В 1981 году в медицинском журнале The Lancet появилась странная публикация [2]. В ней описывались восемь случаев саркомы Капоши – редкого заболевания, но с необычными особенностями.
Обычно саркома Капоши встречается у пожилых людей, однако все пациенты были молодыми мужчинами 20–40 лет. Кроме того, болезнь, которая обычно развивается медленно в течение 10 лет, у них прогрессировала стремительно: пятеро скончались в короткие сроки.
Еще более странным было то, что все восемь мужчин перенесли различные венерические заболевания – сифилис, гонорею, генитальный герпес, остроконечные кондиломы.
Самое удивительное ждало впереди. Один из пациентов, 34-летний мужчина, скончался за три месяца от сочетания двух редких инфекций – пневмоцистной пневмонии и криптококкового менингита.
Эти возбудители относились к грибам, то есть были родственниками плесени – микроорганизмам с крайне низкой патогенностью, которые редко вызывают проблемы у здоровых людей.
Вскоре в США стали появляться аналогичные случаи. Объединяло их одно: у всех пациентов оказалась разрушена иммунная система, что делало их уязвимыми к инфекциям, которые в норме не поражают здоровых людей. Причина оставалась совершенно неизвестной.
Синдром получил название «Синдром приобретенного иммунодефицита» (СПИД, AIDS).
В отличие от врожденных иммунодефицитов, с которыми медицина была знакома, появился совершенно новый синдром, при котором иммунная система разрушалась после рождения.
Всего через два года после первых сообщений – в 1983 году – французские вирусологи Люк Монтанье и Франсуаза Барре-Синусси обнаружили вирус, вызывающий СПИД[21]. Первоначально они назвали его «вирус, ассоциированный с лимфаденопатией» (LAV), но в 1986 году его переименовали в «вирус иммунодефицита человека» (ВИЧ). Он обладал крайне коварной особенностью: проникал в один из видов лимфоцитов – Т-хелперы, где начинал массово размножаться, что приводило к разрушению этих клеток. Вирус последовательно заражал и уничтожал Т-клетки, постепенно сокращая их количество. В течение многих лет, от нескольких до 10 с лишним, он медленно, как шелковая нить, сжимавшаяся вокруг шеи, разрушал иммунную систему хозяина. В результате грибы (родственники плесени) и слабопатогенные вирусы, обычно неопасные для здоровых людей, вызывали тяжелые инфекции, приводящие к смерти. Такие инфекции получили название оппортунистических.
Рис. 44. Л. Монтанье
Рис. 45. Ф. Барре-Синусси
После открытия вируса стремительно развивались и противовирусные препараты. Методы лечения год от года совершенствовались, и сейчас с помощью комбинации нескольких антиретровирусных препаратов можно практически полностью подавить размножение вируса. Если раньше ВИЧ-инфекцию называли смертным приговором, сегодня это контролируемое хроническое заболевание. Прием лекарств позволяет поддерживать состояние без развития СПИДа.
Поскольку ВИЧ содержится в крови, сперме и вагинальных выделениях, он может передаваться от человека к человеку, в том числе при половых контактах. Среди возбудителей инфекций, передающихся половым путем, помимо ВИЧ, есть бактерии – гонококк, хламидия, бледная трепонема (возбудитель сифилиса), а также вирусы – уже упомянутые гепатит В и папиллома человека. Нередко пациенты с одной инфекцией, передающейся половым путем, оказываются заражены сразу несколькими – ведь при одинаковых путях передачи одинаковы и риски заражения. Именно поэтому у всех восьми мужчин, о которых сообщалось в 1981 году, в анамнезе были инфекции, передающиеся половым путем.
Поскольку ВИЧ присутствует в крови, заражение возможно и при совместном использовании шприцев, например при употреблении наркотиков. Если мать инфицирована, существует риск передачи вируса ребенку, поэтому необходимо заранее принимать антиретровирусные препараты и избегать грудного вскармливания.
Сегодня в мире насчитывается около 38 миллионов человек с ВИЧ-инфекцией, причем более половины из них проживают в странах Африки к югу от Сахары [3]. Основная причина – недостаточная профилактика инфекций, передающихся половым путем.
В Африке среди инфицированных преобладают женщины, и передача вируса от матери ребенку остается серьезной проблемой. Необходимо проводить профилактические беседы до начала половой жизни. В 2008 году Монтанье и Барре-Синусси были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине за открытие ВИЧ, ставшее важнейшим достижением. Они разделили премию с Харальдом цур Хаузеном, открывшим вирус папилломы человека, как упоминалось ранее. В тот год Нобелевскую премию присудили за «открытие вирусов, вызывающих широко распространенные среди людей заболевания».
Нобелевскую премию по физиологии и медицине 2020 года также присудили за «открытие вируса» – на этот раз гепатита С. Лауреатами стали три вирусолога: Харви Олтер, Майкл Хоутон и Чарльз Райс.
Вирус гепатита С передается через кровь, например при переливании, и вызывает хроническое воспаление печени. Со временем это приводит к постоянному разрушению и восстановлению клеток печени, что в конечном счете вызывает цирроз и рак печени.
Поэтому печень, в которой развивается рак, часто уже поражена хроническими заболеваниями – гепатитом или циррозом. Обычно этот процесс занимает много лет, иногда десятилетия. Рак, возникающий из клеток самой печени, называют первичным раком печени (в отличие от метастатического рака, который образуется при распространении опухоли из других органов). Первичный рак печени подразделяется на два основных типа: гепатоцеллюлярную карциному и внутрипеченочную холангиокарциному. В Японии на долю гепатоцеллюлярной карциномы приходится более 90 % случаев [4; 5].
Рис. 46. Х. Олтер
Хотя классификация может показаться сложной, принцип довольно прост: основными клетками печени являются гепатоциты (клетки печени) и холангиоциты (клетки желчных протоков). Соответственно, рак, развивающийся из гепатоцитов, называется гепатоцеллюлярной карциномой, а из клеток желчных протоков – холангиокарциномой.
Теперь о первом – наиболее распространенном виде рака печени. В 70–90 % случаев его причиной становится гепатит В или С. В Японии около 70 % случаев связаны с гепатитом С и примерно 20 % – с гепатитом В. Хотя многие при упоминании рака печени сразу думают об алкоголе, на самом деле главная причина – вирусы.
Раньше гепатит С называли «гепатитом ни А, ни В» – то есть гепатитом, не относящимся ни к типу А, ни к типу В. Даже после открытия вирусов гепатита А и В и разработки методов их диагностики оставались случаи «неизвестного гепатита», не связанного с этими возбудителями.
После открытия вируса гепатита С в 1989 году разработали методы его диагностики. Однако болезнь долгое время плохо поддавалась лечению: попав в организм, вирус вызывал хроническое воспаление, которое во многих случаях приводило к циррозу и раку печени. Кроме того, если от гепатита В существует вакцина, то от гепатита С ее нет. Для медицинских работников, контактирующих с больными гепатитом и работающих с иглами, он представляет серьезную угрозу заражения.
Рис. 47. М. Хоутон
Однако методы лечения продолжали совершенствоваться, и в последние годы появились революционные препараты прямого противовирусного действия (ПППД, или DAA). Благодаря им более 95 % случаев гепатита С теперь можно вылечить. Еще десятилетие назад трудно было даже представить, что его можно победить просто приемом таблеток. Открытие этого вируса стало фундаментальным достижением, заложившим основу для подобного прорыва.