Подергивание у грудничка, носящее доброкачественный характер, называется shuddering attacks и переводится как «приступы тряски». Это похоже на кратковременный пароксизм резких движений, подергивание, тремор туловища, плеч, рук, ног или головы, напоминает дрожь от холода или кратковременный озноб.
Большинство случаев (90 %) не представляют опасности. Если такая ситуация случилась с ребенком, то важно сообщить об этом неврологу, по возможности показать видеозапись произошедшего.
Такое состояние случается у малышей до 1 года, обычно в 6–9 месяцев, только в периоды бодрствования, ребенок находится в сознании, дыхание не нарушается, глаза не отводятся.
Часто подергивание или дрожь может быть следствием положительных/отрицательных эмоций у малыша (удивлен/счастлив/недоволен/некомфортно). Иногда пароксизм провоцируется в момент мочеиспускания или акта дефекации. В процессе взросления количество таких случаев уменьшается. В основном это проходит спустя несколько недель или месяцев с момента появления, но обязательно к концу второго года жизни.
На электроэнцефалограмме не отмечаются изменения ни во время приступов, ни в состоянии покоя. Возникающие случаи в дальнейшем не оказывают влияния на развитие психики или на двигательную активность детей, не несут опасности в будущем, лечение также не требуется.
Перинатальная энцефалопатия – это поражение мозга, развивающееся из-за недостатка кислорода на последних неделях беременности или во время родов.
В России очень большой процент гипердиагностики этого состояния. Если в западных странах диагноз «перинатальная энцефалопатия» ставят 3–7 % новорожденных детей, то в России минимум 30 %.
Говорить об этом можно долго, но факт в том, что у ребенка не может быть перинатальной энцефалопатии, если:
• Беременность и роды протекали нормально – повышенный тонус матки можно не считать, это зачастую гипердиагностика из области гинекологии.
• Ребенок родился доношенным, у него хорошие баллы по шкале Апгар, ему не потребовалась искусственная вентиляция легких, он не попадал в отделение патологии новорожденных и выписался из роддома, как положено, на четвертый день.
Если был значимый дефицит кислорода, ребенок в роддоме задержится – это не проходит бесследно. Мозг, испытавший серьезное кислородное голодание, не может поддерживать основные функции организма. Таким новорожденным нужна дополнительная врачебная помощь. А когда все было благополучно, гипоксическое повреждение мозга неизвестно откуда взяться не может.
Неврологи часто ставят детям гипертензионно-гидроцефальный синдром – и в 99 % это снова гипердиагностика. В целом, такой диагноз ставить некорректно. Любой синдром – это просто совокупность симптомов: что-то происходит, но мы не знаем, почему именно.
Прежде чем назначать лечение, нужно выяснить, в чем причина. А чтобы развилась внутричерепная гипертензия, нужны очень серьезные причины: инфекции головного мозга, кровоизлияния, тромбозы, опухоли, травмы. То есть или что-то закрывает пути оттока спинномозговой жидкости из головного мозга, или в мозге появляется дополнительное объемное образование – только тогда повысится внутричерепное давление. На пустом месте такого быть не может.
Мозг – очень важный орган. Природа сформировала организм так, чтобы давление внутри черепной коробки всегда было стабильным.
Не бывает такого, чтобы оно повышалось от погоды, плохого настроения или того, что ребенок всю ночь не спал. Внутричерепное давление – одна из самых жестких постоянных величин внутри организма.
Синдром мышечной дистонии – это снова некорректный диагноз, поскольку неясно, знает ли доктор, что на самом деле происходит с ребенком.
Проблемы вроде «ручки-ножки с одной стороны сильнее, с другой слабее», «слабые мышцы шеи», «высокий тонус в ногах» – обычно только повод для дальнейшего наблюдения и бесконечных сеансов массажа.
Когда младенец рождается, он по своему двигательному статусу не похож на взрослого. Например, у него поджаты руки и ноги. Это связано с тем, что двигательная система при рождении находится на примитивном уровне.
Нормально, если тонус в конечностях ребенка повышается в зависимости от движения. Даже от положения головы может зависеть тонус в ногах, и в этом нет ничего плохого. В таких ситуациях говорить о заболевании неправомерно.
Для ребенка до трех месяцев также будет нормой повышенный тонус в мышцах рук и ног, элементы внутриутробной позы.
Кроме того, нормально, если родители пытаются разогнуть ручку или ножку ребенка, а он сопротивляется – это никакой не повышенный мышечный тонус. Его оценивают только в расслабленном состоянии.
Обычно в пределах нормы и случаи, когда ребенок поворачивает голову только в одну сторону. Через один-два месяца это, как правило, проходит.
Нормальные двигательные особенности ребенка часто служат поводом для гипердиагностики. Еще родителей часто запугивают, говорят об обязательных сеансах массажа. Это можно услышать не только от неврологов, но и от специалистов-массажистов. Среди них есть такие, которые смотрят на здорового ребенка и начинают высказывать родителям страшные предположения.
Младенческие особенности мышечного тонуса никак не влияют в последующем на формирование двигательной системы. К подобным диагнозам нужно относиться осторожно, а если такой поставлен, стоит получить второе мнение у другого доктора.
На западе нейросонография – это в основном метод исследования в реанимации новорожденных. Планово ее не проводят. При тяжелых поражениях головного мозга нейросонография помогает отследить изменение ситуации.
Профилактически нейросонографию делают в России и в бывших странах СНГ. Это объясняют тем, что при помощи исследования можно увидеть аномалии развития головного мозга ребенка, пока родничок открыт. На самом деле большинство подобных аномалий видно по двигательному статусу на обычном осмотре в месяц.
За мою практику было всего два случая, когда у ребенка на осмотре все нормально, а на нейросонографии видна аномалия развития вроде отсутствия одной из долей головного мозга.
Как правило, на нейросонографии мы видим норму, даже если какие-то показатели не совпадают со стандартными. Например, сейчас считается, что размер межполушарной щели должен быть 5 мм. Однако много детей, у которых он 6–7 мм, и они нормально развиваются, никаких проблем у них нет – эта особенность ни о чем не говорит.
Отклонения от нормы на 1–2 мм и небольшая асимметрия ничего не значат, если ребенок нормально развивается и у него нет никаких симптомов.
Только из-за незначительных отклонений на нейросонографии нельзя назначать препараты, в том числе способствующие оттоку спинномозговой жидкости из головного мозга. Также это не повод для дальнейшего наблюдения у невролога.
Нейросонография, на мой взгляд, сейчас играет больше негативную роль, потому что это инструмент гипердиагностики. Около 30 % времени на моих поликлинических приемах занимает опровержение неадекватных диагнозов. С одной стороны, это приятно – сказать родителям, что с ребенком все хорошо. С другой, это грустно, потому что родители зря волнуются, лишний раз посещают врача.
Нет доказательной базы для использования ноотропов, чтобы улучшить качество обучения, стимулировать психоречевое развитие, скорректировать поведение. Их назначение необоснованно.
Большинство результатов исследований, отрицающих эффективность ноотропов, пришли к нам из западных стран. Там любят считать деньги – если бы нашлись препараты, помогающие справиться с задержкой развития и уменьшить нагрузку на государство, оплачивающее дефектологов и других специалистов, их бы давно начали активно применять.
Однако не применяют – потому что эффективность ноотропов не выше, чем у плацебо. Надо учесть, что некоторые ноотропы в редких случаях могут вызывать тяжелые побочные эффекты, из-за чего запрещены в ряде стран. Большой вопрос, стоит ли назначать детям лекарства с непонятным эффектом и риском – пусть и небольшим – осложнений.
Если у ребенка возникают трудности с поведением или обучением, важно подумать о психолого-педагогической коррекции. Это не одно конкретное занятие, а целая система поддержки, куда могут входить встречи с логопедом, дефектологом, поведенческим терапевтом, нейропсихологом или другими специалистами – в зависимости от того, что именно вызывает сложности.
Такой комплексный подход помогает не просто «натренировать» отдельный навык, а понять, какие именно механизмы требуют поддержки, и помочь ребенку развиваться гармонично.
Некоторые специалисты говорят, что много лет назначают такие препараты и видят эффект. Но личный опыт врача не сравним с глобальным опытом медицинского сообщества, потому что там анализируют сотни стандартизированных случаев. Мало кто из докторов за свою клиническую практику может пронаблюдать даже сто практически одинаковых клинических случаев – и пронаблюдать в полной мере.
Часто сами родители говорят, что их ребенку помогли ноотропы. Это тоже отдельные мнения, которые нельзя переносить на всех. Проводили интересное исследование, когда изучали новое лекарство от аутизма у детей. Там оценивали эффект по мнению родителей и при этом использовали группы, где дети принимали плацебо. В результате 25 % родителей в группе плацебо отметили, что видят хороший эффект от лекарства. Плацебо – серьезный эффект, искажающий восприятие.
На практике же, если можно обойтись без препарата, он не дает результата, значит, надо обходиться без него.