Приложение № 2
▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄
от ▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄
Код формы по ОКУД ▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄
Код учреждения по ОКПО ▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄
Медицинская документация
Учётная форма ▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄
Утверждена приказом ▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄
от ▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄
▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄
(полное наименование медицинской организации)
▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄
(адрес медицинской организации)
ПРОТОКОЛ патологоанатомического вскрытия
▄▄▄▄▄▄▄▄▄
▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄
1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором наблюдался и умер пациент(ка) ▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄
2. Медицинская карта амбулаторного (стационарного) пациента № ▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄
3. Фамилия, имя, отчество умершего(ей): Стемницкая Любовь Александровна.
4. Пол: женский.
5. Дата рождения: 08.08.▄▄▄▄▄
6. Дата смерти:▄▄▄▄▄ 09:01
7. Место жительства (регистрации) умершего(ей): ▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄
8. Местность: город.
9. Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке – 1, не состоял(а) в зарегистрированном браке – 2, неизвестно – 3
10. Образование: профессиональное: высшее – 1, неполное высшее – 2, среднее – 3, начальное – 4; общее: среднее (полное) – 5, основное – 6, начальное – 7; не имеет начального образования – 8, неизвестно – 9
11. Занятость: руководители и специалисты высшего уровня квалификации – 1, прочие специалисты – 2, квалифицированные рабочие – 3, неквалифицированные рабочие – 4, занятые на военной службе – 5; пенсионеры – 6, студенты и учащиеся – 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве – 8, безработные – 9, прочие – 10
12. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка): —
13. Доставлен в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка): —
14. Фамилия, имя, отчество лечащего врача (фельдшера): —
15. Лечащий врач (заведующий отделением) присутствовал на патологоанатомическом вскрытии: нет.
16. Дата проведения патологоанатомического вскрытия:▄▄▄▄▄11:00.
17. Основные клинические данные: причина смерти не установлена. Известно, что внезапно развилось ощущение сердцебиения с последующей потерей сознания.
18. Заключительный клинический диагноз: код по МКБ-Х*: —
Основное заболевание: нарушение ритма сердца, неверифицированное. Внезапная сердечная смерть.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЕ ВСКРЫТИЕ
19–29. Наружный осмотр тела:
Телосложение: труп женщины молодого возраста, правильного телосложения, умеренного питания, нормостенической конституции. Трупное окоченение не выражено во всех группах исследованных мышц. Трупные пятна выражены слабо на задней поверхности тела, исчезают при надавливании, багрово-синюшного цвета. Кожа чистая бледная. Кожа повышенной эластичности, тактильно похожа на бархат. Видимые слизистые оболочки чистые. Склеры чистые, блестящие. В области уголков глаз прозрачная, чистая слеза.
Внутреннее исследование: подкожная жировая клетчатка передней брюшной стенки толщиной до 2,0 см. Внутренние органы анатомически сформированы и расположены правильно. Листки плевры и перикарда влажные, гладкие, блестящие, прозрачные. В плевральных полостях свободной жидкости не определяется. Петли кишечника свободно лежат в брюшинной полости, прикрытые большим сальником. Брюшина гладкая, блестящая, полупрозрачная, свободной жидкости нет.
Полость черепа: мягкие ткани головы без видимых повреждений. Кости черепа целы. Твёрдая мозговая оболочка серая, гладкая, блестящая, от костей отделяется легко, в синусах жидкая кровь. Масса головного мозга 1164 г. Сосуды мягкой мозговой оболочки полнокровные. Извилины и борозды головного мозга сохранные. Ткань головного мозга эластичная, влажная. На наружной поверхности миндалин мозжечка борозда от вдавления не выражена. Артерии основания головного мозга спадаются на разрезе.
Дыхательная система: слизистая оболочка трахеи, крупных бронхов серо-розовая, отёчная. Лёгкие тестоватой консистенции розово-красного цвета, выражен отёк и полнокровие. При надавливании с поверхности разреза правого лёгкого выделяется пенистая красная жидкость. Стенки бронхов не утолщены, уплотнены. Слизистая оболочка дыхательных путей серая, блестящая. В просвете сосудов жидкая кровь.
Сердечно-сосудистая система: сердце массой 368 г, размером 13,0×11,0×6,5 см. Стенка левого желудочка 1,5 см, правого 0,3 см. Полости сердца расширены, полость левого желудочка формирует картину горшка ловушки для осьминогов за счет дилатации в области верхушки сердца. В полостях жидкая кровь. Клапаны сердца сформированы правильно, створки полупрозрачные подвижны. Миокард плотноватой консистенции, на разрезах тускловатый, коричневато-красный. В стенках венечных артерий бляшек нет, в передней нисходящей артерии отмечается участок сужения просвета по типу очагового стеноза без признаков тромбоза, при касании артерия раскрыла просвет. Интима аорты желтоватая цвета слоновой кости, бляшек нет. Просвет ствола лёгочной артерии свободен.
Желудочно-кишечный тракт: слизистая оболочка пищевода сероватого цвета, продольная складчатость сохранена. Слизистая оболочка желудка серая, складчатость сохранена. В просвете тонкой кишки жидкое содержимое, соответствующее его отделам; слизистая оболочка серая, складчатая. Толстая кишка без особенностей, слегка повышенной воздушности. Печень размером 24,0×18,0×12,0×5,5 см, массой 1362 г. Капсула блестящая, гладкая. На разрезе ткань печени эластичная полнокровная, коричневатая. Внутрипечёночные желчные протоки расширены. Желчный пузырь зеленоватый, эластичный, заполнен жидкой зеленоватой желчью. Стенка желчного пузыря зелёного цвета, слизистая бархатистая, зелёного цвета. Желчные пути проходимы. Поджелудочная железа дольчатого строения, серо-жёлтая, эластичная.
Мочеполовая система: почки размерами 12,0×6,0×4,5 см, массой 123 г правая и 143 г левая. Капсула снимается легко без потери коркового вещества, поверхность почек гладкая. На разрезе рисунок ткани почек сохранён, граница слоёв прослеживается, корковое вещество серо-красное, толщиной 0,5–1,2 см, пирамиды серовато-синюшные. Чашечно-лоханочные системы не расширены, в просвете желтоватая прозрачная жидкость. Слизистая оболочка лоханок, мочеточников серая, гладкая, блестящая. Слизистая оболочка мочевого пузыря сероватого цвета, складчатая.
Правый и левый придатки обычного вида, маточные трубы извиты, яичники овоидные серовато-белесоватые. На разрезе в яичнике крупное жёлтое тело. Шейка матки плотноватая, серовато- красноватая. Цервикальный канал закрыт слизистой пробкой. Видимой патологии нет.
Тело матки размером 14,0×7,0×7,5 см, напоминает по форме гусиное яйцо, пальпаторно консистенция мягче нормальной. На разрезе миометрий эластичный, толщина миометрия увеличена за счёт увеличения количества волокон мышечной ткани обычного вида, красноватого цвета. Полость матки расширена, эндометрий утолщён до 0,4–0,5 см. В области дна обнаружено плодное яйцо, фиксированное к эндометрию на формирующемся плацентарном ложе. При вскрытии плодных оболочек отмечается сам плод: Голова непропорционально увеличена по отношению к телу, формируются структуры верхних и нижних конечностей, можно различить перепончатые пальцы.
Эндокринная система: гипофиз бобовидный розовый. Надпочечники листовидно-пирамидальной формы, жёлто-зелёного цвета. Щитовидная железа представлена двумя долями, размерами по 2,0×4,0×2,0 см каждая.
Органы кроветворения: селезёнка массой 122 г. Капсула гладкая, полупрозрачная, на разрезе ткань однородная, синюшная, соскоб пульпы скудный. Костный мозг грудины красный. Лимфатические узлы визуально не изменены.
30. Для гистологического исследования взяты: головной мозг, сердце, лёгкие, печень, почки, селезёнка, эндометрий, плод.
31. Для дополнительных исследований (указать каких) взяты: нет.
32. Патологоанатомический диагноз (предварительный): код по МКБ-Х*: внезапная сердечная смерть.
33. Описание результатов дополнительных исследований: —
34. Патологоанатомический диагноз: код по МКБ-Х*: О99.4
Основное заболевание: стресс-индуцированная кардиомиопатия (синдром Такоцубо).
Фоновое заболевание: маточная беременность, 8 недель.
Осложнения: нарушение ритма сердца. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Отёк лёгких.
35. Сопоставление заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза: не сличался.
36. Дефекты оказания медицинской помощи: нет.
37. Причина смерти: смерть Стемницкой Л. А., 28 лет, наступила от стресс-индуцированной кардиомиопатии, осложнённой острой сердечно-сосудистой недостаточностью.
38. Клинико-патологоанатомический эпикриз: тело Стемницкой Л. А., 28 лет, доставлено ▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄. Причины смерти не установлены. Известно, что внезапно почувствовала боль за грудиной, ощущение сердцебиения, после чего наступила потеря сознания. При внешнем осмотре признаков насильственной смерти не выявлено. Показано проведение вскрытия для установления основного заболевания, непосредственной причины смерти, исключения внешних причин смерти.
На вскрытии выявлена картина стресс-индуцированной кардиомиопатии, с расширением камер сердца и формированием дилатации полости левого желудочка по форме горшка за счёт расширения в области верхушки сердца, что характерно для синдрома Такоцубо (синдром «разбитого сердца»). При исследовании органов малого таза обнаружена картина беременности ранних сроков. Патологических изменений, связанных с беременностью, возможных её осложнений не выявлено. Плод без патологии, соответствует сроку восьми недель, органы плода соответствуют сроку.
Имевшая место кардиомиопатия привела к нарушению ритма сердца с последующей артимогенной декомпенсацией функции левого желудочка и острой сердечно-сосудистой недостаточности (непосредственная причина смерти), что проявилось острым отёком лёгких.
На основании аутопсии сформирован окончательный диагноз и установлена причина смерти Стемницкой Л. А., признаков насильственной смерти не выявлено.
39. Врач-патологоанатом: Краст А. А. ____
Медицинский регистратор: Петрова М. И.
40. Дата «▄▄▄▄▄» ▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄▄.