Примерно каждый десятый американец перешагнул возрастной порог в 65 лет, и эта доля увеличивается год от года. 2/3 из них страдают теми или иными хроническими заболеваниями — гипертонией, артритом, диабетом… И всё же в стране насчитывается лишь около 30 000 специализированных учреждений самого разного профиля, предназначенных для ухода за пожилыми людьми; количество мест в них позволяет принять лишь одного из 50 нуждающихся. Кроме того, большинство пожилых граждан не соответствует критериям, установленным для получения помощи по программам «Медикер» и «Медикейд». Средний годовой доход одинокого человека старше 65 лет составляет всего 1055 долларов, а 30 % — как одиноких, так и женатых — живут за чертой бедности. Даже для оплаты весьма ограниченного объема ухода их семьи должны обладать возможностью выделить сумму, равную размеру месячной чистой зарплаты.

Финансовые трудности, связанные с содержанием пожилых людей в подобных учреждениях, отражают проблему куда более глубокую. Каково место пожилых в американском обществе? Большинство американцев по умолчанию исходит из предположения, что старикам лучше всего среди себе подобных. Мы, по-видимому, убеждены, что их медицинские потребности столь специфичны, что эффективнее всего они удовлетворяются в условиях изоляции; что их интересы и чувствительность надежнее защищены в обществе сверстников; что они будут счастливее и проживут дольше, будучи ограждены от давления мира, от соприкосновения с молодежью и духом соперничества. Все эти представления в корне ошибочны, но не трудно понять, под действием каких сил они сложились. Мы так и не сумели вплотную подойти к самой главной проблеме пожилого возраста — проблеме реадаптации. В 1966 году исследование, охватившее 2000 пациентов системы социального обеспечения (welfare patients), находившихся в лечебницах по уходу за престарелыми Нью-Йорка (nursing homes), пришло к следующему выводу: «Полноценная реадаптация пожилых людей, находящихся в подобных заведениях, практически неосуществима и с точки зрения общества экономически нецелесообразна… Максимальные усилия по реадаптации следует предпринимать гораздо раньше и вне стен данных учреждений». В нашей практике такие лечебницы рассматриваются не как место восстановления, а как «последнее прибежище» для «трудных» стариков. Основополагающий принцип любой реадаптации — поддержание активности пациента — оказался в них систематически неприемлемым вследствие специфики отбора и финансирования этих учреждений. Постояльцы, прикованные к постели, получают более высокие выплаты по линии социального обеспечения; они требуют меньше ухода, но крайне редко возвращаются домой.

Стремительная индустриализация Америки лишила пожилых людей тех обязанностей и функций, которые они исполняли в аграрном обществе. Став экономически непродуктивными, они очень скоро начинают ощущать себя нежеланными. Так возникает двойное давление, способствующее их отчуждению от общества, тем более что молодежь сама воспринимает эту тенденцию как психологически оправданную. Представители высшего управленческого звена выходят на пенсию всё раньше, поскольку уже сам факт достижения пятидесятилетнего возраста фактически закрывает перед ними путь к карьерному росту. Рабочие покупают долю в пенсионных поселках (верхний возрастной предел для этого, прежде составлявший 53 года, ныне снижен до 45), поскольку их взрослые дети утратили с ними тесные связи.

Эти психологические факторы, способствующие углублению разрыва между молодыми и пожилыми, были в парадоксальной форме усилены и иными обстоятельствами. Сам чудо-прогресс, благодаря которому столь многие американцы получили возможность дожить до старости, одновременно сделал ее гораздо более разочаровывающей. Современная медицина позволила увеличить среднюю продолжительность жизни американца с 49 лет в 1900 году до почти 70 лет сегодня. Однако, достигнув шестидесятипятилетнего возраста, мужчина по-прежнему может рассчитывать в среднем лишь на 14 лет жизни — против 13 лет в 1900 году. Мы сумели продлить общую продолжительность человеческой жизни и тем самым увеличили численность пожилого населения — но мы не продлили жизнь самих стариков. И что еще хуже — мы ничем не восполнили пустоту и зависимость, которые наполняют эту жизнь. Напротив, мы лишь переложили на плечи самих пожилых людей и их семей тяжелое бремя медицинского ухода.

Американское «решение» (дома сестринского ухода, дома для престарелых, дома отдыха, пенсионные поселки) ставит перед нами следующий вопрос: действительно ли лучше для пожилых людей быть отторгнутыми от общества? Мы фактически подменили саму суть проблемы — колоссальные требования, которые предъявляет медицинский уход за стариками, — простым устранением больных из поля зрения общественности.

Последние новинки на фондовом рынке, если верить финансовому обозревателю Сильвии Портер, связаны как раз с индустрией домов сестринского ухода. Еще до принятия и введения в действие программы Medicare такие корпорации, как Holiday Inn и сеть отелей Sheraton, уже строили планы по созданию целых сетей домов сестринского ухода. По меньшей мере семь подобных сетевых компаний сегодня уже имеют акции, находящиеся в открытом обращении, и, по данным Business Week, эта деятельность стремительно развивается. На фоне этого внезапного бурного роста федеральные программы, разумеется, выглядят явно отстающими: они предусматривают строительство домов для пожилых лишь в рамках программ помощи малоимущим. В то же время налоговые льготы позволили религиозным организациям организовать управление группами жилых комплексов для пожилых людей. Таким образом, по-видимому, хотя уход за стариками по-прежнему остается крайне дорогостоящим для их семей, внимание к их медицинским и социальным потребностям постепенно начинает приближаться к реальному масштабу этих проблем.

Однако уже в основе всей этой системы заложена ошибка, которая искажает саму суть проблемы. Medicare охватывает лишь незначительное меньшинство пожилых людей — тех, кто нуждается в послеоперационном или постгоспитальном уходе в течение срока, не превышающего 100 дней. Согласно закону (раздел 18 «Акта о социальном обеспечении» 1967 года), расходы по программе Medicare покрывают уход за пациентами, которым требуются определенные условия для проведения медицинского лечения и серьезный уровень ухода — то есть уход больничного уровня, но не длительный и не выходящий за рамки медицинских показаний. Исходная идея программы Medicare заключалась в том, чтобы как можно скорее перевести пожилых пациентов из больниц в дома сестринского ухода при больницах, где они могли бы получать адекватный уход, прежде чем вернуться домой. За каждого пациента, подпадающего под установленные критерии, Medicare выплачивает домам сестринского ухода 16 долларов в день — включая оплату проживания, питания и медицинского ухода. Таким образом, данная программа никоим образом не направлена на разрешение проблемы пожилых людей, желающих сознательно удалиться из общества.

Финансовые круги, устремившиеся осваивать рынок лечебниц по уходу за престарелыми, фактически удовлетворяют вполне определенный спрос: предоставление краткосрочной помощи на уровне, сопоставимом с больничным. Сам тот факт, что такой рынок возник — при том что раздел 18 акта задает весьма жесткие рамки для оказания подобных услуг, — позволяет нам представить себе, в каком плачевном состоянии находились американские дома сестринского ухода до введения программы Medicare. Чтобы соответствовать требованиям Medicare, дом сестринского ухода обязан иметь возможность при необходимости предоставить пациенту услуги врача и медсестры круглосуточно; однако, поскольку по определению такие учреждения находятся при больницах, выполнение этого условия не представляет трудностей. Привлечение специалистов по физиотерапии — еще одно требование Medicare — представляет собой лишь вопрос финансирования, поскольку дефицита таких специалистов не наблюдается. Что же касается «определенных условий», указанных в тексте закона, то под ними имеются в виду как раз упомянутые лечебницы. Однако, поскольку само это выражение стало чрезмерно размытым, появилась необходимость в новой терминологии. Теперь такие учреждения официально именуются «домами ухода с медицинской ориентацией».

Формулировка сама по себе противоречивая; эти лечебницы дополняют рынок, предоставляя уход в случаях длительной нетрудоспособности или в последние месяцы жизни пожилых людей. Эти учреждения — равно как и те, что более корректно именуются домами отдыха или домами для престарелых, — регулируются другим разделом «Акта о социальном обеспечении», а именно разделом 19. Известная под названием Medicaid (хотя ее часто путают с Medicare), эта программа имеет гораздо более широкий охват и предусматривает координацию программ, разрабатываемых каждым отдельным штатом. Однако по сути своей Medicaidне представляет собой качественно нового шага в области поддержки пожилых людей и во многих случаях не улучшает уровень медицинского ухода по сравнению с прежними программами социального обеспечения, действующими на уровне штатов. Различные учреждения получают от Medicaid примерно те же субсидии, что и по прежним программам (в среднем 300 долларов в месяц на одного пациента); единственное отличие состоит в том, что теперь доля федерального финансирования со стороны Вашингтона возросла. По сути, Medicaid лишь задает базовые рекомендации относительно медицинской помощи, полагающейся гражданам всех возрастов, но ограниченным определенными категориями по уровню дохода. В штате Нью-Йорк, например, всем хорошо известно о масштабной программе, инициированной губернатором Рокфеллером в рамках Medicaid, охватывающей примерно одного из десяти жителей штата. Помимо того что она привлекла внимание общественности к тому факту, что расходы на медицинское обслуживание населения оказываются астрономическими, эта программа поначалу внушала надежду на то, что будет введен единый и обязательный стандарт квалификации для врачей и медицинских учреждений, обслуживающих пожилых.

Однако на деле Medicaid оказалась неэффективной в регулировании тех учреждений, которые согласно этому закону получают субсидии на уход за пожилыми людьми. Органы власти каждого штата сами определяют, какие пациенты будут подпадать под программу в системе соцобеспечения или MAA (медицинская помощь пожилым людям) и какие именно учреждения будут обеспечивать уход за ними.

Такое положение сложилось в значительной степени под давлением ассоциаций домов сестринского ухода, оказанным при разработке ключевых положений программы Medicaid. Уже многие годы власти штатов сталкиваются с одной и той же проблемой: как установить хоть какие-то стандарты для учреждений по уходу за пожилыми, если большинство из них этим стандартам не соответствует, а строгое применение закона лишь усугубило бы положение их обитателей? Когда подобным заведениям угрожают закрытием за систематическое нарушение предписаний, их руководители лишь пожимают плечами: «А что же нам делать? Выгнать их на улицу?»

Из примерно 30 000 учреждений, предоставляющих долгосрочный уход пожилым, более половины не заявляют даже о готовности соответствовать установленным требованиям. В большинстве штатов закон предписывает, чтобы в домах, обслуживающих пациентов по программе MAA, квалифицированная медсестра или прошедшая подготовку сестра по уходу присутствовала не менее восьми часов в день. Однако уровень подготовки таких медсестер явно не соответствует тяжести психологических и медицинских проблем пожилых людей, находящихся там на попечении. А дефицит дипломированных медсестер в самих больницах — несмотря на более высокий уровень оплаты труда — позволяет представить себе, какого качества уход могут обеспечить медсестры в домах сестринского ухода. Так, квалифицированная медсестра в таких учреждениях в среднем зарабатывает 2 доллара 40 центов в час; неквалифицированная — около 1 доллара 65 центов, а средний почасовой заработок персонала домов с медицинской ориентацией по стране составляет менее 1 доллара 25 центов. Само понятие «помощник медсестры» вошло в повседневный лексикон этой сферы и зачастую используется администрацией для оправдания низкого уровня оплаты труда. Если проверяющая инстанция обнаруживает, что учреждение не соблюдает требование о присутствии квалифицированной медсестры, ему обычно предоставляют «льготный срок» для исправления ситуации.

Некоторые заведения пользуются этим «льготным сроком» более года. Бюро здравоохранения штата Орегон выразило, по сути, весьма распространенную проблему, заявив: «Обманывать общественность, называя такие заведения для пожилых людей „домами медицинского ухода“, недопустимо, поскольку никакого медицинского ухода там фактически не оказывается».

Сами штаты становятся соучастниками этой практики, когда отказываются реформировать свои регулирующие органы в данной сфере. А те самые 300 долларов, которые штат выплачивает за каждого пациента, фактически идут на субсидирование учреждений, не соответствующих требуемому уровню, способствуя тем самым их дальнейшему размножению.

На другом полюсе медицинской профессии практикуется не менее возмутительная и столь же вредоносная практика. Врачи становятся основателями или управляющими домов сестринского ухода, в которые направляют своих пациентов, не раскрывая при этом, что сами имеют в них материальную заинтересованность. Несколько лет назад союз потребителей публично осудил эту практику как «позорный скандал, который должен немедленно привлечь внимание Американской медицинской ассоциации». Однако сама ассоциация (АМА) зачастую защищает интересы, близкие к интересам Ассоциации домов сестринского ухода. В результате этот вопрос не только не был решен, но и был фактически вытеснен с повестки дня новыми предпринимателями на этом рынке. Так, акционерное общество «Центр помощи круглый год» является одной из многочисленных компаний, финансирующих свои учреждения за счет продажи долей врачам. По собственным данным центра, 50 % их коек заняты пациентами, направленными именно этими врачами-акционерами.

Но существует угроза еще более серьезная, чем конфликт интересов: это моральное и финансовое давление, исходящее от врачебного сообщества и превращающее дома сестринского ухода в конечное решение проблемы пожилых людей. Между тем инвестиции в их реадаптацию к полноценной жизни не воспринимаются как перспективное или выгодное направление.

Можно возразить, что, по крайней мере, новые учреждения, управляемые врачами, способствуют повышению до недавнего времени скандально низкого уровня этой отрасли. Однако на каждый такой новый дом — с индивидуальными комнатами, салоном красоты, часом коктейлей и физиотерапией — приходится по меньшей мере несколько десятков заведений, где экономят буквально на всем, чтобы извлечь хоть какую-то прибыль из государственной субсидии в 300 долларов в месяц на одного пациента.

Согласно данным Национальной ассоциации противопожарной безопасности, самое опасное с точки зрения риска возгорания место в Америке — это дом сестринского ухода. Пожары там особенно страшны, поскольку их жертвы зачастую абсолютно беспомощны. Ассоциация утверждает, что число жертв подобных пожаров могло бы быть существенно снижено или сведено к нулю, если бы во всех подобных учреждениях была обязательна установка системы автоматического пожаротушения. Однако в ряде штатов введение такого регламента систематически блокируется ассоциациями домов сестринского ухода — под предлогом того, что дополнительные расходы приведут к массовому закрытию таких заведений. В результате самого страшного пожара за всю историю штата Огайо 63 пожилых человека сгорели заживо в современном бетонном здании — и тем не менее ассоциации этого штата сумели успешно воспрепятствовать принятию норм, которые требовали бы установки систем пожаротушения и, возможно, предотвратили бы такие трагедии.

Еще один вопиющий скандал — это то, каким образом под угрозу ставится само здоровье пожилых людей. По мнению гериатров, одним из наиболее опасных методов обращения с пожилыми пациентами, не страдающими психическими расстройствами, является вынужденная бездеятельность. В силу особенностей системы выплат по программе Medicaid (а также других пособий соцобеспечения, которые существовали и до нее) больных зачастую удерживают в постели куда дольше, чем это действительно необходимо, лишь для того, чтобы обосновать дополнительную выплату в размере от трех до пяти долларов в день. Кроме того, за такими пациентами проще ухаживать, когда они лежат; при этом сводится к минимуму риск падений, которые могли бы повлечь за собой дорогие страховые выплаты, — и в итоге такие пациенты становятся, что называется, удобными жильцами. Но удержание в постели — лишь первая из множества угроз, которым подвергается здоровье пожилых. В большинстве стандартных учреждений из-за нехватки персонала больных недостаточно часто переворачивают, чтобы предотвратить развитие крайне болезненных и трудноизлечимых пролежней. Широко распространена и практика бездумного назначения лекарств — либо с целью «усмирить» пациента, либо ради экономии, — что влечет за собой медицинские осложнения, нередко совершенно неразрешимые при отсутствии квалифицированного персонала. Общественность зачастую не осознает, насколько велик вред, причиняемый тогда, когда пожилых людей лишают тех маленьких радостей и занятий, из которых складывается сама ткань жизни, — того, что часто придает жизни смысл. Питание, например, остается постоянной проблемой в учреждениях более низкого уровня. Даже в тех штатах, где имеются лучшие дома сестринского ухода, расходы на питание каждого пациента в среднем составляют всего 94 цента в день — и это цифра, которую сами учреждения декларируют, чтобы получить максимальные субсидии от государства. Пожилые люди зачастую не ощущают ни цели, ни смысла в своей жизни, не испытывают удовлетворения от каких-либо занятий — и этим внутренним опустошением иногда бессовестно пользуются отдельные члены персонала: чтобы самоутвердиться, чтобы прикрыть иные злоупотребления или просто чтобы ощутить свою власть. О личной жизни пациентов заботятся мало — это одна из наиболее частых жалоб, которые слышат посетители. Нередко директора устраивают экскурсии для потенциальных клиентов, водя их по отделениям и показывая пациентов без малейшего извинения или объяснения тем, кто вдруг оказывается выставленным на всеобщее обозрение.

Однако, возможно, самым тяжким злоупотреблением является отсутствие уважения к личности пациента. Иногда это делается преднамеренно. Так называемый контракт «уход на всю жизнь» (lifecare), хорошо известный всем, по сути представляет собой обычную страховую схему: пациент или его семья вносит единовременную предварительную плату, которая гарантирует ему койко-место до конца жизни. Но будь он жив или мертв, деньги уже оказываются в руках тех, кому преждевременная смерть пациента лишь выгодна. При этом, лишая старика желания жить — посредством грубостей, придирок, унижений в повседневном обращении, — дом ухода вполне может довести его до гибели. Даже когда подобные контракты заключаются как своего рода разумная сделка между обеими сторонами, чувство ненужности, которое неизбежно испытывает пожилой человек в такой атмосфере, не может не сказаться на его состоянии.

Несмотря на многочисленные газетные публикации, несмотря на обширные свидетельства, прозвучавшие в ходе слушаний в конгрессе, и бесконечные рассказы самих медсестер, пациентов и их семей, официальная позиция индустрии домов сестринского ухода сводится, во-первых, к отрицанию наличия самой проблемы, а во-вторых — к тому, чтобы объявить любой документ, обнажающий подобные злоупотребления, не более чем административной придиркой. Когда генеральный прокурор Калифорнии опубликовал доклад, обвинивший врачей, фармацевтов, больницы и дома сестринского ухода в мошенничестве на сумму 8 миллионов долларов по программе Medical, представители этих групп тут же заявили, что обвинения не имеют под собой оснований. «Виновна лишь незначительная часть» — этот аргумент используется почти всегда. И всё же власти штата, выплачивающие в среднем 140 000 долларов в год на каждый дом сестринского ухода, финансируемый по линии Medical, утверждают, что большинство подобных учреждений регулярно прибегает к мошенническим практикам — фиктивным счетам, подлогу отчетности и т. п.

После калифорнийского скандала департамент здравоохранения, образования и социального обеспечения (HEW) пообещал провести пересмотр законодательства о программах Medicare и Medicaid. Такой пересмотр мог бы стать поводом для серьезного анализа социальных и медицинских проблем, связанных с уходом за пожилыми людьми, а не ограничиваться лишь проверкой сомнительной бухгалтерии этих учреждений.

Появилась надежда, что законодатели и федеральные органы власти обратят внимание на решения, которые вполне реально могли бы заменить нынешнюю систему домов по уходу за пожилыми. В смежной сфере — уходе за умственно неполноценными — процесс «дезинституционализации» уже начался. Так, в Великобритании 3/4 жителей деревни Боттон составляют взрослые с умственными нарушениями: они живут там в условиях такой степени изоляции, какая действительно необходима при их состоянии, но при этом избавлены от атмосферы больницы и психологического заточения, характерного для институциональных заведений. На недавних конференциях в США специалисты прямо заявили о необходимости покончить с «премиями», которые государство фактически выплачивает специализированным учреждениям за каждого нового пациента, тем самым препятствуя поиску иных, более достойных форм ухода.

Что касается возможных альтернатив, здесь можно наметить две основные линии действий: следует гораздо большее внимание уделять реадаптации пожилых людей, а самих стариков следует воспринимать прежде всего как личностей, а не как больных. Чтобы такая стратегия получила широкое распространение, необходимо, чтобы реадаптация — социальная, психологическая и физическая — считалась столь же оправданной и экономически целесообразной, как и «последний уход». В этом отношении программа Medicare, ограниченная оказанием краткосрочной и серьезной медицинской помощи, уже стала первым шагом вперед. Увы, этот новый дух во многом растворился на фоне куда более расплывчатых условий программы Medicaid.

Вполне возможно, что самым простым способом стимулировать реадаптацию стало бы перенаправление выплат по Medicare или Medicaid непосредственно пожилым людям или их семьям, а не учреждениям, оказывающим им услуги. Такие выплаты могли бы предоставляться семьям для оплаты определенных видов медицинской помощи — под наблюдением врача, — а также для организации ухода на дому в тех случаях, когда у пожилого человека нет взрослых родственников, способных ухаживать за ним. Если кому-то подобный подход покажется менее эффективным по сравнению с централизованным уходом в учреждениях, стоит обратить внимание на успех программы Homemakers. Эта коммерческая организация сегодня действует примерно в 15 крупных городах, предоставляя либо медицинскую помощь, либо социальные услуги на дому — по цене значительно более низкой, чем в домах сестринского ухода или домах престарелых. В некоторых городских округах аналогичные услуги предоставляются и благотворительными организациями.

Самое важное — что программа Medicare допускает уход на дому лишь в экстренных случаях, а Medicaid ограничивает его четырьмя часами в день. В результате очень многие пожилые люди, остро нуждающиеся в помощи или внимании, оказываются буквально в ловушке государственных или федеральных нормативов, которые, по сути, обслуживают жесткие требования учреждений, но никак не соответствуют многообразию реальных индивидуальных потребностей. В настоящее время специалисты HEW работают над концепцией «промежуточной» формы ухода в рамках Medicare, которая бы учитывала потребности, выходящие за рамки чисто постгоспитальной конвалесценции. Поскольку мы уже зашли так далеко по пути институционализации ухода за пожилыми, эта перспектива дает хотя бы некоторую надежду.

Поправки к программе Medicaid, вступающие в силу в 1969 году, показывают, что конгресс не закрывает глаза на недостатки нынешней системы. Хотя их практическое применение по-прежнему остается в ведении отдельных штатов, предусмотрено, что предоставляемые услуги больше не будут ограничиваться уходом в учреждениях для пожилых, а требования к самим учреждениям станут выше. В частности, собственники домов сестринского ухода должны будут стать известны широкой публике, расходы на лекарства — проходить проверку, а уровень ухода — соответствовать стандартам программы Medicare. Кроме того, все учреждения, финансируемые по линии Medicaid, должны будут до 31 декабря 1969 года привести свою систему противопожарной безопасности в полное соответствие с установленными нормами.

Строгое соблюдение положений программы Medicaid на уровне каждого отдельного штата необходимо для того, чтобы устранить угрозу, исходящую от недоукомплектованных и не отвечающих нормам учреждений. Ассоциации домов сестринского ухода должны понять, что приведение закона в действие — так же как и публикация документов вроде доклада генерального прокурора Калифорнии — может только способствовать их улучшению, а не повредить им. В обществе, основанном на конкуренции и стремлении к прибыли, потребность в качественных домах сестринского ухода еще долго не исчезнет. Но вместе с тем 20 миллионов американских пожилых людей нуждаются в уходе, который был бы основан на справедливости, человечности и уважении. И этот фундаментальный запрос не может остаться без ответа.

Шарль Буше, глава медицинской службы британского министерства здравоохранения, говорит по этому поводу: «Наша философия такова: пожилые люди хотят оставаться у себя дома — среди своих вещей, среди своих воспоминаний. Будет ли этот дом уютным или нет, большим или маленьким — это не так важно. Мы считаем, что именно дома им и следует быть… именно там они чувствуют себя в безопасности и в спокойной обстановке. Легко соблазниться мыслью, будто специализированные учреждения способны решить проблему, но, на мой взгляд, это было бы сродни тому, как если бы старые автомобили отправляли прямиком на свалку».