Во время учебы в медицинском институте я услышала такую шутку:
«Терапевт что-то знает, но ничего не может сделать, хирург ничего не знает, но что-то сделать может, а психиатр ничего не знает, но он может сделать все что угодно».
Психиатрические больницы часто являются темой фильмов ужасов. Нет ни одного человека, который при посещении медицинского музея, где представлена история лечения психически больных пациентов, не содрогнулся бы от ужаса. Еще несколько десятилетий назад психически больным людям приходилось умирать из-за болезненных процедур, эффективность которых не была доказана, проводившихся под видом лечения. До появления современной медицины людей с психическими заболеваниями называли ведьмами и сжигали заживо или забивали до смерти, считая, что они одержимы злыми духами. Позже, когда появился прообраз современного социума, лечение психически больных людей перешло из сферы религии в сферу государства, но ничего не изменилось: пациентов, вместо того, чтобы лечить, все еще сажали в закрытые учреждения на цепь, подобно животным.
Филипп Пинель, врач, работавший во времена Великой французской революции, заинтересовался лечением пациентов с психическими заболеваниями после того, как его друг покончил с собой из-за психического расстройства. Он обнаружил, что обычные в то время условия содержания таких пациентов взаперти на цепях скорее убивали пациентов, чем помогали им. Пинель избегал болезненных и неэффективных методов лечения и проводил много часов, беседуя с пациентами, чтобы понять их состояние. На протяжении долгого времени ему помогал Жан-Батист Пуссен, надзиратель больницы «Бисетр», где работал Пинель. Позже Пинель перешел работать в крупнейший изоляционный центр Парижа «Сальпетриер», где освободил пациентов от цепей, обеспечил им человеческое обращение и гуманное лечение, изменив тем самым парадигму психиатрии, и остался великой фигурой в истории психиатрии и медицины.
Однако мало кто знает о том, что Пуссен был первым, кто снял кандалы с душевнобольных в больнице «Бисетр» за три года до того, как это сделал Пинель, и о жене Пуссена Маргерит, которая умела успокоить и накормить пациентов, которые отказывались принимать пищу, несмотря ни на какие уговоры. Пинель и супруги Пуссен долгое время помогали друг другу и посвятили себя лечению психически больных людей. Филипп Пинель всегда признавал вклад супругов Пуссен в их общее дело.
В XIX веке психические заболевания вышли за рамки религии и философии и перешли в сферу медицины, и по мере углубления понимания функционирования мозга был достигнут значительный прогресс в лечении этих заболеваний. Однако достижения науки и медицины так и не помогли преодолеть социальную стигматизацию и предрассудки. По мере углубления понимания принципа действия нейромедиаторов, разрабатывались и применялись для лечения пациентов различные лекарства, но они всегда были несовершенным решением проблем. Это связано с тем, что оставалось еще очень много неизвестных областей, связанных с работой и возникновением заболеваний мозга.
В 1961 году, более чем через 160 лет после того, как Жан-Батист Пуссен и Филипп Пинель сняли цепи с психически больных пациентов, итальянский психиатр Франко Базалья был назначен директором психиатрической больницы в глубинке Италии, в Гориции. Эта работа была для него долгожданной. Он родился в состоятельной семье, но в университете был арестован за участие в антифашистском движении, что негативно повлияло на его карьеру. Он был способнее многих, но никак не мог получить работу в университете, потому что «был слишком творческим человеком, которому не доставало раболепия».
Когда Франко Базалья прибыл на место своей новой работы, он был потрясен тем, что 600 пациентов были размещены за высокими стенами и железными воротами. Пациенты в тяжелом состоянии были одеты в смирительные рубашки и привязаны к кроватям, где они и справляли нужду. Даже когда они выходили в сад, их привязывали к деревьям или скамейкам. Психически больные люди по-прежнему оставались прикованными цепями.
В первый день работы Франко Базалья на посту директора больницы в Гориции старшая медсестра вручила новому директору список пациентов, которых нужно было привязать этой ночью, и попросила его официального одобрения, но Франко Базалья отказался его подписывать. Насчет этого назначения у Базальи не было иллюзий: он знал, что его отправили в отдаленное место, где, с точки зрения ортодоксальной психиатрии, ни у кого не было ни надежды, ни перспектив на будущее. От него никто ничего не ожидал, поэтому он пользовался свободой, чтобы добиваться перемен.
В то время в итальянском обществе не было стимулов для изменения отношения к психическим заболеваниям. Государство считало психически больных людей опасными и пыталось решить эту проблему, просто изолировав их от общества, а приюты для них создавались только для привлечения ресурсов и создания рабочих мест. На работу в такие приюты часто нанимали не профессионалов, а просто физически сильных людей. Прежде всего, сами семьи таких пациентов не были заинтересованы в уходе за больными.
Базалья был первым, кто избавился от вертикальных отношений между врачами и пациентами и предоставил пациентам право носить не больничную рубашку, а повседневную одежду, и право самостоятельно выбирать время отхода ко сну и время пробуждения. Он также организовал ассамблею – регулярные собрания, на которых присутствовали не только пациенты, но и все сотрудники больницы, включая врачей и медсестер. Он вернул «безумцам» голос. В больнице были открыты кафе, которыми пациенты управляли подобно кооперативам. Это было сделано для того, чтобы обеспечить больных деньгами на жизнь, которые превышали бы стоимость пачки сигарет. Ассамблея самостоятельно принимала решения по всем вопросам управления больницей, включая право пациентов выходить из больницы. Так возникло «терапевтическое сообщество». Но Базалья на этом не успокоился и пошел еще дальше: разработал закон о закрытии всех психиатрических больниц. Он сделал это потому, что считал, что фундаментальная реформа невозможна, пока пациенты находятся в подобных учреждениях.
Итальянское научное сообщество относилось к Базалье как к персоне нон грата. Однако многие симптомы, которые считались характерными для психических расстройств, например повторяющиеся действия или пустой взгляд, часто исчезали, когда пациенты покидали психиатрическое учреждение.
Идеи Базальи принадлежат к «антипсихиатрии» – движению, сформировавшемуся в 1960-х и 1970-х годах. Взгляды традиционной психиатрии того времени склонялись к биологии, но Базалья считал, что психические заболевания – это реакция на чрезмерный стресс в жизни, поэтому его особенно интересовали социальные факторы, которые он считал очень важными для психически больных. В то время это была очень радикальная идея, и даже сейчас существует ошибочное мнение, что Базалья отрицал существование психических заболеваний.
Однажды произошел несчастный случай. Один из пациентов по имени Миклус с разрешения администрации вышел из больницы для свидания с семьей и убил свою жену, которая отправила его в психиатрическое учреждение. Базалья тогда столкнулся с резкой критикой: его обвиняли в непредумышленном убийстве за то, что он спровоцировал инцидент, отпустив опасного пациента на свободу. Неофашисты осудили Франко Базалью и его коллег и назвали их «маленькой группой сопротивленцев и диверсантов, которые освобождают убийц». Однако плотину уже прорвало, и поток было не остановить.
«Можем ли мы из-за кого-то, кто зашел слишком далеко, обречь тысячи людей на гражданскую смерть, и можем ли мы отказаться от нашей практики, которая пытается лечить людей, можем ли мы снова стать безжалостными тюремщиками хрупких людей, обращаясь к этому методу только потому, что нам не нравится эта проблема?»[165]
Книга Базальи «Учреждение, подлежащее ликвидации»[166] была хорошо принята и своим посылом: «Освободите их!» – вдохновила многих людей начать говорить о проблеме изоляции психически больных и создавать видеоматериалы на эту тему. Конечно, время от времени были случаи, когда пациент, выходя из клиники, совершал преступление, и врача, который его освободил, обвиняли, но не осуждали.
В 1978 году в Италии был принят Закон 180 (известный как Закон Базальи), который содержал указания о закрытии всех психиатрических больниц. Франка Онгаро, психиатр и жена Франко Базальи, заявила: «Закон не постановил, что в Италии больше нет психических заболеваний, но он постановил, что в Италии ответом на психические расстройства больше не должны быть интернирование и сегрегация. Но это не значит, что будет достаточно просто отправить людей домой с их тревогами и проблемами»[167].
Следуя воле своего мужа, который умер через два года после принятия Закона Базальи, Франка посвятила себя реализации этого закона. С тех пор учреждения для психически больных закрывались одно за другим, и к 1998 году в стране были окончательно закрыты все психиатрические больницы. Люди с психическими заболеваниями получили право голоса и были освобождены от всех оков, которые ограничивали их права. На сегодняшний день итальянское общество приняло большинство из 100 000 пациентов закрытых психиатрических учреждений.
Однако нужно понимать, что реформа Базальи не выгоняла пациентов из больниц без какого-либо плана. После принятия закона самой сложной задачей стало создание основы для поддержки таких пациентов, которая позволила бы им найти работу и обеспечить себя жильем. Итальянское общество с этим справилось, и пациенты смогли вернуться в социум.
В этом отношении кардинально отличается ситуация в США, где пациентов выпускали из больниц без каких-либо подготовленных мер. В США психиатрические клиники закрывались не ради защиты прав человека, а из-за неудобств, связанных с тем, что содержание таких больниц приносит мало прибыли. В США психически больные люди попадают из больницы сразу в тюрьмы, но не из-за того, что они совершили ужасное преступление, а из-за наркотической зависимости… «Итальянские психиатрические лечебницы были закрыты людьми, которые в них работали, и эти люди сами отказались от такой работы навсегда»[168].
Некоторые люди критикуют Базалью за то, что он не смог отказаться от убеждения, что пациентов следует до какой-то степени лечить с помощью лекарств. Но его реформа является важным путеводителем для Кореи, где политики все еще без колебаний делают абсурдные заявления о том, что больных людей нужно изолировать из соображений безопасности.
Мне тоже приходилось госпитализировать свою дочь, когда ей угрожала опасность и когда ее состояние было очень нестабильным. Ее госпитализация была долгой, но я не рассматривала госпитализацию в так называемое «учреждение» как неплохой вариант, потому что даже после одного месяца госпитализации возвращаться в общество трудно. Это довольно радикальная мысль, но спустя долгое время я решила, что пусть лучше моя дочь будет жить в обычном мире, даже если в нем существует риск ее смерти.
Психиатр Чан Чан Хён, который открыл в Facebook’е[169] страницу «Реформа психического здоровья», акцентировал внимание на том, что голоса больных людей, которые были полностью исключены из нашего общества, должны быть услышаны. Он сказал: «В психиатрической системе непосредственно заинтересованные лица все это время рассматривались как ни на что не способные существа, которые не могут принимать разумные решения. Если применять медицинский подход в ситуации, когда вы не уважаете мнение заинтересованного лица, это может привести к негативным последствиям. Психиатрия должна оказывать поддержку больному, а не строить его жизнь». Каждую неделю он осматривает пациентов в трех учреждениях: в медицинском кооперативе по социальному обеспечению «Дзельква», медицинском кооперативе по социальному обеспечению «Салим» и «Зеленой больнице». Все они являются кооперативами или некоммерческими медицинскими учреждениями, поддерживающими «деревенских» врачей. Чан Чан Хён утверждает, что подобные медицинские учреждения, близкие к сообществу, являются системами реабилитации, которые позволяют людям, выбравшимся из больниц, адаптироваться в обществе и восстановить свою жизнь[170].