Если ребенок не умеет контролировать эмоции, у него импульсивный характер или он проявляет агрессию, на это следует обратить особое внимание.
Это было так давно, что я не могу вспомнить лица и имени того мальчика. Ему было лет тринадцать. Я помню, что спустя несколько месяцев его семья иммигрировала за границу. В то время я была начинающим детским психологом, только что получившим аккредитацию в отделении психологии. Мама мальчика попросила меня исправить проблемное поведение сына в оставшееся до отъезда из Кореи время и привела его в больницу.
У ребенка было несколько проблем. По словам мамы, он часто врал, что идет в школу, а сам целый день проводил время в интернет-кафе. Он, ничего не говоря, уходил из дома, а возвращаясь, даже и не думал извиниться перед родителями. Он нарочно сбросил свою кошку с балкона на высоком этаже, в младших классах часто воровал у одноклассников школьные принадлежности, и его заставили перевестись в другую школу.
Я начала проводить индивидуальные консультации с ребенком. Мама намекнула, что сын недоволен тем, что вынужден не по своей воле ходить в больницу. Мальчик всем своим видом выражал это недовольство и во время первой консультации не сказал мне ни слова. Он устремлял взгляд в угол стола и совершенно на меня не смотрел. Я вспомнила, что в анкете было написано: «Мальчик часто заходит на специфический сайт».
— Кстати, я слышала, что ты посещаешь какой-то сайт? Я тоже хочу посмотреть, покажешь мне? — дружелюбно спросила я.
Мальчик медленно перевел устремленный в угол стола взгляд на меня.
— А здесь есть интернет? — холодно спросил он.
Это были его первые слова за 15 минут после начала консультации. Двадцать лет назад, когда интернет не был повсеместно доступным, его вопрос был вполне естественным.
— Конечно. Введешь сам адрес?
Я повернула к мальчику монитор и клавиатуру. В душе я обрадовалась, что он прервал молчание, и подумала, что надо продолжить консультацию при помощи этого сайта. Ребенок без промедления ввел адрес ссылки в окно браузера и мгновенно зашел в какой-то блог. При этом он пробормотал таким тоном, что невозможно было распознать, обращается ли он ко мне или разговаривает сам с собой:
— А не удивит ли это доктора? Ну, она же врач; наверное, нет.
Взглянув на монитор, я была шокирована. Ведь мальчик зашел в блог с фотографиями трупов и разделывания животных. Еще больше меня удивила спокойная улыбка на его лице во время демонстрации мне этих фотографий.
— Что ты чувствуешь, когда ты смотришь на это? — спросила я, и мальчик безразлично ответил:
— Мне нравится, вот и смотрю.
После этого я провела с ним еще четыре-пять консультаций. Хотя он и учился в средней школе, с ним было трудно разговаривать. Внезапно он проявил интерес к расставленным в углу кабинета игрушкам. В особенности ему нравились игрушечный нож и фигурки льва и динозавра, но игры были немного устрашающими. После нескольких консультаций он перестал приходить, и больше я о нем ничего не слышала.
Я привожу в пример этот случай, когда читаю лекции о кондуктивном расстройстве студентам-медикам, потому что о многом жалею. Я представляю, как бы я лечила и консультировала этого мальчика, если бы впервые встретилась с ним сейчас. Возможно, я рассказала бы родителям, что проблемное поведение их ребенка сложно исправить за короткий срок, и объяснила бы ограничения лечения перед иммиграцией.
Критерии диагностики кондуктивного расстройства
1. Пациент несколько раз или продолжительно демонстрирует поведение, посягающее на фундаментальные права других людей или нарушающее социальные нормы и правила, принятые для его возраста (достаточно как минимум трех из 15 приведенных ниже случаев за последний год или как минимум одного за последние полгода).
Агрессия по отношению к людям и животным:
• Человек часто обижает, пугает других людей или угрожает им.
• Часто начинает драки.
• Использует оружие для нанесения серьезных физических повреждений другим.
• Проявляет физическую жестокость к людям.
• Проявляет физическую жестокость к животным.
• Ворует вещи на глазах у пострадавшего.
Порча имущества:
• Имеет отношение к намеренным поджогам с целью нанесения серьезного ущерба.
• Намеренно портит чужое имущество.
Обман и воровство:
• Самовольно вторгается в дома, недвижимость или автомобили других людей.
• Часто говорит неправду для получения выгоды, расположения или чтобы избежать выполнения обязанностей.
• Ворует ценные вещи.
Серьезное нарушение правил:
• Часто ночует вне дома без разрешения родителей в возрасте до 13 лет.
• Во время проживания с опекунами сбегает из дома как минимум дважды или один раз на длительное время.
• Часто пропускает школу в возрасте до 13 лет.
2. Такие поведенческие расстройства оказывают клинически значимые препятствия для социальной, учебной и профессиональной деятельности.
3. Следует отличать критерии диагностики антисоциального расстройства личности у взрослых старше 18 лет.
Критерии диагностики «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» ясно указывают на разновидность с черство-безэмоциональными (Callous-Unemotional, CU) чертами. Таким образом, сюда относятся безразличные к чужим эмоциям и холодные люди, которые практически не испытывают сожалений или чувства вины за свои проступки (за исключением чувства сожаления в ожидании наказания). Известно, что у подростков с кондуктивным расстройством с CU-чертами с высокой вероятностью во взрослом возрасте будет антисоциальное расстройство личности[11] или психопатия.
Американский невролог и исследователь мозга профессор Джеймс Фэллон известен своим утверждением, что у него самого мозг психопата. Его выступление на конференции TED, а также книга The Psychopath Inside («Мозг психопата») вызвали довольно бурную реакцию.
Не все согласны с высказыванием профессора Фэллона о существовании гена психопатии и его проявлении в зависимости от влияния среды. А вот результаты исследований, демонстрирующие особенности мозга людей с явными CU-чертами по сравнению с мозгом обычного человека, выглядят убедительными.
В 2020 году опубликовали результаты масштабного исследования снимков мозга, которое проводилось в США среди 12 тысяч подростков. Выяснилось, что у детей 9–11 лет, у которых на снимках мозга было низкое количество серого вещества в области миндалевидного тела и гиппокампа, высока вероятность проявления CU-черт с возможным развитием антисоциального расстройства личности впоследствии. Цель этого исследования заключается в возможности предотвратить развитие антисоциального расстройства личности или психопатии путем раннего обнаружения особенностей, диагностики и позитивной коррекции среды обитания пациента.
Для лечения кондуктивного расстройства необходимо проводить довольно длительные и постоянные наблюдение у психиатра, лечение и поведенческую терапию. Кроме того, шансы на успех лечения зависят от того, насколько рано осуществить вмешательство в систему поддержки ребенка со стороны семьи, школы и прочего.
Были случаи, когда дети, у которых во время особой проверки поведения в первом классе начальной школы подозревали СДВГ и которым рекомендовали пройти лечение, но они этого не сделали, во время учебы в средней школе попадали в больницу из-за того, что сбегали из дома, воровали и прочее. Если не лечить как следует СДВГ в детстве, то в случае применения дома насилия или в условиях домашних ссор заболевание может перерасти в кондуктивное расстройство.
Родителям детей с проблемным поведением легко избрать путь замечаний и порицания поведения ребенка. Некоторые родители чрезмерно контролируют ребенка или пускают воспитание на самотек, выполняя все его требования. Например, часто такие родители покупают ребенку дорогие вещи или дают неограниченно большие суммы на карманные расходы, когда он этого требует. Они дарят ребенку дорогие подарки, даже если он их не хочет. Такие родители испытывают чувство вины по отношению к ребенку по какой-либо причине (большинство из них не проводят с детьми много времени) и поэтому из стремления компенсировать замещают свое внимание дорогими подарками или не могут отказать детям в капризах. Ребенок у дозволяющих все родителей с большой вероятностью вырастет несдержанным человеком.
Некоторые родители вмешиваются даже в мелкие повседневные дела ребенка, которые он может сделать самостоятельно, а когда он взрывается или проявляет экстремальное поведение, пугаются и внезапно начинают реагировать на это разрешением чего-либо. А надо наоборот: когда родители ставят определенные правила дома и не колеблясь следуют им в любых ситуациях, ребенок ощущает спокойствие.
В случае сильной агрессии, помимо наблюдений у психиатра и поведенческой терапии, обязательно и медикаментозное вмешательство. Медикаментозное лечение на раннем этапе в сочетании с психотерапией может предотвратить развитие серьезного кондуктивного расстройства у детей младших классов, которые не контролируют эмоции и ведут себя импульсивно.
Есть подростки, которые сбегают из дома, самовольно пропускают занятия, воруют и внешне проявляют проблемное поведение, в основе которого лежит депрессия. Это называется маскированная депрессия, или депрессивное кондуктивное расстройство. Согласно последним исследованиям, при депрессивном кондуктивном расстройстве подростки сравнительно менее агрессивны, чем при кондуктивном расстройстве, и часто были подвержены жестокому обращению в детстве. Если в этом случае лечить депрессию, то болезнь будет протекать легче, чем при кондуктивном расстройстве.
Ученица средней школы Ёнми проводила время вместе с такими же, как она, ребятами, пропускала занятия, всю ночь сидела в интернет-кафе за играми, только на рассвете возвращалась домой и сильно ссорилась с мамой. Родители Ёнми развелись, когда девочка была во втором классе. Ёнми больше любила друзей, чем вечно занятую зарабатыванием средств к существованию маму. Что бы ни предлагали сделать друзья, Ёнми не могла им отказать и соглашалась из страха, что они ее бросят. Ёнми попала на амбулаторное лечение, когда ее выгнали из школы. Ее проблемное поведение стало настолько серьезным, что ее решили госпитализировать. В результате выяснилось, что после развода родителей девочка вела себя безэмоционально, хотя испытывала уныние, сильное одиночество и страх быть брошенной. Обследование показало, что у девочки депрессия. На протяжении нескольких лет она принимала антидепрессанты в сочетании с психотерапией и консультациями родителей. И после этого в какой-то момент проблемное поведение ребенка исчезло. Сейчас Ёнми здорова и ведет жизнь обычной студентки.
Профилактика кондуктивного расстройства наиболее важна по сравнению с другими заболеваниями. Если ребенок в дошкольном возрасте не может контролировать эмоции, импульсивен и агрессивен, родители должны обратить на это особенное внимание. Я рекомендую обратиться к специалисту, получить консультации о воспитании и научиться применять эффективные методы общения с ребенком. Окружающая среда может быть для человека и причиной болезни, и мощным терапевтическим фактором.