Эти больные по характеру межличностных отношений напоминают больных с комплексом «творческого высокомерия». Однако труд ими рассматривается лишь как источник материальных благ. Отличием этой группы от двух предыдущих являлась определенная асоциальность (если не в поступках, то в намерениях).
Жизненная траектория больных данной группы напоминала таковую группы больных с комплексом «творческого высокомерия», но происходило здесь все на более низком социальном уровне. Компенсаторными механизмами являлись склонность к накопительству, сомнительный в моральном плане образ жизни, иногда гиперсексуальность. Отсутствие стойких и глубоких межличностных контактов и удовлетворения от своей деятельности обусловило возникновение фонового эмоционального напряжения, в структуру которого входили тревога, гневливость, некоторая подавленность.
Таблица 5
Предиспозиционные факторы развития заболевания при личностном комплексе «чистого высокомерия»
Больные в основном воспитывались в стиле «избавителя» (по типу «кумира семьи») и «преследователя». Последний характеризовался жестким отношением к больному, они подвергались преследованиям не только со стороны родителей, но и со стороны старших братьев и сестер. В двух случаях отмечался смешанный стиль воспитания. Нередко детство больных протекало в тяжелых материальных условиях. Все это приводило к возникновению минусов в позициях «Вы» и «Труд».
Учились больные без интереса, хотя учеба давалась им легко. Интересы находили или пытались найти за пределами школы и семьи. Частая смена микросоциального окружения определяла тенденцию к появлению минуса в позиции «Они». Уровень образования в этой группе был ниже, чем в предыдущих. К дальнейшей учебе больные не стремились, часто занимали маленькие должности, не соответствующие уровню имеющегося образования.
Личная неустроенность у данных больных была наиболее выраженной. Все состоящие в браке считали его неблагополучным. Несколько больных делали попытки построить семью, но они очень быстро находили изъяны у своих избранников и прекращали отношения.
Явления невротизма в этой группе возникли довольно рано. Чаще проявлялись в виде истерических реакций, реже – астенических и психастенических. В связи с длительностью предневротической стадии характер реакций менялся. Соответствия между последним и возникшей в последующем формой невроза не было.
В качестве причины невроза больные выдвигали соматические заболевания, семейные конфликты и производственные неурядицы. Следует подчеркнуть, что сами больные знали, что находятся в конфликтных отношениях с близкими, но считали это нормой. Свои личностные особенности не связывали с причиной возникновения болезни.
В стадии предболезни и на начальных этапах развития невроза многие больные лечились у врачей общесоматического профиля с диагнозами нейроциркуляторной дистонии, гипертонической болезни, дискинезии кишечника и т. д. Одна больная в течение четырех лет занималась самолечением, доставая снотворные и транквилизаторы для купирования стойкой бессонницы.
Таким образом, минусы в позициях «Вы» и «Труд» определяют фоновое эмоциональное напряжение, которое затрудняет функционирование в своей микросоциосреде, ведет к частым конфликтам, смене окружения. Отсутствие компенсаторного механизма в виде установки на творческую деятельность обусловливает раннее развитие невротических реакций. Компенсаторными механизмами являются агрессивные формы поведения с элементами асоциальности, что приводит к тенденции появления минуса в позиции «Они», создавая диспозицию, благоприятную для возникновения неврозов.
Таблица 6
Основные клинические характеристики, методы лечения и его результаты при личностном комплексе «чистого высокомерия»
Невроз навязчивых состояний и истерический у больных данной группы встречался одинаково часто. Неврастения наблюдалась значительно реже.
У всех больных с неврозом навязчивых состояний имелись навязчивости нозофобического содержания (кардиофобия, сифилофобия, алленофобия). К моменту наблюдения у всех больных были вторичные навязчивости. В структуре последних наблюдались истерические компоненты.
Истерический невроз протекал на фоне нарушенных лично-семейных отношений и проявлялся яркой симптоматикой. У трех больных были истерические припадки. Наблюдались также нижний парапарез, мутизм, ларингоспазм, истерическая одышка с функциональными запорами и задержками мочи.
Астенический синдром при неврастении имел сложную структуру. В одном случае его можно было типировать как астено-ипохондрический с навязчивостями ноэофобического содержания. В другом отмечалась стойкая агрипния, сопровождавшаяся агрипнофобией и субдепрессией.
Больных с суицидальным поведением в данной группе практически не было. Сексуальную проблему как ведущую определяли пять больных.
В амбулаторных условиях лечилось 4 человека, в стационарных – 16.
Личностный комплекс определял стиль поведения больных и подтверждал предварительную диагностику. Они вели себя вызывающе и снисходительно. Во время беседы с врачом были замкнуты или откровенны до циничности, претенциозны. В стационаре довольно часто нарушали режим, подбивая на это и других больных.
В работу психотерапевтической группы включались активно, усваивая теорию общения. Однако на первых этапах лишь утверждались в том, что во всем виноваты их партнеры по общению. Ошибки других членов группы замечали быстро. Довольно часто становились отрицательными лидерами.
Индивидуальный контакт был неплохим до тех пор, пока врач не начинал критиковать жизненные установки больного. Тогда у последнего возникало скептическое отношение к рекомендациям врача, которое переходило в недоверие, и больной начинал настаивать на назначении медикаментозного лечения.
Целью лечения здесь также являлась коррекция личностного комплекса. Тактическим приемом было такое поведение врача, при котором у больного создавалось впечатление, что он сам руководит своим лечением. Поэтому после обследования у больного осведомлялись, как бы он хотел лечиться. С рациональным тут же соглашались. Предлагая свои методы, врач всю беседу строил так, чтобы больной сам попросил нужный метод лечения.
На первых этапах лечения в целях укрепления психотерапевтического контакта приходилось, если не поддерживать, то хотя бы не критиковать некоторые асоциальные идеи больного, что позволяла сделать техника амортизации. Для преодоления же асоциальных идей больному показывали, что следовать социальным и моральным нормам выгоднее, что своим эгоизмом или асоциальностью они причиняют себе больше неудобств, чем другим. Беседа в таких случаях велась с использованием техники сократического диалога. Материалом беседы служили биографические данные.
Непосредственный результат лечения в этой группе был ниже, чем в предыдущих. Катаминетические наблюдения показали, что стойкий лечебный эффект наблюдался при полном выходе из болезненного состояния и значительном улучшении. КРОСС посещали только те больные, которые были выписаны из клиники в хорошем состоянии.
Социальная эффективность здесь также была ниже. Два человека вернулись к учебе, пять улучшили отношения в семье. В качестве иллюстрации предлагается следующее наблюдение.
Больная Е., 36 лет. Жалобы на бессонницу, нарушение внимания, раздражительность. Трудно работать. Если спит со снотворным, на следующий день свежей себя не чувствует – просыпается с тяжелой головой и чувством разбитости. Отмечает потерю интереса к жизни.
Из анамнеза. Родилась в семье военного в отставке. Наследственность психопатологически не отягощена. В доме царила атмосфера почитания отца, который был инвалидом войны. Мать больше внимания уделяла заботам об отце, чем воспитанию детей. У Е. было два младших брата. Отец всячески баловал дочь в ущерб сыновьям. При конфликтах становился на ее сторону. В общении с братьями, а затем и со сверстниками Е. всегда старалась быть первой. Училась хорошо, занималась общественной работай, была старостой класса. Кроме того, ходила в балетную школу. В общении со сверстниками нередко прибегала к иронии и сарказму: «Могла так посмотреть, что тошно становилось». Учеба давалась легко, основные интересы были в балетной школе. Встречаться с мальчиками начала лет с 14. Однако длительной привязанности не возникало, так как встречалась «просто так» или быстро разочаровывалась. В отношениях с друзьями и подругами считалась только со своими интересами. Если шла на разрыв, то делала это в завуалированно-оскорбительной форме. В классе ее считали надменной и «выскочкой», многие сверстники связываться с ней боялись. В школьные годы мечтала стать выдающейся балериной. «Потом поняла, что ничего не получится, но не потому, что нет способностей, а потому, что училась не у тех учителей, не получила необходимой школы». Танцевать же в кордебалете и не быть солисткой противоречило всем установкам Е. Поэтому после окончания школы решила выбрать «земную» профессию и стать косметологом, но не прошла по конкурсу в соответствующее учебное заведение. Это был первый удар по гордости Е. Тяжело переживала неудачу, но старалась не подать виду. Особенно было обидно то, что многие, явно уступавшие ей по способностям, устроились гораздо лучше нее.
После этой неудачи поступила работать в проектный институт чертежницей. В течение пяти-семи месяцев была подавленной. Перестала ходить в балетную школу, замкнулась. Затем настроение улучшилось, стала готовиться к экзаменам в институт. На следующий год поступила в строительный институт на вечернее отделение, продолжая одновременно работать. Состояние было вполне удовлетворительным.
Личная жизнь не удалась из-за чрезмерных требований к спутникам жизни. Несколько связей, не давших ей особого удовлетворения, укрепили негативное отношение к лицам мужского пола. После окончания института стала работать инженером в проектном институте. Близких дружеских отношений не возникало ни с кем из-за язвительности. Однако руководство ценило ее деловые качества, часто Е. посылали в командировки, где ей удавалось «пробить» больше дел, чем сослуживцам. Сама работа как таковая для Е. была неинтересной, но она старалась загружать себя работой, ибо замечала, что это как-то отвлекает ее от размышлений о неудавшейся жизни и несбывшихся надеждах. Вскоре потеряла свой круг общения со сверстниками. Общалась с женщинами неудавшейся судьбы старше ее лет на 10–15, которые, как могли, поддерживали ее морально и давали советы, основанные на собственных ошибках. Так, в частности, советовали родить ребенка без мужа и т. п.
Лет в 27–28 заметила, что стала раздражительной: если раньше во время конфликтов была саркастично-спокойной или дерзко-ироничной, то теперь нередко сама срывается на крик. Однако в этот период больной себя не считала. Подобные реакции всегда возникали в какой-то конкретной ситуации, где Е. объективно чаще всего была правой.
Когда Е. был 31 год, тяжело заболел отец. Все многочисленные хлопоты, связанные с лечением, она взяла на себя. Личные заботы отошли на второй план. Е. скрыла от братьев и матери истинный диагноз отца (злокачественная опухоль нижней челюсти). Последний месяц болезни отца едва держалась на ногах от утомления и недосыпания. Отец болел шесть месяцев. Смерть его, хотя такой исход был предрешен и Е. об этом знала, потрясла ее. Она долго была подавленной, жизнь казалась пустой и ненужной. Нарушился сон. Лежа в постели, подолгу размышляла о смерти отца. Упрекала себя, что сделала не все, что могла. Мысли эти стали носить навязчивый характер и не давали заснуть. Утром вставала разбитой, с трудом работала, голова была тяжелой, несвежей. Постепенно мысли об отце стали носить более спокойный характер, но бессонница держалась. С трудом засыпала, быстро и рано просыпалась. Нарастала утомляемость на работе, было трудно сосредоточиться, начала раздражаться по пустякам. Немного лучше чувствовала себя в командировках – сон несколько улучшался, а в хлопотах время шло быстрее. Обратившись за помощью к невропатологу, рассказала лишь внешнюю канву событий, не раскрывая своего внутреннего мира. На приеме выслушала общие слова утешения и получила рецепты на снотворные препараты. Последовательно перепробовала практически весь спектр последних (ноксирон, фенобарбитал, этаминал натрия, барбамил и др.) и транквилизаторов (элениум, седуксен, тазепам, радедорм, реладорм и пр.). Дозы лекарств доходили до шести таблеток, но состояние продолжало ухудшаться. Боясь развития наркомании, пыталась воздержаться от употребления транквилизаторов. После бессонных ночей возникали чувство ползания мурашек в теле, головные боли, раздражительность, с которой уже не могла справиться. Сотрудники, да и сама Е. замечали, что вся она напряжена, взрывается по пустякам. Немного утешала себя тем, что в командировках удается спать без снотворных. Психиатр, к которому она обратилась за помощью, не найдя психопатологической симптоматики, от лечения отказался. Пробовала применять психологические приемы регуляции сна, для чего усиленно изучала научно-популярную литературу. Однако эффекта это не дало.
Е. была направлена на консультацию в консультативную поликлинику медицинского института. К этому времени в статусе были выражены астения, агрипния, депримированность. Однако Е. сопротивлялась раскрытию внутреннего мира, попыткам найти корни невроза в особенностях ее личности. На вопросы, касающиеся интимных переживаний, давала формальные ответы. На лице было снисходительно-пренебрежительное выражение. От предложенного комплексного лечения с использованием методов групповой психотерапии отказалась, а попросила составить новую более эффективную комбинацию снотворных и транквилизаторов. Получив отказ в этом, обиделась и ушла. Но состояние продолжало ухудшаться. Сон со снотворными не давал нужного отдыха, нарушились отношения на работе, усилились неприятные ощущения в теле, при волнении начиналось сердцебиение, стали возникать мысли о наличии тяжелого заболевания.
Через некоторое время Е. вновь обратилась за помощью в консультативную поликлинику, где в процессе обследования и индивидуальной психотерапии, во время которой использовалась техника сократического диалога и когнитивной терапии, уяснила внутриличностные механизмы болезни, поняла, что смерть отца была здесь «последней каплей», а не основной причиной.
Приступила к лечению в амбулаторных условиях. Из лекарственных средств был назначен галоперидол, феназепам на ночь, карбонат лития; при бессоннице рекомендовалось добавлять один из транквилизаторов по собственному усмотрению. Больная отметила, что уже после первой беседы с врачом ушла с надеждой на улучшение. В работу психотерапевтической группы, которую стала посещать на третий день, включилась активно, обсуждала случаи и конфликтные ситуации, которые были у нее на производстве. На следующем занятии рассказала, что, успешно применив технику общения, избежала ненужных трений и добилась переноса сроков поездки на сельскохозяйственные работы. В ночь после группового занятия спала неплохо и к дополнительному приему транквилизаторов не прибегала. Потом спала плохо, но в ночь накануне группы в предвкушении занятий незаметно для себя заснула, но проснулась рано – в 4 часа утра. Тем не менее чувствовала себя бодрой. Отметила, что меньше стала размышлять о своих неприятностях и больше о том, что было на занятиях. Для ускорения хода лечения направлена в клинику.
Соматический статус. Органической патологии нет.
Неврологический статус. Сухожильные рефлексы слегка оживлены. В позе Ромберга устойчива, координаторные пробы выполняет правильно. Легкий гипергидроз рук и стоп.
Психический статус. В месте, времени, окружающей обстановке и собственной личности ориентирована правильно. В отделении освоилась сразу, но держалась с известной долей высокомерия, подчеркнуто вежливо, формально выполняя все требования режима, иронично отнеслась к некоторым порядкам. С медсестрами старалась не контактировать, решала все вопросы через врача. В палате довольно быстро заняла лидирующее положение, хотя и не стремилась к этому. Ходила по отделению подчеркнуто прямо, не поворачивая головы по сторонам. За внешностью своей следила. Быстро оценила контингент больных и повела себя так, что даже самые надоедливые и приставучие не смели ее задевать. С врачом беседовала охотно, но с оттенком некоторого превосходства и снисхождения. Речь быстрая, грамотная, хорошо модулированная, с оттенком иронии, иногда доходящей до сарказма. Мимика живая, выразительная, пантомимика адекватная. Дистармония личности – сочетание стенических черт и повышенной импульсивности с тревожно-мнительными чертами, эксцентричность – вступает в конфликт со стремлением соответствовать общественно одобряемым нормам. Повышенное чувство ответственности, избыточная самокритичность. Повышенная тревожность, низкий порог фрустраций с навязчивыми мыслями и опасениями. Чрезмерная сосредоточенность на своих проблемах. Хронические трудности социальной адаптации, поведенческие проблемы.
Лабораторные исследования. Патологии нет. В крови – адаптационная реакция стресса (лейкоциты – 5,3·1099, Э – 1, Б – 1, С – 69, Л – 16, М – 13).
Анализ случая. У личности с холерическим темпераментом при воспитании в стиле «избавителя» («кумир семьи») сформировался личностный комплекс, который на первых порах можно было определить как позицию «творческого высокомерия» («Я+, ВЫ– ОНИ+, ТРУД+»). Больная быстро вступала в контакты с людьми, но они оказывались нестойкими из-за того, что больная в силу высокого интеллекта быстро у всех находила недостатки, а в силу своего комплекса не могла с ними мириться. Компенсаторными механизмами в первые годы ее жизни были высокая активность и большое количество разнообразных контактов. Такой личностный комплекс постепенно стабилизировался, что еще более ухудшало отношения с партнерами по общению.
Вероятно, уже в пубертатном периоде сформировалось фоновое эмоциональное напряжение, которое компенсировалось агрессивными тенденциями и самоутверждением в многообразных занятиях. Критическим стал период после окончания школы и отказа от занятий балетом, когда больная стала заниматься неинтересным для нее делом. Учеба и новая работа в творческом плане больную не интересовали. Появился минус в позиции «ТРУД». Неудачные контакты усугубляли минус в позиции «ВЫ», что приводило к ухудшению контактов. Больная внешне становилась все более претенциозной и экспансивной, а внутренне – все более неуверенной в себе, появилась рефлексия. Оказалось, что более или менее сносно больная чувствовала себя в командировках, где кратковременность контактов не приводила к появлению эмоциональных связей. Неудавшаяся личная жизнь также больно била по самолюбию.
Уже за три-четыре года до начала заболевания у Е. возникли явления невротизма в виде раздражительности, внутренней подавленности (пока еще малозаметной), рефлексии и навязчивых мыслей. Напряжение было связано с тем, что больная тратила эмоциональные усилия на то, чтобы казаться благополучным человеком. На невротическом фоне дополнительная физическая и эмоциональная нагрузка должна была вызвать срыв нервной деятельности и привести к болезни, что и случилось после болезни и смерти отца. Защитный характер невротической симптоматики у больной не вызывает сомнений. Симптоматика развивалась по всем видам «порочных кругов». Эмоциональное напряжение, большая физическая нагрузка, а также навязчивости и рефлексия привели к нарушениям сна. Последние усилили психопатологическую симптоматику, наметились изменения в соматовегетативной сфере, выраженной стала эмоциональная патология, в которой появились признаки субдепрессии, еще более нарушились межличностные контакты, возникла тенденция к появлению минуса в позиции «ОНИ».
Сложная психопатологическая структура невроза определялась тем, что личностные признаки переплетались с психопатологическими симптомами. Но стержневым симптомом был астенический с ведущим симптомом агриппин, и его усложнение привело к тому, что появились навязчивости, субдепрессия и сенестопатии.
Диагноз – астенический невроз.
Лечение. В отделении больная сразу же активно включилась в работу психотерапевтической группы. Медикаментозное лечение было продолжено, добавлен инсулин. Постепенно манера ее поведения становилась все более благожелательной, одновременно уменьшались раздражительность, слабость, утомляемость, сенестопатии, выраженность навязчивостей, улучшалось настроение. Больной была дана инструкция принимать феназепам на ночь в том случае, если не удастся уснуть. В индивидуальных беседах становилась все откровенней. Осознала, что у нее источником жизненных неудач является стиль поведения, который не позволяет наладить длительные и продуктивные эмоциональные связи с людьми. На четвертый день пребывания в клинике вечером, лежа в постели, беседуя с больными, незаметно для себя заснула. В дальнейшем в течение всего пребывания в стационаре чувствовала себя совсем здоровой, обновленной, появилась уверенность, что жизнь можно наладить. Медикаментозное лечение было отменено на восьмой день. В крови в это время была реакция активации. Кроме работы в группе, больная самостоятельно успешно овладевала приемами дуготечной тренировки. В связи с быстрым эффектом была выписана из клиники на тринадцатый день с рекомендацией посещать психотерапевтическую группу.
Катамнез. После выписки самочувствие Е. было хорошим, лекарств не принимала. На работе стало значительно легче отстаивать личные и общественные интересы, не вступая в конфликты и не прибегая к иронии. Обратила внимание, что ей стала скучна компания, в которой она раньше проводила время. Объясняла это тем, что теперь уже на много ходов вперед видит, чем закончится общение, которое носит довольно стереотипный характер. Полноценным считает общение, которое идет в группе, где люди искренне выражают свои чувства и терпимы друг к другу.
Е. получила повышение по службе. Стала проявлять больший интерес к своей специальности. На новой работе, где необходимо было принимать самостоятельные решения, активно использовала приобретенные навыки общения. С удовольствием отмечала, что новый стиль поведения помогает ей безболезненно решать многие вопросы и успешно руководить людьми. Охотно рассказывала на группе о том, как выходит на работе из трудных положений.
В это же время встретилась с мужчиной, с которым встречалась во время учебы в институте и который сделал ей предложение, но тогда она ему отказала, а потом долго об этом жалела. К моменту встречи он был одинок. Психотерапевтическую группу Е. в это время прекратила посещать. Они начали встречаться, но прежних чувств не было. Вскоре расстались. В этот период наблюдались нарушения сна. Вновь стала посещать психотерапевтическую группу. Сон наладился. В последнее время много времени уделяет работе. Временами бывает грустно, но сон остается хорошим, отношение к жизни – оптимистичным.
Итак, комплексное воздействие на все составляющие невроза привело к быстрому симптоматическому и патогенетическому эффекту, что подтверждают данные катамнестического наблюдения. Однако, учитывая ригидность личностных структур, для больных такого рода необходимо длительное нахождение в психотерапевтической среде.