Помимо мышц, образующих диафрагму таза, в этой книге будут упоминаться еще и другие мышцы, которые не относятся к тазовому дну, но тоже располагаются в области таза и вносят свой вклад в развитие СХТБ.

Одной из важнейших в этом плане является внутренняя запирательная мышца (рис. 11).

Рис. 11. Внутренняя запирательная мышца

Своей широкой частью она начинается в полости малого таза от внутренней поверхности запирательного отверстия, затем перегибается через ветвь седалищной кости и покидает таз, прикрепляясь тонким сухожилием к бедренной кости. При сокращении эта мышца вращает бедро наружу. Казалось бы, она не имеет никакого отношения к органам мочеполовой системы. Однако есть три анатомические особенности, которые определяют ее огромную роль в патогенезе тазовой боли.

Изнутри в тазу внутреннюю запирательную мышцу покрывает соответствующая фасция. Она имеет два слоя, между которыми проходит сосудисто-нервный пучок, содержащий половой нерв, половую артерию и половую вену. Туннель, сформированный листками фасции внутренней запирательной мышцы, известен как пудендальный канал или канал Алькока и может являться местом сдавления полового нерва и сосудов (рис. 12).

Рис. 12. Половой нерв и канал Алькока

Компрессия сосудисто-нервного пучка способна носить как рубцовый характер, так и функциональный, происходящий на фоне спазма внутренней запирательной мышцы.

Вторая особенность заключается в том, что эта мышца и ее фасция, закрывая внутреннее запирательное отверстие, образуют переднебоковую стенку таза, и леватор, располагающийся в другой плоскости, вместе со своими фасциями прикрепляется изнутри к фасции внутренней запирательной мышцы (рис. 13).

Рис. 13. Взаимоотношение внутренней запирательной мышцы и леватора ануса

Таким образом, тазовая диафрагма в области урогенитального треугольника (передняя часть нашего ромба) оказывается непосредственно связанной с внутренними запирательными мышцами. В случае спазма этих мышц она натягивается между ними, что в первую очередь приводит к появлению симптомов со стороны уретры, так как мочеиспускательный канал проходит через мочеполовую диафрагму.

И третий момент. Вместе с наружной запирательной мышцей и соединительнотканной мембраной, закрывающей запирательное отверстие, внутренняя запирательная мышца формирует запирательный канал, через который из полости таза на бедро следует нерв, иннервирующий приводящую группу мышц бедра. Неслучайно у пациентов с синдромом хронической тазовой боли часто обнаруживаются триггерные точки в мышцах по внутренней поверхности бедер.

Грушевидная мышца, как и запирательная, относится к мышцам пояса нижних конечностей (рис. 14).

Рис. 14. Грушевидная мышца

Она также начинается в полости малого таза – от внутренней поверхности крестца. Далее через большое седалищное отверстие выходит из таза и оказывается в ягодичной области, глубоко под ягодичными мышцами.

Грушевидная мышца прикрепляется к большому вертелу бедренной кости. Сокращаясь, она вращает бедро кнаружи и частично отводит его. Фасция, покрывающая грушевидную мышцу в тазу, также является частью общей внутритазовой фасции, а значит, натяжение грушевидной мышцы и фасции будет отражаться на всем тазовом дне. Кроме того, проходя через большее седалищное отверстие, грушевидная мышца разделяет его на надгрушевидное и подгрушевидное. Через надгрушевидное отверстие из полости таза выходят сосуды и нервы к ягодичным мышцам (верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок), через подгрушевидное в ягодичную область попадают седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок, а также половой сосудисто-нервный пучок, содержащий половой нерв, еще до его попадания в канал Алькока.

Несложно догадаться, что спазм грушевидной мышцы может сопровождаться самой разнообразной симптоматикой в зависимости от того, какие структуры окажутся сдавленными в седалищном отверстии.

И еще одна важная мышца, про которую нельзя не вспомнить, – подвздошно-поясничная (рис. 15).

Рис. 15. Подвздошно-поясничная мышца

Эта крупная мышца состоит из двух частей: большой поясничной мышцы, начинающейся от отростков поясничных позвонков, и подвздошной, берущей начало от ямки подвздошной кости. Два мышечных пучка сливаются и, уходя под паховой связкой на переднюю поверхность бедра, общим сухожилием прикрепляются к бедренной кости. Сокращаясь, они сгибают бедро и вращают его наружу.

Подвздошно-поясничная мышца в полость таза практически не заходит, она расположена выше. Почему тогда мы про нее вспомнили? Дело в том, что через толщу этой мышцы проходят нервы поясничного сплетения, иннервирующие кожу интимной зоны (рис. 16):

Рис. 16. Нервы поясничного сплетения

• подвздошно-подчревный нерв, выйдя из-под края большой поясничной мышцы, проходит между слоями мышц брюшной стенки, а затем в образованном ими паховом канале и иннервирует кожу внизу живота, над лобком, то есть «под чревом», а также область верхней части ягодицы и крестцово-подвздошного сустава;

• подвздошно-паховый нерв идет параллельно предыдущему, только чуть ниже, разветвляясь в коже паховой области, лобка, корня полового члена, мошонки и большой половой губы;

• бедренно-половой нерв, пройдя через большую поясничную мышцу, делится на половую ветвь, иннервирующую оболочки яичка, и бедренную, которая разветвляется в коже бедра под паховой связкой;

• боковой кожный нерв бедра, бедренный нерв и запирательный нерв следуют к коже и мышцам бедра.

Сдавление этих нервов в случае спазма подвздошно-поясничной мышцы может приводить к появлению боли в местах, которые они иннервируют. Компрессия возможна и в других местах. Так, подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы могут оказаться сдавленными между мышцами передней брюшной стенки или в паховом канале, запирательный – в запирательном канале.

Боли в зонах иннервации подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового и бедренно-полового нерва нередко возникают после операций по поводу паховой грыжи.

Сдавление может быть связано как со спазмом и натяжением мышц и фасциальных структур, так и с рубцовыми изменениями – в случае послеоперационной боли.