А. Г. Харитонов
Те, у кого хватило терпения дочитать эту книгу до седьмой главы, могут ликовать ― мы, наконец, дошли до самого главного. Да, да, очень скоро мы перейдем непосредственно к диете low-FODMAP и узнаем о том, как ее правильно соблюдать. В то же время мы уверены, что первые шесть глав не были лишними: знания о FODMAP-углеводах пригодятся на втором этапе диеты.
Итак, начнем! Но перед этим позвольте ответить на один из распространенных вопросов пациентов: для чего нужна диета, если непереносимость углеводов можно определить с помощью тестов? Отчасти, это правда. Так, для диагностики непереносимости молочного сахара используют водородный дыхательный тест с лактозой или определение активности фермента лактазы в биоптате двенадцатиперстной кишки, взятом при гастроскопии. Тот же самый водородный дыхательный тест (но в этом случае с раствором фруктового сахара) используется и для диагностики непереносимости фруктозы. Однако известно, что чувствительность этих методов не равна 100%, т. е. не все случаи лактазной недостаточности можно выявить дыхательными тестами. Кроме того, они не всегда доступны широкому кругу пациентов.
С другими углеводами ситуация сложнее ― не существует легкодоступных анализов или методов исследований для диагностики непереносимости сахарных спиртов, фруктанов и галактанов. Пациент может подозревать, что повышенное газообразование, вздутие живота, послабление стула или боль в животе могут провоцироваться определенными продуктами питания. Увы, установить, какие именно продукты переносятся плохо, не всегда удается. Проще всего это сделать, когда вздутие живота или послабление стула встречается эпизодически. Хуже, когда симптомы присутствуют ежедневно. Поскольку в обычном рационе человека могут содержаться различные вещества FODMAP, зачастую невозможно сразу понять, на какой конкретно углевод плохо «среагировал» кишечник. И в этом случае может быть с успехом использована диета low-FODMAP.
Гипотеза авторов этой диеты была очень простой: известно, что какой-то из углеводов FODMAP (один или несколько) может вызвать появление или усиление кишечных симптомов. Чтобы доказать это, следует исключить потенциальные раздражители из рациона на некоторое время и оценить симптомы. Если боли и вздутие живота, послабление стула исчезли или значительно уменьшились, то какой-то из углеводов «виновен» в провокации симптомов. Остается только выяснить, какой именно. Данная диета чем-то напоминает элиминационную диету у детей с предполагаемой пищевой аллергией, когда из рациона исключают наиболее вероятные продукты-аллергены, а затем постепенно вводят их в рацион с оценкой симптомов. Подобный подход используется и в диете low-FODMAP: во время ее соблюдения оценивают эффект от исключения из рациона FODMAP-углеводов, а затем выявляют продукты-провокаторы. По сути, эта диета является не только лечебной, но и диагностической.
Авторы выделили три этапа диеты, среди которых первые два являются наиболее важными:
– этап 1 ― исключение (элиминация) продуктов, богатых углеводами FODMAP;
– этап 2 ― введение продуктов с высоким содержанием углеводов FODMAP (провокация);
– этап 3 ― формирование окончательного рациона питания.
В этой главе мы рассмотрим основные принципы первого этапа, в ходе которого исключаются «запрещенные» продукты. Еще раз уточним, что слово «запрещенные» мы сознательно взяли в кавычки, поскольку эти продукты не рекомендуются только на первом этапе диеты. Возможно, они будут хорошо переноситься пациентом в дальнейшем, но для «чистоты эксперимента» их следует исключить из рациона на начальном этапе соблюдения диеты low-FODMAP.
Итак, суть этого этапа ― не употреблять в пищу продукты, в которых содержится умеренное или большое количество углеводов FODMAP (лактозы, фруктозы, сахарных спиртов, фруктанов и галактанов). Но как узнать, где этих веществ много, а где мало? Оказывается, ученые-исследователи из австралийского университета Monash и их единомышленники по всему миру в течение нескольких лет проделали гигантскую работу. Они оценили содержание углеводов FODMAP во фруктах, овощах, ягодах, злаках, специях и составили списки продуктов, содержащих низкое, умеренное и высокое количество FODMAP-веществ в стандартной порции. С этими данными наши читатели могут ознакомиться в приложениях 3 и 4 настоящей книги.
В этих приложениях данные о продуктах питания сведены в несколько таблиц. Каждая таблица содержит информацию о наименовании продуктовой группы (овощи, фрукты и т. д.), названии продукта или напитка, размерах порций, а также указание на то, какой именно FODMAP-углевод представлен в продукте.
В каждой продуктовой группе предлагаются три подгруппы, обозначенные буквами А, Б, В: с низким (могут быть использованы в диете в обычном количестве без опасений), умеренным (требуют ограничения по количеству, желательно не использовать на первом этапе диеты) и высоким содержанием углеводов (должны быть строго исключены из рациона на первом этапе диеты).
Для каждого продукта питания и напитка представлены размеры порции, которые содержат большое, умеренное или малое количество веществ FODMAP (столбцы обозначены черным, «пятнистым» и белым квадратами, соответственно). Это необходимо для понимания того, как изменяется содержание углеводов FODMAP при уменьшении размеров порции.
Приведем пример. Свежий ананас является фруктом, который в стандартной порции (140 г, что соответствует 1 чашке нарезанных плодов) содержит малое количество углеводов FODMAP, поэтому он относится к подгруппе А. Однако если превысить данную порцию и съесть за один прием пищи 200 г ананаса, то такой объем будет содержать умеренное количество фруктанов, что может вызвать появление симптомов. На первом этапе диеты low-FODMAP необходимо использовать только то количество, которое отмечено в столбце с белым квадратом. Для ананаса это количество будет равно 140 г на один прием пищи или меньше.
Другой пример. Кабачок относится к овощам с умеренным содержанием углеводов FODMAP, и находится в подгруппе Б. Стандартный размер порции для овощей обычно составляет 75 г. В 75-граммовой порции кабачков содержится умеренное количество фруктанов, поэтому на первом этапе диеты этот овощ лучше не использовать. На втором этапе можно использовать порцию в 65 г (содержит мало фруктанов), а затем оценить переносимость стандартной (75 г) и двойной порции (150 г).
И, наконец, пример 3. Авокадо является продуктом, содержащим большое количество ферментируемых углеводов в стандартной порции, и относится к подгруппе В. Заглянув в приложение 4, мы видим, что в стандартной порции авокадо (80 г) велико содержание FODMAP-углевода сорбитола, поэтому данный размер порции помещен в колонку с черным квадратом. При уменьшении размера порции до 45 г количество углеводов FODMAP снижается до умеренного, на что указывает «пятнистый» квадрат. Если порция авокадо будет еще меньше (30 г), то содержание углеводов FODMAP станет «безопасным» (т. е. не вызовет нежелательные симптомы), поэтому данное количество помещено в колонку с белым квадратом. Колонка с названием «Средний размер разрешенной порции» дает приблизительное представление о том, чему соответствуют 30 г авокадо ― 1/8 часть плода.
Важно помнить, что на первом этапе диеты low-FODMAP следует использовать продукты и напитки только из подгруппы А. Количество продукта в одной порции не должно превышать разрешенное, указанное в столбце «Порция с низким содержанием веществ FODMAP» (но может быть меньше этого значения). В один прием пищи нежелательно сочетать несколько фруктов и овощей, даже если они относятся к разрешенной группе.
Формирование меню в рамках первого этапа диеты должно быть основано на принципах рационального питания, рацион должен быть разнообразным. Так, например, количество порций овощей в суточном рационе должно быть не менее 5, молока и кисломолочных продуктов (разрешенных диетой) 2—3 порции в день, фруктов ― 2 порции, злаков и продуктов из них ― 6—7 порций.
Размеры «порции» различаются как внутри одной группы продуктов, так и между группами. Например, для большинства овощей одна порция обычно составляет 75 г. В группе молочных продуктов и заменителей молока 1 порция ― это 1 чашка (250 мл) молока, 3/4 чашки (200 мл) кисломолочных продуктов, 2 кусочка твердого сыра, 1/2 чашки (120 г) мягкого сыра или творога. Одна порция фруктов соответствует в среднем 100—150 г свежих плодов (1 банан, 1 груша, 1 апельсин или 2 мандарина, 2 киви) или 30—40 г сушёных фруктов или 1/2 стакана сока. В группе злаков одна порция ― это 1 кусок хлеба (40 г), полчашки приготовленных круп и макаронных изделий (75—120 г), 4 столовые ложки хлопьев и мюсли.
Завтрак может включать в себя следующие блюда:
1) каши из разрешенных круп (гречневая крупа в виде продела, кукурузная, рисовая и пшенная крупы, овсяная крупа в виде хлопьев, киноа) – на воде или с безлактозным, рисовым, соевым, миндальным молоком; в каши можно добавить разрешенные ягоды и фрукты, сливочное или растительное масло, сахар (1 чайная ложка);
2) омлеты натуральные, белковые; в омлет можно добавить разрешенную зелень, разрешенные овощи (например, морковь, соцветия брокколи и т. п.);
3) яичница с возможным добавлением некоторых овощей (томаты), бекона; нельзя добавлять лук, грибы;
4) сыр (разрешенный диетой и в разрешенном количестве), безлактозные молоко или молочные продукты – 1 порция;
5) хлеб из рисовой, кукурузной, льняной муки в виде тостов, в том числе с запечёнными томатами или твердым сыром; можно использовать хлеб с пометкой «low-FODMAP»; количество – 1 кусок;
6) оладьи из овощей (например, цуккини, картофель, морковь);
7) оладьи или блины из гречневой, кукурузной, льняной, рисовой муки;
8) блюда из мяса, птицы и рыбы – любые, в том числе привычные для пациента; следует помнить, что согласно рациональному питанию, следует ограничить употребление продуктов переработки красного мяса (колбасы, сосиски, ветчина);
9) одна стандартная порция фруктов, разрешенных на первом этапе диеты;
10) салаты из разрешенных овощей;
11) смузи с использованием безлактозного, рисового, соевого, миндального молока и разрешенных фруктов и ягод.
Обед и ужин может быть представлен следующими блюдами:
1) первые блюда с мясом, рыбой, птицей с добавлением разрешенных овощей (картофель, морковь, капуста брокколи, стручковая фасоль и т. д.) и круп;
2) любое блюдо из мяса, рыбы, птицы, морепродуктов ― они не содержат FODMAP-углеводов; можно использовать разрешенные специи, приправы, семена (например, кунжут), фрукты (цитрусовые, ананас и т. д.) для улучшения вкусовых свойств блюд из мяса;
3) любые гарниры из разрешенных овощей, круп (салаты, овощные рагу, макароны, каши и т. д.);
4) одна стандартная порция на один прием пищи разрешенных на первом этапе фруктов;
5) хлеб из рисовой, кукурузной, льняной муки в виде тостов, в том числе с запечёнными томатами или твердым сыром; можно использовать хлеб с пометкой «low-FODMAP»; количество – 1 кусок на прием пищи;
6) разрешенные напитки.
Сложно? Да, диета low-FODMAP не является простой. Чаще всего пациенты испытывают затруднения с выбором продуктов, им тяжело приспособиться к подсчету размеров порций и исследованию состава продуктов. Но есть и хорошая новость ― первый этап диеты low-FDOMAP не пожизненный, его продолжительность обычно составляет от 3 до 6 недель.
Чтобы правильно приступить к соблюдению диеты, читатель может ознакомиться с подготовительными рекомендациями, представленными ниже.
1. Составьте список продуктов, разрешенных на первом этапе.
Такой список является основой диеты. Вы можете брать с собой в магазин экземпляр этой книги в электронном или бумажном виде или составить перечень продуктов на отдельном листе заранее дома. Для тех, кто владеет английским языком, доступно приложение для смартфона или планшета «Monash University Low FODMAP Diet», в котором представлены сведения о большом количестве продуктов питания и содержании в них FODMAP-углеводов на иностранном языке.
Ходить с книгой, листом бумаги или смартфоном нужно только в первые несколько дней. Очень скоро вы выучите список наизусть и будете отлично знать, что можно есть, а что запрещено.
Хотим обратить внимание, что диета low-FODMAP является международной, поэтому в перечне продуктов можно встретить совсем уж экзотические овощи и фрукты. Используйте те продукты, которые доступны на рынках или магазинах (в том числе в онлайн-магазинах), совсем не обязательно использовать все наименования, представленные в таблицах.
2. Запаситесь продуктами, разрешенными на первом этапе.
Да-да, именно так. Те продукты, которые требуется поискать, и которые можно и нужно использовать в рационе ежедневно ― пусть они будут в вашей кладовой или холодильнике. Это могут быть безлактозное молоко и другие безлактозные продукты питания, а также заменители молока. Не стоит тратить деньги на поиск безлактозных или низколактозных сыров. Практически все сыры содержат очень мало молочного сахара.
Сделайте запас разрешенных на этом этапе диеты круп и муки. Эти продукты могут быть найдены как в обычных магазинах, так и в специализированных отделах для пациентов с целиакией (с маркировкой «без глютена»).
3. Спланируйте свое меню.
Это один из наиболее важных подготовительных шагов, позволяющих представить, какие именно блюда вы будете готовить. Где взять рецепты? Они, в частности, доступны все в том же приложении «Monash University Low FODMAP Diet» (на английском языке) или на различных сайтах в русскоязычном сегменте Интернета, посвященных диете low-FODMAP. Проблема в том, что предлагаемые в этих рецептах блюда не всегда соответствуют традициям русской кухни и могут быть непривычны для жителей нашей страны. Чтобы помочь сформировать меню, мы подготовили несколько рецептов блюд для low-FODMAP диеты, которые читатель может найти в последнем разделе этой книги.
Меню также можно составить, исходя из простых блюд, которые можно найти в обычной кулинарной книге. Достаточно изменить их соответствующим образом, заменив, например, лук или чеснок ароматизированным оливковым маслом. Омлеты ― отличная идея: просто добавьте свои любимые разрешенные овощи и немного сыра.
4. Совершайте покупки внимательно.
Перед походом в магазин составьте перечень необходимых продуктов. Не забудьте внимательно прочитать этикетки с описанием состава продукта. Вы даже не представляете, сколько на первый взгляд «FODMAP-безопасных» блюд и продуктов содержат молоко, чеснок, лук и фруктозу! Постарайтесь покупать непереработанные продукты: в этом случае можно быть уверенным в их составе.
5. Готовьте и питайтесь дома.
Этап исключения ― не лучший период для обеда в ресторане или ужина в гостях у друзей. Перечисление продуктов, которые вам не разрешены на первом этапе, может занять много времени и привести в замешательство любую хозяйку дома. Заказывая блюдо в ресторане, сложно определить, что в него положил повар. Если посещение ресторана отложить нельзя, то заказывайте самые простые блюда. Помните про репчатый лук и чеснок!
6. Купите весы. Чтобы иметь возможность правильно отмерять количество продуктов, взвешивайте их на кухонных весах. Со временем вы запомните, какое количество продукта можно использовать.
7. Сделайте дневник питания для первого этапа.
Людям, желающим похудеть, диетологи советуют вести дневники питания. При соблюдении диеты low-FODMAP цель дневника иная: выяснить, какие продукты вызывают симптомы. Кроме того, запись в дневнике ― гарантия того, что эта информация впоследствии не забудется.
8. Будьте готовы к ошибкам на первом этапе.
Даже при правильном планировании невозможно избежать непредвиденных ситуаций, которые мешают вам придерживаться диеты. Ничего страшного: СРК ― не аллергия. Если вы отклонитесь немного в сторону от верного пути и случайно или вынужденно употребите неразрешенный продукт, то просто запишите все симптомы в дневник питания и как можно скорее вернитесь к своей диете.
Итак, внимательно ознакомьтесь с таблицами в приложениях 3 и 4, еще раз прочитайте принципы соблюдения диеты и представленные выше рекомендации. Теперь можно смело приступать к первому этапу диеты low-FODMAP.
До встречи через несколько недель на страницах главы 8!