От чего мы умираем? Причины, конечно, у каждого свои, но, если взглянуть на статистику смертности, можно увидеть некоторые тенденции. Обратимся к данным по Японии: на графике слева хорошо видно, что раньше среди основных причин смерти преобладали инфекционные заболевания: гастроэнтерит, туберкулез, пневмония. Однако со временем их доля значительно сократилась. Не только в Японии, но и во всем мире инфекционные болезни когда-то были главной причиной смертности. Резкое снижение числа смертей от инфекций стало возможным благодаря значительному прогрессу в лечении (включая появление антибиотиков), распространению вакцинации и улучшению санитарных условий. В то же время, если посмотреть на глобальную картину, в развивающихся странах с низким уровнем медицинского обслуживания они по-прежнему остаются одной из главных причин смерти.
Согласно исследованиям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в странах с низким уровнем дохода более половины из 10 основных причин смерти связаны с инфекционными заболеваниями [1]. В их число входят пневмония, гастроэнтерит (диарейные заболевания), малярия, туберкулез и ВИЧ-инфекция.
Рис. 14. Соотношение основных причин смерти
Однако по мере роста благосостояния стран на первый план выходят другие причины смертности: сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, кардиомиопатии и другие болезни сердца), цереброваскулярные заболевания (инсульт) и злокачественные новообразования (рак). Как видно из приведенных графиков, послевоенная Япония демонстрировала аналогичную тенденцию.
Согласно данным 2019 года, злокачественные новообразования (рак), болезни сердца, старческая астения, цереброваскулярные заболевания (инсульт) и пневмония составляют почти 70 % всех случаев смерти, тогда как на остальные причины – несчастные случаи, почечную недостаточность, болезнь Альцгеймера – приходится лишь по 1–5 %.
С 1980-х годов злокачественные новообразования – то есть рак – прочно удерживают первое место среди причин смерти, и их доля продолжает расти. Сегодня рак составляет более четверти всех смертей.
Главная причина увеличения смертности от рака – старение населения. Если посмотреть на график возрастной смертности от онкологических заболеваний, видно, что после 50 лет показатели начинают постепенно расти, а после 70 лет кривая резко устремляется вверх.
Согласно данным Министерства здравоохранения Японии о структуре смертности, рак действительно преимущественно поражает пожилых людей, хотя существуют и отдельные типы онкозаболеваний, характерные для молодого возраста.
По своей природе рак возникает вследствие генетических мутаций, превращающих нормальные клетки в злокачественные, которые начинают бесконтрольно размножаться. Подобные клеточные «поломки» чаще происходят в организме, долгое время находившемся в «эксплуатации» – если можно так выразиться.
Как это ни парадоксально, прогресс медицины, увеличивший продолжительность жизни, стал одной из причин роста смертности от рака. Ответ на вопрос «Почему в прошлом люди реже умирали от рака?» прост – они не доживали, умирая от других заболеваний.
Что касается мнения об отсутствии прогресса в лечении рака на фоне роста смертности – это заблуждение. Увеличение доли пожилого населения закономерно приводит к росту абсолютного числа смертей от онкологических заболеваний, даже при улучшении методов терапии.
Если сравнить 10 тысяч студентов и десять 10 обитателей домов престарелых по показателям смертности от рака, очевидно, что среди пожилых процент будет значительно выше. Поэтому для объективной оценки прогресса в лечении онкологических заболеваний необходимо сравнивать данные с учетом возрастной структуры населения, используя показатель возрастно-стандартизированной смертности. Анализ этого показателя ясно демонстрирует устойчивую тенденцию к снижению смертности от рака. Действительно, современная онкология достигла впечатляющих успехов: появляются новые эффективные противоопухолевые препараты, совершенствуются хирургические методики, расширяются возможности радиотерапии и иммунотерапии.
После онкологических заболеваний среди основных причин смертности неизменно фигурируют сердечно-сосудистые заболевания и цереброваскулярные патологии (инсульты). В большинстве случаев эти заболевания развиваются на фоне так называемых болезней образа жизни – гипертонии, сахарного диабета, нарушений липидного обмена (повышенный уровень холестерина и триглицеридов).
Интересно отметить, что ранее эти состояния называли болезнями взрослых, рассматривая их как неизбежные возрастные изменения.
Однако с 1996 года, с развитием концепции профилактической медицины, акцент сместился на возможность предотвращения этих заболеваний через коррекцию питания, увеличение физической активности, нормализацию веса и отказ от курения, что и отразилось в новом термине – болезнь образа жизни.
Болезни образа жизни объединяет одна коварная особенность – незаметное развитие, без явных симптомов, постепенно разрушающее организм. Повышенное давление, повышенный сахар крови, нарушение липидного обмена и курение ускоряют развитие атеросклероза, который повреждает сосуды сердца и мозга, приводя к инфарктам и инсультам.
Разумеется, страдают не только эти органы – печень, почки, легкие и другие системы также подвергаются медленному разрушению. Годы вредного влияния в конечном счете проявляются серьезными заболеваниями спустя десятилетия.
Однако было бы ошибкой считать, будто причина кроется исключительно в образе жизни. Генетическая предрасположенность и факторы окружающей среды также играют значительную роль. Распространенное предубеждение – «болезнь – это личная ответственность человека» – слишком упрощает сложную природу этих состояний.
Примечательно, что в понятие «болезней образа жизни» обычно включают и онкологические заболевания. Особенно показателен пример курения.
1. Тридцать процентов случаев рака у мужчин и 5 % у женщин связаны с этой привычкой.
2. Курильщики живут на 8–10 лет меньше некурящих.
3. Каждая выкуренная сигарета сокращает жизнь примерно на 11 минут [2; 3; 4].
Даже самый здоровый человек неизбежно умирает с возрастом. Важно помнить: старение само по себе – одна из главных причин смерти. В настоящее время среди основных причин фигурируют старческая астения и пневмония, и их доля продолжает расти – причем в обоих случаях виноват преклонный возраст. Старческая астения, по сути, и есть следствие старения, а пневмония в странах с развитой медициной стала преимущественно болезнью пожилых (что отличается от ситуации в прошлом, когда она поражала все возрастные группы). Это хорошо видно по возрастной статистике смертности от пневмонии: большинство случаев приходится на людей старше 70 лет [5], тогда как среди молодых смертность от пневмонии крайне низка.
С возрастом снижается функция дыхательной системы, что повышает восприимчивость к пневмонии, а ослабленный иммунитет делает даже легкую инфекцию потенциально смертельной.
Особый случай – аспирационная пневмония, возникающая при попадании пищи в дыхательные пути («аспирация» означает ошибочное проникновение в трахею того, что должно было попасть в пищевод). У молодых людей срабатывает кашлевой рефлекс (то самое «удушье»). С возрастом этот защитный механизм ослабевает, что значительно повышает риск развития пневмонии.
На практике часто сложно четко разграничить пневмонии, вызванные аспирацией, от других типов. В этом смысле многие случаи у пожилых можно считать следствием самого факта старения, и тогда их трудно отличить от старческой астении с медицинской точки зрения [5]. Если обобщить вышесказанное, скажем так: большинство современных японцев умирают от рака, болезней образа жизни или возрастных изменений. Эта тенденция вряд ли существенно изменится в обозримом будущем.
Стоит отметить, что, поскольку вероятность смерти возрастает с годами, анализ только основных причин неизбежно показывает лишь причины смерти людей среднего и пожилого возраста. Это важный момент, требующий осмысления. От чего же умирают молодые? Если посмотреть на статистику среди людей 10–39 лет, обнаруживается совершенно иная картина, не отражающаяся в общенациональных рейтингах.
Для возрастной группы 15–39 лет основная причина – самоубийства. Еще одна характерная особенность этого активного возрастного периода – высокое место несчастных случаев в структуре смертности. Эти виды смертности, в отличие от возрастных, можно и нужно предотвращать с помощью социальных мер.
Таким образом, вопрос «От чего умирают люди?» требует дифференцированного подхода с учетом возрастных особенностей. Лишь понимая различия, можно вести содержательную дискуссию о профилактике смертности в разных возрастных группах.