Печеночная энцефалопатия (ПЭ) – комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих в результате печеночной недостаточности и (или) портосистемного шунтирования крови. ПЭ может возникнуть при заболеваниях печени, протекающих с недостаточностью печеночно-клеточной функции за счет проникновения через гематоэнцефалический барьер продуктов распада (аммиак, фенолы, ацетон, ацетальдегид, триметиламин, индол, скатол и др.). В большинстве случаев ПЭ осложняет течение терминальной стадии хронических диффузных заболеваний печени или острого некротизирующего (фульминантного) гепатита. Важно, что при алкоголизме острая ПЭ может развиться при любой из клинико-морфологических форм АБП.
Так, на момент клинической манифестации ЦП явная форма ПЭ диагностируется у 10–20 % пациентов, в 10–50 % случаев – у пациентов с трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтом (TIPS – transjugular intrahepatic portosystemic shunt) и у 30–40 % больных развивается в течение заболевания и служит признаком декомпенсации. Скрытая форма диагностируется у 20–80 % пациентов в зависимости от метода выявления.
Наиболее существенным для развития ПЭ считают:
✓ быстрое увеличение концентрации аммиака в плазме;
✓ увеличение плазменной концентрации и нарушение баланса между синтезом и катаболизмом нейротрансмиттеров и их предшественников в ЦНС.
Факторы, способствующие развитию острой ПЭ при циррозе печени:
1. метаболические: гиповолемия и нарушения кислотно-щелочного и электролитного баланса (прием диуретиков, массивная рвота, выраженная диарея); длительное голодание; прекращение приема алкоголя (абстинентный синдром); массивный лапароцентез;
2. кровотечение и кровопотеря:
✓ из варикозных вен пищевода и желудка;
✓ из острых гастродуоденальных язв (портальная гастропатия);
✓ при синдроме Мэллори-Вейса;
✓ при хирургическом пособии или травме и др;
3. влияние химических и фармакологических факторов: острый алкогольный эксцесс; прием опиатов, бензодиазепинов, барбитуратов;
4. инфекционные осложнения:
✓ cпонтанный бактериальный перитонит;
✓ инфекции мочевыводящих путей;
✓ бронхолегочная инфекция;
5. повышение уровня фактора некроза опухоли – TNF-α (tumor necrosis factor alpha): алкогольный гепатит тяжелого течения, бактериальная транслокация;
6. рацион с большим содержанием белка;
7. повышение катаболизма белка: дефицит альбумина, обширные гематомы, лихорадка, хирургические вмешательства, инфекции, гиперглюкагонемия;
8. факторы, снижающие детоксицирующую функцию печени: (алкоголь, лекарства, экзо- и эндотоксины, инфекция (10–18 %), запор) и др.
ПЭ проявляется следующими клиническими симптомами:
✓ нарушение сознания;
✓ изменение личности;
✓ расстройство интеллекта;
✓ неврологические нарушения.
Нарушение сознания у пациентов с ПЭ, как правило, начинает проявляться в виде сонливости, расстройства сна и инверсии ритма сна и бодрствования, а при прогрессировании развивается кома. К ранним признакам нарушений сознания при ПЭ относят уменьшение спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность и апатию.
NB! При ухудшении состояния пациента переход от сонливости к коме может происходить в течение очень короткого времени.
Изменения личности у пациентов с ПЭ обусловлены поражением лобных долей головного мозга, что проявляется перепадами настроения от агрессии до эйфории, потерей социальных связей и снижением критического отношения к себе.
Расстройства интеллекта находятся в диапазоне от незначительного нарушения организации психического процесса до выраженного, сопровождающегося спутанностью сознания. В клинической практике их диагностика проводится при помощи теста Рейтана на соединение чисел.
Неврологические нарушения при ПЭ не носят специфического характера, однако одним из наиболее патогномоничных неврологических симптомов этого расстройства считают развитие «хлопающего» тремора (астериксиса), отличительной чертой которого является неспособность пациента удерживать фиксированную позу. Наибольшая выраженность гиперкинеза мышц конечностей при поддержании постоянной позы и его уменьшение при движении позволяют дифференцировать астериксис от тремора при алкогольном делирии и энцефалопатии. Кроме этого, имеется повышение мышечного тонуса и глубоких сухожильных рефлексов, однако при прогрессировании процесса проявляются арефлексия и потеря тонуса.
Согласно существующей классификации, ПЭ подразделяют в зависимости от типа, длительности и клинических характеристик. Минимальную ПЭ рассматривают как отдельную форму.
Выделяют несколько типов ПЭ в зависимости от причин, которые привели к ее развитию:
✓ тип А – возникающий при острой печеночной недостаточности;
✓ тип В – обусловленный портосистемным шунтированием в отсутствие хронической печеночной недостаточности;
✓ тип С – наиболее распространенный, обусловленный ЦП.
По тяжести клинических проявлений ПЭ делится на две формы:
1. скрытая (минимальная ПЭ и ПЭ 1-й степени);
2. явная ПЭ.
Минимальная ПЭ (ранее носившая название латентной) характеризуется отсутствием субъективной и объективной клинической симптоматики.
В настоящее время стадирование ПЭ проводится согласно модифицированным критериям West Haven и ISHEN (International Society of Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism).
Клинические характеристики стадий ПЭ выглядят следующим образом:
✓ Минимальная (скрытая) – клинических признаков печеночной энцефалопатии нет. Снижена скорость психомоторных функций по результатам психометрического/нейропсихологического тестирования или выявлены изменения при проведении нейрофизиологического исследования.
✓ 1-я стадия – дефицит понимания, эйфория или тревога, снижение концентрации внимания, нарушение сложения или вычитания, изменение ритма сна.
✓ 2-я стадия (явная) – вялость или апатия, дезориентация во времени, явное изменение личности, неадекватное поведение, диспраксия, астериксис.
✓ 3-я стадия – сонливость до полуступора, сохранность реакции на раздражители, спутанность сознания, выраженная дезориентация, неадекватное поведение.
✓ 4-я стадия – кома, контакт с больным невозможен.
Таким образом, ПЭ может привести к развитию комы и стать непосредственной причиной смерти пациента.
По времени развития ПЭ можно разделить на следующие формы:
✓ эпизодическая ПЭ, для которой характерны интермиттирующие нейропсихические нарушения;
✓ фульминантная (молниеносная) ПЭ, которая характеризуется быстро нарастающими клиническими проявлениями в условиях фульминантной печеночной недостаточности;
✓ персистирующая ПЭ наблюдается преимущественно у больных с выраженными портосистемными коллатералями, в том числе созданными в результате хирургического вмешательства. У пациентов с такой формой ПЭ помимо типичной психоневрологической симптоматики наблюдаются постепенно проявляющиеся симптомы миелопатии: атаксия, хореоатетоз, параплегия. Эти нарушения обычно необратимы и ведут к церебральной атрофии и деменции, поэтому одной из главных задач амбулаторного врача является диагностика ПЭ на ранних стадиях.