Чтобы оценить эффективность диет при различных заболеваниях, нужна научно подтвержденная информация, а не только личный опыт и предположения. Это относится и к щитовидной железе.
В книге «Диета для щитовидной железы по биотипам» мы подробно описали питание, которое подобрано для каждого типа телосложения, основываясь на научных данных. Эти диеты помогают справиться с гипотиреозом, тиреоидитом, гипертиреозом и повышенной проницаемостью кишечника.
Мы хотим, чтобы пациенты и врачи знали о последних научных открытиях и могли осознанно выбирать, как питаться и лечиться. В этой книге простым языком расскажем о сбалансированном подходе к питанию при заболеваниях щитовидной железы, основанном на собственном опыте работы с пациентами с проблемами щитовидной железы и кишечника, так как мы отслеживали изменения в их состоянии здоровья и анализах.
Конечно, никто не владеет рецептом волшебного зелья от всех болезней, но уверены, что подбор диеты с учетом индивидуальных особенностей – это ключ к достижению целей в области здоровья и хорошего самочувствия.
Многие пациенты с заболеваниями щитовидной железы спрашивают врачей (а иногда и биологов): «Что можно есть, чтобы почувствовать себя лучше и выздороветь?» И слышат в ответ, что можно есть все подряд, что питание никак не связано со щитовидной железой и не влияет на работу кишечника (плохое всасывание и т. д.). Или же, напротив, им дают строгие указания: не есть крестоцветные, не пить кофе и т. п. В результате одни разочаровываются, другие радуются, что не нужно ничего менять, а третьи не сдаются и продолжают искать решение. Уважаем их упорство и твердо намерены им помочь.
И пусть врачи обижаются на тех, кто критикует их работу, но важно понимать, что мир меняется, появляются новые открытия, люди ищут информацию и решения. Задача книги – предложить оптимальный и самый эффективный выход из непростой ситуации, даже если придется отказаться от устаревших взглядов.
В феврале 2023 года был опубликован систематический обзор, проведенный К. Осовецкой и соавторами. В нем проанализированы научные данные о влиянии диеты на лечение тиреоидита Хашимото («Влияние диеты на лечение тиреоидита Хашимото – систематический обзор» / The Influence on Nutritional Intervention in the Treatment of Hashimoto's Thyroiditis – A systematic Review).
В разных исследованиях применялись разные диеты и добавки:
• диета без глютена;
• прием витамина D (4 000 МЕ в день);
• диета с исключением продуктов, выявленных по анализу крови на IgG 1–3 (с использованием теста ELISA), с добавлением цинка и селена;
• диета с дефицитом калорий с добавлением селенометионина (200 мкг в день) и глюконата цинка (30 мг в день);
• прием порошка черного тмина (Nigella sativa) по 2 г в день (1 г перед обедом и 1 г перед ужином);
• изменение соотношения белков, жиров и углеводов (белки – 50–60%, жиры – 25–30%, углеводы – 12–15%) с исключением яиц, молочных продуктов, фруктов, макарон, хлеба, риса и продуктов, содержащих вещества, препятствующие усвоению йода;
• диета без лактозы;
• ограничение потребления йода (100 мкг в день).
Рассмотрим подробнее результаты исследования. Крысяк и соавторы изучили влияние диеты без глютена на уровень витамина D у женщин с тиреоидитом Хашимото. Они сравнили уровни витамина D в крови у женщин, соблюдавших диету с глютеном и без него. У тех, кто соблюдал безглютеновую диету, также была обнаружена непереносимость глютена (не целиакия), и им рекомендовали эту диету. Контрольная группа (без непереносимости глютена) питалась как обычно. Обе группы получали одинаковую дозу витамина D (в качестве добавки). В контрольной группе (обычный режим питания) уровень антител к щитовидной железе (анти-ТПО и анти-ТГ) снизился сильнее, а уровень витамина D повысился больше, чем в группе, соблюдавшей диету без глютена.
Важно помнить, что в группе без глютена у женщин была непереносимость глютена, а также, возможно, дисбактериоз кишечника, нарушение всасывания питательных веществ и дефицит микроэлементов. Хотя обычная диета оказалась эффективнее в снижении антител и повышении витамина D, улучшения наблюдались в обеих группах. Однако уровень гормонов ТТГ, Т3 и Т4 не изменился.
Авторы пришли к выводу, что безглютеновая диета может ухудшить всасывание витамина D, из-за чего терапия, направленная на снижение тиреоидных антител, может оказаться менее эффективной.
Мнение авторов
Основываясь на собственном опыте работы с пациентами, считаем, что в этих исследованиях, вероятно, не учитывались такие факторы, как дефицит питательных веществ, наличие воспаления, дисбактериоз и повышенная проницаемость кишечника. А ведь все эти факторы влияют на работу щитовидной железы, как уже говорили, в контексте взаимосвязи между кишечником и щитовидкой. И дело не обязательно в том, что безглютеновая диета мешает усвоению витамина D – ведь тогда у всех людей с целиакией (принимающих витамин D) был бы дефицит витамина.
Островская и другие заметили, что вес, ИМТ и процент жира в организме значительно снизились в обеих группах: в экспериментальной (диета с ограничением калорий + исключение продуктов по результатам теста на IgG) и в контрольной (только диета с ограничением калорий). В экспериментальной группе изменения были значительно лучше, чем в контрольной.
Уровни гормонов ТТГ, Т3, Т4, анти-ТГ и анти-ТПО снизились в обеих группах. Однако в экспериментальной группе улучшения были более выраженными. Авторы также заметили, что снижение ИМТ сопровождалось повышением уровня гормонов Т3 и Т4.
Снижение жировой ткани также коррелировало с повышением Т3 и Т4.
Изменения веса, ИМТ и количества жира в организме были связаны с уровнем антител к тиреоглобулину (анти-ТГ).
Изменение ИМТ также влияло на уровень антител к тиреоидной пероксидазе (анти-ТПО).
Мнение авторов
Снижение ИМТ и жировой массы тела положительно влияет на работу щитовидной железы как при соблюдении диеты с ограничением калорий, так и при сочетании диеты с ограничением калорий и диеты исключения (когда из рациона исключаются определенные продукты). Часто наблюдаем это на практике. Более того, снижение веса при гипотиреозе и аутоиммунном тиреоидите также приводит к уменьшению воспаления в организме. Диета исключения часто подразумевает исключение наиболее распространенных продуктов: пшеницы, молочных продуктов, пасленовых (например, помидоров и картофеля), орехов и т. д.
В результате исследования, проводившегося в течение 12 месяцев Поблоцки с соавторами, было установлено, что у пациентов, принимавших левотироксин, безглютеновая диета снизила уровень ТТГ, но не повлияла на уровень гормонов щитовидной железы и антител (анти-ТПО и анти-ТГ). Однако при более детальном анализе изменений показателей крови выяснилось, что диета оказала положительное влияние на уровень ТТГ и свободного Т4 (T4св). Логарифмический анализ также выявил улучшение показателей анти-ТГ, ТТГ и Т4св через три, шесть и 12 месяцев после начала диеты. Уровень анти-ТПО снижался, но только на третий месяц.
Мнение авторов
Диета без глютена у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом (гипотиреозом), принимающих левотироксин, со временем улучшала гормональные показатели и снижала уровень антител. Это говорит о том, что некоторым пациентам с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, повышенной проницаемостью кишечника и непереносимостью глютена может быть полезна диета без глютена или ограничение его потребления. В практике мы часто наблюдаем значительные улучшения через четыре – восемь недель после исключения глютена и перехода на натуральные продукты.
При этом повторное введение глютена (с разной частотой в зависимости от пациента) давало разные результаты: у одних улучшения продолжались, у других приостанавливались, но возобновлялись после очередного исключения глютена. Поэтому считаем важным дальнейшее изучение вопроса, чтобы понять, связано ли это с восстановлением кишечной проницаемости, уровнем зонулина в крови, наличием дисбактериоза. Все это обычно учитываем в работе с пациентами.
Farhangi, Крысяк и другие обнаружили, что прием 2 г порошка черного тмина (Nigella sativa) в день (по 1 г перед обедом и ужином) привел к снижению ТТГ, веса, ИМТ, объема талии и бедер у пациентов, принимающих левотироксин. Также было отмечено повышение уровня Т3, улучшение показателей окислительного стресса и функции сосудов.
Уровень анти-ТПО, Т4, несфатина–1 и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) не изменился. Не наблюдалось значительных изменений и в контрольной группе (плацебо).
По сравнению с контрольной группой, в группе, принимавшей черный тмин, было отмечено серьезное улучшение показателей ТТГ, Т4 и анти-ТПО. Также был достигнут оптимальный баланс «хорошего» (ЛПВП) и «плохого» (ЛПНП) холестерина и триглицеридов, но не общего холестерина.
Мнение авторов
Интересно применение черного тмина, используемого в восточной медицине благодаря антиаллергенным свойствам в лечении ринита, астмы и бронхита.
Для людей с тиреоидитом и гипотиреозом добавление семян черного тмина в рацион не должно представлять особой сложности, так как он используется как усилитель вкуса и придает блюдам аппетитный вид. А то, что он вдобавок оказывает позитивное воздействие на гормоны щитовидной железы и анти-ТПО, несомненно, является лишним доводом в пользу его потребления.
Крысяк с соавторами в течение шести месяцев наблюдали за состоянием эутиреоидных пациентов с болезнью Хашимото (не получавших заместительной терапии), которые соблюдали безглютеновую диету. У этих пациентов также были положительные антитела к тканевой трансглутаминазе (анти-тТГ), но не было клинических симптомов целиакии или диагностированной целиакии.
У экспериментальной группы безглютеновая диета значительно снизила уровень анти-ТПО и анти-ТГ по сравнению с контрольной группой (не соблюдавшей диеты). Также отмечалось повышение уровня витамина D, что, по мнению авторов, могло повлиять на улучшение титров антител. (В отличие от исследования с безглютеновой диетой, которое показало более низкое усвоение витамина D.)
Мнение авторов
Безглютеновая диета помогла существенно снизить антитела к ТПО и ТГ, а также улучшить показатели витамина D. Следует отметить, что группа, соблюдавшая безглютеновую диету, имела положительные антитела к трансглютаминазе, но этим пациентам не был поставлен диагноз «целиакия».
Такое часто случается у пациентов, которые годами наблюдаются по поводу аутоиммунного тиреоидита и при эутиреозе.
Esposito с соавторами, изучив влияние низкоуглеводной диеты с исключением ряда продуктов, не обнаружили изменений уровня гормонов ТТГ, T3св и T4св, однако такая диета привела к снижению ИМТ, мышечной и жировой массы, общего веса, а также уровней антимикросомальных антител и антител к ТГ и ТПО. Важно отметить, что это исследование было краткосрочным (всего три недели), что затрудняет сравнение его результатов с другими. Тем не менее данные, полученные через три недели, обнадеживают.
Мнение авторов
Как вы уже видели, снижение веса часто положительно сказывается на работе щитовидной железы и уровне антител. Скорее всего, это связано с уменьшением хронического воспаления, которым обычно сопровождается избыточный вес.
Asik с соавторами, изучив влияние восьминедельной безлактозной диеты на течение болезни Хашимото у пациентов, получающих левотироксин, обнаружили, что у пациентов с тиреоидитом и непереносимостью лактозы после диеты значительно снизился уровень ТТГ.
Тем не менее в группе пациентов с тиреоидитом, но без непереносимости лактозы, результаты до и после диеты были идентичными. Не наблюдалось и существенных изменений уровня T4св ни в одной из групп.
Авторы также предположили, что при высокой дозе левотироксина, неэффективности лечения или проблемах с регуляцией уровня ТТГ имеет смысл рассмотреть возможность проведения теста на непереносимость лактозы.
Мнение авторов
Напомним, что около 50% жителей Италии имеют непереносимость лактозы, что приводит к проблемам с всасыванием питательных веществ, дисбактериозу и воспалению в кишечнике. Еще несколько лет назад в Италии препараты левотироксина часто содержали лактозу в качестве вспомогательного вещества. К счастью, сейчас доступны таблетки, капсулы и жидкие формы левотироксина без лактозы. Поэтому исключение лактозы из рациона людей с ее непереносимостью может положительно сказаться на работе кишечника и, как следствие, на функции щитовидной железы.
Исследование Йоона с соавторами показало, что ограничение потребления йода до 100 мкг в день в регионе с его избыточным потреблением привело к тому, что у 78,3% пациентов с проблемами щитовидной железы (18 из 23) ее функция нормализовалась, а у 17,3% (четырех пациентов) обострился гипотиреоз. Улучшились показатели T4св и ТТГ, но не уровни T3 и T4.
В контрольной группе (без ограничения йода) нормализовались показатели у 45,5% пациентов (10 из 22), у двух пациентов был гипотиреоз, а у 10 – обострение гипотиреоза. Улучшился только показатель T4св. Важно отметить, что исследование проводилось в Южной Корее, где потребление йода обычно очень высокое.
Мнение авторов
Повышать дозировку йода нужно с осторожностью, о чем еще поговорим чуть позже. Прежде всего нужно убедиться, что у человека действительно есть дефицит йода. Это зависит от многих факторов: проживание в эндемичной зоне, рацион, богатый растительной пищей, наличие аутоиммунного тиреоидита, употребление в пищу водорослей или косметики с йодом и т. д. Избыток йода может вызвать проблемы с щитовидной железой, вплоть до ее блокады или, наоборот, гипертиреоза.
В заключение авторы пишут о том, что, несмотря на малое количество исследований по связи питания и тиреоидита Хашимото (об этой связи стали говорить совсем недавно), полученные данные указывают на потенциальную пользу диетотерапии при этом заболевании. Часто диетотерапия предполагала исключение глютена, лактозы или определенных продуктов. Так, среди 83 пациентов, принимавших левотироксин, почти 76% имели непереносимость лактозы. Лактоза – распространенный компонент препаратов левотироксина, который может снижать эффективность лечения у чувствительных к ней пациентов.
Непереносимость лактозы может вызывать размножение бактерий в кишечнике, нарушение всасывания питательных веществ и повреждение ворсинок кишечника, что увеличивает потребность в левотироксине. Если требуется высокая доза левотироксина, лечение неэффективно или сложно контролировать уровень ТТГ, стоит проверить пациента на непереносимость лактозы. Необходимость в больших дозах левотироксина у людей с непереносимостью лактозы отмечали и другие исследователи. Безглютеновая диета применяется для лечения целиакии, болезни Дюринга (кожного проявления целиакии), аллергии на пшеницу и нецелиакийной чувствительности к глютену.
Целиакия чаще встречается у пациентов с тиреоидитом Хашимото. Это может приводить к ухудшению всасывания и, следовательно, к потребности в больших дозах левотироксина. У пациентов с болезнью Хашимото также может развиться нецелиакийная чувствительность к глютену, связанная с иммунными процессами, но не с целиакией или аллергией. Она проявляется неспецифическими симптомами после употребления глютеносодержащих продуктов (головная боль, боль в суставах и мышцах, туман в голове), которые часто напоминают симптомы болезни Хашимото.
Систематический обзор исследований показал, что безглютеновая диета не оказывала существенного влияния на уровень ТТГ. Крысяк и соавторы наблюдали снижение уровня антител к ТПО и ТГ, а по результатам исследования Валентино уровень анти-ТПО значительно снизился через 18 месяцев. Метаанализ Song с соавторами показал связь ожирения и тиреоидита Хашимото. Отмечена связь между повышенным уровнем анти-ТПО и ожирением, но не между анти-ТГ и ожирением.
Добавки с селеном, согласно трем метаанализам, снижают уровень антител, хотя авторы сомневаются в надежности доказательств. По данным метаанализов, черный тмин снижает вес. Khabbazi в своем обзоре делает предположение о том, что он может быть эффективен при ревматоидном артрите, особенно в исследованиях на животных и в лабораторных условиях, а также у людей, и снижает активность заболевания. Считается, что он может облегчить течение и других аутоиммунных заболеваний, таких как аутоиммунный энцефаломиелит, язвенный колит и псориаз.
Дефицит йода вызывает зоб, для профилактики которого ввели йодирование соли. Однако и избыток йода (более 1100 мкг в день) может привести к нарушению работы щитовидной железы. Избыток йода токсичен для клеток щитовидной железы и может вызвать воспаление, что приводит к болезни Хашимото.
Избыток йода может вызвать эффект Вольфа – Чайкоффа, то есть временное или постоянное снижение синтеза тиреоидных гормонов и косвенное ингибирование активности тиреоидной пероксидазы. Однако данные датских исследований не подтверждают негативного влияния обогащения пищи йодом на течение заболеваний щитовидной железы.