Чтобы действовать, по меньшей мере следует определить, где именно локализуется проблема и в чем ее суть. Однако, даже поняв это, мы едва ли сумеем повлиять на землетрясение или ураган. Не желая мириться с подобным отчаянным положением, всякая онтологическая теория заболевания, определяя природу недуга, направляется нуждами терапии. Видеть во всякой болезни прибавку [augmenté] к существу человека или вычитание [diminué] из него – значит найти утешение. Утраченное может быть возвращено человеку, а вошедшее – выйти. Даже если болезнь – продукт колдовства, порчи, одержимости, мы можем надеяться победить ее. Достаточно подумать, что болезнь привносится в человека извне, чтобы не утратить надежду. Магия – с ее снадобьями [droque] и ритуалами – обладает множеством средств усилить эту надежду и вызвать в больном сильное желание исцелиться. Сигерист отмечал, что египетская медицина обобщила восточный опыт заражения паразитами, опираясь на идею одержимости. Извергнуть червей – возвратить здоровье [107, 120] [1]. Болезнь входит и выходит из человека будто через дверь. Сегодня всё еще существует вульгарная иерархия болезней, основанная на более или менее нехитром методе локализации их симптомов. Именно поэтому болезнь Паркинсона выступает болезнью в большей степени, чем опоясывающий лишай, тогда как последний выступает таковым в большей степени, чем фурункул. Не покушаясь на величие пастеровских догм, следует заметить, что микробная теория инфекционных заболеваний обязана значительной частью своего успеха онтологической теории болезни. Даже если для этого требуются манипуляции с микроскопом, мы можем увидеть микроб, в то время как это невозможно с миазмом. Видеть некое существо – значит предвидеть его воздействие на нас. Никто не будет спорить с оптимистическим характером инфекционной теории в силу ее способности стать основой терапии. Тем не менее открытие токсинов и признание видовой и индивидуальной предрасположенности [terrain] к отдельным заболеваниям разрушили эту простодушную доктрину, которая за своим научным фасадом скрывала [и тем самым препятствовала ее выявлению] устойчивую реакцию организма на силы зла – столь же древнего ответа на болезнь, что и сам человек[3].

Однако мы испытываем потребность утешить себя, поскольку тревога неотступно преследует наше мышление; мы поручаем технике – магической или позитивной – задачу привести в норму организм, пораженный заболеванием, поскольку не ожидаем ничего хорошего от природы самой по себе.

Греческая медицина, напротив, предлагает нам взять на вооружение не онтологическую, но динамическую концепцию болезни, находящую свои истоки в сочинениях и практике Гиппократа. Эта концепция стремится не локализовать болезнь на отдельном участке организма, но, напротив, осмысляет ее как производную от организма в целом. Природа (physis), как внутри человека, так и вне его, – это гармония и равновесие. Расстройство этого равновесия или гармонии – это болезнь. В этом случае болезнь не имеет локализации, но охватывает всё существо человека. В такой перспективе внешние обстоятельства – это не первопричина заболевания, а лишь сопутствующий фактор. Равновесие, нарушение которого порождает болезнь, – это равновесие четырех гуморов, или жидкостей, чья текучесть может спровоцировать изменения в самочувствии, тогда как их качества группируются в контрастные пары (горячее и влажное, горячее и сухое, холодное и влажное, холодное и сухое), тем самым порождая различные характеры. Болезнь не просто тождественна неравновесию или дисгармонии, ведь прежде всего она представляет собой усилие природы вновь обрести равновесие. Таким образом, болезнь – это генерализованная реакция, направленная на выздоровление. Организм порождает болезнь, чтобы исцелиться. Для начала врач должен допустить и при необходимости усилить самопроизвольные реакции, вызывающие терапевтический или компенсаторный эффект. Медицинская техника имитирует целебную силу природы (vis medicatrix naturae). Подражать – значит не просто копировать внешнее, но подражать самому стремлению, значит продолжить внутреннее движение. Разумеется, эта концепция тоже весьма оптимистична, но в данном контексте оптимизм касается понимания природы, а не воздействия человеческой техники.

На протяжении всей истории медицины врачи метались между двумя описанными представлениями о болезни и соответствующими им формами оптимизма, находя прочное основание для какой-то из этих концепций в недавно обнаруженных заболеваниях. Дефицитные состояния, а также инфекционно-паразитарные заболевания позволяют записать очко в пользу онтологической теории, тогда как эндокринные заболевания вместе со всеми заболеваниями, имеющими приставку «dys–», – очко в пользу динамической теории. Тем не менее оба представления совпадают в следующем: они трактуют болезнь – или, точнее, претерпевание этой болезни – как полемику, либо сводя ее к борьбе организма с чужеродным элементом, либо к борьбе, в которой друг другу противостоят различные внутренние силы, присущие самому организму. Болезнь отличается от здоровья, а патологическое – от нормального точно так же, как одно качество отличается от другого: либо наличием или отсутствием определенного компонента, либо перестройкой организма как целого. Это представление о разнородности нормального и патологического состояний наследуется натуралистской концепцией, которая не сулит больших надежд относительно возможностей человека по восстановлению нормального: природа сама найдет путь к исцелению. Однако в рамках концепции, которая допускает, что человек может повлиять на природу и заставить ее покориться человеческим представлениям о норме, было сложно обосновать, что нормальное и патологическое отличны с качественной точки зрения. Разве со времен Бэкона не стало общим местом, что человек побеждает природу, только подчиняясь ей? Победить болезнь – значит понять, как она относится к нормальному состоянию, к которому хочет вернуться человек, любящий жизнь. Именно так когда-то возникла теоретическая потребность основать науку о патологическом, связав ее с физиологией (однако техническая реализация этой задачи станет возможной только в будущем). Томас Сиденхэм считает, что помощь больному предполагает определение заболевания и установление его границ. Подобно тому как существуют растительные и животные виды, существуют виды болезней. Согласно Сиденхэму, в заболеваниях имеется некий порядок, точно так же, как, по мнению Изидора Жоффруа Сент-Илера, в аномалиях присутствуют закономерности. Пинель пытался обосновать такие упражнения в нозографической классификации, доведя этот жанр до совершенства в Философской нозографии (1797), которую Дарамбер охарактеризовал скорее как натуралистское произведение, нежели как работу клинициста [29, 1201].

Между тем Морганьи, создав патологическую анатомию, позволил связать устойчивую симптоматику с поражениями определенных органов. Таким образом, нозографическая классификация нашла свое основание в анализе анатомии. Но со времен Гарвея и Галлера анатомия перешла в фазу активного развития, чтобы стать физиологией, тогда как патология стала естественным продолжением физиологии. Краткое и мастерское изложение эволюции этих медицинских идей можно найти у Сигериста [107, 117–142]. Их развитие вылилось в теорию отношений между нормальным и патологическим, согласно которой патологические явления представляют собой не что иное, как количественные вариации – будь это дефицит или профицит – соответствующих физиологических явлений. Такой подход предполагает, что, отправляясь от понятия нормального, мы покажем семантическую разницу между различными заболеваниями не столько приставками «a–» или «dys–», сколько их альтернативой в виде «hyper–» или «hypo–». Количественный подход заимствует у онтологической концепции ее оптимистичный настрой по поводу технической возможности победить болезнь, но он не защищает положение, будто здоровье и болезнь – это качественные противоположности или противостоящие друг другу силы. Чтобы лучше изучить болезнь и избрать должную врачебную меру, необходимо установить преемственность между нормальным и патологическим состояниями, что в итоге приводит к исчезновению понятия болезни. Верить, что научными методами можно восстановить нормальное, – значит устранить патологическое. Теперь болезнь не предмет беспокойства здорового человека, ибо она стала предметом интереса для теоретиков здоровья. Именно по написанной широкими мазками картине патологического мы воссоздаем учение о здоровье, подобно тому как Платон стремился разглядеть в государственных институтах расширенную и более удобочитаемую версию пороков и добродетелей индивидуальной души.

* * *

Идея о тождестве нормальных и патологических жизненных явлений, столь различных на первый взгляд и на этом основании подталкивающих человека оценивать их по-разному, стала для XIX века своего рода научной догмой, которая получила распространение в философии и психологии благодаря авторитету, признанному как биологами, так и медиками. Во Франции эта догма транслировалась Огюстом Контом и Клодом Бернаром. Находясь в различных обстоятельствах, каждый из них стремился обосновать ее, преследуя свои собственные цели. Конт открыто и с большим почтением признает, что обязан этой идеей Бруссе. В свою очередь Клод Бернар пришел к ней в результате длительных биологических экспериментов, которые были методично кодифицированы в знаменитом Введении в изучение экспериментальной медицины. Мышление Конта движется от патологического к нормальному, чтобы умозрительно определить законы нормального. В этой перспективе именно болезнь заслуживала систематического изучения: она служила заменой биологических экспериментов, зачастую невозможных, в особенности применительно к человеку. Таким образом тождество нормального и патологического утверждается во имя знания о нормальном. В то же время Бернар движется от нормального к патологическому, чтобы иметь возможность разумно воздействовать на патологическое: будучи основой для лечения, не имеющего ничего общего с методом тыка[4], движущимся вслепую, познание болезни происходит при помощи и на основе физиологии. Тождество нормального и патологического утверждается во имя исправления патологии. И наконец, упомянутое тождество остается у Конта исключительно на понятийном уровне, тогда как Клод Бернар стремится более четко указать на него, прибегая к количественному сопоставлению нормального и патологического.

Характеризуя идею о качественном тождестве нормального и патологического как догму, мы не стремимся обесценить ее, но лишь желаем выявить повсеместный характер и значимость этого положения. Мы не случайно решили обратиться к текстам Конта и Клода Бернара, в которых и был определен смысл этой догмы. Их влияние на философию, науку и, вероятно даже в большей степени, на литературу XIX века сложно переоценить. Тем не менее не секрет, что врачи с куда большей охотой ищут философские основания своего искусства именно в литературе, а не медицине или, скажем, философии. Чтение Литтре, Ренана и Тэна вдохновило большее число медиков, нежели чтение Ришерана или Труссо; очень важно понимать, что мы приходим в медицину, пребывая в полном неведении относительно медицинских теорий, но не без предварительного представления о значении тех или иных медицинских понятий. Распространение идей Конта в медицинской, научной и литературной средах было заслугой Литтре и Шарля Робена – первого заведующего кафедрой гистологии при медицинском факультете Парижского университета [2]. Отзвук идей Конта особо отчетливо слышится в области психологии. Мы слышим его, когда читаем Ренана: «Сон, безумие, бред, лунатизм, галлюцинации образуют набор явлений, которые приносят индивидуальной психологии гораздо больше пользы, чем нормальное состояние. Ведь явления, которые слабо выражены в нормальном состоянии в силу слабой интенсивности, более ощутимо проявляются в моменты припадков за счет возрастания последней. Физик не изучает гальванизм на примере тех низких количественных показателей, которые могут быть зафиксированы при наблюдении за природой, но в ходе эксперимента увеличивает их значение, чтобы упростить изучение этого феномена, при этом имея в виду, что законы в таком усиленном проявлении тождественны их естественному эквиваленту. Точно так же человеческая психология должна основываться на изучении безумия, сновидений и галлюцинаций, которые сопутствуют человеческому духу на протяжении всей его истории» [99, 184]. В своем исследовании, посвященном Теодюлю Рибо, Людвиг Дюга убедительно показал родственную связь между его методологическими воззрениями и идеями Конта и Ренана, друга и покровителя Рибо [37, 21 et 68]: «Физиология и патология <..>, имеющие дело как с телом, так и с духом, противопоставляются друг другу не как две противоположности, а как две части целого. <..> Патология как дисциплина основывает свой метод одновременно на наблюдении и экспериментировании. Это мощный исследовательский инструмент, плодотворный в плане результатов. Болезнь – это изящный эксперимент, поставленный самой природой в конкретных обстоятельствах при помощи методов, недоступных человеку. Тем самым природа достигает недостижимого» [100].

Не менее глубокое влияние Клод Бернар оказал и на поколение медиков, живших в период с 1870 по 1917 год. Как было установлено в работах Пьера Лами и Дональда Кинга касательно отношений натурализма и биомедицинских доктрин, это влияние напрямую исходило от физиологии Клода Бернара, тогда как более опосредованно – от литературы. Это у Клода Бернара сам Ницше заимствует идею, согласно которой патологическое однородно нормальному. В Воле к власти немецкий мыслитель цитирует длинный пассаж о здоровье и болезни, взятый из Лекций о температуре тела у животных [3]: «Ценность всех болезненных состояний заключается в том, что они показывают как бы через увеличительное стекло, известные нормальные – но в нормальном виде плохо различимые – состояния»[5].

Этих общих замечаний достаточно, чтобы показать, что тезис, смысл и значение которого мы хотели бы определить, не был взят с потолка. История идей не обязательно совпадает с историей науки, но поскольку ученые живут не в строго научной среде и окружении, история науки не может пренебречь историей идей. Можно утверждать, что деформации, которым идеи из научной среды подвергаются в культурной среде, могут раскрыть истинное значение истории идей[6].

Мы приняли решение выстроить наше изложение вокруг Конта и Клода Бернара, поскольку эти авторы отчасти умышленно сыграли роль главных защитников этого тезиса [4]. Отсюда предпочтение, отданное именно этим авторам, а не другим упоминаемым персоналиям. Если мы и решили обратиться к идеям Лериша, добавляя их к нашему изложению Бернара и Конта, то лишь поскольку последний выступает их антиподом. Как для медицины в целом, так и физиологии в частности, Лериш – обсуждаемый автор, и это не последнее из его достоинств. Но, возможно, изучение его наследия в исторической перспективе обнаружит в его идеях глубину и научное значение, о которых мы и не подозревали. Даже если мы вынесем за скобки научный авторитет Лериша, нельзя отказать выдающемуся практику в том, что его компетенция по вопросам патологии была куда как выше, нежели у Конта и Бернара. Впрочем, в контексте рассматриваемой проблемы небезынтересно, что в настоящий момент Лериш занимает кафедру медицины в Коллеж де Франс, которая некогда снискала свою славу благодаря Клоду Бернару. Тем ценнее различие между этими авторами.