Стажерам, как и обычным сотрудникам подстанции – фельдшерам и врачам, – положено посещать утренние конференции. Это обычные планерки-пятиминутки, сохранившие свое название от подобных утренних совещаний в отделениях больниц. Так же, как и медработники на совещаниях в отделениях, где докладывали о поступивших, пролеченных и прооперированных, о чем-то необычном, интересном или непонятном, бригады скорой помощи, сдавая смену, отчитывались о выполненных вызовах. Сколько их было, что произошло интересного, с чем необычным пришлось столкнуться.
Таня пришла в конференц-зал и устроилась в заднем ряду, немного выделяясь белым халатом среди синих спецовок. Старший врач Виктор Васильевич Сомов на предложение заведующего сообщить нечто важное, поднялся и сказал:
– Значит, так. Я обращаюсь в основном к фельдшерскому составу. Послушайте меня! – Он чуть повысил голос, чтоб перекрыть шебуршание и бормотание сотрудников. – Вчера на совещании старших врачей зачитали сводку по неотложным случаям, связанным с отравлением грибами. В Ростовской, Тульской, Воронежской и Липецкой областях уже зафиксировано несколько эпизодов отравления бледной поганкой, панцирным мухомором и прочими грибами из числа ложных. Вероятно, что будут отравления и в Московской и Калужской…
У меня в кабинете есть учебник токсикологии, предлагаю зайти и ознакомиться, как с характерными симптомами, так и с первой помощью при отравлении, как в первые часы, так и на вторые сутки, ибо на третьи помощь уже оказывать поздно. Отведавший бледной поганки в вареном или жареном виде имеет время – несколько дней – только на составление завещания. – Он строго нахмурил брови на сдержанное хихиканье. – Это не смешно. Спасти удается не больше десяти процентов из обожравшихся ядовитыми грибами. Даже тот факт, что вы доставляете их в центр отравлений, не дает полной гарантии на спасение. В лучшем случае это не очень мучительное умирание.
Я напоминаю, среди грибов, которые растут в Московской и окружающих ее областях, немало смертельно ядовитых. Весной травились строчками. Летом ядовитых грибов намного больше. Например, среди них есть очень коварный грибок – оранжево-красный паутинник. По внешнему виду немного похож на рыжик, однако только похож – опытный грибник его не возьмет, а вот неопытный может. Отличает этот гриб бледный рисунок паутины на шляпке и у основания ножки, который тот же неопытный грибник принимает за характерные круги у рыжика, а ножку обычно отрезает и не рассматривает. Если взять сразу два гриба – рыжик и паутинник, – их легко различить. Чем опасно отравление этим грибом? В нем содержится очень опасный токсин, который приводит к поражению почек в течение пяти или пятнадцати дней после отравления. Клиника острого гломерулонефрита и почечной недостаточности. А есть грибы с нейротоксинами, вызывающими клинику инсульта. Но весьма необычного. Парализует руку с одной стороны, а ногу – с другой… Это я как вариант необычности привел, чтоб вы понимали. Возраст не соответствует, анамнез. Понимаете? Обязательно выясняйте про употребление грибов! Вот. Чтобы понять, инсульт ли это или действие грибных токсинов, нужно хорошо знать неврологическую диагностику. – Сомов достал из кармана блестящий молоточек. – Желающим выдам эти приборы под расписку. Изучите их и почитайте как ими пользоваться. Врачам знать неврологию обязательно, фельдшерам – желательно. На этом все.
Вот в этом весь Сомов. Рассказал, попугал, потребовал – и распустил. Таня пошла за ним следом, хотелось краем глаза поглядеть токсикологию. Она не грибник. И хотя ее папа – большой любитель собирать грибы, он привозил их обычно уже готовыми, в банках, из командировок на Север, в нефтяные районы, куда его регулярно посылали по службе.
Таня знала всего несколько видов грибов: лисички, белые, подосиновики и грузди. Больше всего ей нравились лисички, потому что рыжие и веселые, а еще грузди – потому что вкусные и хрустят. Папа говорил, что груздь – царский гриб! Белые, подосиновики, тоже знала. А к сморчкам относилась всегда настороженно.
Про рыжики Таня только слышала, но не видела их ни разу. После сомовского выступления она подумала, что теперь точно не будет есть грибы. Может быть, кроме тех, что привезет папа из командировки в Сибирь.
У диспетчерской Таню встретил Ерофеев.
– Далеко направилась?
– К старшему врачу.
– Он позвал?
– Нет, хочу токсикологию посмотреть. Он сказал, что уже есть случаи отравления грибами.
– А, да, я слышал, по телику сообщали, – сказал Ерофеев. – Потом почитаешь, у нас вызов.
– Что дали?
Таня уже без смущения общалась с сотрудниками подстанции. Прошло то состояние, когда она краснела по любому поводу, отступили стеснительность и страх. Особенного куража еще не было, но с людьми наладились нормальные отношения. Правда, далеко не всем нравились маленькие девушки. Немало было и таких, кто откровенно недоумевал: «Зачем тебе скорая? Тяжелая, грязная работа не для таких субтильных девочек. Иди в больницу или поликлинику. Тут тебе не место».
Поэтому Таня не распространялась насчет своего желания непременно пойти работать на скорую. Она упорно приходила на каждое определенное графиком дежурство, хотя многие ее одногруппницы уже подписали дневники и забыли, что практика-то еще не закончилась.
Таня через день появлялась на подстанции без пятнадцати восемь и ждала у диспетчерской, пока ее впишут к кому-нибудь одинокому в бригаду. Бывало, что ей прямым текстом предлагали идти домой. Не то чтоб всем нравились стажеры, но уже как-то определились: кто делился знаниями и опытом, а кому-то этим заниматься было лень, и тогда стажер становился этаким придатком – переносчиком ящика и заполнителем карточки.
Бывало, что Таня собирала вещички и ехала по своим делам, пообещав себе непременно выйти на следующий день.
Появление Ерофеева после отлучки и ее поездки в деревню Таню очень обрадовало. А особенно то, что он уже говорил с ней как с равной, как напарник, и тот факт, что она поедет на вызов с ним, расценивался, как само собой разумеющийся.
– Дали, как обычно: «болит живот» у мужчины тридцати лет. Ты у меня сегодня будешь за доктора.
Таня улыбнулась. Ерофеев это называл ролевыми играми, однако, не вкладывая в понятие ни малейшей частички пошлости. По сути, так оно и было – стажерка играла роль врача в бригаде скорой.
И совершенно не важно, что она всего лишь фельдшер. Это не важно ни самому фельдшеру, ни больному, потому что в бригаде роли делятся на старшего и помощника, а бывает, что старший по бригаде зовет помощника – и они вдвоем ломают голову над диагностической и тактической задачами.
Это для больного и его родных приезжает врач, вот и надо поддерживать это впечатление.
Ерофеев, правда, в таких случаях повторял: «Если не знаешь, что делать, прочитай инструкцию». В ролевой игре на вызове очень важно было соблюдать все правила: осматривать, расспрашивать, принимать решение, а самое главное и самое сложное – не дать больному и родственникам почувствовать, что стажер – это стажер.
Ерофеев же во время таких упражнений прикидывался туповатым санитаром и разве что в носу не ковырял…
Заканчивалась третья неделя практики, а Таня делала записи уже во второй общей тетради с интересными случаями. Ерофеев еще на первом дежурстве посоветовал ей запоминать адреса, имена и фамилии, а потом, вечером, записывать все, что запомнила. Тренировать память.
Она удивлялась его способности цитировать фрагменты из «Реестра лекарственных средств РФ», но бывали случаи, когда, столкнувшись с новым названием препарата, Ерофеев доставал из внутреннего кармана планшет и вытягивал информацию о «неизвестном зелье», которое на поверку оказывалось старым – только дженериком, – давно разработанным лекарством со свободным патентом. Ерофеев запоминал химические непатентованные названия и все аналоги.
У мужчин тоже иногда болит живот. И хотя болезненные ощущения чаще посещают женщин в силу их физиологии, схожие неприятности бывают и в мужских животах.
Таня повесила фонендоскоп на шею, в нагрудный кармашек положила неврологический молоток и маленький фонарь, которым американские врачи обожают светить в глаза в надежде увидеть там что-то особенное. В один карман сунула тонометр, в другой – глюкометр и пожалела, что нет зеркальца на лоб, как у ЛОР-врачей. Тогда уж точно никаких сомнений – врач приехал, специалист по животам.
Живот болел, и в этом не было сомнений. Таня осматривала немного рыхловатого парня, который все норовил, вопреки своей болезни, заглянуть ей в декольте, ощупывала ему живот, изучала симптомы раздражения брюшины, и все ее выводы сходились к тому, что воспален аппендикс. Боль определялась справа внизу живота, но то была какая-то неубедительная боль. И вдруг Таня вспомнила:
– А что вы ели?
– Когда? Вчера? – Парень чуть повернулся на правый бок. – Так удобнее. Да ничего я не ел такого.
– Какого такого? Что вы имеете в виду под «таким»?
– Ни колбасы, ни сала, ничего острого, или соленого, или копченого, – перечислил больной. – Суши ел. Сашими, роллы. А нет. Это было… черт. Сейчас вспомню. Грибы шиитаке были в ресторане. Но там все свежее.
Таня посмотрела краем глаза на Ерофеева – тот высунул кончик языка и пытался что-то на нем увидеть. Саша дурачился. «Он мне не подскажет, – подумала она. – Что же еще посмотреть?» Ерофеев все «рассматривал» язык. И до Тани дошло:
– Язык покажите!
Больной показал язык, а Ерофеев принялся чесать свой пальцем. Таня решилась и тоже потрогала язык больного пальцем – тот был сух. Ерофеев сунул руку под мышку и держал так ее, рассматривая люстру на потолке. Таня полезла в ящик, достала термометр и протянула больному:
– Меряйте температуру! Рвоты или тошноты не было?
– Было, – сказал парень, засунув градусник под мышку. – Я проснулся оттого, что тошнило. Вчера мы немного выпили, ну совсем чуть-чуть, граммов пятьдесят – сто коньяка, и я не пьяным лег спать. Когда приехал, часа три еще сидел в интернете, потом отправился на боковую, а утром проснулся от тошноты, хотел вызвать рвоту – думал, отравился или что. Не идет. Давился, давился, да все без толку. Да меня и сейчас поташнивает, нехорошо и трусит.
– Что делает?
– Трусит… – Парень потряс руками. – Морозит… Не знаю, как еще сказать.
– Знобит? – подсказала Таня.
– Да, что-то вроде, но не так, как при гриппе, а как-то изнутри.
Таня снова оглянулась на Ерофеева, но тот изучал ногти на руках. Она уже подумала, что ей тоже надо осмотреть пальцы у больного, но Ерофеев вдруг перевернул руку ладонью вверх.
– Повернитесь на левый бок, – сказала «доктор» больному.
Парень послушно повернулся и закряхтел:
– Не могу, тянет. Больно.
Таня забрала термометр – на нем значилось тридцать семь и семь, а Ерофеев почесал себе живот через рубашку. И она вспомнила один симптом, который показывали Саша и Сомов. Девушка не помнила, как он назывался по автору, но скомандовала:
– Лягте на спину.
Парень выполнил приказ, а Таня натянула над животом футболку так, чтобы ткань чуть касалась кожи, и быстро сверху вниз несколько раз провела пальцами по животу: слева и справа.
– Ой, – крикнул парень, – больно!
– Справа? – уточнила Таня и хотела еще раз повторить, но больной поймал ее за руку.
– Не надо. Как будто током пробивает и теперь ноет.
Ерофеев изобразил лицом: «Еще что-то неясно?»
Таня убрала все приборы в ящик. Поджала губы, сделала самое серьезное выражение лица и сказала:
– У вас острый аппендицит. Нужно срочно ехать в больницу. Собирайтесь!
Она ждала нытья: «Да не надо, а может быть, пройдет? Давайте подождем? Сделайте мне укольчик», – однако парень задал только один вопрос:
– Это точно?
Он смотрел ей в глаза. И она не дрогнула, не отвела взгляд, а сказала очень серьезно и уверенно:
– На сто процентов, все симптомы и температура. Да вы сами видите. У меня нет сомнений.
– У меня тоже, – сказал Ерофеев, придурковато улыбнувшись. – Доктор, она знаить точно… Мне, кароче, эта… че, звонить, место просить?
Таня сжала губы, чтобы не рассмеяться, и сказала вот так, не разжимая их:
– Да, пожалуйста, позвоните и запросите место для мужчины с острым аппендицитом.
Ерофеев извлек коммуникатор и принялся дозваниваться.
Таня поняла: у Саши отличное настроение, она все сделала правильно, нигде не ошиблась, и сейчас он просто дурачится, чтобы снять ее напряжение и волнение.
Парня отвезли в хирургию, там подтвердили диагноз, и не успела бригада уехать, как больного уже побрили, переодели и подняли в экстренную операционную.
В машине Ерофеев спросил у Тани:
– Ну что, продолжаем ролевые игры?
Она кивнула в знак согласия.
Весь день до шести вечера они осматривали больные животы, была одна больная спина – радикулит у жениха на свадьбе после того, как он вынес невесту из ЗАГСа на руках, и гипертоническая болезнь, когда пожилая женщина никак не могла снизить себе давление. Животы, животы.
Весной и летом часто случаются отравления грибами. Весной – строчками и сморчками, точнее, их токсином – гельвелловой кислотой, которая разрушает клетки крови – эритроциты. Летом – разными другими грибами из списка ядовитых. Симптомы отравления проявляются через 3–6 часов (тошнота, рвота, слабость, желтушность слизистых). Если грибы не были правильно подготовлены (отварены в подсоленной воде 20 минут), то меры по профилактике отравления надо принимать до наступления симптомов.
Основная общая мера первой помощи при ПОДОЗРЕНИИ на отравление грибами – это промывание желудка. И тут нельзя обойтись 1–2 литрами воды. Промывать нужно 3–5 литрами, с промежутками в час-два, и в это время принимать активированный уголь в объеме три – пять пачек на прием (30–50 таблеток). Даже если в промывной воде уже нет кусочков грибов, это не означает, что они не попали в кишечник (особенно если лечение начали спустя 2–3 часа после приема пищи), поэтому очень важно промывать желудок многократно, даже если он пуст. Зачем? Дело в том, что активированный уголь и вода забирают токсины из крови прямо через слизистую оболочку.
К более специфической профилактике и лечению отравления (до клинического проявления и на начальном этапе) относится применение солевых слабительных и полимеров: магнезии сульфата в порошке из расчета 1 столовая ложка на полстакана воды или 2 столовые ложки на стакан. После чего нужно выпить много минеральной воды без газа (1–2 литра). После дефекации процедуру можно повторить еще один-два раза. Кроме магнезии, отлично подходит глауберова соль (1 столовая ложка на полстакана воды), карловарская соль (до 10–15 таблеток) или гутталакс (весь флакон на пол-литра воды). Но наиболее эффективен препарат фортране – 1 пакет на литр воды (всего нужно выпить 4 пакетика друг за другом за 2 часа).
После такого ПРОМЫВАНИЯ КИШЕЧНИКА нужно снова выпить 50 таблеток активированного угля.
Спустя 2–3 часа после приема сорбента можно начинать пить (например, сладкий кисель), можно съесть несколько ложек сладкой овсяной каши без молока и масла. На следующий день необходимо начать прием поливитаминов. Кроме того, рекомендуется принять 1 десертную ложку растительного масла (в еде) и соблюдать диету № 1 (язвенного стола).
Если же время профилактики упущено и спустя 2–5 дней после употребления грибов появились симптомы отравления, то необходимо обращаться к врачам-токсикологам, готовиться к долгой борьбе за жизнь в реанимации, очищению крови, капельницам и молиться. Особенно это касается отравления бледной поганкой и оранжево-красным паутинником, ибо в этих грибах содержатся медленно действующие токсины, проникающие в клетки внутренних органов и разрушающие некоторые ферментные системы, что приводит к жировому переполнению тканей органов и их гибели. Патологоанатомы в таких случаях при вскрытии обнаруживают не печень и почки, а буквально куски жира весом в несколько килограммов.
Чего точно НЕЛЬЗЯ делать и в чем ошибка многих, кто опасается, что съел ядовитый гриб? Это, не промыв желудок, ВЫПИТЬ ВОДКИ ИЛИ МОЛОКА. Многие токсины спирторастворимы и жирорастворимы, а значит, прием этих веществ только усилит выделение ядов из кусочков грибов и ускорит их всасывание в кровь.
Симптомы отравления грибами (именно ядовитыми, а не консервами) отличаются типами ядов. Если молоканы и горчаки вызывают раздражение кишечника и понос, то с этим все более-менее ясно: два пальца в рот – и удалить содержимое желудка.
Мухоморы содержат мускарины, а значит, будут вызывать обильное слюнотечение и галлюцинации.
А вот грибы, содержащие аманитин и фаллоидин (бледная поганка, мухомор белый, мухомор вонючий, весёлка), медленно убьют – и тут симптомы, проявившись на 3–5-е сутки (тошнота, рвота, понос), настолько выразительны, что не вспомнить о грибах сможет только лишенный мозга анацэфал.
Оказание первой помощи при отравлении грибами, если симптомы уже проявились и со времени употребления прошло несколько часов, дает шанс на выживание, но абсолютной гарантии, что отравившийся выживет, нет.
В рассказе также поднята тема «острого живота» – острый аппендицит с проявлениями локального перитонита (который очень быстро перейдет в распространенный, если гнойное воспаление проплавит стенки аппендикса).
Часто тромбозу предшествует нарушение сердечного ритма (и его последующее восстановление), сильная физическая нагрузка (рывок штанги), то есть причины, способствующие отрыву кусочка тромба и закупорке кишечной артерии.
Главной ошибкой в таких случаях будет применение обезболивающих и тепла на живот. А также ожидание – «авось пройдет!». Все, что можно делать при острой нарастающей боли в животе (сопровождающейся повышением температуры), рвоте, – это холод (лед) на живот и немедленное обращение к медикам для госпитализации.
Мне известен случай, когда человека с аппендицитом несколько часов везли зимой через степь в город, и только пакет со льдом на животе уберег его от разрыва гнойного аппендикса, который разорвался прямо в лотке хирурга уже после удаления.
Если невозможно быстро доставить человека с явными симптомами аппендицита (глухая тайга, открытое море) и есть под рукой ЛЮБЫЕ антибиотики, их можно применять. Это притормозит развитие гнойного процесса.
Пить алкоголь не стоит. Он не подействует на воспаленный отросток, но снизит адекватную оценку ситуации и приведет к тому, что будет потеряно время.
Информация для немедиков – участников событий
На что нужно обратить внимание?
Боль в животе случается в жизни каждого человека. Причин тому немало. Как понять, что боль связана с воспалением червеобразного отростка – аппендикса – и необходима срочная (экстренная) операция?
Анатомически аппендикс является рудиментом слепой кишки и расположен в области гребня правой подвздошной кости, ближе к правому бедру. Однако встречаются и различные нетипичные расположения. При этом преобладает все-таки правое смещение от срединной линии живота (в качестве ориентира можно взять пупок). Воспаление аппендикса попутно вызывает воспаление брюшины (перитонеуму) и появление симптомов перитонита (сперва локального, а по мере развития воспаления и разлитого).
Каковы симптомы при аппендиците, кроме боли? Тошнота, может быть рвота (особенно у детей), однократный понос, затем запор. Повышение температуры до 37–38 °C. Боль постепенно нарастает. Характерный признак – невозможно повернуться на левый бок – больно. Симптом воспаления брюшины (симптом Щеткина – Блюмберга): если мягко нажать на живот больного, человек сообщит, что ему больно, но он терпит нажатие, а если резко отпустить руку – пронзит острая боль, и больной скажет: «Ой!», может закричать от боли.
Что нужно делать?
Нужно доставить больного в хирургическое отделение независимо от времени суток или дня недели. Налицо абсолютные показания для экстренной операции.
До госпитализации и во время ожидания транспорта или бригады скорой нужно к животу приложить лед. Это притормозит развитие воспаления.
НИКАКИХ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ ДАВАТЬ НЕЛЬЗЯ, НЕЛЬЗЯ УПОТРЕБЛЯТЬ АЛКОГОЛЬ. ТОЛЬКО ХОЛОД, ГОЛОД И НЕМЕДЛЕННАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ! Бригаду скорой помощи вызывать с поводом «БОЛЬ В ЖИВОТЕ».
Оператору кул-центра 1 1 2 или 103 можно сообщить о подозрении на аппендицит. Но в спор с ним вступать не надо. Диспетчер вышлет ближайшую свободную бригаду. Он не сообщает в больницу, и требовать от него этого бессмысленно. В опер-блоке всегда должна быть готова экстренная операционная для подобных случаев.
Проблема может быть в отсутствии свободной хирургической бригады.
Кроме ядовитых грибов, лес таит еще такую опасность, как клещи. Эти кровососы переносят вирусный энцефалит и боррелиоз (болезнь Лайма). Поэтому для лесных прогулок важно приобрести правильную одежду, а если район опасен по энцефалиту – привиться. От боррелиоза вакцины нет, но в случае укуса и невозможности определить инфекцию у клеща, можно профилактически пропить 10 дней антибиотик доксициклин: 1 капсула 2 раза в день. Этого хватит, чтобы не заболеть, если клещ окажется переносчиком болезни Лайма. Симптом бореллиоза: затвердение кожи вокруг места укуса, появление покраснения в виде концентрических кругов. Прием доксициклина в этом случае – обязателен, потому что через несколько месяцев начнутся тяжелые осложнения с поражением суставов и нервной системы.