А. Г. Харитонов

В этой главе мы поговорим о том, как правильно действовать, чтобы найти «провокаторов» кишечных симптомов. Авторы очень надеются, что большинство из тех, кто начал соблюдать диету low-FODMAP, успешно прошли ее первый этап. Что значит успешно? Должны исчезнуть или уменьшиться такие симптомы (один или несколько), как вздутие живота и повышенное газообразование, послабление стула и боль в животе. Это будет означать, что какой-то продукт или продукты, исключенные на первом этапе, вызывали неприятные ощущения, а теперь не вызывают, поскольку их нет в рационе. Пока нет. Наш следующий шаг ― найти этих «виновников» кишечных расстройств и поименно их перечислить. Именно поэтому второй этап диеты называется этапом расширения, или провокации.

На этапе 2 проводится постепенное введение в рацион продуктов с высоким содержанием веществ FODMAP и оценивается их переносимость. Кроме того, определяется допустимое количество этих продуктов в рационе. Не стоит переходить ко второму этапу, если эффект от диеты low-FODMAP отсутствует при ее строгом соблюдении в течение 6 недель: пациент может вернуться к привычному рациону питания после консультации лечащего врача. Если же эффект от первого этапа диеты наступил до истечения запланированного врачом срока (например, через 3, недели вместо 4—6), то переход ко второму этапу можно начать раньше.

Правильно выполненное расширение диеты позволит подобрать хорошо переносимые продукты. Что значит правильно? Попробуем разобраться.

Как было сказано выше, к веществам FODMAP относятся 5 разных углеводов. В некоторых продуктах содержится только один вид углеводов (например, в молоке присутствует только лактоза), в других ― сразу несколько (ярким примером является арбуз, содержащий избыточную фруктозу, фруктаны и маннитол). Чтобы установить реакцию на определенный углевод FODMAP, целесообразно сначала расширять рацион за счет продуктов, содержащих только один из перечисленных углеводов. Например, начать с молочных продуктов, чтобы исключить непереносимость лактозы, затем ввести мёд, источник фруктозы. Маннитол содержится в грибах, сорбитол ― в свежих авокадо и персике. Фруктаны, помимо некоторых фруктов (дыня и т. п.), являются единственным FODMAP-углеводом в свежих репчатом и красном луке и чесноке. Галактаны присутствуют в значительном количестве в миндальном орехе.

Обычно при плохой переносимости определенного углевода (лактозы, фруктозы и т. п.) схожие симптомы будут наблюдаться и при употреблении в пищу других продуктов, содержащих тот же сахар.

Не стоит начинать расширение диеты с продуктов, содержащих несколько углеводов. Например, яблоко содержит фруктозу и сорбитол, поэтому при появлении симптомов невозможно уточнить, на какой именно углевод так реагирует кишечник.

На введение одного продукта отводится 3 дня.

День 1 ― употребление маленькой порции продукта. Поскольку реакция на углеводы FODMAP может отличаться у разных пациентов и обычно зависит от количества этих веществ, рекомендовано начать с половины рекомендованной порции, например со 100 мл йогурта. Так как йогурт содержит лактозу, то оценивают переносимость именно этого углевода. Появление симптомов (вздутие живота, послабление стула, усиление болей в животе) после употребления 100 мл йогурта может свидетельствовать о непереносимости даже маленького количества лактозы. Следует попробовать другой продукт с тем же самым углеводом через 3 дня. Если симптомы при употреблении маленькой порции отсутствуют, то следует продолжить оценку переносимости обычной порции продукта на 2-й день.

День 2 ― употребление стандартной порции продукта. Размеры стандартной порции для овощей, фруктов, злаков и молочных продуктов были описаны выше, более подробная информация представлена в таблицах приложения 4. Во второй день следует употребить в пищу стандартную порцию (например, 200 мл йогурта) с оценкой симптомов. При появлении вздутия живота, усиления боли в животе, послабления стула или других неприятных ощущений пробу в третий день не проводят. Через 3 дня можно попробовать другой продукт с тем же самым углеводом.

День 3 – употребление большой порции продукта. При хорошей переносимости обычной порции можно оценить переносимость бóльшего количества продукта на третий день. Например, выпить 400 г йогурта за один прием пищи (двойная порция). Наличие симптомов будет свидетельствовать о том, что такое большое количество употреблять в пищу не следует. При отсутствии симптомов через три дня следует оценить переносимость других продуктов из той же группы. Например, для оценки переносимости лактозы это могут быть творог, сметана, сливки, молоко (коровье, козье).

Каждый новый продукт оценивают по указанной выше схеме (дни 1—2—3). Если пациент хочет установить точное количество продукта, который он может переносить (например, что будет при употреблении в пищу 50 мл йогурта?), то такую оценку можно провести дополнительно. Между пробами с двумя разными продуктами должно пройти 3 дня для того, чтобы полностью исключить влияние предыдущего теста на последующий.

После анализа переносимости различных продуктов внутри одной группы (например, группы молока и кисломолочных продуктов), можно перейти к оценке других углеводов. Попробуйте провести пробу на переносимость фруктозы с мёдом, манго или свежим инжиром. Следующей группой продуктов для оценки выберите, например, чечевицу, фундук и миндальный орех (содержат только галактаны). Гранат, грейпфрут, дыня и некоторые другие фрукты, чеснок и репчатый лук помогут оценить переносимость фруктанов. Сорбитол содержится в персике, абрикосе, авокадо, ежевике. Маннитол в большом количестве содержится в грибах (шампиньоны, белые грибы), а также в цветной капусте.

Далее можно будет оценить переносимость продуктов со сложным углеводным составом (могут содержать 2—3 углевода FODMAP). Принцип тестирования тот же самый: дни 1—2—3. В приложении 5 показаны примеры введения продуктов с FODMAP-углеводами.

Записывайте свои симптомы после проб с новыми продуктами и разными порциями этих продуктов в пищевом дневнике (приложение 6). Приводим пример:

Чтобы понять, какой углевод в большом количестве содержится в том или ином продукте, пользуйтесь таблицами приложения 4.

Что делать с продуктами, переносимость которых вы уже оценили как хорошую? Например, попробовав молочные продукты, поняли, что не лактоза вызывает ваши симптомы. Идеальное решение ― не включать эти продукты в рацион до окончания второго этапа. Менее приемлемый, но допустимый вариант: добавляем продукт в рацион в том количестве, которое хорошо переносилось (или меньшем), но только в те дни, когда не тестируем другие углеводы.

Конечным результатом второго этапа является понимание того, как переносятся разные углеводы. Скажем, в ходе тестирования продуктов удалось выявить, что лактоза переносится хорошо даже в двойных порциях, фруктоза ― неплохо в умеренном количестве, а фруктаны вызывают газообразование и боль в животе уже в небольших дозах. Казалось бы, на этом и стоит остановиться. Но ведь наш рацион состоит не из отдельных углеводов, мы питаемся смешанной разнообразной пищей. В одном блюде могут быть продукты, содержащие несколько FODMAP-углеводов в разных соотношениях. Например, много фруктозы и умеренное количество сорбитола или любые другие комбинации. Как будет переноситься это блюдо, предугадать заранее невозможно, поскольку у каждого человека свой порог чувствительности к разным FODMAP-углеводам. Оценить их переносимость можно только экспериментальным путем, тестируя переносимость различных комбинаций продуктов и блюд.

Вот тут и начинается третий этап, или формирование окончательного рациона питания, который мы также включили в эту главу. По сути, эта фаза диеты low-FODMAP может длиться многие месяцы и даже годы. Почему так долго? Болезни, характеризующиеся повышенной чувствительностью к кишечным газам, являются хроническими, возникнув впервые, они никуда не исчезают [1]. Поэтому на протяжении жизни люди с СРК или функциональным вздутием живота будут иметь риски возникновения кишечных симптомов, как только съедят слишком много углеводов FODMAP. Количество этих углеводов, которое вызовет неприятные ощущения, будет строго индивидуальным для каждого человека и может быть выявлено в ходе эксперимента с блюдами. Более того, со временем переносимость углеводов может даже меняться в лучшую сторону. Это может быть обусловлено изменением микробного состава кишечника, в том числе увеличением количества бактерий, использующих газы для своей жизнедеятельности [2].

Хорошо переносите фруктозу и имеете среднюю переносимость фруктанов? Попробуйте одновременно употребить на завтрак пшеничный хлеб (фруктаны) с мёдом (фруктоза). Оцените симптомы: все хорошо? А если хлеб добавить еще и на обед? Или все в тот же завтрак съесть еще и яблоко (фруктоза)? Оценивая различные комбинации продуктов, которые вы любите, можно выявить примерное их количество и сочетание, которое не вызывает вздутия живота, диареи и болей. Это называется порогом переносимости FODMAP-углеводов.

Вы можете быстро достичь этого порога, если плохо переносите тот или иной углевод. Иногда до достижения предела переносимости требуется несколько приемов пищи в течение дня.

Не стоит бояться тестировать различные комбинации продуктов. Это не хирургическая операция, даже плохо переносящиеся продукты ничего не повреждают в кишечнике, не вызывают воспаления. Вы просто будете испытывать неприятные симптомы, которые быстро пройдут после окончания действия углевода. Результатом пищевых экспериментов должен стать такой рацион, который не только станет хорошо переноситься, но также будет разнообразным, приносить удовольствие и повысит качество жизни.

Литература

1. Drossman D. A., Hasler W. L. Rome IV— functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction // Gastroenterology. – 2016. – Vol. 150. – P. 1257—1261.

2. McIntosh K., Reed D. E., Schneider T. et al. FODMAPs alter symptoms and the metabolome of patients with IBS: a randomised controlled trial // Gut. – 2017. – Vol. 66. – P. 1241—1251.