Клинический диагноз — полезный способ не только описать человеческий опыт, но и провести границу (пусть и несколько условную) между нормальным и ненормальным. Умея выявить аномалию, мы можем использовать знания для ее устранения и уменьшения страданий пациента. До того, как психические заболевания были изучены, людям с неадекватными мыслями, чувствами и поведением почти не оказывали сочувствия или поддержки — их просто называли сумасшедшими и скрывали от общества. Давайте рассмотрим краткую историю возникновения классификации психических расстройств, которая позволит нам точнее и строже подходить к использованию соответствующих терминов.
В прежние времена (примерно в XIX веке) размышления о том, как «болезни» разума могут повлиять на поступки человека, были подобны блужданиям вслепую в темной комнате. Врачи, которые только начинали распознавать психические расстройства, выдвигали довольно нелепые гипотезы и планы лечения. И пускай их идеи не всегда были реализованы должным образом, эти исследователи-новаторы сосредоточились на оказании помощи людям, страдающим от проблем с психическим здоровьем.
Большинство из нас сегодня знают как минимум имя Зигмунда Фрейда. Этот австрийский невролог стал первопроходцем в исследовании психического здоровья, чем заслужил звание отца психоанализа. Фрейд заложил основы современных представлений, согласно которым психическое здоровье не только признаётся, но и ценится обществом. Тем не менее и он порой выдвигал безумные идеи. Например, предположил, что женщины настолько уязвлены своим статусом «слабого пола», что в результате демонстрируют различные психологические симптомы. Не имея большой конкуренции в своей области, теории Фрейда оказали значительное влияние на общество. Слава богу, со временем все больше ученых исследовали психическое здоровье человека и находили научно обоснованные объяснения психологических проблем. В противном случае мы бы по-прежнему списывали послеродовые расстройства на «зависть к пенису» и прибегали бы к сомнительным методам того времени, чтобы облегчить страдания. (Фрейд увлекался одним таким средством, и какое-то время горячо рекомендовал. Чего только не бывало в медицине!)
Величайшим прорывом Зигмунда Фрейда стало убеждение, что неадекватные мысли, чувства и поведение имеют рациональное объяснение. Вслед за ним врачи и ученые потратили десятилетия на выявление, классификацию и определение психических расстройств и в результате в 1952 году составили и опубликовали «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (DSM). Это была смелая попытка, но у справочника, как и у описываемых в нем пациентов, имелись, скажем так, проблемы. И первое, и второе издание руководства, выпущенное в 1968 году, были основаны исключительно на психоаналитических принципах Фрейда и, следовательно, не содержали биологических объяснений и надежных инструментов измерения.
Следует признать, что провести наблюдения и опросить пациентов о симптомах, а затем на их основе составить диагнозы — непростая задача. Да и критерии, перечисленные в DSM, были недостаточно ясно изложены, чтобы всегда приводить к одному и тому же выводу: два разных врача могли поставить два разных диагноза при обследовании одного и того же пациента. В последующих изданиях руководства предпринимались попытки исправить эту ситуацию, однако это непрерывный процесс. В настоящее время мы работаем с DSM-5-TR (пятое издание, текстовая редакция — если вам интересно, что это значит), выпущенным в 2022 году. Оно остается непреложным стандартом для психиатров при оценке и лечении пациентов.
Возможно, вы спросите, кто теперь составляет DSM? Ответ — рабочая группа, комитет экспертов различного профиля (клиницистов, психиатров и исследователей), созданный Американской психиатрической ассоциацией. В работе также участвуют консультанты и организации, и рабочая группа принимает отзывы общественности, но в основном именно эти ключевые члены отвечают за анализ современных исследований и соответствующую корректировку диагнозов. Я бы ни за какие деньги не согласилась стать частью этой рабочей группы — работа, похоже, кошмарная. (Впрочем, мне бы и не заплатили, там трудятся на добровольных началах.)
DSM выполняет невероятно важную для специалистов роль — дает объяснения болезненным или сложным психологическим переживаниям, что помогает наметить дальнейший план лечения, однако этот справочник далек от совершенства. И хотя рабочая группа старается, чтобы перечисленные в DSM расстройства соответствовали самым последним и научно обоснованным выводам, руководство всегда можно улучшить: как только выходит пересмотренное издание, и врачи, и пациенты начинают с нетерпением ждать нового, в котором объясняются их уникальные случаи.
Даже в самом руководстве признаётся, что его не следует считать единственной основой для планирования лечения. Тем не менее врачи используют его, во-первых, потому, что оно предлагает общий язык для понимания жалоб пациентов (это особенно полезно при консультациях с коллегами). Во-вторых, страховые компании требуют постановки диагноза, что, пожалуй, более важно. Если бы не эти моменты, возможно, мы бы не так сильно полагались на DSM. Поэтому, хотя оно необходимо и очень полезно, давайте также признаем некоторые его недостатки.
Как уже упоминалось, DSM не обладает высокой степенью взаимной согласованности — по сути, два врача, работая с одним и тем же пациентом, могут поставить два разных диагноза и, следовательно, предложить разные рекомендации по лечению. Это явная проблема. В то же время подобные ситуации в какой-то степени неизбежны, учитывая совпадение симптомов у многих расстройств.
DSM также не обладает достаточной достоверностью, а это означает, что диагнозы, к которым мы можем прийти, не всегда точны. Хотя у нас есть научно обоснованные способы определения расстройств, они основаны на стандартных отклонениях (колоколообразная кривая, которую вы можете помнить по школьным урокам построения диаграмм и графиков), из-за чего оказываются гораздо менее точными, чем, скажем, способ определения диабета, где есть конкретные показатели нормы. Мы точно знаем: если по результатам двух отдельных проб уровень сахара в крови натощак составляет 7 ммоль/л или выше, значит, у пациента диабет. Но насколько сильный и стойкий страх быть покинутым приводит к пограничному расстройству личности? Психические расстройства могут различаться по степени тяжести, и внимательное и тонкое понимание этого очень важно для постановки диагноза.
Однако DSM основано на медицинской модели, в которой симптомы или даже переживания классифицируются по отдельным категориям. Критики утверждают, что человеческое поведение и эмоции не вписываются в четко очерченные группы — нет естественных однозначных границ между психологическими расстройствами, которые, как правило, существуют в широком спектре. Классификация психологической проблемы с помощью единого термина полезна для определения направления лечения и получения страховой выплаты, но не позволяет нам определить, что вызвало проблему, какое лечение поможет и каков прогноз выздоровления.
Например, чтобы диагностировать тяжелое депрессивное расстройство, нужно выявить пять и более из девяти возможных признаков, среди которых бессонница, быстрая утомляемость и потеря аппетита. Эти критерии существуют в широком спектре и различаются по степени тяжести. Человек, который соответствует минимуму критериев и имеет легкие симптомы (звездочка на графике), будет выглядеть невероятно функциональным по сравнению с тем, кто соответствует всем девяти критериям и имеет серьезные симптомы (квадратик), но у обоих тяжелая депрессия. Видите, почему эти категории не являются универсальными и исчерпывающими определениями?
Не хотелось бы подливать масла в огонь, но странно, как два человека с одним и тем же расстройством могут иметь совершенно разные проявления этого заболевания. Поскольку в DSM-5-TR указаны девять признаков для определения тяжелого депрессивного расстройства, у двух людей может быть диагностировано одно и то же расстройство при практически не совпадающих симптомах. Один может целыми днями валяться в постели, не находить радости в жизни, терять вес из-за отсутствия аппетита и ненавидеть себя, в то время как другой чувствует себя взвинченным и раздражительным, испытывает трудности с концентрацией внимания, страдает от бессонницы и набирает вес из-за переедания. У обоих наблюдается подавленное настроение, но в целом их симптомы заметно отличаются друг от друга. Это важно запомнить: симптомы одного расстройства могут проявляться в весьма широком спектре. Человек с нарциссическим расстройством личности, который соответствует всем критериям и проявляет серьезные симптомы, будет вести себя совсем не так, как тот, кто соответствует минимуму критериев и имеет легкие проявления.
Наконец, и это самое важное для целей данной книги, DSM уже давно патологизирует нормальное поведение. Например, в действующем издании руководства упоминается диагноз «длительное расстройство горя» для людей, испытывающих заметные симптомы горя через год после потери. Для постановки такого диагноза пациенту необходимо проявлять только три из восьми признаков, среди которых, в частности, тоска по умершему, ощущение потери части себя, душевная боль или оцепенение, чувство одиночества. Но разве странно, что люди испытывают подобное, потеряв близкого? Такой диагноз позволяет скорбящим получить страховую выплату на лечение, но не означает, что у человека есть проблема или патология.
Это еще раз показывает, насколько важно четко понимать: цель DSM — помочь врачам изучить пациентов и составить план лечения. Даже если пациенты испытывают облегчение, относя себя к определенной категории или подбирая подходящий диагноз, этот ярлык не предназначен для объяснения всего, через что они проходят. Хотя диагнозы используются для понимания и обоснования плана лечения, специалистов учат не слишком цепляться за эти выводы и не рассматривать их как неизменную характеристику состояния пациента.
Не будем показывать пальцем, но я отчасти виню DSM в нынешнем использовании языка психотерапии в качестве оружия. Руководство, предназначенное для специалистов, которым необходимо выявлять и лечить психические расстройства, также стало опорой для диванных экспертов, выискивающих патологии в поведении окружающих. Вот почему многие психотерапевты, даже используя DSM, не согласны с его отношением к психическому здоровью. Они считают, что такой сугубо медицинский подход побуждает людей считать себя более нездоровыми, чем они есть на самом деле, а медицинских работников — предоставлять лечение, в котором порой нет необходимости. Мы и так с трудом проводим грань между сложными, но нормальными эмоциями и неадекватными эмоциональными переживаниями, которые требуют лечения, а структура DSM позволяет легко перепутать эти два понятия.
Так произошло и со мной. Во время учебы в аспирантуре у меня появилось сильное беспокойство. Чувство тревоги, ускоряющее сердцебиение, мешающее спать по ночам, наполненное размышлениями о том, чего нельзя изменить. Его спровоцировали недавний разрыв с моим тогдашним бойфрендом Ноем, сложности учебы в аспирантуре и некоторые трудности в отношениях с семьей. В то время я посещала прекрасного психотерапевта, которая поддерживала меня и побуждала развиваться, — мой первый (из многих) замечательный психотерапевтический опыт. Во время одного из первых сеансов я сказала, что, похоже, нуждаюсь в лекарствах. Психотерапевт выслушала, кивнула и ответила, что попробовать можно, но моя тревога возникла не просто так, и, учитывая все стрессовые факторы, я вполне смогу справиться с ней сама.
Она была абсолютно права. Добилась бы я облегчения, принимая лекарства? Возможно. Но мою тревогу вызвали сложные обстоятельства в жизни. Это не было хроническим расстройством, подлежащим медикаментозному лечению. Я прошла всего несколько сеансов, однако по ходу чтения DSM обнаружила у себя признаки расстройства, которое можно лечить с помощью успокаивающих препаратов, поэтому решилась обратиться за консультацией к врачу. К счастью, мой психотерапевт не стала искать патологии там, где их не было. Она с пониманием и деликатностью помогла мне осознать, что я испытываю пусть сложные, но нормальные чувства.
Я вспомнила этот случай не для того, чтобы побудить людей всегда бороться с проблемами самостоятельно и избегать лекарств. Я считаю, что порой лекарства абсолютно необходимы и очень полезны для большинства пациентов. Но после постановки диагноза многие слишком сильно верят в силу медикаментов. Они находят у себя новые признаки и симптомы, соответствующие определенному расстройству, хотя на самом деле их переживания не являются отклонением от нормы или даже проблемой. Типичный пример, который я вижу, — люди думают, что у них СДВГ, потому что они затягивают работу и заканчивают проекты прямо перед дедлайнами, хотя теоретически могли бы сделать все раньше. Само по себе это не является СДВГ. На самом деле это даже не проблема, если только не вызывает серьезных трудностей, — например, из-за этого вы не можете нормально работать, ваши отношения разваливаются или вы не способны соблюдать правила гигиены и регулярный режим питания и сна.
Ваши вредные привычки не всегда являются симптомами расстройства, даже если они описаны в книге. То же самое можно сказать и о неприятных эмоциях.
У каждого из нас обязательно есть знакомый (или, возможно, мы сами такие), который обращается к «Доктору Гуглу» каждый раз, когда у него появляется таинственная сыпь или необъяснимая боль в животе. В поисках объяснений своим загадочным симптомам эти люди лезут в кроличью нору интернета, диагностируя у себя редкие заболевания и хронические состояния, которые встречаются один раз на миллион, только для того, чтобы обнаружить, что их проблему с легкостью решает безрецептурный крем или несколько дней отдыха.
Человеческое тело и разум уязвимы для всевозможных мимолетных болей, физических и психологических. Если сосредоточиться на проблеме, можно найти различные доказательства того, что мы больны. У настоящих врачей даже есть название для этого — «синдром третьего курса». (Кстати, это состояние действительно широко распространено среди студентов-медиков.)
Интересно, что, когда речь заходит о психологических проблемах, мы склонны обращать внимание на других, а не на самих себя. Ваш парень не мог нормально спать несколько ночей подряд и теперь ведет себя крайне раздражительно? Да, это депрессия, ведь ее признаки — нарушение сна и раздражительность. Или это биполярное расстройство: возможно, бессонница и перепады настроения — ранние признаки гипомании или мании. Или у него СДВГ, вот почему он продолжает засиживаться допоздна, хотя знает, что пора спать. Или тревожность… Определенно тревожность! Парню не спалось, потому что его беспокойный разум не мог отключиться, и он был очень взвинчен. Но подождите, это ведь гипомания, не так ли?
Видите, как легко превратить в патологию самые обычные переживания? Однако одна ночь плохого сна еще не означает расстройства, точно так же как один случай бесчувственного поведения не позволяет квалифицировать человека как социопата. Вот почему нужно собрать много данных и получить анализ независимого специалиста, прежде чем делать какие-либо диагностические заявления.
В DSM-5-TR насчитывается почти триста расстройств: тревожные, депрессивные, отклонения в развитии, нарушения сна и бодрствования и, конечно же, расстройства личности. Последняя категория (как и DSM в целом) несколько противоречива и часто неправильно понимается, поэтому давайте вкратце разберемся, что она означает.
Мы определяем у пациента расстройство личности, когда его чувства или поведение противоречат социальным нормам и вызывают проблемы с функционированием (ухудшается его способность работать, поддерживать отношения или заботиться о себе). Людям с расстройствами личности трудно правильно оценивать и понимать себя и других. Им сложно адаптироваться к окружению и новым требованиям, и они полагаются на нездоровые стратегии преодоления, когда ментальная негибкость доставляет им неприятности. Люди с подобными расстройствами не знают, как правильно распознать свои сильные чувства и управлять ими. Они демонстрируют неадаптивные модели поведения, особенно в отношениях с другими людьми, как правило, отношениях эмоционально напряженных, нестабильных, конфликтных и даже абьюзивных. В результате им трудно поддерживать здоровые, устойчивые связи с близкими. Контакт с малознакомыми людьми им удается лучше.
В этой книге вы прочтете о трех расстройствах: нарциссическом, антисоциальным (которое часто называют социопатией) и пограничном. Вам будет интересно узнать, что все эти конкретные расстройства сгруппированы в один кластер расстройств личности (драматический, эмоциональный и непредсказуемый). Существует также кластер тревожности и страха (сюда включают зависимые, избегающие и обсессивно-компульсивные расстройства личности) и кластер, связанный с подозрительностью и эксцентричностью (параноидальные, шизоидные и шизотипические расстройства личности).
Вот в чем сложность: как и все прочие, расстройства личности представлены в широком спектре, и у каждого из нас проявляются некоторые легкие симптомы или поведение, соответствующие хотя бы одному из десятка расстройств. Например, все мы поступали эгоистично, не задумываясь о том, как это навредит близким, на ровном месте подозревали супругов в измене или использовали бесполезные стратегии преодоления сильного стресса. Но то, что каждый человек время от времени совершает подобные поступки, не означает, что у него расстройство личности. Подобные диагнозы ставятся только тем, кто демонстрирует стойкую склонность к неадаптивному поведению в большинстве или во всех своих близких отношениях.
Соблазн (и опасность) использовать информацию о расстройствах личности для понимания окружающих заключается в том, что так мы маркируем их как главную проблему в наших межличностных конфликтах и заявляем, что они не знают, как правильно строить отношения. Опять же, это верно для некоторых людей. Настоящие нарциссы действительно не умеют поддерживать здоровые отношения и сами создают проблемы в общении. Люди с пограничным расстройством личности действительно не знают, как избавиться от страха отвержения, который вызывает эмоциональную нестабильность в их жизни. Социопатам действительно не хватает эмпатии или приверженности неявно принятым правилам общества, чтобы поддерживать здоровые отношения с окружающими. Но большинство людей, даже если с виду соответствуют некоторым критериям, просто не подходят под этот диагноз.
DSM никогда не задумывалось как книга по самопомощи. Пора отказаться от стремления внедрять профессиональные термины в повседневную жизнь. Мы вновь начинаем полагаться на диагностику как на обязательную предпосылку к пониманию и изменениям. Мы подчеркиваем важность «присвоения имен» вещам — это необходимая часть роста. Но дело в том, что нам не нужно навешивать ярлыки на кого-то, чтобы понять его или улучшить наши отношения. Мы лучше разберемся в человеке, исследуя причины его поступков сквозь призму его личности, вместо того чтобы искать доказательства его психологических проблем. Короче говоря, мы можем снизить приоритетность ярлыка и больше сосредоточиться на личности. Так уж получилось, что именно этому в основном и обучают психотерапевтов.