Про почки можно написать отдельную книгу, и она будет огромной! Так много в диагностике и лечении почечных болезней важных нюансов. Но цель этой книги – рассказать об организме и здоровье кошки в целом, а значит – выбираем только самую важную и нужную информацию.
Извечная кошачья тема, извечная кошачья «боль»… То, что вызывает больше всего вопросов у хозяев кошек, потому что почки страдают у огромного количества усатых.
Почки – это парные органы, состоящие из многочисленных фильтрующих единиц – нефронов, состоящих, в свою очередь, из клубочков и почечных канальцев. В центре каждой почки находится лоханка: нефроны доставляют в нее мочу, которая затем по тонким трубочкам-мочеточникам поступает в мочевой пузырь.
Нарушение работы почек затрагивает весь организм, ведь почки выполняют огромное количество функций помимо выделительной (выработки мочи).
Что делают наши труженицы еще:
• поддерживают водно-электролитный баланс, регуляция электролитов в организме;
• активно участвуют в выведении избытков азотистого обмена и избытка кислот;
• выводят подавляющее большинство чужеродных веществ, которые поступают в организм. Практически 90% различных препаратов выводится почками;
• синтезируют витамин D3, который участвует в обмене кальция;
• участвуют в синтезе эритропоэтина, который отвечает за выработку эритроцитов в костном мозге;
• участвуют в синтезе гормона ренина, основной функцией которого является регулирование артериального давления, уровня калия и баланса объема жидкости;
• участвуют в обмене веществ, в том числе и важных гормонов (гастрин, инсулин, глюкагон, гормон роста).
И все эти функции нарушаются при болезнях почек.
Заболевания почек могут быть острыми и хроническими. Острая и хроническая почечная недостаточность – а правильнее: острое поражение почек (ОПП) и хроническая болезнь почек (ХБП) – это основные диагнозы, которые ставятся кошкам любого возраста. Помимо них, у кошек бывают следующие заболевания.
Гломерулонефрит – воспаление почек с вовлечением гломерул – клубочков, которые фильтруют кровь. При повреждении гломерул выявляется протеинурия – большое количество белка в моче (по анализу на соотношение белок/креатинин). Данное заболевание обычно протекает бессимптомно, пока белка не станет выводиться слишком много. Тогда появляются симптомы дефицита альбумина: отеки конечностей, накопление свободной жидкости в брюшной полости (асцит), а иногда и в грудной (гидроторакс).
Пиелонефрит – инфекционное заболевание, которое может возникать в результате восходящей инфекции либо (реже) когда бактерии приносятся к почкам с кровью из любых других органов. Про пиелонефрит я расскажу подробнее.
Нефролитиаз – это наличие в почках камней (нефролитов), образующихся из-за отложения минеральных солей. Сначала появляются мелкие кристаллы, которые постепенно увеличиваются до крупных. Их появлению способствуют инфекции, погрешности в питании, бесконтрольный прием лекарственных препаратов, задержка мочи, ХБП.
Гидронефроз – это расширение почечной лоханки из-за нарушения оттока мочи. Такое происходит, например, при закупорке мочеточника опухолями, камнями, спайками. Скопившаяся моча давит на ткани почки, что приводит к нарушению кровоснабжения и гибели нефронов.
Есть еще ПИОНЕФРОЗ – это пиелонефрит и гидронефроз вместе. Возникают из-за обструкции мочеточника, чаще всего сгустком гноя, либо когда сначала была обструкция камнем, а затем быстрое развитие инфекции в почках.
Поликистоз почек – чаще наследственная патология, при которой на почках появляется множество кист (полостей с жидкостью внутри). О нем я тоже расскажу подробнее.
Амилоидоз почек – накопление в почках амилоидов – патологических белков. Причинами могут быть наследственность, эндокринные болезни, хронические воспаления, нарушения питания, возраст старше 8–10 лет. Амилоид заменяет здоровые нефроны, и развивается хроническая болезнь почек.
Основные симптомы заболеваний почек:
• повышенная жажда (полидипсия), увеличение объема выпиваемой воды;
• повышенный объем мочеиспускания (полиурия);
• потеря веса;
• вялость, апатия;
• снижение аппетита (гипорексия), отказ от еды (анорексия);
• тошнота, рвота;
• ухудшение состояния шерсти.
Но не все симптомы могут однозначно указывать на болезни почек, не все встречаются сразу вместе, могут быть другие дополнительные симптомы, а еще – если процесс хронический, то до появления симптомов нужно, чтобы повредилась бόльшая часть почек.
Причин у данных симптомов огромное количество, причем иногда они являются вариантом нормы, когда возникают, например, из-за физической нагрузки или высокой температуры окружающей среды. Но могут свидетельствовать и о патологии, поэтому, заметив их, стоит показать кошку ветеринарному врачу.
Внимание! При повышенной жажде ни в коем случае нельзя ограничивать потребление воды. В 95% случаев повышенная жажда – компенсаторный механизм, который «включается», чтобы не допустить обезвоживания, чреватого тяжелыми последствиями для организма и даже гибелью.
Лабораторная диагностика полиурии и полидипсии должна включать в себя: общий анализ мочи и анализ мочи на соотношение белок/креатинин, общий и биохимический анализ крови, УЗИ брюшной полости. При подозрениях на гормональные нарушения проводятся исследования на гормоны щитовидной железы и надпочечников. Необходимые исследования выбирает ветеринарный врач.
Норма потребления воды у кошек – в среднем 26–44 мл на каждый килограмм веса в сутки. Влага в еде (мягком корме) тоже считается, а потому потребление кошкой воды может зависеть от рациона: при сухом корме – больше, при влажном/натуральном рационе – меньше. Но идеальным количеством считается 40–60 мл/кг в сутки.
Нормальное количество мочи у кошек – до 24–48 мл/кг/сутки (1–2 мл/кг/час).
Конечно, это невозможно измерить точно, поэтому оценка чисто субъективная: быстрее расходуется вода в мисках, чаще приходится менять наполнитель.
Почему именно кошки – «целевая аудитория» для почечной недостаточности? Тут все просто: им недодали нефронов. Обделили!
От рождения организм имеет определенное количество нефронов. Они работают и постепенно умирают. Размножаться или восстанавливаться они не умеют, так что умершие замещаются соединительной тканью – по сути, шрамом.
Когда умирает нефрон, работы меньше не становится. Просто его соседи берут на себя дополнительную нагрузку, от чего начинают умирать быстрее, чем могли бы, выполняй они только свою работу. И это нарастает как снежный ком: чем больше нефронов умирает, тем больше работы остается остальным, и тем быстрее они начинают также уставать и умирать.
В какой-то момент выжившие просто не могут справиться с многократно возросшей нагрузкой, и организм сдается – появляются симптомы, ведь почки стали плохо выполнять свою работу. Так развивается хроническая почечная недостаточность. Когда появляются симптомы, уже погибло в среднем 70–80% нефронов, а то и больше.
Существуют, конечно, и другие причины гибели нефронов, а также факторы, ее ускоряющие (неправильное питание и содержание, заболевания и т. п.). Но основная проблема в том, что кошкам изначально «недодали» нефронов. Вот сравните: у коровы – 4 миллиона нефронов, у свиньи – 1,3 миллиона, у собаки – около 415 тысяч, а у кошки – всего 190 тысяч нефронов. А учитывая то, что у кошек быстрый метаболизм, кошачьим нефронам и вовсе приходится туго.
Раньше, когда животные не жили так долго, как сейчас, ХБП (хроническая болезнь почек) встречалась редко – она просто не успевала развиться. Продолжительность жизни домашних кошек увеличилась, а нефронов больше не стало. Распространенность ХБП у молодых кошек – 1–3%, но с возрастом она увеличивается и достигает 80% в популяции пожилых кошек. То есть 8 из 10 кошек старше 8 лет болеют ХБП в той или иной стадии!
Про ХБП я расскажу подробно чуть ниже.
Пиелонефрит – это инфекционно-воспалительное заболевание почек. Причиной служит либо восходящая инфекция (попадание бактерий из мочевого пузыря, а туда – из уретры и с наружных половых органов), либо инфекция, принесенная гематогенным путем (через кровь из любого воспаленного места в организме, например от зубов с обилием зубного камня и гниющими корнями).
Основные причины развития пиелонефрита – моча низкой плотности, снижение местного иммунитета (например, при ХБП), сладкая моча (сахарный диабет), очаги инфекции в организме.
Пиелонефрит бывает острым и хроническим. Острый может сопровождаться яркими клиническими признаками – лихорадкой, болезненностью в области почек, отказом от еды, апатией, рвотой, диареей, повышением жажды и мочеиспускания, а также хромотой и кровью в моче. Изменения при нем хорошо видно на УЗИ.
А вот симптомы хронического пиелонефрита зачастую неспецифичны – отказ от еды, вялость, рвота. Они характерны для огромного количества заболеваний. Анализы крови могут показывать только анемию, а «печеночные» показатели в них будут в норме. Изменения на УЗИ могут быть слабо выражены или вообще отсутствовать.
Анализ мочи также не очень показателен. Показателен бакпосев мочи, но не всегда с первого раза: иногда требуется целая серия таких исследований. Моча на посев собирается только методом цистоцентеза (прокол). Идеальна моча, взятая пиелоцентезом (через прокол, позволяющий взять мочу прямо из лоханки почки), но это применяется редко. Важно взять посев мочи ДО начала приема антибиотиков.
Лечение пиелонефрита – это коррекция выявленных нарушений + антибиотики. Антибиотики подбираются по результатам посева, при этом нужен такой антибиотик, который бы глубоко проникал в ткани почек.
Раньше антибиотики при пиелонефрите назначали на 4–6 недель. На данный момент актуальный курс – 10–14 дней (при отсутствии осложнений или особых показаний).
Через 5–7 дней после окончания курса антибиотиков нужно повторно провести анализы крови, мочи, включая посев.
Это наличие конкремента (камня или камней) в почках, точнее – в лоханке. В 99% случаев у кошек в почках находятся оксалаты (нерастворимые камни), их не оперируют и не дробят. Их опасность в том, что иногда они выходят из почки сами. Маленькие обычно выходят сами при мочеиспускании, но те, что побольше, могут застрять в мочеточнике и вызвать его обструкцию (закупорку). Это очень больно и грозит быстрой гибелью нефронов, а в запущенных случаях – всей почки.
Симптомы, как правило, – вокализация, невозможность принять естественную позу, животное старается лечь на холодное, наблюдаются рвота, отказ от еды, иногда агрессия. Все это – повод сразу поехать в клинику на УЗИ. Впрочем, УЗИ желательно делать систематически: иногда обструкция мочеточника проходит бессимптомно, но все равно может ухудшить состояние почки.
Если камень в почке уже есть, убрать его нельзя никак. Остается только профилактировать образование новых. Для этого чаще всего нужно придерживаться диеты и контролировать уровень ионизированного кальция в крови.
Это острая тяжелая патология, требующая немедленного (в течение 72 часов) лечения, обязательно – в условиях стационара. Чтобы оценивать динамику, врачи проводят УЗИ по несколько раз в сутки, а также отслеживают креатинин и электролиты в крови, чтобы понимать, не развивается ли острое поражение почек. При плохой динамике может понадобиться хирургическое вмешательство (удаление конкремента из мочеточника или шунтирование – установка искусственного мочеточника).
Однако острые симптомы обструкция мочеточника дает не всегда. Иногда ее последствия обнаруживаются случайно – при УЗИ по какому-то другому поводу. На УЗИ здоровая почка выглядит как виноградинка, а пострадавшая – как изюминка: нефроны в ней погибли, заместились соединительной тканью, и почка уменьшилась и сморщилась. Такое состояние почки называется нефросклерозом. При этом «изюминка» работает плохо, и «виноградинке» приходится трудиться за двоих. Нефросклероз может развиться после обструкции мочеточника чем угодно – конкрементом, гноем, внешними факторами.
А самое печальное, что понять по кошке, что у нее – обструкция мочеточника, зачастую нельзя никак. Позже, на приеме, хозяева иногда вспоминают, что был такой эпизод, – пару дней кошечка была вялой, много спала, не ела. Но потом это прошло, и хозяева списали все «на погоду». А кошка тем временем пережила обструкцию мочеточника, которая разрешилась самостоятельно, но – не без последствий.
Это внезапное быстрое ухудшение состояния почек, при котором они теряют свои функции. Очень опасное состояние, требующее немедленной ветеринарной помощи, без которой может привести к накоплению токсичных веществ в организме и нарушению жизненно важных функций.
Острая почечная недостаточность (ОПН) появляется внезапно и развивается очень быстро. Часто бывает вторичным, то есть не из-за почек, а из-за негативного воздействия НА почки.
ОПН бывает преренальной, ренальной и постренальной. Преренальная связана с нарушением кровообращения в почке или снижением притока крови к почке. Фактически почки не повреждены, но не функционируют из-за нарушения кровообращения. При ренальной ОПН повреждены сами почки. При постренальной имеется какое-то препятствие для оттока мочи (на любом уровне мочевыводящих путей).
Важно одно! Любое острое поражение почек – это тяжелое жизнеугрожающее состояние, требующее интенсивной терапии. Чем быстрее начато лечение, тем больше нефронов, скорее всего, удастся спасти от гибели.
Хроническая болезнь почек (ХБП) – это состояние, при котором нарушена структура и/или функция почек в течение 3 и более месяцев. Нарушение структуры мы оцениваем методами визуальной диагностики (УЗИ), а нарушение функции – по анализам крови (креатинин, СДМА) и мочи (плотность, соотношение белок/креатинин).
При ХБП ткани почки постепенно замещаются фиброзной тканью. Процесс этот необратим: вернуть погибшие нефроны, как и вырастить новые, нельзя. Вернуть «в норму» показатели и «снизить креатинин» удается тоже далеко не всегда – из-за произошедших с почками изменений. Впрочем, мы к этому и не стремимся, ведь лечим мы не цифры анализов, а животное, а значит, нам важно, чтобы кошка просто хорошо себя чувствовала.
Хроническая болезнь почек – процесс прогрессирующий, и остановить его нельзя. В наших силах лишь приторомозить его развитие.
Почки могут долго компенсировать снижение своей функции самостоятельно: когда одни нефроны погибают, оставшиеся берут на себя их «работу». При этом нагрузка на оставшиеся нефроны повышается (и чем больше погибших – тем эта нагрузка выше), а повышенная нагрузка приводит к более быстрой гибели оставшихся нефронов. Однако все это проходит бессимптомно, пока не погибнет более 2/3 всех нефронов. Тогда появляются симптомы, а мы говорим, что у кошки развилась хроническая почечная недостаточность. То есть хроническая почечная недостаточность (ХПН) – это результат давно и длительно протекающей хронической болезни почек (ХБП).
Симптомы обычно появляются, когда функция почек снижается более чем на 70–75%. А когда остается менее 10% функционирующей ткани, развиваются уремия и прочие тяжелые следствия почечной недостаточности.
Стадия ХБП примерно показывает, сколько ткани почек остается функциональной («живой»): на 2-й стадии это от 25 до 40%, на 3-й стадии – 15–25%, на 4-й – менее 15%. Для определения стадии есть специальная таблица. Стадия устанавливается только при хорошем стабильном самочувствии и при условии, что кошка не обезвожена, у нее нет рвоты, она нормально ест, но никак не при плохом самочувствии и наличии острых симптомов!
Наша цель при ХБП – замедлить прогрессирование заболевания, снизить негативное влияние на другие органы и по возможности решить те проблемы, которые могут усугубить состояние почек. Для этого мы используем все возможные способы:
• диету для снижения нагрузки на почки;
• фосфатбиндеры для снижения токсического влияния фосфора (если он повышен);
• препараты для улучшения моторики ЖКТ (ежедневная дефекация важна!);
• препараты для коррекции микробиома (для снижения поступления токсичных веществ в кровь);
• иногда БАДы и т. д.
Как мы помним, все животные – разные, и для каждого схема лечения должна быть подобрана индивидуально.
Оценку функции почек у животных проводят на основании следующих анализов:
• СДМА в крови – повышается при повреждении 25–40% почек;
• плотность мочи – начинает снижаться при повреждении 67% почек;
• креатинин в крови – самый распространенный, но, к сожалению, самый «поздний» показатель – повышается при повреждении более 75% почек.
Уровень мочевины не является надежным показателем, так как на него влияет множество непочечных факторов – от рациона до заболеваний сердца и ротовой полости. Креатинин также может повышаться не только из-за болезней почек, а, например, из-за обезвоживания при рвоте и диарее. К тому же его умеренное повышение (230–250 мкмоль/л) не объясняет отказ от еды, рвоту, вялость, потерю веса, снижение аппетита и активности и т. д.
Диагноз «ХБП 1-й стадии» может быть поставлен даже при нормальных анализах крови и мочи – на основании изменений, увиденных на УЗИ.
Важно понимать, что резкое появление острых симптомов и подъем уровня креатинина на фоне в целом нормального состояния – не «закономерный переход ХБП из одной стадии в другую», а сигнал о том, что в организме появился какой-то провоцирующий фактор, который нужно найти и пролечить.
Почки – очень зависимый орган, и если «обвинить» во всем ХБП и не искать причину ухудшения состояния, они будут повреждаться все больше и больше, что в конце концов действительно приведет к прогрессированию ХБП.
Для почек потеря веса и анорексия (отказ от еды) намного хуже, чем несоблюдение диеты. Поэтому, если у кошки с ХБП плохой аппетит, мы готовы кормить ее чем угодно, лишь бы она ела. Еще кошки с ХБП должны много пить. При ХБП почки теряют способность концентрировать мочу, в результате чего выводится много жидкости, что приводит к обезвоживанию. А обезвоживание очень сильно вредит почкам.
У пациентов с ХБП часто есть сопутствующие заболевания, которые необходимо выявлять и корректировать, так как многие из них негативно влияют на функцию почек.
При ХБП часто развивается артериальная гипертензия (стойкое повышение артериального давления). Необходимо контролировать давление во избежание негативного влияния на органы-мишени (сердце, мозг, глаза, почки).
Начиная со 2-й стадии необходимо отслеживать уровень альдостерона и при его повышении подключать соответствующие препараты – это продлит жизнь почкам примерно в четыре раза.
Важно отслеживать массу тела: ее устойчивое снижение говорит о том, что необходимы коррекция терапии, стимуляция аппетита, иногда – смена рациона и поиск и решение причины снижения аппетита и потери веса (например, тошнота или сопутствующее заболевание).
! Исследования показали, что средняя ненаправленная, неспециальная потеря веса на 8–9% в год предшествует клиническому диагнозу ХБП. У кошек, которым позже поставили диагноз ХБП по анализам, потеря веса отмечалась за три года до постановки диагноза. То есть если 4-килограммовый котик без каких-либо видимых причин теряет в год по 320–360 граммов – думаем, в числе прочего, о почках.
По мере прогрессирования ХБП у 60% животных развивается анемия. Ее отслеживают по анализу крови.
Помня о том, что почки и сердечно-сосудистая система тесно связаны, важно регулярно проверять сердце пациента с ХБП у кардиолога (ЭхоКГ ежегодно, а при выявлении патологий сердца – и того чаще).
При ХБП важно по возможности избегать нефротоксичных препаратов (гентамицина, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС, НПВП), диуретиков, солей висмута) и корректировать дозу/кратность применения препаратов, которые выводятся через почки (основные из них – антибиотики цефалоспорины, ингибиторы АПФ, миртазапин, габапентин, тразадон, метамизол натрия).
Как мы уже знаем, хроническая болезнь почек на ранних стадиях протекает бессимптомно. Симптомы появляются на более поздних стадиях ХБП, когда уже развилась хроническая почечная недостаточность. Поэтому мы говорим о симптомах ХПН (но не о симптомах ХБП). Основные симптомы хронической почечной недостаточности:
• полиурия – обильное мочеиспускание;
• полидипсия – повышение жажды;
• моча становится очень светлой;
• снижение аппетита или полный отказ от еды (исключить другие возможные причины отказа от еды);
• снижение веса;
• вялость, сонливость, апатия;
• ухудшение качества шерсти (тусклая, спутанная, перхоть);
• рвота, в том числе периодическая (обязательно отличать от рвоты при заболеваниях ЖКТ);
• неприятный запах изо рта (исключить заболевания зубов и десен!);
• запоры, редкая (реже раза в 48 часов) дефекация, слишком сухой кал;
• на поздних стадиях – неврологические нарушения, судороги.
Как всегда, встречаться может любое их сочетание, к тому же многие из них характерны и для других заболеваний. И помним: симптомы возникают на 2-й и более стадии ХБП, то есть когда ХБП уже клинически значима и требует серьезного лечения.
Такой вопрос я слышу на каждом приеме, кроме пульмонологического. Хозяева животных с болезнью почек всегда хотят знать сроки. Вот только называть их – неправильно, к тому же они настолько приблизительны… И если на каком-то из повторных приемов, отслеживая динамику, что-то предположить можно, то на первичном – уж точно нереально.
Живой организм – штука непредсказуемая. Есть, конечно, статистические данные, но они слишком общие – не учитывают ни образа жизни питомца, ни наличия у него сопутствующих заболеваний, ни индивидуальных реакций на препараты. А также не отражают форс-мажорных обстоятельств.
Ведь часто бывает как. Вот живет себе котик со 2-й стадией ХБП и в целом стабильным состоянием здоровья. Но вдруг съедает кусок украденной куриной шкуры. От этого у котика случается рвота и/или диарея – и резко и быстро развивается острое поражение почек (ОПП). Котик поступает в клинику с острыми симптомами, а хозяева остаются в удивлении: «еще вчера все было нормально». С виду – да, нормально, а для почек уже давно все не было нормально. Пока все было стабильно, почки как-то держались, но случилась резкая потеря жидкости – и вся с таким трудом налаженная система начала рушиться.
…Иногда я могу назвать практически точные сроки. Но такие разговоры проходят крайне тяжело и начинаются с моих слов «К сожалению…» Поэтому обычно я советую любить, лечить и не думать о конце, ведь чем мы лучше лечим – тем конец дальше.
А теперь – о самых частых нюансах, которые встречаются при ХБП.
Протеинурия – это высокое содержание белка в моче. Она может быть как причиной, так и следствием поражения почек. Выявляется только по анализу на соотношение белок/креатинин (белок в общем анализе мочи у кошек НЕ является показателем протеинурии), причем анализ проводится несколько раз через определенные промежутки времени.
Коррекция протеинурии – очень важный шаг в терапии заболеваний почек. Анализ на соотношение белок/креатинин мочи обязательно должен входить в диспансеризацию каждой кошки.
Фосфатбиндеры. При ХБП фосфор плохо выводится из организма и начинает ему вредить. Сначала его стараются контролировать специальной диетой. Если это не помогает, подключают фосфатбиндеры – препараты, связывающие фосфор из пищи в кишечнике.
Потребность в фосфоре у кошек с ХБП – 0,3–0,6% в рационе. Столько обычно содержат специальные ренальные корма (то есть корма для питомцев, имеющих почечные заболевания). Схожий уровень может быть в кормах для пожилых животных. Для кошек на натуральном рационе поступление фосфора рассчитывает диетолог.
Фосфатбиндеры назначаются строго по показаниям и подбираются в каждом случае индивидуально. Дают их строго с едой и обязательно – в каждый прием пищи. Полноценно «работать» они начинают только через 6–8 недель после начала приема. Дают фосфатбиндеры постоянно – отменяет их только врач и только на основании анализов.
За час до приема фосфатбиндеров и 2–3 часа после желательно не давать другие лекарства, так как фосфатбиндеры нарушают всасывание некоторых препаратов. Если это по каким-то причинам невозможно, попросите вашего лечащего врача скорректировать схему приема препаратов.
Как и любые лекарства, имеют побочные эффекты, за проявлением которых важно следить.
Запоры (дефекация раз в двое суток и реже) – частое осложнение у кошек при ХБП. Вообще, запор – это больно и неприятно, а еще – токсично. Причину редкого стула у кошки искать нужно обязательно, возможно, пересмотреть рацион, добавить клетчатку, а самое главное – кошка должна хорошо пить (норма потребления кошками воды – 40–60 мл/кг в сутки!).
Диета при ХБП очень важна. Однако главная ее цель не в том, чтобы «снизить креатинин», а в том, чтобы поддержать качество жизни кошки.
Диету, как и любое другое изменение питания, нельзя вводить резко – переход нужен очень плавный.
Важный нюанс: мы не переводим на диеты животных в остром состоянии и с плохим самочувствием. У кошек легко развивается так называемое пищевое отрицание, из-за которого они наотрез отказываются есть еду, которую ели, когда им было плохо. Такая еда начинает у них ассоциироваться с плохим самочувствием. Поэтому никаких диет до стабилизации (по крайней мере, «почечных» точно)! Не стоит также совмещать начало диеты с подмешиванием в еду таблеток. Для «маскировки» лекарств вообще можно выбрать какие-то продукты, которые не входят в основной рацион кошки.
Самое главное для нас – восстановить аппетит, а уж диету мы постепенно введем попозже. Некоторые мои пациенты «переползали» на диету по 3–6 месяцев. И не все «переползли», если честно: около трети моих нефрологических пациентов не получают «почечные» диеты по различным причинам.
При полном отказе от еды нельзя пренебрегать возможностью установки эзофагостомы (подробнее о ней я расскажу чуть позже).
Самое страшное при ХБП – это потеря мышечной массы. Чем быстрее ее темпы, тем хуже прогнозы. Поэтому еда, еда и еще раз еда. Лучше отступить от диеты, но накормить кошку. Мы кормим не почки, мы кормим животное – цельный организм!
! Есть исследования, по которым четко прослеживается: кошки с недостаточной на момент выявления ХБП массой тела имели более короткую продолжительность жизни, чем кошки с нормальной кондицией или даже с ожирением.
Имейте в виду, что диета «для почек» может быть вредна при болезнях желудочно-кишечного тракта. Важно всегда учитывать сопутствующие патологии.
Широко рекламируемые «препараты для почек», в том числе гомеопатические, – неэффективны. К сожалению, нет таблеток, которые восстанавливали бы погибшие нефроны. Никакие БАДы, травяные сборы и прочее не работают. Более того, обладая мочегонным эффектом, могут навредить, усугубив обезвоживание.
Вакцинация и дегельминтизация. ХБП – не противопоказание к вакцинации. Наоборот – вакцинировать нужно, чтобы снизить риски заболевания и тяжелого течения вирусных инфекций. Если кошка не выходит из дома, можно рассмотреть вариант вакцинации 1 раз в 3 года.
Важно не вакцинировать, если у животного есть очевидные симптомы: тяжелое обезвоживание, рвота, отказ от еды. А стабильное животное вакцинировать все-таки нужно. И глистогонные давать нужно. Помните: глистные и инфекционные заболевания гораздо опаснее, чем вакцинация и дегельминтизация.
Если кошке поставили диагноз ХБП и кошка лечится – нужен контроль, чтобы быстро среагировать на возможные ухудшения и полечить их до обострения. Я составила чек-лист контроля для кошек с ХБП.
Аппетит – должен быть хорошим, полноценным.
Артериальное давление: систолическое – не выше 160 мм рт. ст.
Протеинурия (по соотношению белок/креатинин) – не более 0,2.
Фосфор – желательно не выше 1,5 (допускается до 1,8 на поздних стадиях).
Калий – не менее 3,5, при снижении – контроль альдостерона крови.
Кальций (желательно ионизированный и смотреть динамику) не должен повышаться.
Гидратация (оценка расправления холки) – раз в неделю.
Анемия (ОКА – контролируем гематокрит, при снижении сдаем ретикулоциты).
Сопутствующие патологии – заболевания зубов, заболевания сердца и ЖКТ, заболевания щитовидной железы – выявлять и лечить.
Вес не должен снижаться, неконтролируемая потеря веса – красный флаг!
Стул должен быть ежедневным, оформленным, колбаской.
Рвоты быть не должно.
Контрольные анализы крови (все анализы крови сдаются натощак – 8–10 часов голода!). Программа-минимум: биохимический анализ крови на креатинин, мочевину, общий белок, альбумин, калий, натрий, хлор, фосфор, ионизированный кальций, магний, глюкозу, клинический анализ крови; анализ мочи – общий анализ и соотношение белок/креатинин; бакпосев мочи (взятие стерильно цистоцентезом!); Т4 общий крови; ЭхоКГ. Сроки контроля и точный список анализов подбирает лечащий врач.
Факторы риска прогрессирования ХБП: заболевания зубов, заболевания сердца и ЖКТ, протеинурия, дегидратация, артериальная гипертензия, гиперфосфатемия, гиперкальциемия, анемия, гиперфильтрация.
На этом раздел по ХБП закончим и перейдем к еще одной нередко встречаемой патологии почек.
Поликистоз – это когда у кошки в обеих почках находят более трех кист (заполненных жидких содержимым капсул). Менее трех – вариант нормы, если они не влияют на функцию почек, например не сдавливают их ткани.
Поликистоз может быть наследуемым (генетическим, его причина – в нарушении синтеза определенного типа белка), а может – приобретенным на фоне ХБП (кисты при нем единичные и мелкие).
Поликистоз может проявиться в любом возрасте. То, насколько быстро он будет развиваться и насколько сильно влиять на функцию почек, предугадать невозможно – все строго индивидуально. Но влиять он будет точно, и в результате может развиться хроническая почечная недостаточность.
Есть породы, более и менее предрасположенные к поликистозу. Например, у персов и экзотов половина популяции с поликистозом. Менее предрасположены шотландские, британские, бомбейские, бирмы, корниш-рексы, девон-рексы, рэгдоллы, сноушу, а также метисы этих пород. У других кошек поликистоз встречается, как правило, реже.
При генетическом поликистозе кисты вызывают структурные изменения ткани почек (паренхимы), постепенно и необратимо эту ткань замещая. Кисты, возникающие на фоне ХБП, обычно безобидны – занимают только свободное место.
На наследуемый поликистоз есть генетическое исследование. Оно покажет болезнь уже в 2–6 месяцев (на УЗИ в таком возрасте кист видно не будет).
Вылечить поликистоз нельзя – можно только предупредить осложнения и замедлить развитие почечной недостаточности. Лечение при поликистозе – такое же, как при ХБП. По сути, мы и лечим ХБП, возникшую вследствие поликистоза почек.
Сейчас нет ни одного безопасного метода избавления от кист, да оно и нецелесообразно: даже если все пройдет удачно, вскоре образуются новые кисты. При хирургическом удаление кисты удаляют часть почки, что вызывает обширное воспаление, и в 99,9% случаев почка умирает вся полностью. Откачивание содержимого кисты или закачивание в нее чего-либо дают такие же результаты. К тому же всегда есть риск, что вводимый препарат попадет в лоханку или кровоток – вот тогда будет совсем плохо.
Мочевыводящая система кошек устроена довольно просто: есть почки – парный орган, мочевой пузырь, между почками и мочевым пузырем – трубочки мочеточников, из мочевого пузыря наружу мочу выводит уретра. Про почки я говорю выше, а сейчас у нас нижние отделы мочевыделительной системы – мочевой пузырь и уретра. Их функция проста: накопление и выведение из организма мочи. Но, по статистике, заболевания мочевыделительной системы на первом месте среди всех патологий у кошек.
Если приученные к лотку кот или кошка начали ходить в туалет в неположенных местах, это не месть и не плохое поведение, как думают многие. Это сигнал о проблеме, которую нужно найти и решить.
Возможные причины, по которым кошки могут игнорировать лоток или испражняться дополнительно где-то еще, кроме лотка:
1. Неподходящий наполнитель или лоток, мало лотков, высокие бортики (а у кошки болят лапки), маленький лоток или стоит в шумном месте, не убран, или от него исходит резкий неприятный кошке запах.
2. Негативные ассоциации. Могут развиться, если на кошку в лотке нападали другие животные; если в лотке или рядом ей давали лекарства; если ее вытаскивали из лотка дети; если ее тыкали мордой в лоток в качестве наказания. А еще в этот лоток, возможно, было больно ходить, когда был цистит, и теперь лоток ассоциируется с болью.
3. Кошка может метить новые предметы и вещи, так что под прицел запросто могут попасть сумки и обувь, особенно чужие.
4. Если кошка метит двери или окна или около них – значит, ее пугает что-то вне дома, например страшный, непонятный или неприятный запах.
5. Если у кошки есть свои любимые места в доме и на эти места посягнули – может пометить: «Не трогай! Мое!»
6. Изменение запаха дома: новые животные, мебель, гости – сильнейший фактор стресса, может спровоцировать мечение.
7. Также мечение может быть спровоцировано изменениями в привычном укладе жизни кошек (кошки – животные, которые очень любят постоянство): смена места кормления, лотка, игр, переезд и т. д.
8. Кошки могут метить свое место или место, которое считают безопасным. На самом деле, кровать владельца для многих кошек – самое безопасное место. Так что метки на кровати чаще связаны именно с этим. Надо искать, что случилось, почему кошка считает себя в опасности, и убирать либо причину, либо стресс.
9. Заболевания.
10. Половая активность.
Интересный факт
Некоторые кошки метят вещи, меняющие температуру (плита, чайник).
Заболеваний, вынуждающих кошку пи́сать вне лотка, очень много. Это может быть болезнь почек или мочевыводящих путей, это могут быть боли, связанные с суставами/костями/позвоночником, а также гипертиреоз, заболевания печени, кишечника, любые патологии, сопровождающиеся болезненностью или дискомфортом.
Поэтому если ваша киса вдруг начала ходить не в лоток – ей, скорее всего, нужен врач – терапевт или нефролог. А возможно, ортопед или невролог, если терапевт не обнаружит никаких заболеваний по своей части.
При половой активности метят самцы и самки, находящиеся в гоне (коты – «в поиске», кошки – в течке). Таким образом они заявляют о себе о своей доступности. В таких случаях кошки (и коты) метят открыто и часто – с голосовым сопровождением. Поза мечения также отличается от простого мочеиспускания вне лотка: кот или кошка метят стоя, с поднятым и вибрирующим хвостом. Метки выглядят как маленькие порции мочи, чаще всего – на вертикальных поверхностях. Частота мечения сильно варьирует и не соответствует нормам мочеиспускания у здоровых кошек (3–5 раз в день). Кастрация убирает эту проблему, но 10% котов и 4% кошек могут продолжать метить.
Чтобы кошка исправно «ходила в лоток», нужно соблюдать несколько правил.
Схема уютного туалета
Большой чистый удобный лоток в тихом, не проходном месте + хороший слой приятного наполнителя + отсутствие стрессовых факторов.
Если вам хочется лоток в одном месте, а кошке – в другом, поставьте лоток туда, где она испражняется, и раз в неделю-две понемногу сдвигайте к желаемому для вас месту. Попробуйте обхитрить кошку. Или смиритесь.
Если кошка испражняется рядом с лотком, передвиньте его на это место. Попробуйте поставить рядом или неподалеку еще один лоток – другого типа (например, был открытый, поставить еще закрытый). Попробуйте поставить второй лоток – с другим наполнителем. Если кошка пожилая, поставьте второй лоток – с более низкими бортиками.
Если кошек несколько, лотки должны стоять далеко друг от друга, чтобы кошки не «смущали» друг друга при одновременном посещении.
Что делать, если котик или кошечка ходят по «своим делам» не в лоток
Покажите питомца врачу – это может быть симптомом какого-то заболевания.
Если питомец здоров, пересмотрите условия обитания. Нет кошек мстительных/непослушных/невоспитанных, есть кошки с определенными запросами, которые не удовлетворяются. Да-да, котики и кошечки бывают еще теми капризулями. Есть такие, которым все равно, где стоит лоток и чистый ли в нем наполнитель, но есть и те, кому это важно.
Попробуйте добавить еще лоток, закрытый или большего размера; попробуйте другие наполнители. Кошке старше 8 лет с заболеваниями суставов стоит предложить лоток с низкими бортиками, в который проще заходить.
Заболевания мочевого пузыря и нижних мочевыводящих путей кошек объединены в группу заболеваний под названием «Урологический синдром кошек».
Было проведено огромное исследование, в котором участвовали почти 23 тысячи кошек с урологическим синдромом. Так вот, по данным этого и последующих (не таких масштабных) исследований, процент урологических заболеваний у кошек примерно такой:
• ИЦК (идиопатический цистит кошек) – у 80%;
• инфекционные и воспалительные заболевания – у 3% (абсолютное большинство – кошки старше 10 лет; у кошек младше 10 лет повышен риск после катетеризации, уретростомии, а также на фоне ХБП, сахарного диабета);
• острая задержка мочи (самая частая причина – обструкция уретры, в том числе и по причине ИЦК) – у 5%;
• уролитиаз – у 10%;
• неоплазия (онкология, кошки старше 10 лет) – у 1%.
Об идиопатическом цистите я уже рассказывала в разделе про стресс.
Инфекционные и воспалительные (это не одно и то же, воспаление не всегда = инфекция) заболевания мочевыводящих путей – это, например, цистит и уроцистит. В норме мочевой пузырь кошек стерилен, бактерии в нем не живут. Они живут в нижних отделах уретры. В некоторых случаях, например при снижении иммунитета животного, бактерии проникают по восходящему пути в мочевой пузырь и вызывают воспаление. Инфекции чаще встречаются у кошек пожилых и старых, старше 8–10 лет. Не очень часто, но достаточно, чтобы упоминать об этом.
Новообразования мочевого пузыря, уретры, почек тоже иногда вызывают симптомы цистита или задержку мочи. Почему возникают опухоли, до сих пор неизвестно. Есть мнение, что онкология возникает там, где есть хроническое воспаление.
Уролитиаз, он же мочекаменная болезнь, он же МКБ. Про МКБ ходит немало страшилок (большинство из них безосновательны), а также мочекаменной болезнью люди зачастую называют все подряд. Так вот, мочеКАМЕННАЯ болезнь – это когда в мочевом пузыре / в почках / уретре / мочеточниках есть конкремент – КАМЕНЬ. Если ли у кошки в мочевом пузыре скапливается песок – это кристаллурия.
Само по себе наличие осадка в моче – это не диагноз. Осадок может скопиться в моче, собранной в пробирку для анализа, а также может присутствовать в моче абсолютно здоровых кошек. Любой урологический диагноз ставится на основании УЗИ и комплексного обследования. Найти в моче немного кристаллов струвитов и поставить диагноз «МКБ» – устаревший и неправильный подход. При такой «находке» лечение зачастую не требуется, если нет симптомов и каких-либо изменений.
! Плотность мочи у кошек высокая, и образование песка в моче такой плотности – вполне нормальное явление. Другое дело, что это может привести к проблемам. Поэтому для кошек так важно хорошо пить. Если кошка пьет достаточно, моча разбавляется и скопление кристаллов, а соответственно и риски развития острых состояний (острой задержки мочи), становится в разы меньше.
Если же наличие осадка подтверждается на УЗИ и оно клинически значимо (то есть на его фоне возникают симптомы, чаще всего цистит, острая задержка мочи), мы говорим о патологической кристаллурии, которая требует выяснения причины и лечения.
Если осадок не в виде струвитов или оксалатов, а в виде кристаллов/песка другого типа (ураты, цистины, ксантины) – это всегда патология, и такие кристаллы обязательно требуют диагностики и лечения.
Вслед за уролитиазом и МКБ логично будет вспомнить об острой задержке мочи (ОЗМ), вызванной обструкцией (закупоркой) уретры. Закупорить уретру может пробка из песка, а может – пробка из клеток крови или слизи. Или небольшой камушек. Воспаление, отек или опухоль, а также спайки, возникшие, например, из-за травматизации уретры при установке уретрального катетера, могут также механически перекрыть моче путь наружу.
! Доказано, что 8 из 10 котов с обструкцией уретры получают ее на фоне идиопатического цистита и пробка состоит не из «песка».
Кстати, у котов острая задержка мочи встречается чаще, чем у кошек. Уретра кошек – прямая и широкая. Уретра котов – длиннее, сужается к выходу и имеет S-образный изгиб, в котором все застревает, накапливаясь и образуя пробку.
Причин уролитиаза/кристаллурии достаточно много – от анатомических особенностей до генетической предрасположенности. Я выделю основные и те, на которые может повлиять владелец кошки.
Самая частая причина – недостаток воды в рационе. О нем мы уже много говорили. Состав воды тоже имеет значение: высокое содержание минералов и солей в воде отражается на составе мочи.
Несбалансированное питание. Есть мнение, что кормление сухим кормом приводит к МКБ, но это справедливо только в том случае, если кошка пьет недостаточно воды. К МКБ, скорее, приводит кормление продуктами, повышающими кислотность мочи, – некачественными кормами, едой со стола, одним только мясом и т. д.
Ожирение и малоподвижный образ жизни тоже могут стать причиной развития МКБ. Организму кошки с ожирением нужно больше воды, а выпить столько она физически неспособна. Если кошка мало двигается, она реже писает, моча застаивается, что повышает риск выпадение осадка.
Причиной могут стать и системные заболевания и инфекции мочевыводящих путей. Поэтому так важно всесторонне обследовать кошку и лечить все, что поддается лечению.
Не самые очевидные причины – высокая температура окружающей среды (при ней моча более концентрированная) и некомфортный лоток. Когда кошке не нравится лоток (грязный, неудобный, плохое месторасположение), она старается ходить в туалет как можно реже. А чем чаще и дольше терпит кошка – тем выше риск развития уролитиаза.
Симптомы у заболеваний нижних мочевыводящих путей примерно одинаковы. Стоит помнить, что кошки – очень скрытные животные, и иногда распознать заболевание сразу не получается даже у самых внимательных хозяев.
1. Частое болезненное мочеиспускание малыми порциями. Кошка часто бегает в лоток, сидит там подолгу в позе для «попи́сать», иногда может мяукать при этом. А когда уходит, в лотке остается одинокая маленькая капелька или крошечная лужица.
2. Мочеиспускание в неположенном месте.
3. Кровь в моче (может отсутствовать).
4. Кошка или кот постоянно вылизывают область гениталий, а иногда и живот. Гениталии от такого внимания могут опухнуть и покраснеть, а на животе здорово поредеет шерсть, участок может быть даже лысым.
5. Если кошка часто присаживается на «попи́сать», но не может выдавить из себя ни капли, – это, вероятно, уже острая задержка мочи, и необходимо срочно везти питомицу в клинику.
Вторичные симптомы, развивающиеся в зависимости от степени интоксикации и длительность заболевания, – отказ от еды, беспокойство, рвота, расстройство стула.
Диагностика при подозрении на заболевания нижних мочевыводящих начинается с осмотра и сбора анамнеза. По их результатам определяется список необходимых мер и исследований, а также их срочность.
Могут понадобиться анализы крови (общий клинический, биохимический) и методы визуальной диагностики (УЗИ, рентген, иногда уроцистография). УЗИ – самый информативный метод: можно сразу увидеть степень поражения мочевого пузыря, оценить его стенки на предмет отека и воспаления, оценить содержимое, состояние уретры, почек, окружающих тканей. Рентген позволяет увидеть камни там, где их не увидело УЗИ.
Также большой диагностической ценностью обладает анализ мочи. При необходимости мочу отправляют на бактериологический посев, предварительно взяв ее методом цистоцентеза (через прокол стенки мочевого пузыря, это небольно и неопасно).
Не исключаю и другие методы диагностики, все индивидуально, но основные перечислены выше.
! Кстати, большое количество лейкоцитов в моче указывает на воспаление, но не на инфекцию, поэтому не требует назначения антибиотиков. Инфекцию в мочевом пузыре можно найти только на бакпосеве, и для кошек она все же редкость.
Лечение начинают только после комплексной диагностики и постановки диагноза. В каждом конкретном случае оно подбирается индивидуально.
При цистите без острой задержки мочи назначаются спазмолитики, обезболивающие, противовоспалительные, определенную диету, при необходимости – капельницы. Рекомендуется обеспечить кошке хороший питьевой режим. Антибиотики назначают, только если того требуют результаты бакпосева.
При острой задержке мочи устанавливают катетер, который потом либо удаляют, либо, при выявлении осложнений, оставляют. Кошку с катетером желательно поместить на несколько дней в стационар – для проведения инфузионной терапии, контроля диуреза и стабилизации. Диета, лекарственные препараты и рекомендация поить прилагаются к схеме лечения по умолчанию.
Если лечат правильно, но острая задержка мочи часто рецидивирует, – может быть рекомендована уретростомия. Операция эта довольно простая, и в дальнейшем у кота не возникает рецидивов острой задержки, так как его уретра теперь прямая и широкая, как у кошки. Но это не лечение, это только устранение симптомов и профилактика именно острой задержки мочи. Лечить надо продолжать, причина-то не делась никуда. Мало того, уретростомия – это в дальнейшем наблюдение врача постоянно, так как она связана с рисками восходящей инфекции и развития хронической болезни почек.
При обнаружении крупных конкрементов (камней) в мочевом пузыре, вызывающих симптомы (боль, воспаление, инфекция), чаще всего проводится хирургическое вмешательство.
Из камней растворяются только струвиты. У кошек же обычно оксалаты, а если и струвиты, то к ним, как правило, примешано еще что-то из солей кальция, что делает их нерастворимыми. Если через две недели после начала лечения конкремент не растворяется и не уменьшается в размерах, рекомендуется операция. А если присутствуют острые урологические симптомы, операцию лучше не откладывать.
Камень отправляют на анализ для определения его основного состава. Это нужно для того, чтобы разработать дальнейшие лечение и профилактику. Чаще все это опять же диета, обильное питье (помимо лекарств).
При выявлении новообразований их по возможности удаляют и отправляют на гистологическое исследование, и далее таких животных лечит уже онколог.
И наконец, идиопатический цистит. Иногда проходит сам. Часто требуется минимальное вмешательство – обезболивающие, успокоительные. Могут встречаться рецидивы. Основная профилактика ИЦК – это модификация окружающей среды и содержания под потребности кошки и снижение уровня стресса.
Несколько фактов о цистите у кошек
• Цистит у животных не вызывается переохлаждением.
• При лечении единичного цистита антибиотики в большинстве случаев не нужны.
• Растительные препараты и гомеопатия при лечении цистита тоже не нужны – на данный момент нет никаких исследований, которые бы подтверждали их эффективность. А вот ухудшить функцию почек они могут, если у животного есть ХБП в любой стадии.
• Одна из основ лечения любого цистита у любого животного – повышение потребления воды. Вторая – расслабить и обезболить. Этого достаточно почти всегда.
Многие владельцы боятся этой операции. Они готовы регулярно привозить кота на установку катетера (под наркозом!) и капельницы, знать, что каждый рецидив – это удар по почкам, а установка катетера – каждый раз травма, но не соглашаться на уретростомию. «Это страшно, – говорят они, – коту отрежут пенис, и он станет как девочка, а еще у него будет недержание». Но разве сохранение этого органа важнее жизни?
Уретростомия – это операция, при которой формируется стома – отверстие, через которое кот будет мочиться. При этом уретра становится широкой и короткой, как у самок, а узкое место с S-образным изгибом чаще всего удаляется. Вместе с половым членом.
Показаниями к уретростомии являются постоянные рецидивы острой задержки мочи, травмы уретры после катетеризаций, деформации уретры, неэффективность или невозможность катетеризации мочевого пузыря.
Если операция проведена правильно, а терапия после нее адекватна (не забывать о защите швов от разлизывания), риск осложнений после уретростомии минимален. Возможные осложнения: рецидивирующий цистит (иногда бессимптомный); риск восходящей инфекции; зарастание стомы; недержание мочи; иногда поражение почек (если стому сделать, а причину не лечить).
! Важно помнить, что мочекаменную болезнь уретростомия не лечит. Этот метод механически убирает постоянные закупорки и острую задержку мочи, но лечение и профилактику необходимо продолжать.
Профилактика проста – стараться избегать факторов риска, которые я описала как причины. Следить за тем, чтобы кошка много пила, хорошо кушала, была активной, контролировать вес, вовремя лечить заболевания, не забывать про диспансеризацию. К сожалению, никогда нельзя полностью застраховаться от этих заболеваний, но можно здорово снизить риски. Это уже большой шаг на пути к здоровой счастливой жизни вашего питомца!
! Раньше вот считалось, что все урологические проблемы у кошек – это «МКБ, а МКБ не лечится». Сейчас же мы знаем – почти все это лечится. Водой. Как бы странно это ни звучало.
Нередко одним из самых тревожных симптомов бывает кровь, выявленная в моче у усатого любимца. Причин, по которым кровь может появиться в моче у кошки, очень много, и никогда нельзя сказать «на глаз», почему она появилась. Для постановки диагноза требуется обследование – анализ мочи, крови, УЗИ, иногда рентген. А диагноз нужен для того, чтобы подобрать правильное лечение.
Поговорим об уролитах – камнях в мочевыводящей системе у кошек. Почему в этом разделе? Потому что чаще всего у кошек встречаются уролиты именно в мочевом пузыре.
МКБ (мочекаменная болезнь) – собирательное устаревшее понятие. Различают следующие болезни: уролитиаз – конкременты (камни) в мочевом пузыре; кристаллурию – песок в моче; уретролитиаз – камень в уретре; уретéролитиаз – камень в мочеточнике (одном из каналов от почек к мочевому пузырю) и нефролитиаз – камни в почке или почках.
Самый, наверное, животрепещущий вопрос: какие из камней можно растворить. Растворимы у кошек струвиты. Условно растворимы – ураты (у кошек их растворить сложно). Уролит может быть многосоставным – состоять из растворимых и нерастворимых частей. Но и растворимый по составу уролит удается растворить не всегда.
Растворять пробуют, если нет клинических симптомов. Если симптомы есть – хирургия без вариантов. Камень отправляют на анализ состава, в зависимости результатов которого подбирается лечение. Чаще всего оно направлено на профилактику рецидива или замедление повторного роста конкремента.
! Важно понимать, что состав уролита может не совпадать с составом обнаруженных в моче кристаллов. То есть то, что в моче – струвиты, не значит, что и в мочевом пузыре лежит струвит.
В ветеринарии пока нет весомых доказательств положительных результатов «разбивания» камней всякими электромагнитами и т. д., хотя что-то делают, может, в итоге научимся разбивать и выводить.
Мелкие (до 5 мм) уролиты у самок можно выводить методом урогидропульсии (проводится в клинике под наркозом, но это не операция).
Струвиты (трипельфосфаты). Хорошо видны на рентгене. Формируются в щелочной среде (рН мочи от 7 и выше), почти всегда – в нижних отделах мочевыводящей системы (в мочевом пузыре). Растворимы.
Кристаллурия струвитами – вариант нормы у кошек.
К образованию струвитов предрасположены кошки следующих пород: домашняя короткошерстная, сиамская, ориентальная короткошерстная, гималайская, рэгдолл.
Чтобы попробовать растворить камень или уменьшить количество песка, чтобы профилактировать острую задержку мочи, нужно следующее:
1. Исключить инфекцию – с помощью бакпосева (берется через прокол – цистоцентез, это совсем не больно, хоть и выглядит страшно), если инфекция подтверждена – по посеву подбирается антибиотик.
2. Диета с ограничением фосфора и магния (есть готовые лечебные диеты) – постоянно до растворения + еще 2 месяца после растворения.
3. Уменьшить концентрацию мочи – увеличить потребление жидкости. Желаемая плотность для кошек <1,030.
4. Иногда требуется закислить мочу (снизить рН) – для этого врач назначает препараты. Идеальный рН для растворения – 6,5.
5. Растворение отслеживаем – делаем рентген через 2 и через 4 недели. Для защиты стенки мочевого пузыря от инфекций и механического повреждения используются препараты с Д-маннозой и клюквой. Сама по себе клюква мочу не закисляет.
Если камень не растворяется либо не растворяется полностью – значит, он смешанного состава, и требуется хирургия с анализом камня. Если нет симптомов, можно не оперировать, но решать это должен лечащий врач. И всегда нужно помнить, что к конкременту часто присоединяется бактериальная инфекция.
Оксалаты. Хорошо видны на рентгене. Формируются при низком рH (6 и ниже) и в почках, и в мочевом пузыре. Часто протекают без кристаллурии (то есть камень есть, а песка в анализе мочи нет). Нерастворимы.
К образованию оксалатов предрасположены породы: гималайская, рэгдолл, бурмезе, персидская, британская короткошерстная, бирманская, сиамская, гаванская, русская голубая, тонкинская, девон-рекс, мейн-кун, домашняя длинношерстная.
98% нефролитов (камней в почках) у кошек – это оксалаты.
Рецидив после операции в течение двух лет наблюдается более чем в 50%, но терапия помогает замедлить формирование новых оксалатов.
Диагностика включает в себя:
• бакпосев – для исключения вторичной инфекции (если инфекция выявлена, назначаются антибиотики);
• анализы крови: на ионизированный кальций, общий T4;
• общий и биохимический анализ крови проводится для исключения заболеваний почек, интоксикации витаминами С и D, закисляющих мочу кормов.
Если есть симптомы – хирургия и анализ конкремента. Далее – контроль на рентгене через 2 недели, далее – раз в 3 месяца в течение года, далее, если все стабильно, – раз в 6 месяцев. Риски рецидива высокие.
Если симптомов нет, допустимо наблюдение и лечение причины (если она выявлена). Контроль состоит из УЗИ, рентгена, общего анализа мочи каждые 3 месяца + бакпосева мочи каждые 6 месяцев. Лечение направлено на замедление роста оксалата и профилактику формирования новых.
Лечение включает в себя следующие мероприятия:
1. Кормление незакисляющими кормами. Если кошка на натуральном питании, диету должен составить ветеринарный диетолог.
2. Общий анализ мочи каждые 3–6 месяцев. Важно, чтобы pH мочи держался в диапазоне 6,5–7, а плотность была 1,035 и ниже (плотность можно контролировать дома с помощью тест-полосок).
3. Увеличить потребление жидкости. Консервированный (влажный) корм либо составленный диетологом натуральный рацион предпочтительнее, чем сухой корм. Влажность рациона >75%.
4. СТРОГО ПРОТИВОПОКАЗАНЫ добавки с кальцием, витамины D– и С-групп. Следует избегать применения фуросемида и ГКС, так как они увеличивают количество кальция, который выводится с мочой.
5. Важно отслеживать мочеиспускание. При задержке мочеиспускания или малом количестве мочи следует в ближайшее время показать кошку врачу.
Есть данные, что использование клетчатки и семян чиа снижает всасывание кальция в кишечнике и поступление его в кровь. Для связывания кальция в моче может использоваться цитрат калия.
Цистины. Не видны на рентгене, но видны на УЗИ. Формируются при низком pH мочи (менее 6). Медикаментозное растворение затруднено, а риск рецидива высок.
Породная предрасположенность: сиамская, ориентальная, европейская короткошерстная. Чаще страдают самцы.
Образование цистинов – это врожденное нарушение. Может протекать без кристаллурии, но с наличием камня в мочевом пузыре, а может – без образования уролитов, но с песком в моче.
Лечение и профилактика базируются на:
• удалении уролита;
• при кристаллах (если нет в мочевом пузыре камня) – диета с низким содержанием белка; защелачивание мочи препаратами до рН 6,6–7; обеспечение кошке высокого потребления воды – для снижения плотности мочи (чем ниже плотность, тем ниже вероятность, что кристаллы слипнутся в камень);
• обязательно ограничение кормов с метионином, а также кормов и БАДов, закисляющих мочу.
Ураты. Слабо видны на рентгене, но хорошо видны на УЗИ. Формируются при низком pH (ниже 6,5). Растворение возможно, но может быть затруднено.
Породная предрасположенность: сиамская, египетская мау, священная бирма, их метисы. Редко встречается у других пород и беспородных кошек. Чаще страдают самцы.
Цель терапии зависит от того, можно ли вылечить причину формирования уратов. Если причина излечима – лечат, если неизлечима – фокусируются на замедлении роста и исключении рецидива формирования камней.
Первое, что делают при выявлении уратов, – исключают врожденные аномалии сосудов. Для этого делают анализ крови на желчные кислоты (две пробы – до еды и после еды) и аммиак крови, проводят УЗИ (часто требуется КТ) брюшной полости. Обязательно сдают бакпосев мочи, общий анализ мочи и анализы крови.
В лечении важны следующие пункты:
1. Снизить концентрацию мочи, то есть увеличить потребление воды (желательная плотность – не выше 1,020).
2. Диета с ограничением белка / пуриновых оснований (низкопуриновая) и натрия.
3. Поддержание мочи выше 6,5, но не выше 7,5 (в идеале – 7–7,2) – используются медикаменты для коррекции кислотности.
4. Контроль: УЗИ + общий анализ крови – раз в месяц при растворении, далее – каждые 3–6 месяцев.
Антибиотики назначают, только если того требует результат бакпосева (если обнаружена бактерия-уреазапродуцент).
При выявлении сосудистых аномалий ураты считают нерастворимыми и решают основную проблему – улучшение кровотока. При наличии симптомов камень достают хирургическим путем. Растворение урата может занять до 40 недель. Риски рецидива высокие, снижаются при лечении.
• Узнать тип конкремента по анализу мочи или УЗИ нельзя. Можно предположить, сделав еще и рентген. Но струвиты и оксалаты – самые частые типы камней – примерно одинаковы по плотности на рентгене.
• Отсутствие песка в моче не может исключать конкременты в мочевыводящей системе. Если в анализе мочи есть осадок в виде струвитов, это не значит, что камень в мочевом пузыре тоже струвит, он вполне может быть любым или даже смешанного типа.
• Около 30% конкрементов могут быть смешанными, то есть слоями: ядро одного типа, а дальше слой другого типа или даже несколько разных. И внешний вид в этом случае обманчив.
Интересный факт
Есть информация, что препарат GS441524, эффективный для лечения вирусного перитонита у кошек, может являться причиной формирования уролитов (камней в мочевом пузыре). Ядром для формирования уролита может послужить не только минерал, но и лекарственный препарат, который в основном выводится с мочой. Поэтому при лечении вирусного перитонита важно не допускать увеличения концентрации мочи и стимулировать потребление воды кошкой любыми возможными способами.