История того, как «вагинизм» получил свое название, отражает одну из основных идей моей книги. Я расскажу вам, какая «битва» велась вокруг вагинизма между биологической и психологической парадигмами на протяжении последних 150 лет.
Вагинизм как явление известен давно. Возможно, первое описание было дано в трактате «Болезни женщин», датированном 1547 годом, где Тротула из Салерно пишет про «сжатие вульвы так, что даже соблазненная женщина может казаться девственницей»[123]. Находятся описания вагинизма в старых книгах немецких[124] и французских сексопатологов[125]. В 1834 году Huguier в названии своей докторской диссертации использовал термин «vaginismus». А Джеймс Риччи в книге[126] об истории гинекологии XIX века упоминает о множестве описаний вагинизма. Но самые интересные исторические параллели возникновения данного термина прослеживаются между двумя всемирно известными гинекологами.
Первый – акушер-гинеколог Сэр Джеймс Симпсон, получивший рыцарское звание как основатель британской гинекологии. Сэр Джеймс вошел в историю медицины, предложив использование хлороформа в качестве анестетика при родах. В Шотландии ему был установлен памятник.
Второй – хирург-гинеколог Джеймс Симс, который прославился как автор метода оперативного лечения пузырно-влагалищного свища.
В XIX веке длительные тяжелые роды приводили к серьезному осложнению – разрыву влагалища. В результате возникал свищ, отверстие, через которое содержимое мочевого пузыря постоянно вытекало в половые пути. Такую женщину сопровождал вечный запах мочи и о сексе можно было забыть.
Операция, предложенная Симсом, возвращала несчастным нормальную жизнь. К тому же он организовал первую женскую больницу для рабов в США, где и проводил свои операции. Признание заслуг Симса в области хирургической гинекологии тоже было увековечено памятником.
В 1860 году шотландец Симпсон на заседании Эдинбургского медицинского общества описал состояние, когда женщина из-за боли не могла провести нормальный половой акт. Он предложил назвать его «вагинодиния»[127]. Но термин почему-то не прижился.
А уже осенью 1861 года американец Джеймс Симс впервые приехал в Европу. В Лондонском акушерском обществе он представил случай безуспешного лечения замужней девственницы.
«Самым интересным моментом в рассказе этой женщины был тот факт, что, хотя она была замужем четверть века, все еще оставалась девственницей. Попытка изучить это явление с помощью вагинального исследования совершенно провалилась… Даже очень легкое прикосновение к входу во влагалище вызывало интенсивную реакцию. С нервной системой творился хаос, каждый ее мускул был напряжен. Все тело каменело и дрожало. Она кричала, и ее глаза горели как сумасшедшие. В то время как слезы катились по ее щекам, ситуация, которая напоминала ужас и предсмертную агонию, выглядела очень жалкой. Несмотря на выраженную физическую боль, она умоляла меня продолжать с отчаянной надеждой. Собрав все свои силы, через несколько минут, я смог протолкнуть палец в ее влагалище до второго сустава, но дальше этого дело не пошло. Сильное сопротивление и сжатие влагалища вызвало онемение моего пальца. Благодаря этому обследованию я понял, что спазм входа во влагалище создавал непреодолимое препятствие»[128].
Таким драматическим примером Симс сопроводил описание нового термина, определяя вагинизм как «непроизвольное спазматическое закрытие устья влагалища, сопровождающееся чрезмерной сверхчувствительностью и образующее полный барьер для соития». В качестве лечения он рекомендовал удаление девственной плевы и использование стеклянного расширителя влагалища.
Соревнование за признание термина выиграл американец, но с памятниками случилась обратная история. В 2018 году бюст Джеймса Симса убрали из Центрального парка Нью-Йорка. Дело было в скандале, связанном с тем, что сей ученый свои хирургические эксперименты 1845–1849 годов проводил на рабынях, да еще и без использования наркоза[129]. А чему удивляться? Рабство в США было отменено указом Авраама Линкольна только в 1862 году[130].
В отличие от своего тезки, репутация Сэра Джеймса Симпсона, как и его памятник, не пострадала. Он проводил свои опыты с хлороформом сперва на себе, чудом оставшись в живых после первого наркоза, а уж потом начал применять свой метод на роженицах.
Карма в действии, не находите?
В начале XX века весы качнулись в сторону психологии. Немецкий ученый Уолтхард[131] поставил под сомнение представление Дж. Симса о гиперчувствительности и предположил, что спазм мышц влагалища представляет собой реакцию, возникающую в результате страха боли. Он подчеркнул важность психотерапии и сексуального просвещения, а не хирургического вмешательства и дилатации (расширения) влагалища.
Позднее свой вклад внесли и психоаналитики, представив вагинизм как истерический (конверсионный) симптом – символическое выражение бессознательного интрапсихического конфликта. Некоторые авторитеты психоанализа считают, что женщины, страдающие вагинизмом, испытывают зависть и враждебность по отношению к мужчинам и питают бессознательное желание кастрировать их из зависти к пенису.
Как тут, подобно Саиду, не вспомнить про самый жуткий страх любого мужчины. Речь идет о страхе кастрации посредством «vagina dentata» – «зубастой вагины». Бр-р-р… Какой ужас! Не дай бог такое встретить, правда?
Психоаналитический подход к лечению вагинизма направлен на осознание пациенткой ее бессознательной враждебности по отношению к мужчинам и разрешение конфликта. Только по данным Хелен Каплан, основательницы первой в США клиники сексуальных расстройств и лидера секс-терапии во времена «sexual revolution» 60-х годов, результаты такого подхода не впечатлили[132].
В середине XX века тему вагинизма развили знаменитые сексологи Мастерс и Джонсон[133], подтверждая в своих исследованиях наличие «спастического непроизвольного» рефлекса тазовых мышц. Они предложили свой метод лечения – «секс-терапию», которая и по сей день является основой для большинства программ лечения вагинизма.
Вагинизм – непроизвольное сокращение мускулатуры малого таза, препятствующее проведению полового акта.
Вагинизм приводит к проблемам в отношениях, сопровождается развитием тревоги, депрессии, снижением самооценки и высоким риском измен.
Он может быть первичным, возникающим при первом соитии (lifelong). В результате женщина не имеет полноценного полового акта или так называемой «консумации брака». Вторичный вагинизм ситуационно возникает у женщин, ранее имевших половую связь (acquired).
Современная классификация[134] сексуальных расстройств объединила вагинизм с диспареунией[135] в одну группу «генитально-тазовая боль / расстройство пенетрации» – «genitopelvic pain / penetration disorder» (GPPPD).
Для GPPPD характерны симптомы:
1. Трудности с влагалищным проникновением во время полового акта, выраженная боль и спазм мышц тазового дна.
2. Выраженный страх или беспокойство по поводу боли в ожидании, во время или в результате вагинального проникновения.
Причем симптомы должны сохраняться более 6 месяцев и не иметь связи с иным расстройством здоровья, насилием со стороны партнера, тяжелой жизненной ситуацией или воздействием какого-либо лекарства.
Распространенность вагинизма сильно варьируется в разных странах и зависит от национальной культуры и традиций. Например, в Великобритании и США 5–17 %[136]. А в странах Азии и Африки 20,1–41 %, [137]. Вам стало страшно от таких цифр? Немного успокою, это распространенность вагинизма среди обратившихся в клиники сексуального здоровья. Если оценивать количество женщин, страдающих вагинизмом во всей популяции, то оно находится в диапазоне 1–6 %. Теперь полегче?
Что влияет на возникновение вагинизма?
1. Воспитание, семейный анамнез
Великолепную характеристику влияния семейного анамнеза дает психотерапевт Джудит Сильверстайн:
«Почти у всех женщин были властные, агрессивные отцы, которые были моралистами, но, с другой стороны, проявляли чрезмерное любопытство к сексуальности своих дочерей. Родители имели высокий уровень конфликтов и словесного и/или физического насилия в своих браках. Женщины с вагинизмом были “хорошими девочками” в своих семьях; послушные, неспособные выражать гнев и постоянно нуждающиеся в одобрении. Они боятся агрессии и склонны выбирать партнеров, которые кажутся противоположностью их отцов, то есть добрых, нежных и часто пассивных. Женщины рассматривают половой акт как насилие или вторжение. Вагинизм служит для них способом защиты. Большинство из них были свидетелями насилия, либо испытывали его на себе».
В исследовании[138] Сильверстайн более 90 % женщин с вагинизмом сообщили, что боятся своих отцов. В 45,5 % случаев отцы были алкоголиками, а у 22,7 % были психические или нервные срывы, требующие госпитализации.
2. Культурные и религиозные факторы
Национальная культура и традиции играют заметную роль в возникновении вагинизма. Вот что говорят иранские[139] ученые:
«В Иране женщины, как правило, находятся под сильным давлением при вступлении в брак. Наличие детей рассматривается как важный показатель успешного брака. Добрачный и внебрачный секс строго запрещен из-за религиозных санкций, а девственность является жизненно важной культурной нормой. Ожидается, что первый половой акт, особенно у женщин, должен состояться после вступления в брак и чаще всего в первую брачную ночь. Поэтому свадебная церемония обычно включает в себя белый носовой платок, а пятна крови являются доказательством девственности невесты. Отсутствие добрачного опыта и информации о сексе вызывает значительный стресс и беспокойство у новобрачных женщин. Еще сложнее невестам с вагинизмом, поскольку неудача в сексуальных контактах часто рассматривается как импотенция женщины и ее нежелание сотрудничать».
В культурах, где добрачные отношения находятся под запретом, вагинизм представляет серьезную угрозу распада семьи. А теперь давайте вспомним страхи Саида и Гюльчатай. Вагинизм мог повлечь за собой стигматизацию, позор и бесчестье. А в итоге – разрушение брака и отсутствие каких-либо жизненных перспектив у девушки.
3. Информированность и отношение к сексу
Выяснилось, что возникновение вагинизма обусловлено страхом боли, травм, кровотечения, когда женщины боятся потерять контроль и испытывают приступ паники при пенетрации (введении члена)[140].
Как утверждает Эллисон:
«Вагинизм в первую очередь обусловлен отсутствием сексуальных знаний и чувством вины по поводу секса, и то, и другое приводит к страху перед сексом»[141].
Например, женщины с вагинизмом могут быть убеждены в генитальной несовместимости с партнером[142].
Еще один интересный вывод исследований разных лет показал, что вагинизм чаще встречается у образованных женщин с высоким социально-экономическим статусом[143]. Было обнаружено, что более высокий уровень образования не устраняет когнитивные искажения и неправильные представления о сексе[144]. К тому же в образованных парах сексуальные проблемы усугубляются за счет «благородного» поведения партнера, готового воздерживаться от секса, чтобы не причинять боль любимой.
В отличие от них, малообразованные товарищи не заморачиваются и настойчиво проталкивают свой член во влагалище. Соответственно, у партнерш будут возникать другие сексуальные проблемы: боль и дискомфорт после насильственного вагинального проникновения.
В целом исследователи вагинизма делают вывод: «Чем меньше негативное восприятие боли и чем больше позитивное восприятие вагинального проникновения, тем лучше будет сексуальное удовлетворение и функционирование пары»[145]. Очевидно, правда?
4. Отношения в паре
Не секрет, что сексуальные проблемы могут быть причиной и/или результатом дисфункциональных или конфликтных отношений[146].
Одной из причин вагинизма у женщин является страх близости, который препятствует интимным отношениям и половому акту[147]. Важную роль играет уровень коммуникации в паре.
Когда партнеры не говорят о сексуальных проблемах, это ухудшает отношения.
И наоборот, если они имеют высокий уровень сексуального удовлетворения и близости со своими супругами, то «испытывают меньше стресса и реже разводятся»[148].
Как видите, сочетание биологических (боль, спазм), психических (тревога, страх) и социальных (отношения, культура) факторов формируют картину вагинизма. В конечном итоге вагинизм может привести к разочарованию в браке, депрессии, сексуальным дисфункциям и разрушению отношений.