) представляет собой прогрессирующее воспалительно-дистрофическое поражение печени, которое может развиться на любом этапе АБП при длительном систематическом употреблении опасных доз этанола (20–30 %).

Согласно тяжести повреждения печени и жизненному прогнозу, АлГ делят на две формы: стеатогепатит и тяжелый алкогольный гепатит.

Термин «алкогольный стеатогепатит» используется в связи с тем, что обычно гепатит развивается на фоне стеатоза печени, признаки которого (гепатомегалия, гиперэхогенность паренхимы печени) также присутствуют у этих пациентов.

Алкогольный гепатит проявляется реакциями острой фазы, к которым относят: лихорадку, общую слабость, артралгии, миалгии. Воспалительный отек и инфильтрация печени могут приводить к увеличению ее размеров, растяжению глиссоновой капсулы, что проявляется болью в правом подреберье.

На стадии АлГ иногда наблюдаются отеки и увеличение объема живота за счет асцита разной степени выраженности.

При массивном отеке печени может наблюдаться сдавление вен печени и развитие обратимой портальной гипертензии с асцитом и спленомегалией. Сдавление мельчайших желчных протоков может приводить к развитию внутрипеченочного холестаза, клиническим проявлением которого являются желтушное окрашивание кожи и склер, кожный зуд, который может усиливаться в ночное время. Лабораторно выявляются повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и ГГТП, признаки цитолиза и печеночной недостаточности.

Алкогольный гепатит имеет характерные признаки при гистологическом исследовании – крупнокапельный стеатоз, баллонную дистрофию гепатоцитов, фокальный некроз, инфильтрацию печеночной дольки нейтрофилами, можно увидеть тельца Мэллори, внутрипеченочный холестаз.

Тяжелый АлГ манифестирует быстрым прогрессированием печеночной недостаточности, развитием желтухи, асцита, нарушением свертываемости крови и характеризуется высокой краткосрочной летальностью (30–50 %).

Таким образом, с определением тяжести алкогольного гепатита связан прогноз и, соответственно, тактика лечения пациента. В большинстве случаев тяжелый алкогольный гепатит развивается на фоне алкогольного цирроза печени, что делает жизненный прогноз пациента еще хуже.

Алкогольный цирроз печени (АЦП) – диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов регенерации.

АЦП представляет собой терминальную стадию АБП, развивается приблизительно у 10 % пациентов (риск развития вероятнее у пациентов, длительно злоупотребляющих алкоголем). Риск развития цирротической трансформации печени повышается пропорционально увеличению дозы алкоголя, начиная от количества более 40–60 г чистого этанола в сутки. Наиболее высокий риск развития АЦП у лиц, употребляющих более 120 г этанола в день.

NB! По результатам исследования Dionysos, проведенном в северной Италии, обнаружено, что употребление алкоголя без еды и употребление более 1 типа алкогольных напитков повышает риск развития цирроза печени.

Формирование цирроза печени (ЦП) может происходить без стадии выраженного воспаления. При развитии АЦП в течение 5 лет умирает 60–85 % больных, в течение 15 лет – 90 %. Если осложнения цирроза не развились, то в течение первого года умирает 10–20 % больных, если у больного было кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) – 20 %, асцит – 30 %, сочетание асцита и кровотечения из ВРВП – 50 %, печеночная энцефалопатия – 60 %.

Естественное течение ЦП характеризуется бессимптомной стадией (компенсированный ЦП), которая сменяется стадией повышения давления в портальной системе и ухудшением функции печени, что приводит к появлению клинической картины в виде осложнений ЦП (стадия декомпенсации).

Стадия компенсации АЦП в 30–40 % случаев протекает бессимптомно, заболевание может протекать скрыто в течение нескольких лет или с некоторыми неспецифическими жалобами: общая слабость, снижение или отсутствие аппетита, утомляемость, снижение работоспособности, диспепсические расстройства, снижение массы тела и потеря мышечной массы (саркопения), ощущение тяжести в верхней половине живота. Гепатоспленомегалия (ГЛС) является постоянным синдромом цирроза печени, при этом печень плотной консистенции, безболезненная, бугристая, с заостренным краем, имеет тенденцию к уменьшению в размерах по мере прогрессирования заболевания. Селезенка увеличена, плотная и безболезненная, возможны признаки гиперспленизма.

При декомпенсации функции печени вышеуказанные жалобы усиливаются, появляются клинические признаки печеночной недостаточности.

Стадия декомпенсации может манифестировать развитием следующих выраженных клинических симптомов и синдромов:

✓ появлением отечно-асцитического синдрома с увеличением живота в объеме – асцита (с инфицированием асцитической жидкости или без него), отеками нижних конечностей;

✓ желтухи с иктеричностью склер, слизистых оболочек и уздечки языка, потемнением мочи;

✓ развитием печеночной энцефалопатии;

✓ кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и/или желудка, прямой кишки;

✓ геморрагическим синдромом (кровоточивость десен и/или носовые кровотечения, спонтанное появление петехий и экхимозов и др.);

✓ гепаторенальным синдромом с критериями острого повреждения почек (ГРС-ОПП);

✓ легочными осложнениями (печеночный гидроторакс, гепатопульмональный синдром (ГПС), портолегочная гипертензия (ПЛГ));

✓ саркопенией;

✓ инфекционными осложнениями (спонтанный бактериальный перитонит (СБП), мочевая инфекция, пневмония, инфекции мягких тканей и бактериемия).

Инфекционные осложнения в свою очередь утяжеляют течение ЦП и значительно повышают риск острой печеночной недостаточности на фоне хронической (Acute-on-chronic liver failure, ACLF). Согласно определению европейской ассоциации по изучению печени (European Association for the Study of the Liver), это тяжелая форма острой декомпенсации цирроза печени, которая характеризуется полиорганной недостаточностью и высоким риском смертности (> 20 % в течение 28 дней). Острая декомпенсация определяется развитием асцита, печеночной энцефалопатии, ЖКК и (или) бактериальных инфекций.

Критерии: недостаточность одного или более из шести основных органов и систем (печень, почки, головной мозг, система свертывания крови, система кровообращения, дыхательная система) в сочетании с системным воспалением, которое могло быть вызвано острым повреждением печени и (или) другого органа.

При напряженном асците (может скапливаться более 10–15 л жидкости) и/или выпоте в плевральной полости может появиться одышка при нагрузках, а также кашель в положении лежа. У женщин детородного возраста проявлением АЦП может быть нарушение менструального цикла, вплоть до аменореи, а у мужчин – эректильная дисфункция и снижение либидо.

NB! Современные возможности по устранению/контролю причин повреждения печени привели к появлению нового термина – рекомпенсация ЦП, что предполагает нормальные печеночные тесты и отсутствие описанных выше клинических признаков декомпенсации в течение не менее 12 месяцев. Рекомпенсация ЦП – самый благоприятный исход заболевания.

При обследовании пациента с ЦП в общем анализе крови необходимо обратить внимание на уровень гемоглобина: как правило, выявляется макроцитарная анемия, связанная с дефицитом витамина В₁₂, тромбоцитопения, ускоренная СОЭ.

В биохимическом анализе крови может наблюдаться повышение уровня билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ.

Пациентам с циррозом печени важно определять уровень сывороточного альбумина, так как его снижение является диагностическим критерием нарушения белково-синтетической функции печени.

Этим больным обязательно нужно оценивать свертывающую систему, определяя протромбиновое время, МНО, так как они являются важными критериями для постановки диагноза с использованием классификации по шкале Чайлд-Пью (Child-Pugh).

В клинических рекомендациях Минздрава РФ по ведению пациентов с циррозом печени, утвержденных в 2025 году, представлена следующая классификация степени тяжести ЦП (см. табл. 1).

Таблица 1

Классификация степени тяжести цирроза печени по Чайлд-Тюркотт-Пью (Child-Turcotte-Pugh)

Интерпретация прогностической шкалы: при сумме баллов 5–6 – класс A (выживаемость в течение года – 100 %), при сумме 7–9 – класс B (выживаемость в течение года – 80 %), 10–15 баллов – класс С (декомпенсация заболевания и функции печени; выживаемость в течение года – 45 %). При сумме баллов менее 5 средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, а при сумме 12 и более баллов – 2 месяца.

Важно отметить, что у пациентов с АЦП в ряде случаев спленомегалия и гиперспленизм могут быть выражены минимально. При кровотечении из ВРВП размеры селезенки значительно сокращаются, что связано с уменьшением давления в системе воротной вены.

К наиболее частым осложнениям АБП относятся:

✓ печеночная энцефалопатия,

✓ кровотечения из варикозных вен пищевода и/или желудка,

✓ спонтанный бактериальный перитонит,

✓ гепаторенальный синдром,

✓ гипонатриемия разведения и др.

Основными диагностическими критериями постановки диагноза, помимо жалоб, анамнеза, объективного осмотра, являются: лабораторные признаки печеночной недостаточности, синдрома желтухи, данные инструментального исследования о внутрипеченочной портальной гипертензии и гистологические признаки ЦП.

При формулировке диагноза ЦП должны быть указаны:

1. этиология,

2. морфологическая характеристика (мелкоузловой, крупноузловой, смешанный),

3. активность,

4. оценка функции печени (А, В, С по Чайлд-Пью),

5. осложнения: портальная гипертензия, острая печеночная недостаточность, печеночная энцефалопатия, ГРС, асцит-перитонит и др.).

К сожалению, в последнее время АБП стала одной из основных причин смерти в возрастной группе от 45 до 64 лет, что ярко иллюстрирует следующий клинический случай.

Пациент Б., 61 год, доставлен в ОРИТ многопрофильного стационара бригадой СМП, минуя приемное отделение, с диагнозом: острый панкреатит.

Жалобы при поступлении: на боль в животе, тошноту, однократно рвоту.

Из анамнеза известно, что боли в верхних отделах живота возникли остро впервые в жизни за 2 дня до госпитализации на фоне трехнедельного запоя. К врачам не обращался, самостоятельно не лечился. По причине появления болевого синдрома алкоголь 2 дня не употреблял. Родственники вызвали бригаду СМП в связи с усилением болей и появлением рвоты.

Анамнез жизни:

ƒ Хронические заболевания отрицает.

ƒ Военный пенсионер.

ƒ В течение 10 лет злоупотребляет алкоголем (до 1 литра водки в день), последний прием алкоголя 2 дня назад. Принимает противоэпилептические препараты на фоне органического расстройства личности по поводу СЗА.

ƒ Многолетний стаж курения (более 40 лет) по 1 пачке в день.

ƒ Оперативное лечение прободной язвы желудка в 2015 году.

Объективно:

Состояние тяжелое. В сознании, возбужден. Кахексия. Рост 160 см, вес 45 кг, ИМТ – 17 кг/м². Повышение температуры тела до 37,4 °C. Кожные покровы землистой окраски. Отеков нет. Телеангиэктазии на коже лица, передней поверхности грудной клетки, спине. Пальмарная эритема. Над легкими дыхание жесткое, справа от угла лопатки ослабленное. ЧДД 20 в мин. ЧСС 88 уд. в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/70 мм рт. ст. На передней поверхности брюшной стенки определяются варикозно расширенные вены. Живот увеличен в размере за счет ненапряженного асцита. При пальпации печень +4 см из-под края реберной дуги, плотной консистенции с бугристой поверхностью. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено.

Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено.

На ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 75 в мин. Нормальное положение ЭОС.

В клиническом анализе крови: Hb – 92 г/л, эритроциты – 3,9 ^12/л, MCV – 104,5 фл., лейкоциты – 6,3 10^9/л, тромбоциты – 66,0 ^9/л, СОЭ – 19 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: гипопротеинемия: общий белок 48 г/л; альбумин 17 г/л; креатинин 88 мкмоль/л; глюкоза 3,7 ммоль/л; АЛТ 37 ед/л; АСТ 88 ед/л; общий билирубин 34 мкмоль/л.

Коагулограмма: АЧТВ – 44, протромбин по Квику – 41, МНО – 2, тромбиновое время – 17.

УЗИ органов брюшной полости: печень 21 см, диффузно неоднородная, повышенной эхогенности, край бугристый. Холедох 5 см, билиарная сеть не расширена. Селезенка 14,0 × 7,0 см, однородная. Заключение: хронический панкреатит. Цирроз печени. Гепатоспленомегалия. Асцит.

ЭГДС: Смешанный гастрит. Варикозное расширение вен пищевода 2 ст. по Пакету.

Таким образом, у пациента выявлены:

ƒ алкогольный анамнез;

ƒ кахексия;

ƒ гепатоспленомегалия;

ƒ асцит;

ƒ варикозное расширение вен пищевода 2 ст. по Пакету;

ƒ макроцитарная анемия, тромбоцитопения;

ƒ гипоальбуминемия, низкий протромбин.

За время наблюдения состояние пациента, обусловленное портальной гипертензией, печеночной энцефалопатией, оставалось тяжелым, и, несмотря на проводимую терапию, прогрессивно ухудшалось.

На вторые сутки от момента госпитализации констатирована биологическая смерть.

Сформулирован следующий клинический диагноз на сессию:

Основное заболевание: цирроз печени алкогольной этиологии, класс С по Чайлд-Пью.

Фон: хроническая алкогольная поливисцеропатия: алкогольная энцефалопатия, алкогольная полинейропатия, алкогольный панкреатит.

Осложнения: синдром портальной гипертензии: гепатоспленомегалия, асцит, варикозное расширение вен пищевода 2 ст. по Пакету. Печеночная энцефалопатия. Кахексия. Макроцитарная анемия, тромбоцитопения. Пневмония. Интоксикация. Отек головного мозга.

Патолого-анатомический диагноз

Основное заболевание: Алкогольный мелкоузловой цирроз печени.

Фон: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия: атрофия коры в лобных и затылочных долях, внутренняя гидроцефалия, фиброз мягкой мозговой оболочки, алкогольная кардиомиопатия, алкогольная полинейропатия (клин.), алкогольный панкреатит в стадии обострения с мелкими фокусами стеатонекрозов. Атрофия слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и эндокринных органов.

Осложнения: Синдром портальной гипертензии: спленомегалия (300 г). Острые язвы пищевода и антрального отдела желудка. Двусторонний гидроторакс (по 300 мл). Асцит (6000 мл). Двусторонняя нижнедолевая очаговая сливная пневмония. Отек легких. Отек головного мозга и дислокация его ствола.

Сопутствующие заболевания: Хронический слизисто-гнойный бронхит. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит вне обострения. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.