70 % женщин в возрасте 70 лет страдают остеоартрозом коленного сустава.
С приближением 100 лет многие люди начинают страдать от боли в коленях и проблем с ходьбой.
Остеоартроз коленного сустава, который быстро развивается после 60 лет, – одна из главных причин снижения качества жизни в преклонном возрасте.
Это очень распространенное заболевание – настолько, что, согласно проведенному исследованию, около 70 % женщин в возрасте 70 лет страдают остеоартрозом коленного сустава, включая тех, кто не посещает врачей.
Самые частые причины, по которым женщинам требуется медицинское наблюдение, – это остеоартроз, боли в спине и деменция.
Остеоартроз – это заболевание, при котором пациенты испытывают мучительную боль и сталкиваются с трудностями в повседневной жизни. Однако эта болезнь может стать поворотным моментом, который подтолкнет задуматься о причинах проблем со здоровьем, улучшить свою жизнь и вести ее более полноценно, чем раньше. Я хочу помочь своим пациентам, поэтому всегда начинаю с подробного объяснения, что такое остеоартроз коленного сустава.
Остеоартроз коленного сустава в 90 % случаев – это деформация хряща и кости внутри коленного сустава.
Часто ноги деформируются в О-образную форму, и поначалу колено болит при вставании. Постепенно его становится неудобно сгибать и разгибать, и в итоге боль возникает не только при начале ходьбы, но и во время движения, затрудняет ее.
На ранних стадиях деформация колена начинается с повреждения хряща, известного как износ. Из-за воспаления внутреннего слоя суставной сумки – синовиальной оболочки – отек переходит на коленный сустав. По мере износа хряща и сужения межсуставной щели повреждается и находящийся там мениск – хрящевая прокладка в суставе.
Если вы обратились в больницу из-за боли в колене или затруднений при ходьбе, то после рентгена часто говорят, что хрящ износился из-за возраста. Вам посоветуют «подождать и посмотреть», «похудеть, чтобы уменьшить нагрузку на колено», «заняться спортом, чтобы укрепить мышцы бедер», а также использовать обезболивающие лекарства, коленные бандажи и компрессы.
Рис. 3
Снижение веса и наращивание мышц – хорошие подходы. Но сами по себе они не устраняют причину проблемы – разрушение хряща.
К тому же прием обезболивающих не поспособствует наращиванию хряща. Напротив, если будете часто принимать обезболивающие и много двигаться, вы еще сильнее разрушите хрящ.
В итоге когда симптомы усугубляются и бедренная и большеберцовая кости примыкают к суставу, предлагают сделать операцию по замене родного сустава искусственным. Этот типичный путь лечения коленного сустава проходят 90 % пациентов, которые обращаются в наш центр. Конечно, такой способ сеет сомнения. Многие клиенты центра задаются вопросом: действительно ли можно вылечиться без операции? Ведь другой врач, к которому они раньше обращались, говорил иначе.
По сути, колено – это конструкция, которая при правильном уходе может прослужить до 108 лет.
Кроме старения должна быть и другая причина потери хрящевой ткани. Мы должны выяснить, какая именно.
Некоторые люди могут хорошо ходить до 108 лет, в то время как другим требуется инвалидное кресло. Во время работы с пациентами я комплексно исследую причины сбоя в работе коленного сустава, и причина, которую я нашел, оказалась достаточно простой.
Если говорить коротко, наши привычки, образ жизни могут поддерживать здоровье, а могут увеличивать нагрузку на колено, и тогда мы не сможем сохранить хрящ в надлежащем состоянии. Добавим к этому старение – и получаем неприглядную статистику: в большинстве случаев хрящ разрушается в ускоренном темпе.
Это объясняет и то, что отсутствие или наличие хряща имеет отношение к болям в коленях.
Как вы думаете, когда делаете шаг, какая нагрузка приходится на ваши колени?
По некоторым данным, нагрузка может превышать пятикратный вес тела при ходьбе по ровной поверхности или восьмикратный вес тела при спуске по лестнице.
Вспомните собственный вес и произведите небольшой расчет: если человек весом 50 кг идет по ровной поверхности, то это 250 кг!
А если при весе 60 кг вы спускаетесь по лестнице, то это целых 480 кг!
Благодаря амортизации хряща эта сила не воздействует непосредственно на бедренную и большеберцовую кости. Именно эта амортизирующая структура позволяет коленному суставу выдерживать нагрузки, в несколько раз превышающие вес тела, и при этом сохранять возможность человеку ходить и активно двигаться.
Я часто в беседах с пациентами использую эту аналогию. Я сравниваю кость, которая представляет собой твердую структуру, с керамической чашкой. Если с силой поставить две чашки прямо друг на друга, они треснут. Но что, если положить между двумя чашками смоченную тряпку? Вероятность того, что они треснут, будет гораздо меньше.
Хрящ работает так же, как эта тряпка.
Когда хрящ стирается, кости ударяются друг о друга, и в результате возникает маленький перелом. Это не полноценный перелом кости, а трещина на ее поверхности размером с волосок. Даже такие маленькие трещины болезненны, потому что здесь расположено множество чувствительных нервов. Это и есть микротрещина.
Она может спокойно зажить за день, когда отложится кальций, пока пациент отдохнет и поспит. Проснувшись на следующее утро, вы можете сказать: «Уже не так больно, как вчера», – и вернетесь к работе в огороде. Это потому, что кальций проник в трещинки и заделал их. Именно поэтому боли в коленях обычно наступают волнами.
По оценкам специалистов, остеоартрозом коленного сустава страдают 8,6 млн мужчин и 16,7 млн женщин.
У женщин он встречается почти в два раза чаще, чем у мужчин. Причиной этого служит снижение уровня женских гормонов в период менопаузы, когда выработка эстрогена резко снижается.
На Западе наиболее распространенной причиной остеоартроза коленей выступает резкое увеличение веса, но в последнее время и в Японии в связи с европейским и американским влиянием на рацион питания местных жителей растет число людей, вес которых резко превышает норму.
Рис. 4. Нет ли у вас походки курицы?
Однако особенно часто в Японии боли в коленях связаны с нарушением осанки.
Среди этих нарушений лидером можно назвать походку курицы, при которой голова подается вперед. Около 80 % больных страдают либо от этой манеры ходьбы, либо от избыточного веса.
Сначала при ходьбе человек просто наклоняет голову вперед, но постепенно это превращается во вредную для здоровья привычку, когда больной не может ходить, если голова не подается вперед. Из-за такой позы нагрузка на хрящи становится неравномерной.
К сожалению, остеоартроз возникает не только из-за неправильной ходьбы и избыточного веса.
Третья по распространенности причина недуга – ревматоидный артрит, который возникает в результате аутоиммунных заболеваний.
Это значит, что антитела, которые должны нас защищать, по ошибке начинают разрушать наши хрящи.
Существуют и воспалительные заболевания – вторичные заболевания суставов, вызванные попаданием бактерий и продуктов их жизнедеятельности во внутреннюю часть коленного сустава. Такие болезни можно вылечить, если устранить их причину.
Вторичное заболевание может возникнуть после перелома кости рядом с коленом. После заживления нагрузка перераспределяется, что вызывает боли. К вторичным заболеваниям относятся и симптомы, вызванные проблемами с тазобедренными суставами и изменением длины ног, но они составляют лишь около 10 % всех случаев, в то время как 80–90 % случаев остеоартроза колена вызваны неправильной ходьбой и превышением нормы массы тела.
Наши тела действительно хорошо приспособлены для устранения большинства проблем естественным путем.
При заболеваниях суставов срабатывает способность самовосстановления.
Однако стиль ходьбы – это совсем другое. Если кто-то не укажет вам на это, а вы сами не заметите, в какой-то момент станет слишком поздно это исправлять.
Перестаньте думать, что все в порядке, если после обезболивающего вы можете ходить.
Естественное заживление – это способность организма самовосстанавливаться при повреждении.
Многие люди знакомы с термином «целебная сила природы». Если вы знаете, как она действует, то можете извлечь из нее пользу. Естественная система исцеления организма работает одинаково во всех случаях, поэтому давайте начнем с простого примера.
Вы когда-нибудь резали пальцы, когда шинковали капусту?
У вас из пальца пошла кровь. Что теперь делать? Сначала хорошо промойте рану водой, чтобы предотвратить попадание бактерий, а затем остановите кровотечение, прижав рану другой рукой. Если оно остановится через несколько минут, значит, все в порядке.
Но что делать, если вскоре ранка снова начнет кровоточить? Промыть еще раз, хорошо вытереть, а затем заклеить лейкопластырем. Если через несколько часов кровотечение прекратится, все в порядке (если рана настолько глубокая, что кровотечение не прекращается, даже если вы ее зажимаете, значит, у вас перерезана артерия, и нужно срочно ехать в больницу).
Что происходит в это время? Это позволяет нам узнать о естественной системе исцеления.
1) Вместе с «Ай!», которое раздается, когда вы порезали палец, чувствительные нервы передают мозгу информацию о том, что вы порезались.
2) Мозг, получив информацию, направляет к месту пореза кровь. Так начинается воспаление.
Воспаление включает в себя четыре признака Цельса: покраснение, боль, жар и отек, – или пять признаков Галена: покраснение, боль, жар, отек и нарушение функции.
У каждого признака есть свое значение. Боль – это чувство, которое передает в мозг информацию о том, что палец был порезан, и о конкретном месте пореза. Покраснение, отек и жар вызваны тем, что в месте раны скапливается кровь. Нарушение работоспособности происходит из-за необходимости обеспечить покой пораженной части, что затрудняет движение до полного выздоровления.
3) Когда кровь собирается в месте пореза, тромбоциты, содержащиеся в ней, налипают на порез и закрывают его.
Тромбоциты покрывают порез, как волокна, не позволяя крови вытекать наружу. Одновременно кожа заживляет рану, о чем свидетельствует корочка, которая образуется в месте травмы благодаря росту волокнистой соединительной ткани.
4) В дальнейшем лейкоциты крови разрушат ненужные волокна, а нормальные ткани (кожа, сосуды) в области травмированного участка восстановятся благодаря регенерации.
5) В течение дня или двух после пореза пальца пораженный участок накрыт корочкой, в области пореза растет молодая соединительная ткань, а кровотечение останавливается. Через семь дней корочка отпадает, и палец приходит в нормальное состояние, как будто ничего не произошло.
Боль будет продолжаться до тех пор, пока восстановление не завершится. Это связано с тем, что к поврежденному участку все еще должна поступать кровь. Но когда восстановление будет завершено, боль пройдет.
На самом деле это универсальный механизм восстановления тела. Так он работает для всего, будь то кости или клетки органов.
Естественная процедура заживления во всем теле одинакова для всех систем, и переломы костей – не исключение.
1) Когда кость ломается, вместе с «Ай!» мозгу от надкостницы – тонкой оболочки кости – передается информация.
2) Мозг направляет кровь к поврежденному участку. Начинается воспаление.
3) Если сломана кость, сначала восстанавливают геометрию поврежденного участка, чтобы сломанная кость стала ровной, а затем фиксируют лонгетой. Если лонгета не обеспечивает неподвижности сломанного участка, накладывают сплошную гипсовую повязку. Если этого недостаточно для стабильной фиксации обломков, конечность приходится оперировать: в области перелома делают разрез скальпелем и укрепляют сломанную кость в правильном положении при помощи пластины и винтов.
4) Пока боль продолжается (так работает сигнал мозгу о переломе), к месту травмы приливает кровь, происходит воспаление. Тромбоциты прилипают к месту травмы и останавливают кровотечение.
5) Укрепление соединительной ткани завершается через две-три недели после перелома кости. Макрофаги поглощают мертвую излишнюю ткань и волокна, происходит регенерация костной ткани. Через четыре-шесть недель после перелома поврежденный участок заменяется твердой костью.
Как вам эта информация? Не правда ли, восстанавливающая функция нашего организма восхитительна?
Точно такая же система действует, если вы пьете слишком много алкоголя и ваша печень разрушается, а затем восстанавливается. Однако если вы не осознаете опасности и постоянно слишком много пьете, печень не сможет восстанавливаться так же быстро, и в итоге вы получите орган, состоящий исключительно из волокон (это называется циррозом печени). Волокна – это всего лишь клейкая субстанция на время восстановления органа; она не выполняет функций печени.
И наконец, давайте вернемся к вопросу о коленях.
Что происходит, когда вы принимаете обезболивающее, чтобы снять боль в колене? Вы уже догадались об этом благодаря нескольким примерам, не так ли?
Снятие боли с помощью обезболивающих средств – это лишь симптоматическое лечение. Ходьба или спуск по лестнице без передышки приведут к дальнейшему разрушению хряща.
Обезболивающие не восстанавливают хрящ. Из-за противовоспалительного эффекта мозг не получает необходимую информацию, чтобы позволить естественной системе исцеления работать.
Не используйте обезболивающие на постоянной основе! Я всегда говорю это пациентам.
Я хочу, чтобы вы обязательно запомнили: существует три типа обезболивающих.
Все они снимают боль и, разумеется, не оказывают никакого хрящеобразующего действия.
Каждый из трех типов обезболивающих отличается от других принципом действия и зоной воздействия. Можете ли вы быстро сказать, какой тип принимаете?
1) Противовоспалительные анальгетики (НПВС), торговые названия: «Локсонин», «Целекокс», «Вольтарен».
Когда происходит травма, мозг получает информацию в виде болевого импульса. Затем возникает воспаление – и начинается процесс восстановления поврежденного участка. Боль сохраняется до тех пор, пока не завершится процесс заживления, и именно болевые вещества поддерживают его. Болевые вещества образуются не только при ушибах, но и при головных болях и менструальных спазмах.
К болевым веществам относятся простагландины (ПГ), которые передают боль по чувствительным нервам. Воздействуя на мозг, ПГ способствуют повышению температуры. Воспаление, боль и повышение температуры возникают под воздействием этих веществ, способствующих передаче импульса по чувствительным нервам.
Рис. 5. Обезболивающие, которые блокируют пути передачи боли
К противовоспалительным анальгетикам относятся препараты, снижающие действие ПГ.
Такие лекарства снимают воспаление и устраняют боль. Однако при этом снижается кровоснабжающий эффект, поэтому нарушается работа почек и тканей слизистых оболочек. Людям, принимающим противовоспалительные обезболивающие каждое утро и вечер в течение двух-трех лет, может потребоваться диализ, так как почки перестанут работать.
Слизистые ткани желудка и кишечника также отмирают при снижении кровоснабжения, вызывая боль. Поэтому при назначении противовоспалительных анальгетиков часто прописывают лекарства для желудка.
2) Депрессанты периферической нервной системы, торговые названия: «Лирика», «Прегабалин».
Если вы постоянно принимаете противовоспалительные обезболивающие, в организме ускоряются процессы их расщепления, и лекарства перестают действовать. Тогда вам придется купировать боль другим способом. Часто прибегают к препаратам, предназначенным для снятия хронических болей, например в спине.
Болевые импульсы передаются по чувствительным нервам от заднего корешка спинного мозга к головному мозгу, но депрессанты периферической нервной системы останавливают их на входе.
Задний корешок спинного мозга передает не только ощущение боли, но и другую информацию, например ощущение собственного положения в пространстве при ходьбе, которое также страдает под действием этого препарата. При длительном приеме побочным эффектом могут стать потеря равновесия и головокружение.
3) Депрессанты центральной нервной системы.
Болевые импульсы проходят по спинному мозгу через нервы в головной мозг, а депрессанты центральной нервной системы – это лекарства, которые останавливают боль в головном мозге. Побочные эффекты включают запоры и зависимость.
Каждое из этих обезболивающих останавливает на каком-то участке пути в мозг сигналы об ощущениях, возникающих в организме.
Боль – это тяжело, поэтому я не говорю, что стоит отказаться от лекарств. Но нужно постараться принимать их не на постоянной основе.
Ни одно из лекарств не способствует восстановлению хряща, поэтому проблема никуда не уходит. Однако многие люди чувствуют себя выздоровевшими только потому, что боль прекращается. Не странно ли называть это лечением? Обезболивающие средства необходимы, но их следует применять с пониманием того, что они вспомогательны.
Боль мучительна, но она существует, потому что нужна вашему телу.
Воспринимайте ее как защищающего ваше тело полицейского. Если будете останавливать его без необходимости, вы потеряете возможность защитить себя.
Фундаментальное лечение подразумевает поиск причин боли, их устранение и предотвращение повторного появления. Помните, что симптоматическое лечение направлено только на устранение боли (симптомов), что может привести к ухудшению состояния организма.
Давайте посмотрим, что произойдет, если продолжать симптоматическое лечение обезболивающими без выявления причины боли в колене на примере потери внутреннего – медиального – хряща, на который приходится около 90 % случаев остеоартроза.
Промежуток между бедренной и большеберцовой костями – это коленный сустав. Здесь расположены суставной хрящ и мениск.
На рентгеновских снимках щель, расположенная ближе к малоберцовой кости, – это наружная часть коленного сустава, а щель, расположенная дальше от кости, – внутренняя часть коленного сустава (рис. 6).
Рис. 6
На рентгенограммах колена здорового человека видно, что зазор между внешней и внутренней частями коленного сустава равномерный (около 10 мм).
Хрящ на 70–80 % состоит из воды, поэтому на рентгенограммах он не виден. При первичном осмотре врачи также делают рентгенограммы в положении пациента стоя, когда коленный сустав испытывает нагрузку весом, и оценивают по объему количество хряща в зазоре между бедренной и большеберцовой костями.
Щель дальше от малоберцовой кости у внутренней части коленного сустава
Большеберцовая кость
У людей с начальной стадией остеоартроза во внутренней (медиальной) части коленного сустава рентгенограммы показывают, что щель немного сужена, а хрящ уменьшен (рис. 7). Так начинается деформация ног в О-образную форму.
Рис. 7. Начальная стадия остеоартроза
При ходьбе вес приходится на медиальную часть коленного сустава, которая теряет хрящ. Часть хряща еще остается, поэтому ходьба не причиняет сильной боли. Однако мениск, который находится между хрящами, становится более уязвимым, поскольку пространство для него сужается. По этой причине на ранних стадиях боль в колене часто вызвана повреждением хрящевой прокладки в средней части коленного сустава.
Если на ранних стадиях заболевания вы продолжаете заниматься повседневными делами, не меняя манеры ходьбы и образа жизни, хрящ постепенно стирается, и остеоартроз будет прогрессировать.
На рентгеновских снимках людей со средней стадией остеоартроза колена видно, что между суставами больше нет щели, а бедренная и большеберцовая кости ударяются друг о друга при нагрузке. Коленный сустав выпирает наружу, и ноги приобретают О-образную форму (рис. 8).
Рис. 8. Средняя стадия остеоартроза
При О-образной деформации кажется, что ноги более устойчивы из-за того, что колени постепенно разъезжаются в стороны. Как-то мужчина на приеме пошутил, что ноги его жены так сильно разошлись, что теперь сквозь получившуюся щель он может видеть все, что находится позади нее.
Примерно в 90 % случаев стирается хрящ с внутренней стороны колена, а с внешней стороны – в 10 %.
При потере хряща с внешней стороны сустав поворачивается внутрь, и ноги приобретают Х-образную деформацию. Ходить становится затруднительно, а походку больного называют «походка-ножницы» по внешнему сходству.
На средней стадии обеих деформаций, когда весь хрящ с внутренней или внешней стороны полностью разрушен, кости сходятся вместе. Там, где происходят постоянные столкновения, они приобретают белый цвет и кальцифицируются. Это говорит о том, что в одной точке неоднократно возникают и срастаются микротрещины.
Когда микротрещины восстанавливаются за счет отложения кальция, боль проходит. Однако если человеку кажется, что боль уменьшилась, и он продолжает вести активный образ жизни, то так как хряща нет, рано или поздно микротрещина снова возникнет в непосредственной близости от места заживления, и боль вернется.
Из-за этого повторяющегося процесса некоторые люди чувствуют, что боль при остеоартрозе приходит волнами.
Боль приходит и уходит как в течение дня, так и в течение года. Утром может быть очень больно, но к полудню становится легче; или с февраля по апрель было так больно, что невозможно было выйти на улицу, а к маю прошло. Такой разброс можно объяснить количеством и местом расположения микротрещин, а также немаловажно, сколько на коленном суставе уже заживших повреждений.
На средней стадии заболевания при вставании, например из низкого кресла, можно услышать звук трущихся друг о друга костей. Возникают микротрещины, которые сопровождаются сильной болью и делают ходьбу некомфортной. Кроме того, по мере прогрессирования О-образной деформации ног при каждом шаге с нагрузкой коленный сустав сдвигается наружу (рис. 8), что увеличивает скорость уменьшения хряща с внутренней стороны. Мениск окончательно лишается пространства для размещения и смещается внутрь. После развития деформации О-образных ног ходить по-прежнему становится невозможно.
Аналогично и у людей с Х-образной деформацией ног: на средней стадии сначала повреждается хрящ на внешней стороне колена, и именно там кости начинают биться друг о друга. Как показано на рис. 8, при нагрузке колено смещается внутрь, и внешняя часть сустава постепенно уменьшается.
Микротрещина – это не полноценный раскол, а лишь трещина размером с волосок, которая повреждает поверхность кости. Кость покрыта надкостницей, в которой находятся нервы, воспринимающие боль, поэтому она очень чувствительна.
Однако при микротрещинах, так как кость не сломана, люди все еще могут ходить, терпя и преодолевая боль.
На этом этапе от того, будете ли вы ходить под обезболивающими или после заживления трещин на поверхности кости, будет зависеть ваша дальнейшая судьба. Я понимаю, что ходить на работу или заниматься домашними делами важно, но давайте попробуем при этом пользоваться методикой Тацуми.
В учебниках по ортопедии написано, что на средней стадии остеоартроза колена, когда весь хрящ на внутренней или внешней стороне коленного сустава утрачен и кости упираются друг в друга, операция – единственный выход. И я еще несколько лет назад говорил пациентам со средней стадией заболевания, что если обезболивающие не помогают, единственным выходом будет операция.
Однако сейчас, когда я знаю, что пациенты могут ходить без боли даже после достижения средней стадии заболевания, я не предлагаю сразу проводить операцию. Еще я обнаружил, что из-за регулярного применения обезболивающих на средней стадии остеоартроза состояние коленей пациентов ухудшается.
Если только купировать боль и продолжать вести прежний образ жизни, механизмы восстановления хряща не будут успевать его восстанавливать, и заболевание достигнет конечной стадии.
Применяя меры по уходу за хрящами во время лечения, используя обезболивающие только в самых тяжелых случаях, выполняя восстанавливающие упражнения, можно избежать операции и снова ходить без боли.
Можно сказать, что на средней стадии заболевания решается вопрос, как сложится дальнейшая судьба ваших коленей. На поздних стадиях остеоартроза коленного сустава рентгенограммы показывают, что большеберцовая кость стирается, а бедренная опускается. Это состояние известно как потеря костной ткани (рис. 9). Если деформация прогрессирует до такой степени, то четыре связки в колене разбалтываются, что делает ходьбу неустойчивой.
Рис. 9. Поздняя стадия остеоартроза
Хрящ не имеет чувствительных нервов, поэтому он легко может полностью исчезнуть, но обычно это не доходит до потери костной ткани, так как по поверхности кости распределены защищающие ее нервы.
Воздействие, способное повредить костную ткань, отдается такой болью, что вы не сможете пройти и шага.
Однако если вы регулярно принимаете сильнодействующие обезболивающие, заболевание может перейти и в эту стадию, ведь боль не ощущается.
Кроме того, после средней стадии медиальный хрящ истирается полностью, колени смещаются наружу от тела, так что вес оказывается на внутренней стороне, далеко от коленного сустава. В попытке поддержать этот вес бедренная кость искривляется, а большеберцовая и малоберцовая кости прогибаются, что приводит к формированию все более О-образных ног. Как показано на рис. 9, в результате того, что при ходьбе на внутреннюю часть бедра действует сила, в пять раз превышающая вес тела, внутренние части бедренной и большеберцовой костей повреждаются ускоренными темпами, вызывая все бо́льшую боль.
На поздних стадиях заболевания течение послеоперационного периода может быть особенно неприятным, даже если операция прошла успешно.
Это связано с сопутствующей потерей костной ткани. Поэтому следует проводить дооперационное лечение без принятия медикаментов, чтобы не позволить вашему состоянию усугубиться.
Давайте же перейдем к воплощению нашей методики в жизнь!