Таковы элементы психопатологии, построенной на теории привязанности. Какое же руководство к действию она дает для оценки проблем пациента и помощи ему?

Во-первых, мы должны решить, применима ли к предъявляемой проблеме теория привязанности. Этот вопрос все еще требует тщательного исследования. Если ответ положительный, мы рассматриваем, какую форму обычно принимает поведение привязанности пациента, учитывая как то, что он рассказывает о себе и отношениях, которые строит, так и то, как он относится к нам как к потенциальным помощникам. Мы также исследуем значимые жизненные события, в частности отъезды, серьезные болезни или смерти, а также прибавления в семье, и степень, в которой предъявляемые симптомы могут быть поняты как недавние или запоздалые реакции на них. В ходе этих исследований у нас может появиться определенное представление о паттернах взаимодействия, которые имеют место в его окружении — родительской семье, или новой, которую он помог создать, или (возможно, особенно в случае женщин) и та, и другая. Любой материал из истории жизни, проливающий свет на то, как могли возникнуть текущие паттерны, обостряет наше восприятие.

Главная трудность в этом процессе оценки заключается в том, что в предоставленной информации могут быть опущены или сфальсифицированы жизненно важные факты. Не только родственники — родители или супруги — склонны умалчивать, скрывать или лгать, но и сам «обозначенный пациент» может поступать так же. Это, конечно, не случайно. Во-первых, очевидно, что многие родители, которые по той или иной причине пренебрегали ребенком или отвергали его, угрожали ему тем, что бросят, пытались покончить с собой, постоянно ссорились или цеплялись за ребенка из-за желания иметь опекающую фигуру, — будут крайне неохотно допускать, чтобы истинные факты стали известны. Они неизбежно ожидают критики и осуждения и поэтому искажают правду — иногда невольно, иногда намеренно. Дети таких родителей выросли, зная, что правду нельзя разглашать, и, возможно, наполовину веря также в то, что они сами виноваты во всех бедах, как, возможно, всегда настаивали их родители. Распространенный метод сохранения семейных проблем в тайне — приписывание симптомов какой-то другой причине: он боится мальчиков в школе (а не того, что мать может покончить с собой); она страдает от головных болей и расстройства желудка (а не от того, что мать угрожает отречься от нее, если она уйдет из дома); он был трудным ребенком с рождения (а не нежеланным и брошенным); она страдает эндогенной депрессией (а не оплакивает с опозданием отца, потерянного много лет назад). Снова и снова то, что описывается как симптом, оказывается реакцией, которая, будучи оторванной от ситуации, вызвавшей ее, кажется необъяснимой. Или же симптом возникает в результате того, что пациент пытается избежать реакции с подлинным чувством на действительно тревожную / мучительную ситуацию. В любом случае первая и главная задача — выявить ситуацию или ситуации, на которые пациент либо реагирует, либо подавляет реакцию.

Очевидно, что любому клиницисту, берущемуся за такую работу, желательно обладать обширными знаниями о девиантных паттернах поведения привязанности и заботы, а также о патогенном семейном опыте, который обычно способствует их возникновению; он также должен быть знаком с теми видами информации, которые часто опускаются, скрываются или фальсифицируются. При наличии таких знаний часто становится очевидно, что какая-то часть критически важной информации отсутствует и что утверждения определенного рода сомнительны или явно ложны. Прежде всего, опытный в этой работе клиницист знает, когда ему еще только предстоит узнать факты, и готов либо ждать, пока появится соответствующая информация, либо аккуратно исследовать вероятные области. Новички склонны делать поспешные выводы и ошибаться.

При построении клинической картины психиатру разумно не полагаться только на традиционные методы интервьюирования, но, по возможности, проводить одно или несколько семейных интервью. Никакая другая техника не способна с большей вероятностью быстро раскрыть текущие паттерны в истинном свете и дать ключи к тому, как они могли развиться. Сейчас доступно множество книг по семейной психиатрии и семейной терапии. Хотя они обращают внимание на огромное влияние, которое различные паттерны взаимодействия могут оказывать на каждого члена семьи, и описывают техники интервьюирования и способы вмешательства, используемые ими концепции не относятся к теории привязанности. Поэтому для целей данного изложения они имеют ограниченную ценность.

Предстоит проделать огромную работу, прежде чем мы сможем уверенно сказать, какие расстройства поведения привязанности и заботы поддаются лечению психотерапией, а какие нет, и если поддаются — какой метод предпочтителен. Многое зависит от опыта клинициста, его способностей и условий работы. В целом мы можем, вслед за Дэвидом Маланом[261], использовать в качестве основного критерия то, проявляют ли «обозначенный пациент» и/или члены его семьи готовность исследовать предъявленную проблему в указанном направлении; верно это или нет, обычно выясняется в ходе нашей оценки. Иногда и пациент, и родственники реагируют, охотно или неохотно, на идею о том, что проблема или симптомы, на которые они жалуются, обретают смысл в контексте описываемых событий и семейных нарушений. Нередко такие идеи неприятны для одного или нескольких членов семьи, а иногда отвергаются как неуместные и абсурдные. В зависимости от этих реакций мы выбираем терапевтическую стратегию.

Здесь нет смысла рассматривать пользу и ограничения множества возможных паттернов терапевтического вмешательства, с родителями и потомством (всех возрастов) или с супружескими парами, которые уже стали установившейся практикой. Совместные и индивидуальные интервью, чередование того и другого имеют свое место, как и длительные сессии, продолжающиеся несколько часов; но мы еще далеки от понимания того, какой паттерн может стать лучшим для конкретной проблемы. Однако существуют определенные принципы, которые актуальны для любой из этих терапевтических процедур. Для простоты изложения я возьму случай индивидуальной терапии; хотя заметьте, что можно перефразировать каждый принцип так, чтобы он относился к членам семьи, а не к отдельному человеку.

На мой взгляд, перед терапевтом стоит ряд взаимосвязанных задач.

• Прежде всего и превыше всего — обеспечить пациенту надежную базу, из которой он сможет исследовать как себя, так и свои отношения со всеми, с кем он создал или мог бы создать аффективную связь; и одновременно дать ему понять, что все решения по поводу того, как лучше истолковать ситуацию и какие действия стоит предпринять, должны быть его собственными, а при оказании помощи мы верим, что он способен их принять.

• Присоединиться к пациенту в таких исследованиях, поощряя его рассматривать как ситуации с участием значимых лиц, в которых он часто оказывается, так и роль, которую он может играть в их возникновении, а также то, как он реагирует чувствами, мыслями и действиями, находясь в этих ситуациях.

• Привлечь внимание пациента к тому, как, возможно неосознанно, он склонен истолковывать чувства и поведение терапевта по отношению к нему, а также к предсказаниям, которые он (пациент) делает, и действиям, которые предпринимает в результате; и затем предложить ему рассмотреть, могут ли его способы истолкования, прогнозирования и действий быть частично или полностью неуместными в свете того, что он знает о терапевте.

• Помочь ему рассмотреть, как ситуации, в которые он обычно попадает, и его типичные реакции на них, включая взаимоотношения с терапевтом, могут быть поняты в терминах реального жизненного опыта с фигурами привязанности в детстве и юности (и, возможно, до сих пор), и того, какими были его реакции на них тогда (и, возможно, остаются сейчас).

Хотя четыре намеченные задачи концептуально различны, на практике их приходится выполнять одновременно. Ведь одно дело для терапевта — делать все возможное, чтобы быть надежной, помогающей и постоянной фигурой, и совсем другое — для пациента истолковывать его и доверять ему. Чем более неблагоприятным был опыт пациента с родителями, тем труднее ему доверять терапевту сейчас и тем легче он будет неверно воспринимать, истолковывать и интерпретировать слова и действия специалиста. Более того, чем меньше он может доверять терапевту, тем меньше расскажет и тем труднее будет для обеих сторон исследовать болезненные, пугающие или таинственные события, произошедшие в ранние годы пациента. Наконец, чем менее полная и точная картина того, что произошло в прошлом, доступна, тем труднее обеим сторонам понять нынешние чувства и поведение пациента и тем более устойчивыми, вероятно, будут его неверные восприятия и интерпретации. Таким образом, мы обнаруживаем, что каждый пациент заключен в более или менее замкнутую систему, и помочь ему вырваться можно очень медленно, часто по сантиметру за раз.

Из четырех задач та, которая может подождать, — рассмотрение прошлого, поскольку его значимость заключается лишь в том свете, который оно проливает на настоящее. Последовательность часто может быть такой: терапевт и пациент, работая вместе, сначала признают, что пациент склонен привычно реагировать на определенный тип межличностной ситуации определенным саморазрушительным образом; затем изучают, какие чувства и ожидания такие ситуации обычно вызывают у него; и только после этого рассматривают, мог ли у него быть опыт, недавний или давний, который способствовал тому, что он реагирует именно этими чувствами и ожиданиями в соответствующих ситуациях. Таким образом, воспоминания о значимом опыте рассматриваются не просто как несчастливые происшествия, а в терминах всепроникающего влияния в настоящем на чувства, мысли и действия пациента.

Очевидно, что очень многие психотерапевты, независимо от теоретических взглядов, обычно решают эти задачи, поэтому многое из того, что я говорю, давно им знакомо. В традиционной терминологии эти задачи называются обеспечением поддержки, интерпретацией переноса и конструированием или реконструкцией прошлых ситуаций. Если в данной формулировке и есть какие-то новые акценты, то они таковы.

• Придание центрального места — не только на практике, но и в теории — нашей роли в обеспечении пациента надежной базой, отталкиваясь от которой, он может исследовать, а затем приходить к собственным выводам и принимать свои решения.

• Отказ от интерпретаций, постулирующих различные формы более или менее примитивных фантазий, и сосредоточение на реальном жизненном опыте пациента.

• Направление внимания, в частности, на детали того, как родители пациента могли на самом деле вести себя по отношению к нему, не только в его младенчестве и детстве, но и в подростковом возрасте, вплоть до сегодняшнего дня; а также на то, как он обычно реагировал.

• Использование перерывов в ходе лечения, особенно навязанных терапевтом (будь то рутинные, как в случае отпуска, или исключительные, как в случае болезни), как возможностей сначала понаблюдать, как пациент истолковывает разлуку и реагирует на нее, затем помочь ему осознать, как он истолковывает и реагирует, и, наконец, изучить вместе с ним, как и почему его развитие пошло именно так.

Настаивание на принципе, что внимание пациента должно быть направлено на рассмотрение того, каким мог быть его реальный опыт и как этот опыт может все еще влиять на него, часто порождает недопонимание. Неужели мы всего лишь побуждаем пациента возлагать всю вину за свои беды на родителей? И если да, какой в этом толк?

Во-первых, следует подчеркнуть, что как терапевты мы не должны определять, кто виноват и в чем. Наша задача — помочь пациенту понять, в какой степени он неверно воспринимает и интерпретирует действия тех, кто ему дорог или мог бы быть дорог сейчас, и как, соответственно, он действует, получая результаты, о которых он позже сожалеет. Наша задача, по сути, состоит в том, чтобы помочь ему пересмотреть репрезентативные модели фигур привязанности и себя, которые без его ведома управляют его восприятием, прогнозами и действиями, и то, как эти модели могли сформироваться в детстве и юности, а если он сочтет нужным — помочь ему изменить их в свете недавнего опыта.

Во-вторых, поскольку пациент порой скор на обвинения, у нас появится возможность указать на предполагаемые эмоциональные трудности и несчастливый опыт его родителей и тем самым вызвать его сочувствие. Помня о нашей медицинской роли, мы должны подходить к тому, что может быть глубоко прискорбным поведением родителей пациента, так же объективно, как к поведению самого пациента. Наша задача — не распределять вину, а прослеживать причинно-следственные связи, чтобы разорвать их или смягчить их последствия.

Это удачный момент, чтобы упомянуть семейную терапию, поскольку в ходе семейных интервью можно получить гораздо более длительную перспективу того, как возникли текущие трудности. Используя такие случаи для составления подробного генеалогического древа, можно найти жизненно важные данные, особенно когда включены бабушки и дедушки. Как замечает мой коллега: «Удивительно наблюдать, как на пациента действуют слова его бабушек и дедушек о своих бабушках и дедушках».

Хотя я считаю, что в семейной терапии применимы те же принципы, что и в индивидуальной, различий слишком много, чтобы рассматривать их здесь, и они заслуживают отдельного обсуждения. Однако одно из них можно упомянуть. Главная цель семейной терапии — дать возможность всем членам семьи взаимодействовать так, чтобы каждый мог найти надежную базу в своих внутрисемейных отношениях, как происходит в каждой здорово функционирующей семье. Для этого важнее всего понять, как члены семьи могут временами преуспевать в обеспечении друг другу надежной базы, а в другие моменты терпеть неудачу, например неверно истолковывая роли друг друга, формируя ложные ожидания или перенаправляя формы поведения, которые было бы уместно направить на одного члена семьи, на другого. В результате во время семейной терапии, вероятно, будет уделяться меньше времени интерпретации переноса, чем при индивидуальной терапии. Главное преимущество заключается в том, что, когда терапия эффективна, она нередко может быть завершена раньше и с меньшими болью и беспокойством, чем индивидуальная терапия, в ходе которой пациент может легко начать рассматривать терапевта как единственную возможную надежную базу.

Но вернемся к индивидуальной терапии.

Я уже подчеркивал, что, на мой взгляд, главная терапевтическая задача — помочь пациенту обнаружить, к каким именно ситуациям (в настоящем или прошлом) относятся его симптомы: реакции или побочные эффекты попыток не реагировать на них. Однако, поскольку именно пациент подвергался воздействию рассматриваемых ситуаций, отчасти он уже владеет всей соответствующей информацией. Почему же тогда ему требуется такая серьезная помощь, чтобы обнаружить ее?

Дело в том, что большая часть наиболее релевантной информации относится к крайне болезненным или пугающим событиям, которые пациент предпочел бы забыть. Это воспоминания о том, как его всегда считали неправым; о необходимости заботиться о депрессивной матери вместо того, чтобы заботились о нем; ужасе и гневе, которые он испытывал, когда отец проявлял жестокость или мать сыпала угрозами; о вине, когда ему говорили, что из-за его поступков родитель заболевает; о горе, отчаянии и гневе, которые он ощущал после потери; о беспросветной тоске в период вынужденной разлуки. Невозможно вспоминать все это без ощущений тревоги, гнева, вины или отчаяния. Никто не хочет верить, что именно собственные родители, которые в другое время бывали добрыми и готовыми помочь, порой вели себя удручающе. И родители вряд ли были довольны, когда дети фиксировали или вспоминали такие события; слишком часто они стремились опровергнуть восприятие своих детей и принуждали их молчать. И для самих родителей размышления о том, как их поведение могло поспособствовать и, возможно, до сих пор усугубляет проблемы их ребенка, не менее болезненны. Поэтому все стороны склоняются к забыванию и искажению, вытеснению и фальсификации, оправданию одной стороны и обвинению другой. Мы видим, что защитные процессы так же часто направлены против признания или вспоминания реальных жизненных событий и чувств, вызванных ими, как и против осознания бессознательного импульса или фантазии. Действительно, часто только тогда, когда подробный ход каких-то нарушенных и мучительных отношений был восстановлен в памяти и рассказан, вспоминаются вызванные ими чувства и планы ответных действий. Я хорошо помню, как молчаливая, заторможенная девушка слегка за двадцать, склонная к якобы непредсказуемым перепадам настроения и истерическим вспышкам дома, отреагировала на мой комментарий: «Мне кажется, что ваша мать никогда по-настоящему не любила вас». (Она была второй дочерью, вслед за которой в семье с небольшим перерывом родились два очень желанных сына.) Утопая в слезах, она подтвердила мое предположение, цитируя дословно замечания матери с детства и по сей день, и рассказала, какие отчаяние, ревность и ярость вызывало у нее поведение матери. Далее предсказуемо последовало обсуждение ее глубокого убеждения, что я тоже считаю ее недостойной любви и ее отношения со мной будут такими же безнадежными, как с ее матерью (что объясняло угрюмое молчание, мешавшее терапии).

Техника, разработанная для помощи людям, которые пережили утрату, хорошо иллюстрирует описываемые мною принципы. Здесь я рассматриваю недавние события, а также чувства, мысли и действия, вызванные ими; поэтому пациенты помнят их более детально, чем события детства и реакции на них. Вдобавок болезненные чувства часто либо все еще присутствует, либо, по крайней мере, их легко восстановить.

Те, кто консультирует скорбящих[262], обнаружили эмпирическим путем, что для оказания помощи необходимо побуждать клиентку вспоминать и описывать в мельчайших деталях все события, приведшие к утрате, обстоятельства, сопутствующие ей, и свой дальнейший опыт; кажется, что только так вдова или любой другой скорбящий могут разобраться со своими надеждами, сожалениями и отчаянием, тревогой, гневом и, возможно, виной; и, что не менее важно, пересмотреть все действия и реакции, которые она намеревалась (либо до сих пор намеревается) совершить, какими бы неуместными или саморазрушительными многие из них ни были всегда и уж точно оказались бы сейчас. Желательно, чтобы человек, переживший утрату, пересмотрел не только все, что связано с ней, но и всю историю отношений, со всеми их радостями и недостатками, совершенные и не совершенные действия. Оказывается, что, только пересмотрев и реорганизовав прошлый опыт, вдова способна воспринимать себя как вдову и свое возможное будущее с его ограничениями и возможностями, и извлечь из него максимум пользы без перенапряжения или срыва. То же, конечно, относится к вдовцам и родителям, потерявшим детей.

До сих пор я не упоминал советов. Опыт консультирования при утрате показывает: пока скорбящий не успел продвинуться на некоторое расстояние в своем пересмотре прошлого и переориентации на будущее, советы приносят гораздо больше вреда, чем пользы. Кроме того, человеку гораздо больше нужна информация, поскольку, например, жизнь вдовы после потери мужа существенно меняется. Многие привычные образы действий уже недоступны, и ей может не хватать информации о возможностях, которые теперь открыты для нее, со всеми их преимуществами и недостатками. Предоставление соответствующей информации или направление к ней и помощь в рассмотрении ее последствий для будущего, при этом оставляя принятие решений за ней, может оказаться очень полезным. Дэвид Гамбург неоднократно подчеркивал огромную важность поиска и использования человеком новой информации как необходимого шага в совладании с любым стрессовым переходом[263]. Помощь пациенту в том, чтобы сделать это в нужное время и правильным способом, составляет, таким образом, пятую задачу для терапевта.

Я полагаю, что при оказании помощи психиатрическому пациенту задачи и техники их решения качественно не отличаются от консультирования людей, понесших утрату. Существующие различия обусловлены тем, что репрезентативные модели пациента и основанные на них паттерны поведения укоренялись так долго, что многие события, приведшие к их развитию, произошли давным-давно, а пациент и члены его семьи могут испытывать глубокое нежелание взглянуть на вещи по-новому. Как следствие, при помощи психиатрическому пациенту в исследовании его мира и себя терапевту отводится сложная роль.

Так, он должен побуждать своего пациента к исследованию, даже когда тот сопротивляется, и помогать ему в поиске, привлекая внимание к явно значимым особенностям его истории и отвлекая от тех, которые кажутся неактуальными и отвлекающими. Часто специалист обращает внимание пациента на его нежелание даже рассматривать определенные возможности и одновременно сочувствовать замешательству, тревоге и боли, которые это может повлечь. Во всем этом, как можно заметить, я согласен с теми, кто считает, что роль терапевта должна быть активной. И все же, чтобы быть эффективным, он должен признать, что не может двигаться быстрее пациента и что, слишком настойчиво привлекая внимание к болезненным темам, он пробудит страх, гнев или глубокую обиду. Наконец, терапевт никогда не должен забывать, что, какими бы правдоподобными, даже убедительными ни казались ему его догадки, по сравнению с пациентом он в невыгодном положении, поскольку не знает всех фактов, и что в долгосрочной перспективе именно то, во что искренне верит пациент, должно приниматься как действительность.

Здесь мы затрагиваем крайне важный вопрос о собственных взглядах и ценностях терапевта при работе с пациентом и его проблемами; ведь каковы бы ни были установки терапевта, они неизбежно повлияют на установки пациента, хотя бы в рамках процесса обучения через наблюдение (идентификации), во многом бессознательного. В этом процессе восприятие пациентом поведения терапевта, тона его голоса и подхода к теме как минимум так же важно, как и все, что он говорит.

Таким образом, имея в виду теорию привязанности, терапевт будет передавать — в основном невербальными средствами — свое уважение и сочувствие к потребностям пациента в любви и заботе родственников, его тревоге, гневу и, возможно, отчаянию оттого, что его желания были фрустрированы и/или обесценены не только в прошлом, но, вероятно, и в настоящем, а также страданию и горю, которые, скорее всего, породила детская утрата; и он продемонстрирует понимание того, что подобные конфликты, ожидания и эмоции могут действовать и в терапевтических отношениях. Также терапевт будет в вербальной и невербальной коммуникации демонстрировать уважение и поощрение желания пациента исследовать мир и принимать собственные решения, при этом признавая, что у него может быть глубоко укоренившееся убеждение, проистекающее из того, на чем настаивали другие: якобы он на такое не способен. В этих повседневных взаимодействиях терапевт неизбежно демонстрирует определенный паттерн межличностных отношений, и это не может отчасти не влиять на взгляды пациента. Например, вместо того, что могло быть паттерном поиска вины, наказания и мести, или принуждения путем внушения вины, или уклонения и мистификации, он вводит паттерн, подразумевающий попытку понять точку зрения собеседника и открыто договариваться с ним. В некоторые моменты терапии полезно обсудить эти способы взаимодействия и вероятные последствия каждого из них. Во время таких обсуждений терапевт, вероятно, будет задавать вопросы и предоставлять информацию, при этом оставляя право принятия решений за пациентом.

Очевидно, чтобы выполнять эту работу хорошо, терапевту необходимо не только хорошее понимание принципов, но и способность к эмпатии и переносимости сильных и болезненных эмоций. Те, кто особо склонен к компульсивному самополаганию, плохо подходят для этой работы, я им настоятельно не рекомендую браться за нее.

Выше при обсуждении четырех основных задач терапевта подчеркивалось: хотя они концептуально различны, на практике их приходится выполнять одновременно. Как далеко можно и нужно заходить в терапии с любой семьей или пациентом — сложный вопрос. Главный момент, возможно, заключается в том, что перестройка репрезентативных моделей человека и переоценка им некоторых аспектов человеческих отношений с соответствующим изменением его способов взаимодействия с людьми, вероятно, будут и медленными, и неравномерными. В благоприятных условиях почва прорабатывается сначала с одной стороны, затем с другой. В лучшем случае прогресс идет по спирали.

Насколько далеко заходит терапевт и насколько глубоко он вовлекается — личное дело обеих сторон. Иногда одна или несколько сессий позволяют пациенту либо его семье увидеть проблемы в новом свете или, возможно, подтвердить, что точка зрения, отвергаемая и высмеиваемая другими, действительно правдоподобна и может быть полезна[264]. Особая ценность совместных интервью заключается в том, что они позволяют каждому члену семьи узнать, как остальные видят их общую жизнь, и двигаться вместе в ее переоценке и изменении. Часто также они позволяют всем членам семьи узнать, нередко впервые, о несчастливом опыте, который кто-то из родителей пережил ранее, и быстро осознать, что текущий семейный конфликт — следствие этого опыта. (Превосходный пример, в котором текущий супружеский кризис прослеживается к последствиям неудавшегося горевания после детской утраты, описан Норманом Полом[265].) Однако есть много других случаев — особенно у пациентов, которые развили высокоорганизованное ложное «Я» и стали компульсивно самополагающимися или склонными к опеке над другими, — когда может потребоваться гораздо более длительный период лечения, прежде чем будут замечены какие-либо изменения.

Однако, сколько бы ни длилась терапия, данные четко показывают: если терапевт не готов вступить в подлинные отношения с семьей или индивидом, прогресса ожидать не приходится[266]. Это подразумевает, что терапевт должен, насколько может, удовлетворять желание пациента иметь надежную базу, признавая, что его лучшие усилия не обеспечат того, чего желает пациент и от чего он мог бы получить пользу; что он должен участвовать в исследованиях пациента как компаньон, готовый либо вести, либо быть ведомым; и что он должен быть готов обсуждать восприятие пациентом его самого и степень, в которой такие разговоры уместны, что порой нелегко определить; и, наконец, что он не должен притворяться, если начнет тревожиться за пациента или раздражаться на него. Это особенно важно для пациентов, чьи родители постоянно симулировали привязанность, чтобы скрыть глубоко укоренившееся отвержение. Гарри Гантрип[267] хорошо описал работу терапевта: «Это, на мой взгляд, обеспечение надежных и понимающих человеческих отношений, контакт с глубоко вытесненным травмированным ребенком, чтобы помочь [пациенту] вернуться к жизни и строить безопасные новые реальные отношения; с травматическим наследием ранних лет формирования, по мере того как оно просачивается или прорывается в сознание».

Принимая такую позицию, терапевт рискует столкнуться с опасностями, о которых полезно знать. Во-первых, жажда пациента обрести надежную базу и мучительный страх быть отвергнутым могут сделать его требования настойчивыми и практически невыполнимыми. Во-вторых (и это гораздо серьезнее), предъявляя эти требования, пациент может применять к терапевту те методы, которые родитель мог использовать по отношению к нему, когда он был ребенком. Так, мужчина, чья мать, когда он был мальчиком, перевернула отношения, требуя, чтобы он заботился о ней, и использовала угрозы или техники внушения вины, чтобы принудить его к этому, может во время лечения применять те же техники к своему терапевту. Крайне важно, чтобы терапевт распознавал, что происходит, прослеживал происхождение используемых техник и сопротивлялся им, то есть устанавливал границы. Но чем тоньше техники внушения вины и чем сильнее желание терапевта помочь, тем больше опасность того, что он будет втянут. Последовательность такого рода, подозреваю, объясняет многие случаи, описанные Майклом (Михаэлом) Балинтом[268] как демонстрирующие «злокачественную регрессию» и классифицируемые другими как пограничные. Клинические проблемы, к которым они могут привести, хорошо проиллюстрированы Томасом Мэйном[269], а также Майклом Коэном и его коллегами[270]. Последняя группа указывает на опасность того, что терапевт не распознаёт, когда ожидания пациента становятся нереалистичными: когда станет ясно, что они не будут оправданы, пациент может внезапно почувствовать себя отвергнутым и впасть в отчаяние.

Поскольку теория привязанности имеет дело со многими теми же вопросами, которыми занимаются другие теории психопатологии: вопросами зависимости, объектных отношений, симбиоза, тревоги, горя, нарциссизма, травмы и защитных процессов; неудивительно, что многие терапевтические принципы, к которым она ведет, давно знакомы. Некоторые совпадения между идеями, которые я выдвинул, и идеями Балинта[271], Винникотта[272] и других были обсуждены Джонатаном Педдером[273] в связи с лечением депрессивного пациента с ложным «Я». Другие совпадения, например эквивалентность концепции игры Винникотта[274] и того, что здесь именуется исследованием, были отмечены Д. Хердом[275]. Совпадения с идеями терапевтов, обративших особое внимание на роль, которую играет в генезе эпизодических депрессий и многих других невротических симптомов неспособность оплакать родителя, потерянного в детстве или подростковом возрасте[276], или примириться с попыткой суицида родителя[277], будут очевидны. И все же, хотя эти совпадения вполне реальны, существуют также ощутимые различия как в акцентах, так и в ориентации. Они отчасти зависят от того, как мы представляем себе место поведения привязанности в человеческой природе (или как используем понятия зависимости, оральности, симбиоза и регрессии), а отчасти от того, как, по нашему мнению, человек развивает неприятные и саморазрушительные способы взаимодействия с близкими или ложные убеждения, например в том, что он по своей природе не способен делать что-то полезное или эффективное.

Все, кто мыслит в терминах зависимости, оральности или симбиоза, считают выражение желаний и поведение привязанности взрослым результатом его регрессии к состоянию, которое считается нормальным в младенчестве и детстве (например, во время грудного вскармливания). Поэтому терапевты говорят пациенту о его «детской части» либо «младенческой потребности быть любимым или сытым», а плач после утраты расценивают как регрессию. На мой взгляд, все такие утверждения ошибочны как по теоретическим, так и по практическим причинам. Что касается теории, я уже четко прояснил, что рассматриваю желание быть любимым и получать заботу как неотъемлемую часть человеческой природы на протяжении всей жизни, а выражать такие желания может любой взрослый, особенно во время болезни или бедствия. На практике же крайне нежелательно ссылаться на «младенческие потребности» пациента, когда мы пытаемся помочь ему восстановить свои естественные желания быть любимым и получать заботу, от которых из-за несчастливого опыта в раннем возрасте он попытался отказаться. Если терапевт называет их детскими, пациент может легко интерпретировать наши замечания как уничижительные и напоминающие слова неодобрительного родителя, который отвергает ребенка, ищущего утешения, называя его «глупым несмышленышем». Лучше говорить пациенту о его тоске по любви и заботе, которая есть у всех нас, но в его случае подавлена еще в детстве (причины можно уточнить позже)[278].

Вторая область различий касается того, как человек, по нашему предположению, начинает применять к супругу / супруге и детям, а иногда и терапевту, определенные виды давления, например угрожает покончить с собой или тонко внушает вину. Проблема признавалась и ранее, однако мало внимания уделялось вероятности того, что пациент научился оказывать это давление, испытав его на себе в детстве, и сознательно или бессознательно копирует родителя.

Третья область различий касается происхождения длительного отчаяния и беспомощности. Традиционно оно прослеживалось почти исключительно к последствиям бессознательной вины. Моя точка зрения на вопрос согласуется с исследованиями Мартина Селигмана о выученной беспомощности[279] и совместима с традиционной: тот, кто легко погружается в длительные состояния безнадежности и беспомощности, неоднократно сталкивался в младенчестве и детстве с ситуациями, когда его попытки повлиять на родителей, чтобы они уделили ему больше времени, любви и понимания, встречали лишь отпор и наказания.

Наконец, мы можем спросить: есть ли доказательства того, что терапия, проводимая в соответствии с изложенными принципами, эффективна, и если да, то в каких типах случаев? Ответ таков: прямых доказательств нет, поскольку ни одна группа пациентов не лечилась точно по этим линиям, так что исследовать результаты не представляется возможным. Однако некоторые косвенные доказательства обнадеживают. Они исходят из исследований эффективности краткосрочной психотерапии и консультирования при утрате.

Много лет Дэвид Малан[280] изучал результаты краткосрочной психотерапии (определяемой произвольно — не более сорока сессий) и пришел к выводу, что можно выделить группу пациентов, способных получить пользу от определенного типа психотерапии, особенности которого также можно определить. Это те, кто во время первых нескольких интервью демонстрирует способность справляться с эмоциональным конфликтом и готовность исследовать чувства и работать в терапевтических отношениях. Техника, оказавшаяся эффективной, заключалась в том, что терапевт чувствовал себя способным понять проблемы пациента и сформулировать план; он уделял внимание отношениям переноса и смело интерпретировал их, обращая особое внимание на тревогу и гнев пациента, когда устанавливал дату окончания работы.

В ходе повторного исследования Малан и его коллеги пришли к такому же выводу. Вдобавок они нашли доказательства того, что важный терапевтический фактор — готовность пациента вовлечься в отношения, аналогичные детским (с одним или обоими родителями), и его способность с помощью терапевта осознать, что происходит[281]. Дальнейшее исследование той же группы — на этот раз пациентов, у которых наступает улучшение после не более чем одного интервью, — предоставило дополнительные доказательства в поддержку этого вывода[282].

Хотя теория психопатологии, используемая Маланом и его коллегами, в некоторых отношениях отличается от изложенной здесь, есть и важные сходства. Более того, существует значительное сходство между принципами техники, которые он находит эффективными, и теми, которые отстаиваются здесь.

Оценка эффективности консультирования вдов после утраты, у которых предполагался плохой прогноз, также обнадеживает. Среди вдов, получивших форму консультирования, описанную выше, значительно больше оказалось тех, у кого к концу тринадцати месяцев наблюдался благоприятный прогресс, чем среди тех в контрольной группе, кто не получал консультирования[283].

Конечно, изложить принципы терапии гораздо проще, чем применять их в постоянно меняющихся условиях клинической практики. Более того, сама теория развивается, нам предстоит проделать большую работу. Среди первоочередных задач — определить как круг клинических состояний, к которым теория релевантна, так и конкретные техники, наиболее подходящие для их лечения.

Между тем те, кто принимает теорию привязанности, полагают, что и ее структура, и ее отношение к эмпирическим данным теперь таковы, что ее полезность может быть проверена систематически. В этиологии и психопатологии ее можно использовать для формулировки конкретных гипотез, которые связывают разные варианты семейного опыта с различными формами психических расстройств, а также, возможно, нейрофизиологическими изменениями, которые их сопровождают, как полагают Дэвид Гамбург и его коллеги[284]. В психотерапии ее можно использовать для уточнения техники, описания процесса и, при наличии необходимых технических разработок, измерения изменений. По мере дальнейшего исследования теория, несомненно, будет изменяться и расширяться. Это дает надежду, что со временем она может оказаться полезной как один из компонентов более крупного корпуса психиатрической науки, развитию которого Генри Модсли способствовал всеми силами.