Все же человек – это существо высшего порядка, не считая отдельных индивидуумов, кои анализируются в системе Ч. Ламброзо, поэтому для объяснения необъяснимого в процессе эволюции были придуманы так называемые якори для нашего сознания: карма (цепь повторяющихся неприятных событий), дежавю (если верить французам – приятное повторяющееся событие) и закон парных случаев, известный только посвященным анестезиологам-реаниматологам. Белая полоса/черная полоса в наше время размыты февральскими дождями и неразличимы в серое время суток.
Итак, в сосудистом центре женщина 74 лет, страдающая критическим стенозом аортального клапана, идет на высокотехнологичную операцию TAVI – установку искусственного аортального клапана через бедренную артерию, то есть без вскрытия грудной клетки с применением искусственного кровообращения. Вечерний формальный осмотр незаинтересованного анестезиолога оставим для отдела контроля качества. Если тебя ненавязчиво просят посмотреть больную перед операцией и явиться в операционную намного раньше, до приезда главного хирурга, наверное, чай-кофе лучше оставить в термосе.
Надо посмотреть бабушку анфас и в профиль, пересчитать ей зубы и верхние ребра, попросить продемонстрировать ноги, а напоследок открыть рот и показать язык в знак благодарности за оказанное внимание. Переводя на медицинский язык: оценить возможность трудной интубации трахеи, определиться с центральным венозным доступом и риском венозных тромбоэмболических осложнений. Прям как в анекдоте: а ты о чем подумала?
Ну так вот, бабка вроде бы нормальная и еще не ушатанная основной патологией (см. «Пороки сердца»). Видно, переживает немного: АД 190/90 показывает Рива-Роччи[98] в мм рт. ст.! Но оперироваться все равно надо сегодня и сейчас, пока есть квота, поэтому пациентка натягивает чулки, то есть надевает компрессионный трикотаж для профилактики тромбоэмболии и вместо леденцов угощается феназепамом.
Через час, уже спокойная, приезжает в операционную, укладывается на стол, в периферическую вену дополучает то, что не всосалось per os, на ее лицо надевается кислородная маска со свежим потоком под контролем сатурации (SpO2 100 %!), хотя Нв насыщен кислородом максимум на 96–98 % (cм. «Нормальная физиология»). Короче говоря, бабка – супернормальная, но попытки постановки центральной вены превращаются в пытку для анестезиолога: первая-вторая тракция справа с точки Абаниака – крови не получено, третья (с Вильсона) – вроде зацепил, по УЗИ – да, подключичная вена там и находится, четвертый раз (уже почти криминал) – попал, но катетер не идет (и не уповайте, коллеги, на катетеры фирмы BBraun!).
Но мы ведь в рентгеноперационной, поэтому: «Давай посветим!» – и пятый раз пусть уж хирург … не дай Бог, сделаю пневмотракс (то есть задену иглой плевру, воздух попадет в плевральную полость – и легкое спадется)! Вы поняли, братья-анестезиологи, о чем я… Да, очень рискованно, под УЗИ-контролем и увеличенным углом рентгенхирург Гена своими золотыми пальцáми тоже пунктирует v. subclavia dextra (правую подключичную), но проводник не идет, только на флуометрии видно, как «загибается, зараза!» (Самое сильное Генино ругательство.)
Руку поменяли, надо менять доступ. По правилам нужно переходить на центральную вену той же стороны (вдруг сделали пневмоторакс? – так, чтобы он не был двусторонним, то есть чтоб не спались оба легких одновременно… свят-свят-свят!). Но v.jugularis interna dextra (правая яремная вена) нужна для заведения кардиостимулятора, проще – ЭКС. Поэтому надо переходить на левую сторону, тем более что пневмотракса справа на флоуметрии вроде бы нет, воздуха в шприце тоже не получали, бабка спит под релашкой и дышит нормально, сатурация соответствует супернормальной физиологии – SpO2 = 100 %!
V. jugularis interna sinistra (левая яремная вена) более безопасна в плане осложнений, и под ультразвуковой навигацией, тоже с третьей попытки, в четыре руки с дорогой Татьяной Евгеньевной – заведующей рентгенхирургией – мы ее ставим. Интродьюсер (порт для ЭКС) в v.jugularis interna dextra, также под УЗИ, через перегибы проводника для катетера и мои загибы, действуя синхронно и дыша прерывисто, таки тоже ставим! Теперь можно, наконец, и разогнуться.
Если бы у кого-то рядом в это время в телефоне случайно включился диктофон, то наше общение с заведующей рентгенхирургией (моей ровесницей) в процессе пункции и катетеризации этих сложных вен вполне можно было бы, даже не меняя наших интонаций, вмонтировать в новый фильм 24/7 для озвучки сцены адюльтера. Как вдруг реплика зашедшего в операционную главного хирурга.
– Таня, я уже здесь. А че это вы тут… делаете?
Чтобы избежать ненужных объяснений, я быстро заинтубировался (то есть под наркозом поставил трубку в трахею и подключил пациентку к ИВЛ). Гемодинамика была стабильна, несмотря на ограниченные ресурсы сердечного выброса.
Завели через пищевод датчик для эхокардиографии с помощью ларингоскопа Макинтоша, следом пошел пропофол через инфузомат – и я выдохнул, потому что главный рентгенхирург, похожий на хан-бая, сложа руки на своем необъятном абдоминальном компартменте[99], уже руководил продвижением «пиктейла» и командовал:
– Пейсинг – ON! – 180 уд/мин! Пейсинг OFF! (Включить – выключить кардиостимулятор.)
Тем временем АД у нашей пациентки сперва ожидаемо рухнуло до нуля, а затем стало постепенно повышаться от 40/20 -50/30 -70/40 до почти нормального 90/50 мм рт. ст. Обошлись без подключения норадреналина… Не ушатанная же бабушка! Но…
– Что, не идет клапан? Тань, попробуй так… Анестезиолог! Пейс к ON – OFF! (Это мне: сделать вкл – выкл.)
– Есть пейс и ON и OFF! И АД – норм. (Как заказывали.)
Только я почему-то слышу то, что сам думал, когда не мог завести катетер в jugularis: «Какая-то она вся кривая!»
(И не говорите, великий Батый-хан! Мы тут с Таней полтора часа до вашего приезда так натрахались!)
– Все! Встал нормально!
– Да, я сама вижу…
Это они, наверное, про аортальный клапан?
– Костя, у тебя же все нормально? Попробуй ее разбудить на столе…
(Как скажешь, дорогая…)
Все хорошо, бабушка едет в палату на самдыхе со свежим потоком, а через два часа после экстубации уже начинает кушать компот и о нашем горячечном шепоте в операционной не помнит. Короче: уходя, гасите свет и не забывайте о реланиуме!
На мое следующее дежурство, согласно установленному годами графику «понедельник – среда – пятница», в Центре сердечно-сосудистой хирургии им. всех святых, как пел Высоцкий, «как-то вдруг вне графика случилося несчастье»: поступивший на операцию пациент начал умирать в пятницу вечером, не дожидаясь консилиума понедельника. Так бывает.
Но на этот раз я дежурил с коллегой, внешность которого и правда соответствует классификации итальянского криминалиста сеньора Чезаре. Дабы не выпячивать себя перед читателями, осознанно не буду стебаться, потому что и сам не такой уж и superstar. Короче, хирурги запросили консультацию «на этаже», и мой коллега – старший реаниматолог смены – пошел смотреть больного. Тут надо пояснить гражданским читателям, привыкшим смотреть на красивых девушек (и, если хватит денег, не только смотреть), что идти смотреть больного «на этаже» в Центре ССХ надо с мешком Амбу, тревожным чемоданчиком и дефибриллятором. Наверное, мой коллега вспомнил об этом, когда увидел синего задыхающегося больного в положении ортопноэ[100]. Тревожный звонок и ожидаемый прерывистый голос в трубке: «Срочно переводи кого-нибудь, у нас спуск с этажа!» – и он отключился.
Спуск в лифте и перевод тяжелого больного с острой сердечно-легочной недостаточностью по темным коридорам Центра им. всех святых как-то не бился с безопасностью в анестезиологии. Мы же на войне! Поэтому мат-перемат, шашки наголо – и тарантас заруливает в палату…
У нас все готово: контур собран, и аппарат включен, наборы для ЦВК[101] готовы.
А клиент и вправду такой, как нам нравится! – уже в гипоксической энцефалопатии с низким АД, но вполне еще курабельный[102]. Интубируем на каталке, как и привезли – на боку, подключаем к ИВЛ со 100 % O2, затем – на спину, валик под позвоночник, и ординатор – умница и красавица – сразу ставит v.subclavia dextra по незабвенному Сельдингеру, вторая помогает мне с интродьюсером для ЭКС в v.jugularis interna dextra – и тоже легко и непринужденно! Больной розовеет, а мой старший реаниматолог багровеет.
– Не так шьешь, не так дышишь (это о катетерах и параметрах ИВЛ)! И вообще: кто вы здесь такие – все знаете, все умеете?
(Шли бы вы, папаша!)
Действительно, после такого стресса кое-кому надо набухаться и, простите, прос**ться (или наоборот). Потому как, будь мы в несвятых центрах высоких медицинских технологий, начмеды и зав. ОРИТами могли бы и спросить любителя посмотреть больных: «Как это вы переводили такого больного на самдыхе и без кислорода, когда у нас стоит транспортный аппарат?!»
Пока я с ординаторами – умницами и красавицами – лечил этого больного, мой коллега одиноко тушил бычки в рюмке. Кто из нас этой ночью был прав, кто виноват и кому какое предназначение в жизни – этот больной, к счастью, не узнает ни через девять, ни через сорок дней, потому что на следующее утро был взят в операционную профессором – ведущим кардиохирургом Центра ССХ.
Вот такой день Победы! А коллега утром не поздоровался, хотя еще вчера коньяк из моей фляжки дегустировал.
А мне было интересно: если бы все случилось наоборот – в среду на TAVI, как раз мне под руку начал орать хан Батый, и я бы сделал пневмоторакс во время одной из попыток поставить центральную вену, а в пятницу в Центре всех святых, в кардиохирургии просиявших, все было бы так же коллегиально, как и в сосудистом центре с заврентгенхирургией, обожаемой мною Татьяной Евгеньевной, мы с этим коллегой по-прежнему рассуждали бы за ужином: если сегодня нам не принесли «Хеннесси», что все-таки будем – «Курвуазье» или «Реми Мартин?»
Надо озадачить этого спущенного с этажа, когда проснется после наркоза.
P.S. На самом деле, друзья, это он меня озадачил, когда на следующем нашем дежурстве, после успешной операции, уже проснувшись от наркоза, на мой дежурный вопрос: «Как себя чувствуете?», ответил: «Спасибо доктор! Уже хорошо, вы мне тогда очень помогли». Я опешил: «А вы разве меня помните?» (Ведь он же был тогда совсем синий!). – «Да, доктор, я вас помню. Спасибо большое!» – «Выздоравливайте!».
Хорошо, вовремя ввели человека в наркоз. Наши пациенты не должны знать подробности своих чудесных исцелений.