Еще в конце прошлого столетия было показано, что различная по качественному составу пища вызывает различную секрецию поджелудочной железы как в качественном, так и в количественном отношении. Самый сильный раздражитель панкреатической секреции – соляная кислота желудочного сока. Сокогонным действием обладают экстрактивные вещества (бульоны), овощные отвары, соки, жиры. Слабое сокогонное действие оказывает питьевая вода, а все щелочные растворы угнетают панкреатическую секрецию.
При лечении хронического панкреатита и в стационаре, и в домашних условиях важная роль принадлежит диетическому питанию, недооценка которого может приводить к обострению и рецидиву заболевания. Диетотерапия направлена на создание функционального покоя поджелудочной железы, подавление гиперферментемии, уменьшение стаза в протоках железы и двенадцатиперстной кишки, снижение желудочной секреции и щажение слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря.
Характер лечебной диеты зависит от фазы заболевания. В острый период панкреатита назначается питание, обеспечивающее максимальный покой поджелудочной железе. В дальнейшем, по мере стихания воспаления, рацион постепенно расширяется, обогащается белком для ускорения создания новых клеток и нормализации внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
В отношении методики диетотерапии при остром панкреатите существуют различные мнения. Единодушны клиницисты лишь в том, что первые дни болезни необходим голод. Кроме того, что голод создает функциональный покой для поджелудочной железы, вполне понятно, что в первые дни болезни кормить больного через рот невозможно, ибо одним из ведущих симптомов острого панкреатита является неукротимая рвота. В острой фазе панкреатита белки и продукты их расщепления раздражают поврежденную секреторную ткань.
Мнения клиницистов расходятся по поводу сроков полного голода. Так, Ф. Т. Власов (1959) рекомендовал голод в течение 24 часов после приступа, а далее довольно быстро разрешал расширять диету, ограничивая лишь жиры. Н. И. Лепорский (1953) рекомендовал 3–5-дневный голод с дальнейшим расширением ассортимента блюд и продуктов и повышением калорийности суточного рациона. В дни голода больному разрешалось выпивать 1,5–2 л боржоми в подогретом и дегазированном виде, внутривенно ему вводили физиологический раствор и 5 % раствор глюкозы. Ф. К. Меньшиков (1972) после короткого периода голода назначал диету с нормальным количеством белка, ограничением жира и повышенным введением углеводов. И. С. Савощенко (1971) разработал собственную схему питания на два дня периода относительного голода с целью ограничения желудочной секреции. Больному дают подогретую дегазированную щелочную минеральную воду, несладкий отвар шиповника в теплом виде и ограниченное количество белых сухарей.
Все авторы справедливо считают, что длительный голод и недостаток белкового питания приводят к более тяжелому течению заболевания: уменьшается способность ткани поджелудочной железы к обновлению, отмечается атрофия клеток островков, снижается всасывательная способность кишечника. Обычно больные острым панкреатитом плохо переносят жиры, но лишать человека жиров на длительный срок нельзя, так как это может вызывать нарушение обмена жирорастворимых витаминов А, D, K, E, которые играют не последнюю роль в регулировании обменных процессов.
В. А. Пенин, М. Г. Лумер и др. доказали отрицательное влияние длительного голода на течение острого панкреатита. Развивающийся в связи с катаболической фазой обмена у этих больных отрицательный азотистый баланс в значительной степени замедляет процессы обновления в поджелудочной железе.
Людям с острым воспалением поджелудочной железы, состояние которых расценивается как среднетяжелое, при умеренно выраженной интоксикации, абдоминальном синдроме и гиперферментемии после 1–2-дневного голода назначается щадящая диета № 5п.
Прежде всего, важно выполнять режим питания: употреблять пищу необходимо строго в определенное время, желательно через каждые 3 часа, так как это необходимо для ритмичной работы всего желудочно-кишечного тракта, в том числе и для поджелудочной железы.
Все блюда готовятся в отварном виде или на пару. Больному панкреатитом вреден перегретый жир, поэтому масло (сливочное, растительное) добавляется в уже приготовленную пищу перед тем, как подать ее к столу.
Питание должно быть разнообразным. Особенно нужно помнить о том, что при хроническом панкреатите необходимо получать белки в повышенном количестве, так как белки нормализуют и улучшают переваривающую функцию поджелудочной железы – этого важного органа пищеварения.
Диетотерапия при остром панкреатите и обострении хронического панкреатита сходны.
Энергетическая ценность диеты № 5п снижена за счет умеренного ограничения жиров и углеводов, содержание белка соответствует возрастным физиологическим потребностям. У детей дошкольного возраста суточная потребность в белке составляет 3,5–4 г на 1 кг массы тела, у детей младшего школьного возраста – 2–2,5 г, у детей старшего школьного возраста в 11–13 лет – 1,5–2 г, старше 13 лет – 1,5–1,9 г на 1 кг массы тела (Святкина К. А, Белогорская Е. В., Кудрявцева Н. П.), взрослым – 1–1,5 г на 1 кг веса. Как рассчитать это в порциях, описано в главе «Определение калорийности рациона».
Исключают продукты: раздражители пищевой секреции, особенно панкреатической (сырые овощи и фрукты, соки), стимуляторы желчеотделения, а также продукты, содержащие грубые клеточные оболочки, продукты, усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике, простые сахара. Молоко исключается, по переносимости используется топленое молоко. Исключаются также все кисломолочные продукты. Мясные, рыбные, грибные бульоны и соусы, жареные блюда, жирные и острые закуски и блюда, тугоплавкие животные жиры, маргарины, кисломолочные напитки, копчености и пряности, соленья, маринады. Хлеб ржаной и свежая выпечка. Овощи: белокочанная капуста, редька, репа, редис, болгарский перец, лук, чеснок, шпинат, щавель, бобовые. Сырые овощи и фрукты, особенно кислые, виноград, овощные и фруктово-ягодные соки, орехи и грибы, кофе, какао, шоколад, газированные напитки, сахар, мед, варенье, джем, мороженое.
Рекомендуемые продукты: супы слизистые крупяные на воде; каши из всех круп (кроме пшеничной и перловой) на воде, жидкие, протертые. Омлет белковый паровой. Мясо и рыба в виде фрикаделек, суфле, кнелей, паровых котлет. Овощи: картофель, морковь, кабачки, цветная капуста хорошо разваренные, в виде пюре и паровых пудингов. Фрукты и ягоды спелые, некислые, после тепловой обработки. Компот из сухофруктов несладкий, протертый, кисели, желе, мусс, чай некрепкий, несладкий; щелочные воды, отвар шиповника. Масло сливочное только в готовые блюда.
Пища готовится на пару, отваривается, протирается, пюрируется, дается полужидкой и жидкой консистенции, в теплом виде, 6 раз в сутки. Сроки назначения диеты индивидуальны и в среднем составляют 2–4 недели, чаще 4 недели, в зависимости от состояния, остроты и динамики заболевания.
В дальнейшем переводятся на диету 5б (с повышенным содержанием белка на 15–20 % по отношению к возрастной норме). Увеличение в этот период белка в рационе способствует ускорению восстановительных процессов и нормализации внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Диета 5б имеет в своей основе ассортимент продуктов и блюд диеты № 5 (питание для улучшения функций печени), но лишена таких сильных стимуляторов пищеварительной секреции, как соки и соленья, обогащена полноценным животным белком за счет дополнительного использования натуральных белковых продуктов (яйца, отварное мясо и рыба). Сливочное и растительное масла используются ограниченно, только в блюдах.
Сроки диетического питания устанавливаются индивидуально, от 12 месяцев и более. При значительном улучшении самочувствия не следует нарушать режим питания.
В настоящее время практически нет сомнений и разногласий по поводу количества полноценного белка в питании людей с хроническим панкреатитом. Кроме того, известны заболевания, обусловленные дефицитом белка в питании в раннем детстве, в частности, квашиоркор, заболевание, распространенное в странах Африки, при котором имеются выраженные изменения в поджелудочной железе, вплоть до ее полной атрофии с дегенерацией ацинусов, расширением протоков и выраженной функциональной недостаточностью. При ряде заболеваний с нарушением всасывания и усвоения белка также отмечаются существенные изменения в поджелудочной железе.
Экспериментальные работы показывают, что высокое содержание белка в диете способствует восстановлению процессов в поджелудочной железе. Клинические данные также свидетельствуют о положительном влиянии высокобелковой диеты на динамику хронического панкреатита и на самочувствие больного.
Кроме того, у больных хроническим панкреатитом велик расход белка, поступающего в просвет кишечника, что связано с гиперсекрецией органа, повышением выхода ферментов, имеющих белковую структуру. Естественно, что потеря специфических белков панкреатического сока с калом может быть весьма значительна. Это сказывается на белковом балансе.
Практически уже доказано, что при заболеваниях поджелудочной железы прием животного жира, и особенно тугоплавкого, всегда приводит к значительному субъективному ухудшению состояния: усиливаются диспептические расстройства, метеоризм, нарушение стула. Экспериментальные данные (Л. С. Фомина) свидетельствуют о значительном увеличении секреторной функции поджелудочной железы в ответ на повышенное введение жира в рацион. Большое значение имеет качественный состав жира. Так, введение в рацион жиров, содержащих преимущественно ненасыщенные жирные кислоты, более существенно влияет на адаптационную способность поджелудочной железы.
Растительное масло не все больные переносят хорошо, так как оно может раздражать слизистую и рецепторный аппарат двенадцатиперстной кишки, рефлекторно вызывать спазм сфинктера Одди и тем самым ухудшать состояние. Поэтому растительное масло разрешается давать в зависимости от переносимости. Для улучшения переваривания жиров больные должны получать ферментные препараты, улучшающие переваривание жира, самочувствие и аппетит больных.
В диете людей с хроническим панкреатитом рекомендуется несколько уменьшить количество углеводов.
Исследования Г. П. Смольской и Л. С. Фоминой показали, что при углеводном питании существенно уменьшается вес поджелудочной железы крыс всех возрастов со значительным снижением ее функциональной способности. В то же время хорошо известно, что хронический панкреатит – заболевание, прогрессирующее с исходом в склероз. Следовательно, высокоуглеводная диета может ускорить этот процесс. Кроме того, внутрисекреторная функция поджелудочной железы при рассматриваемом заболевании также вовлекается в патологический процесс. Иногда возможно развитие сахарного диабета. Повышенное введение с пищей углеводов вызывает напряжение инсулярного аппарата и изменения в нем. Поэтому количество углеводов в диете при хроническом панкреатите сокращается, в питании используются только сложные углеводы (гречка, бурый рис, овсянка).
Необходимо принимать пищу строго в определенное время, желательно через каждые 3 часа, так как это необходимо для ритмичной работы всего желудочно-кишечного тракта, в том числе и для поджелудочной железы. Обильная еда запрещена. Не разрешается употреблять жирную пищу, сдобу, соления, копчености, маринады, консервы.
После стихания обострения хронического панкреатита, для того чтобы предупредить обострение заболевания, рекомендуется соблюдать диету не менее 6–12 месяцев.
Помимо правильного питания следует избегать очень тяжелых физических нагрузок, переутомления и остерегаться простудных заболеваний.
Необходимо своевременно лечить кариозные зубы, заболевания носоглотки, а также лямблиозы и глистные инвазии, так как все это будет способствовать уменьшению рецидивов хронического панкреатита и выздоровлению.
При заболеваниях поджелудочной железы применяют отвар овса. Готовится он следующим образом:
• 1 столовую ложку овса промыть, измельчить на мясорубке, отварить 10 минут в 5 стаканах воды, настоять, принимать по полстакана медленными глотками за 30–40 минут до еды 3 раза в день.
При хроническом и реактивном панкреатите, стойком болевом синдроме в сочетании с нарушениями работы желудочно-кишечного тракта применяется висцеральная практика (метод Огулова), которая оказывает обезболивающее действие, повышает функциональные резервы поджелудочной железы, нормализует желудочную секрецию и работу всего желудочно-кишечного тракта.