Желтуха (лат. icterus) – синдром, характеризующийся желтой окраской кожи, слизистых оболочек и склер, изменением окраски секретов и экскретов вследствие увеличения в крови содержания билирубина, связанного с нарушением пигментного обмена. Выявление синдрома желтухи не требует дополнительных методов исследования, достаточно увидеть желтушное окрашивание склер, уздечки языка и кожных покровов. Видимое на глаз желтушное окрашивание наблюдается при повышении билирубина в сыворотке крови свыше 35 ммоль/л.
При заболевании печени, в том числе при АБП, синдром желтухи является одним из часто встречающихся синдромов, поэтому амбулаторному врачу необходимо правильно поставить предварительный диагноз, чтобы обеспечить грамотную госпитализацию больных в инфекционный, хирургический или терапевтический стационар.
Общепринятая классификация желтух подразделяет их на 3 вида:
✓ надпеченочная (гемолитическая) – появляется преимущественно в связи с усилением распада эритроцитов (гемолиза) и реже при нарушении плазменного транспорта билирубина;
✓ печеночная (паренхиматозная, печеночноклеточная) – возникает за счет нарушения захвата, конъюгации и экскреции билирубина гепатоцитами;
✓ подпеченочная (механическая) – обусловлена обструкцией желчевыводящих путей с нарушением оттока желчи на различных уровнях.
Большинство случаев (55 %) острой желтухи у взрослых вызваны внутрипеченочными расстройствами, включая вирусный гепатит, алкогольное заболевание печени и лекарственное повреждение печени; остальные 45 % случаев являются внепеченочными и включают желчнокаменную болезнь, гемолиз и злокачественные новообразования.
Синдром желтухи часто протекает вместе с синдромом холестаза, который характеризуется уменьшением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку из-за нарушения ее образования, экскреции или выведения. Холестаз разделяется на внутрипеченочный и внепеченочный. Внутрипеченочный холестаз, в свою очередь, делится на обструктивный и необструктивный. Обструктивный холестаз возникает вследствие органических (кисты, опухоли, абсцессы и др.), инфильтративных (стеатоз и др.) и диссеминированных изменений печени (туберкулез и др.), воспалительной пролиферации желчных протоков (холангит и др.). Необструктивный холестаз возникает вследствие приобретенных болезней печени (гепатиты и циррозы печени, включая алкогольное поражение, застойную сердечную недостаточность и др.) и врожденных болезней накопления. Внепеченочный холестаз связан с нарушением оттока желчи, обусловленным механическими факторами.
При гемолитической желтухе повышен уровень билирубина за счет непрямого, при этом ферменты цитолиза и холестаза остаются в норме. Паренхиматозная желтуха сопровождается повышением билирубина за счет прямого и непрямого, а также уровня ЩФ, АСТ и АЛТ; при механической – повышение прямого билирубина и ЩФ при нормальных значениях АСТ и АЛТ. Обесцвечен кал, моча «цвета пива».
Наиболее часто встречающаяся в клинической практике хирургическая патология, сопровождающаяся желтухой, – это желчнокаменная болезнь (ЖКБ), в том числе холедохолитиаз, холангит, а также расстройства кровообращения в системах воротной и селезеночной вен (тромбоз, облитерация сосудов). К частым причинам желтухи относятся также инфекции (вирусные гепатиты (А, В, С), лептоспироз, цитомегаловирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз и др.). Однако в практике терапевта желтухой чаще могут сопровождаться АБП (гепатит, цирроз), гепатоцеллюлярная карцинома, метастатическое поражение печени, а также болезни крови и лимфоидной ткани (гемолитические анемии, лейкозы и др.). Редко встречаются и требуют специфического лечения у врача-гепатолога болезни накопления (гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия, болезнь Гоше и др.).