В этой главе мы рассмотрим последний процесс, посредством которого анатомо-клиническое восприятие обретает форму своего равновесия. Глава оказалась бы очень длинной, позволь мы себе погрузиться в детали происходившего: почти 25 лет (с 1808 года, даты выхода «Истории хронических флегмазий», до 1832 года, когда их потеснили дискуссии о холере) теория летучих лихорадок и ее критика Бруссе занимают значительное место в медицинских исследованиях, в действительности более значительное, нежели стоило бы уделить проблеме, достаточно быстро разрешенной на уровне наблюдения; однако такая широкая полемика, такая трудность в достижении согласия по поводу фактов, такое широкое использование аргументов, далеких от области патологии, – всё это указывает на сущностную конфронтацию, на последний (самый ожесточенный и запутанный) из конфликтов между двумя несовместимыми типами медицинского опыта.

Метод, разработанный Биша и его первыми последователями, оставлял открытыми два ряда проблем.

Первый относился к самой сущности болезни в связи с болезненными феноменами. Когда мы констатируем серозный выпот, дегенерированную печень, лакунарное легкое, действительно ли мы видим плеврит, цирроз, чахотку как таковые до самого их патологического основания? Является ли поражение изначальной и трехмерной формой болезни, сущность которой, таким образом, имеет пространственный характер, – или же его следует поместить сразу за ней, в области ближайших причин, или же перед ней, как первое видимое проявление процесса, который остается скрытым? Совершенно ясно – правда, уже задним числом, – какой ответ предполагает логика анатомо-клинического восприятия, однако для тех, кто практиковал это восприятие впервые в истории медицины, всё было не столь очевидно. М.-А. Пети, который основывал свою теорию энтеро-мезентерической лихорадки на наблюдениях патологической анатомии, считал, что в кишечных поражениях, сопровождающих некоторые так называемые адинамические или атаксические лихорадки, не открывается ни самая сущность болезни, ни ее окончательная истина; речь идет лишь о ее «местонахождении», и эта географическая определенность не столь важна для медицинского знания, как «общая совокупность симптомов, отличающих болезни одну от другой и позволяющая постичь их подлинный характер», так что терапия сбивается с пути, набрасываясь на кишечные расстройства, вместо того чтобы прислушаться к указаниям симптоматологии, требующей применения тонизирующих средств [396]. «Седалище» – это всего лишь место пространственного прикрепления болезни; на ее сущность указывают другие болезненные проявления. Эта последняя остается важной предпосылкой, связывающей причины и симптомы, тем самым отодвигая поражение в область случайного; тканевое или органическое повреждение маркирует лишь начальную точку болезни, ту область, из которой она станет развивать свою колонизацию: «Между гепатизацией легкого и вызывающими ее причинами происходит нечто, от нас ускользающее; то же самое относится и ко всем поражениям, с которыми мы сталкиваемся при вскрытии; они вовсе не являются первой причиной всех наблюдаемых нами феноменов, они сами суть следствия определенного расстройства в потаенной работе наших органов; однако это решающее действие ускользает от всех наших средств исследования» [397]. По мере того как патологическая анатомия всё лучше определяет ее местонахождение, кажется, будто болезнь отступает всё глубже в потаенность недостижимого процесса.

Есть и другой ряд вопросов: есть ли у всех болезней свой патологический коррелят? Является ли возможность приписать им местоположение общим принципом патологии, или же она касается лишь весьма специфической группы болезненных явлений? И если это так, то не следует ли в таком случае начинать изучение болезней с классификации по нозографическому типу (органические – неорганические расстройства), прежде чем мы погрузимся в область патологической анатомии? Биша предоставил место болезням без поражений, но трактовал их лишь самым общим образом: «…отбросьте некоторые виды лихорадок и нервных расстройств: тогда почти всё относится к области этой науки» (патологической анатомии) [398]. Лаеннек с самого начала принимает разделение болезней на два больших класса: «…те, что сопровождаются явным поражением одного или нескольких органов – на протяжении многих лет они назывались органическими болезнями; и те, что не производят в какой-либо части тела постоянных изменений и которым можно было бы приписать их происхождение, – эти обычно называются нервными болезнями» [399]. В то время, когда Лаеннек писал этот текст (1812 год), он еще не определился с тем, на чью сторону стать в отношении лихорадок: он всё еще близок к локализаторам, с которыми вскоре разойдется. Байе в то же самое время отличает органическое не от нервного, но от витального и противопоставляет органическим поражениям, порокам твердых тел (например, опухолям) витальные расстройства, «поражения витальных свойств и функций» (боль, жар, учащение пульса); те и другие могут накладываться друг на друга, как это бывает при чахотке [400]. Эту классификацию вскоре воспроизведет Крювелье, несколько усложнив ее: органические поражения, простые и механические (переломы), изначально органические и вторично витальные (геморрагии); изначально витальные поражения, сопровождающиеся органическими расстройствами, либо глубинными (хронические флегмазии), либо поверхностными (острые флегмазии); наконец, витальные болезни без каких-либо повреждений (неврозы и лихорадки) [401].

Хотя можно было бы сказать, что вся область нозологии по-прежнему остается под контролем патологической анатомии и что витальную болезнь можно определить как таковую лишь негативно и из-за неспособности обнаружить повреждения, тем не менее с помощью такого обходного пути удалось найти форму классифицирующего анализа. Природу болезни определяет ее вид, а не ее местоположение и не ее причина; самый факт наличия или отсутствия локализуемого очага определялся предварительными формами этого определения. Поражение оказывалось не болезнью, а лишь первым из проявлений, через которые обнаруживался тот общий характер, который противопоставлял ее недугам, лишенным основания. Парадоксальным образом озабоченность анатомо-патологов возродила классификационную идею. Именно это придает работам Пинеля их смысл и очарование. Сформировавшись в Монпелье и в Париже в традиции Соважа и под более поздним влиянием Куллена, мысль Пинеля носит классифицирующий характер, но она имела несчастье и в то же время удачу развиваться в то время, когда клиническая тема, а затем и анатомо-клинический метод ее реального содержания, хотя и не без эффекта (впрочем, временного) взаимного усиления: мы видели, как идея класса коррелировала с неким наблюдением, не привязанным к симптомам [402], как клиническая дешифровка предполагала вычитывание сущностей [403]; теперь мы видим, как патологическая анатомия спонтанно упорядочивается в определенную форму нозографии. Однако всё творчество Пинеля обязано своей силой каждому из этих усовершенствований: его метод лишь во вторую очередь предполагает клинику и анатомию повреждений; в основном речь идет об организации в соответствии с реальной, но абстрактной связностью переходных структур, посредством которых клинический взгляд или анатомо-патологическое восприятие искали в уже существующей нозологии опоры или устойчивого равновесия. Никто из врачей старой школы не был более чувствителен и более восприимчив к новым формам медицинского опыта, чем Пинель; охотно взявшись за преподавание клиники, он с готовностью проводил вскрытия, однако он воспринимал лишь эффекты повторения, следя при зарождении новых структур лишь за теми линиями, которые накладывались на старые [404]: тем самым нозология постоянно находила себе подтверждение, а новый опыт содержался в предшествующем. Биша был, пожалуй, единственным, кто с самого начала сознавал несовместимость своего метода с методом нозографов: «Мы постигаем происходящее в природе так, как нам это удается сделать сейчас… Не стоит преувеличивать значение той или иной классификации»: ни одна из них никогда не даст нам «точной картины хода природы» [405]. А вот Лаеннек не видел никакой проблемы для развития анатомо-клинического опыта в пространстве нозологического распределения: вскрывать трупы, обнаруживать поражения – значит выявлять то, что является «самым постоянным, самым достоверным и менее всего подверженным изменениям в локальных болезнях»; речь, таким образом, о выделении того, «что должно их характеризовать или определять»; в конечном итоге это служит делу нозологии, а кроме того, предлагает ей более определенные критерии [406]. В таком духе «Общество соревнования», объединявшее молодое поколение и очевидным образом представлявшее новую школу, выдвинуло на конкурс 1809 года знаменитый вопрос: «Какие именно болезни должны рассматриваться как органические?» [407] В такой постановке вопроса речь, конечно же, шла об эссенциальной лихорадке и ее неорганичности – представлении, которого всё еще придерживался Пинель, – но в данном случае поставленная проблема была еще и проблемой вида и класса. Пинеля оспаривали, но его медицина не подвергалась существенной переоценке.

Это будет сделано только в 1816 году, когда Брюссе в «Обсуждении общепринятой доктрины» станет развивать радикальную критику, которую он уже сформулировал, опубликовав за восемь лет до этого «Историю хронических флегмазий». Для того чтобы патологическая анатомия действительно освободилась от опеки нозографов, а проблематика болезнетворных сущностей перестала дублировать перцептивный анализ органических поражений, вдруг понадобилась эксплицитно физиологическая медицина, простая и свободная от симпатий теория, широкое применение понятия раздражения и определенный возврат к патологическому монизму, близкому к тому, что развивал Браун. Со временем забудется, что структура анатомо-клинического опыта устоялась лишь благодаря Брюссе; в памяти останутся лишь яростные выпады против Пинеля, неосязаемое влияние которого Лаеннек, напротив, всячески поддерживал; будут помнить лишь вспыльчивого физиолога и его поспешные обобщения. Недавно славный Мондор за благодушием своего пера обнаружил резкость юношеских оскорблений, брошенных по адресу тени Брюссе [408]. Легкомысленный человек, который не читал текстов или мало в них понял.

Вот так.

В конце XVIII и в начале XIX века неврозы и эссенциальные лихорадки, по общему мнению, считались болезнями без органического поражения. Болезни духа и нервов заняли благодаря Пинелю столь особенное положение, что их история, по крайней мере до открытия Байе в 1821–1824 годах, лежала в стороне от дискуссий об органичности болезней. Лихорадки же более 15 лет находились в самом центре проблемы.

Сначала давайте проследим некоторые общие черты понятия лихорадки в XVIII веке. Прежде всего, под этим словом подразумевается завершенная реакция организма, защищающегося от нападения или от патогенной субстанции; лихорадка, проявляющаяся во время болезни, идет в противоположном направлении и пытается повернуть ее вспять; она является знаком не болезни, но сопротивления болезни, «привязанностью к жизни, стремящейся отвратить смерть» [409]. Так что она имеет, в строгом смысле этого слова, целительную ценность: она показывает, что организм «morbiferam aliquam materiam sive praeoccupare sive removere intendit» [410]. Лихорадка – это выделительное действие, имеющее очистительную цель; Сталь напоминает его этимологию: februare – значит ритуально отгонять от дома тени умерших [411].

На фоне такой конечности лихорадка и ее механизм легко поддаются анализу. Последовательность симптомов указывает на ее различные фазы: озноб и первичное ощущение холода указывают на периферический спазм и разжижение крови в капиллярах, расположенных близко к коже. Учащенность пульса указывает на то, что сердце реагирует, направляя как можно больше крови к конечностям; жар показывает, что кровь действительно циркулирует быстрее, а значит, все функции ускоряются; моторная сила пропорционально уменьшается: отсюда чувство вялости и атонии мышц. Наконец, испарина указывает на успех этой лихорадочной реакции, которая приводит к удалению болезнетворной субстанции; но если ему удается поправиться лишь на время, появляются перемежающиеся лихорадки [412].

Эта простая интерпретация, столь очевидно связывавшая появляющиеся симптомы с их органическими коррелятами, имела в истории медицины тройное значение. С одной стороны, анализ лихорадки в своей общей форме точно повторяет механизм локальных воспалений; и там и тут сгущение крови, контракция, вызывающая более или менее длительный застой, затем усилие системы по восстановлению циркуляции, что приводит к усиленному движению крови; мы видим, как «красные кровяные тельца попадают в лимфатические сосуды», что вызывает, в локальной форме, например, излияние в конъюнктиву, а в общей форме – жар и возбуждение во всём организме; если движение ускорится, то самые легкие частицы крови отделятся от более тяжелых, которые задержатся в капиллярах, где «лимфа превратится в нечто вроде желе»; отсюда нагноения, возникающие в дыхательной и кишечной системах в случае генерализованного воспаления, или в виде абсцесса, если это местная лихорадка [413].

Однако если между воспалением и лихорадкой существует функциональная идентичность, то это потому, что кровеносная система является важнейшим элементом процесса. Речь идет о двойном смещении нормальных функций: сначала замедление, затем возрастание; сначала раздражитель, затем раздражение. «Все эти феномены следует производить от повышенной и стимулированной раздражимости сердца и артерий, наконец, от действия какого-либо стимула и сопротивления раздраженной таким образом жизни пагубному стимулу» [414]. Таким образом, лихорадка, которой может быть присущ как общий, так и локальный механизм, находит в крови органическую и поддающуюся ограничению среду, которая может сделать ее локальной или общей, или даже общей после того, как она сделается локальной. Благодаря такому диффузному воздействию на кровеносную систему лихорадка может быть общим симптомом болезни, остающейся локальной на протяжении всего своего развития: она может быть как эссенциальной, так и симпатической без каких-либо перемен в своем способе действовать. В рамках такой схемы невозможно было поставить проблему существования эссенциальных лихорадок без поддающихся определению поражений: какова бы ни была ее форма, исходная точка или область проявления, у лихорадки всегда был один и тот же тип органического основания.

Наконец, феномен жара отнюдь не составляет сущности лихорадочного процесса; он составляет лишь самый поверхностный и транзиторный его пик, тогда как движение крови, примесь, которую оно поглощает или выталкивает, происходящие при этом закупорки или экссудации указывают на то, какова глубинная природа лихорадки. Гримо предостерегает от использования физических инструментов, которые «могут сообщить нам лишь о степенях интенсивности жара; а эти различия наименее важны для практики; …врач должен особенно постараться различить в лихорадочном жаре те качества, которые можно различить, лишь обладая весьма развитым чутьем, и которые ускользают от любых средств, которые может предложить физика. Таково едкое и раздражающее качество лихорадочного жара», которое производит такое же впечатление, «как дым на глазах», и которое предвещает гнилостную лихорадку [415]. Помимо единообразного феномена жара, лихорадка обладает собственными качествами, имеет своего рода субстанциальное и дифференцированное основание, позволяющее распределить ее по специфическим формам. Таким образом, мы естественно и непроблематично переходим от лихорадки к лихорадкам. Смещение смысла и концептуального уровня между обозначением общего симптома и определением специфических болезней, которое нам сразу бросается в глаза [416], не могло быть замечено медициной XVIII века, учитывая ту форму анализа, которую она использовала для расшифровки механизма лихорадки.

Таким образом, XVIII век в одной весьма однородной и связной концепции объединяет под именем «лихорадки» множество «лихорадок». Столл различает их 12, к которым он добавляет еще «новые и неизученные» лихорадки. Иногда их определяют по механизму кровообращения, объясняющему их (воспалительная лихорадка, проанализированная Ж.-П. Франком и традиционно называемая синохальной), иногда по самым значимым нефебрильным симптомам, которые их сопровождают (желтушная лихорадка Сталя, Селье, Столла), иногда по органам, в которых возникает воспаление (брыжеечная лихорадка Багливи), иногда, наконец, по качеству выделений, вызываемых ими (гнилостная лихорадка Галлера, Тиссо, Столла), иногда, наконец, по разнообразию принимаемых ею форм и по тому развитию, которое она может принимать (злокачественная лихорадка или атаксическая лихорадка Селье).

Эта запутанная, на наш взгляд, схема стала путаной лишь с того дня, когда медицинский взгляд поменял эпистемологическое основание.

Первая встреча между анатомией и симптоматическим анализом лихорадок произошла задолго до Биша и до первых наблюдений Проста. Встреча сугубо негативная, поскольку анатомический метод отказался от своих прав и перестал указывать местопребывания определенных лихорадочных заболеваний. В 49-м послании своего «Трактата» Морганьи писал, что при вскрытии больных, умерших от сильных лихорадок, не обнаружил «vix quidquam… quod earum gravitati aut impetui responderet; usque adeo id saepe latet per quod faber interflicunt» [417]. Анализ лихорадок исключительно по их симптомам и без попыток локализовать их стал возможен и даже необходим: чтобы придать структуру различным формам лихорадки, следовало заменить органический объем пространством распределения, заполненным лишь знаками и тем, что они означивают.

Упорядочение, проведенное Пинелем, не только соответствовало его собственному методу нозологический дешифровки; оно в точности совпадало с распределением, определяемым этой ранней формой патологической анатомии: лихорадки без поражений суть эссенциальные; лихорадки с локальным поражением суть симпатические. Эти идиопатические формы, характеризующиеся через свои внешние проявления, обнаруживают «общие свойства, такие как ухудшение аппетита и пищеварения, нарушение кровообращения, прекращение некоторых видов секреции, беспокойный сон, возбуждение или трудности с пониманием, нарушение некоторых функций органов чувств или даже полное прекращение их работы, стесненность, в каждом случае по-своему, мышечных движений» [418]. Но разнообразие симптомов также позволяет судить о разных видах: воспалительная или ангиотоническая форма, «отмеченная вовне знаками раздражения или напряжения кровеносных сосудов» (она часто встречается при пубертате, в начале беременности, после злоупотребления алкоголем); «менинго-гастральная» форма, сопровождающаяся нервными симптомами, но также другими, более простыми, которые, по-видимому, «соответствуют эпигастральной области» и которые в любом случае сопутствуют расстройствам желудка; адено-менингеальная форма, «симптомы которой указывают на раздражение мембран кишечной трубки»; она встречается в особенности у людей с лимфатическим темпераментом, у женщин и у стариков; адинамическая форма, «которая проявляется в особенности внешним образом, знаками крайней слабости и общей атонии мышц»; вероятно, она вызывается сыростью, грязью, частым посещением больниц, тюрем, амфитеатров, плохим питанием и пристрастием к удовольствиям Венеры; наконец, атаксическая или злокачественная лихорадка характеризуется «попеременным возбуждением и ослаблением с самыми необычными нервными аномалиями»: ей предшествуют почти такие же состояния, что и при адинамической лихорадке [419].

Парадокс заключается в самом принципе такой спецификации. В своей общей форме лихорадка характеризуется только через свои последствия; она оторвана от какого бы то ни было органического субстрата; Пинель даже не упоминает жар как существенный признак или основной симптом класса лихорадок; но когда доходит до разделения этой сущности, функция распределения обеспечивается принципом, который относится не к логической конфигурации видов, но к органической пространственности тела: кровеносные сосуды, желудок, слизистая оболочка кишечника, мышечная или нервная система, каждая в свой черед, призываются послужить точкой связности в бесформенном многообразии симптомов. Если они и могут организовываться таким образом и формировать виды, то не потому, что они являются сущностными выражениями, а потому, что они суть локальные знаки. Принцип сущностности лихорадок имеет своим конкретным и определенным содержанием лишь возможность их локализации. От «Нозологии» Соважа до «Нозографии» Пинеля конфигурация оказалась перевернута: в первом случае локальные проявления всегда несли с собой возможную общность; во втором общая структура предполагала необходимость локализации.

При таких условиях понятно, почему Пинель посчитал возможным интегрировать в свой симптоматологический анализ лихорадок открытия Редерера и Ваглера: в 1783 году они показали, что слизистая лихорадка всегда сопровождается следами внутреннего и внешнего воспаления в пищеварительном канале [420]. Понятно и то, что он принял результаты вскрытий Проста, показавшие очевидные кишечные поражения; но также понятно, почему он не увидел их сам [421]: для него локализация поражения имела место сама по себе, но в качестве вторичного явления в той симптоматологии, где локальные знаки указывали не на местонахождение болезней, а на их сущность. Понятно, наконец, почему апологеты Пинеля могли видеть в нем первого из локализаторов: «Он не ограничился классификацией объектов: в некотором смысле материализовав науку, которая до сих пор была чересчур метафизической, он попытался, если можно так сказать, локализировать каждую болезнь или присвоить ей особенное место, то есть определить место ее первоначального существования. Эта идея очевидна в новых наименованиях, даваемых лихорадкам, которые он продолжал называть эссенциальными, словно бы отдавая дань уважения преобладавшим до сих пор идеям, но отводя каждой из них особенное место, к примеру, призывая отнести желтушные и слизистые лихорадки к специфическому раздражению определенных отделов кишечной трубки» [422].

На самом деле Пинель локализовал не болезни, а знаки, и локальная значимость, которая им придавалась, не указывала на региональное происхождение, на изначальное место, в котором болезнь обретала одновременно и происхождение, и форму; она позволяла лишь распознать болезнь, которая посылала свой сигнал как симптом, характеризующий ее сущность. При таких обстоятельствах причинная и временная связь, которую следовало установить, шла не от поражения к болезни, а от болезни к поражению как его следствию и, быть может, основному выражению. Шомель в 1820 году всё еще оставался верен «Нозографии», когда анализировал изъязвления кишечника, которые Брюссе рассматривал «как следствие, а не как причину лихорадочного недуга»: разве не появляются они относительно поздно (только на десятый день болезни, когда метеоризм, болезненность в правой части живота и сукровичные выделения указывают на их существование)? Не появляются ли они в той части кишечного канала, где вещества, уже пораженные болезнью, остаются дольше всего (конец подвздошной кишки, слепая кишка, восходящая ободочная кишка), и в нисходящих отделах кишечника куда дольше, чем в вертикальных и восходящих [423]? Таким образом болезнь поселяется в организме, оставляет локальные знаки и распространяется во вторичном пространстве тела; однако ее сущностная структура остается предсуществующей. Органическое пространство несет в себе отсылки к этой структуре; оно указывает на нее, но не упорядочивает.

«Исследование» 1816 года, глубоко пронизанное доктриной Пинеля, с поразительной теоретической ясностью излагает ее постулаты. Но уже в «Истории флегмазий» было представлено в виде дилеммы то, что до сих пор считалось вполне совместимым: лихорадка либо идиопатична, либо поддается локализации, и любая удавшаяся локализация лишит лихорадку статуса эссенциальной.

Конечно, эту несовместимость, логически вписывавшуюся в анатомо-клинический опыт, без лишнего шума сформулировал или, по крайней мере, оставил в виде догадки Прост, показав, что лихорадки отличаются друг от друга в зависимости от «органа, поражение которого дает им место» или от «способа поражения тканей» [424]; а также Рекамье и его ученики, изучавшие болезни, которые будут иметь столь важное значение для будущности медицины: менингиты, указывающие на то, что «лихорадки такого рода редко являются эссенциальными болезнями, что они зависят, быть может, и всегда, от такого недуга мозга, как флегмазия, или серозное скопление» [425]. Но что позволило Брюссе превратить эти ранние попытки в систематическую форму интерпретации всех лихорадок, так это, конечно, разнообразие и в то же время согласованность областей медицинского опыта, которые ему довелось пройти.

Получив образование непосредственно перед Революцией, в традиции медицины XVIII века, познав в качестве флотского военного врача проблемы, присущие госпитальной медицине и хирургической практике, впоследствии он стал учеником Пинеля и клиницистов новой Школы здоровья, посещал курсы Биша и клинику Корвизара, познакомившие его с патологической анатомией, вернулся на военную службу и последовал за армией из Утрехта в Майнц и из Богемии в Далмацию, практикуясь, как и его учитель Деженет, в сравнительной медицинской нозографии и широко применяя метод аутопсии. Все формы медицинского опыта, распространенные в конце XVIII века, были ему знакомы; неудивительно, что он смог извлечь из их совокупности и пересечений радикальный урок, который должен был придать каждой из них смысл и значение. Брюссе был не чем иным, как точкой схождения всех тех типов опыта, индивидуально смоделированной формой их общей конфигурации. Он, впрочем, знал об этом, как и о том, что в нем говорил «тот наблюдательный врач, который не станет пренебрегать опытом других, но захочет подтвердить его своим собственным… Наши медицинские школы, которые сумели освободиться от гнета старых систем и уберечься от заражения новыми, уже несколько лет готовят субъектов, способных укрепить еще шаткую поступь искусства врачевания. Живя в среде своих сограждан или разбросанные по нашим армиям, они наблюдают, они размышляют… Быть может, однажды их голос будет услышан» [426]. Вернувшись из Далмации в 1808 году, Бюссе публикует свою «Историю хронических флегмазий».

Это возвращение к доклинической идее о том, что лихорадка и воспаление являются частью одного и того же патологического процесса, было неожиданным. Но в то время как в XVIII веке эта идентичность делала второстепенным различение общего и локального, у Брюссе оно является естественным следствием тканевого принципа Биша, то есть необходимости найти поверхность органического поражения. Каждой ткани присущ свой собственный тип поражения: поэтому изучение так называемых лихорадок следует начинать с анализа конкретных форм воспаления в различных частях организма. В тканях, заполненных кровеносными капиллярами (таких, как мягкая мозговая оболочка или легочные доли), наблюдаются воспаления, вызывающие сильный тепловой скачок, нарушение нервных функций, расстройство выделений и, возможно, мышечные расстройства (возбуждение, напряжение); в тканях, где мало красных капилляров (тонкие мембраны), возникают сходные расстройства, но меньшей силы; наконец, воспаление лимфатических сосудов вызывает нарушения питания и серозных выделений [427].

На фоне такой всеобъемлющей спецификации, стиль которой весьма близок к анализу Биша, мир лихорадок становится очень простым. В легких теперь можно найти только флегмазии, соответствующие первому типу воспаления (катар и пневмония), те, что относятся ко второму типу (плеврит), и, наконец, те, происхождение которых связано с воспалением лимфатических сосудов (туберкулезная чахотка). В пищеварительной системе слизистая мембрана может быть поражена либо на уровне желудка (гастрит), либо кишечника (энтерит, перитонит). Что касается их течения, оно развивается конвергентно, в соответствии с логикой тканевого распространения: воспаление крови, затягиваясь, всегда поражает лимфатические сосуды; вот почему флегмазии дыхательной системы «приводят к легочной чахотке» [428]; кишечные же воспаления регулярно ведут к язвенному перитониту. Однородные по своему происхождению и конвергентные в своих конечных формах, флегмазии пролиферируют во множественные симптомы лишь в этом интервале. Они захватывают новые области и ткани по симпатическим путям: либо это прогрессия по ключевым узлам органической жизни (так, воспаление слизистой оболочки кишечника может нарушать выделение желчи и мочи, вызвать появление пятен на коже или обметать рот), либо последовательное воздействие на связанные функции (головная боль, мышечная боль, головокружение, сонливость, делирий). Таким образом, всё симптоматологическое многообразие может быть выведено из этого обобщения.

В этом и заключается великое концептуальное преобразование, которое метод Биша сделал возможным, но еще не прояснил: локальная болезнь, будучи генерализована, порождает симптомы, характерные для каждого вида; однако в своей первоначальной географической форме лихорадка есть не что иное, как локально индивидуализированное явление с общей патологической структурой. Другими словами, отдельный симптом (будь то нервный или печеночный) не является локальным знаком; напротив, это указание на генерализацию. Только генерализованный симптом воспаления несет с собой требование четко локализовать место поражения. Заботой Биша всё еще был поиск органического основания генерализованных болезней: отсюда его поиски органических универсалий. Брюссе разъединяет дуплеты: частный симптом – локальное поражение, общий симптом – общее изменение, перекрещивает их составляющие и показывает общее нарушение за частным симптомом и поражение географическое – за общим симптомом. Отныне органическое пространство локализации фактически не зависит от пространства нозологической конфигурации: последнее скользит по первому, смещает по отношению к нему свои значения и служит его отражением лишь ценой обратной проекции.

Но что такое воспаление, процесс, обладающей общей структурой, но всегда локализованный в определенной точке поражения? Старый симптоматологический анализ характеризует его через отек, покраснение, жар, боль, которые не соответствуют тем формам, которые оно принимает в тканях; воспаление мембраны не вызывает ни боли, ни жара, ни тем более покраснения. Воспаление – это не совокупность знаков, это процесс, развивающийся внутри ткани: «всякое местное возбуждение органических движений, достаточно сильное, чтобы нарушить гармонию функций и дезорганизовать ткань, с которой оно связано, следует считать воспалением» [429]. Таким образом, это феномен, имеющий два патологических слоя на разных уровнях и с различной хронологией: во-первых, функциональное расстройство, во-вторых, расстройство текстуры. Воспаление имеет физиологическую реальность, которая может предвосхищать анатомическую дезорганизацию, делающую его доступным для глаза. Отсюда потребность в физиологической медицине, «наблюдающей жизнь, не абстрактную жизнь, а жизнь органов и в органах, в связи с любыми агентами, которые могут оказывать на них какое-либо воздействие» [430]; патологическая анатомия, задуманная как простое обследование безжизненных тел, служит сама себе пределом, покуда «роль и симпатии всех органов далеко не полностью изучены» [431].

Чтобы определить это первичное и фундаментальное функциональное расстройство, взгляд должен уметь оторваться от очага поражения, поскольку этот последний не есть исходная данность, хотя корень болезни всегда поддается локализации; он должен в точности определить этот органический корень прежде поражения, по функциональным нарушениям и их симптомам. Как раз здесь симптоматология вновь обретает свою роль, но роль, всецело основанную на локальном характере патологического поражения: восходя по пути симпатий и органических влияний, она должна за бесконечной сеткой симптомов «свести» или «вывести» (Брюссе использует оба слова в одном и том же смысле) начальную точку физиологического расстройства. «Изучать пораженные органы, не упоминая симптомов болезни, – это то же самое, что рассматривать желудок независимо от пищеварения» [432]. Таким образом, вместо того чтобы восхвалять, как это делается «без всякой меры в современных трудах, преимущества описания», в то же время принижая «индукцию как всего лишь гипотетическую теорию, априорную систему пустых домыслов» [433], следует при наблюдении симптомов говорить на том же языке, что и патологическая анатомия.

Новая организация медицинского взгляда по сравнению с Биша: со времен «Трактата о мембранах» принцип видимости был абсолютным правилом, и локализация была лишь его следствием. У Брюссе обратный порядок; именно потому, что болезнь по природе своей локальна, она, во вторую очередь, и видима. Рюссе, прежде всего в «Истории флегмазий», признает (и в этом отношении он идет дальше, чем Биша, согласно которому локальные болезни могут не оставлять следов), что всякое «патологическое расстройство» предполагает «особенную модификацию феномена, которая возвращает наши тела к законам неорганической материи»: следовательно, «если трупы некогда представлялись нам безмолвствующими, то это потому, что мы не знали искусства задавать вопросы» [434]. Но когда расстройство носит специфически физиологический характер, эти поражения могут быть едва заметны; или же они могут, как пятна на коже при кишечной лихорадке, исчезать после смерти; во всяком случае, они могут быть по своему масштабу и значимости для восприятия несоизмеримы с той проблемой, которую они вызывают: в действительности важно не то, что в этих расстройствах открывается взору, но то, что в них определяется местом, в котором они развиваются. Разрушая нозологическую преграду, возведенную Биша между витальным или функциональным недугом и органическим поражением, Брюссе в силу очевидной структурной необходимости ставит аксиому локализации выше принципа видимости. Болезнь существует в пространстве прежде, чем быть для взгляда. Исчезновение двух последних априорных классов нозологии открыло медицине всецело пространственное поле исследований, определяемое от начала и до конца этими пространственными значениями. Любопытно, что эта абсолютная специализация медицинского опыта обусловлена не окончательным слиянием нормальной и патологической анатомии, а первой попыткой определить физиологию феномена болезни.

Однако следует подняться еще выше, к конститутивным элементам этой новой медицины, и поставить вопрос о происхождении воспаления. Будучи локальным возбуждением органических движений, оно предполагает в тканях определенную «способность двигаться», а при контакте с этими тканями – агента, который возбуждает и усиливает механизмы. Такова раздражимость, «способность ткани приходить в движение при контакте с инородным телом… Галлер приписывал это свойство только мышцам; но теперь принято считать, что оно присуще всем тканям» [435]. Его не стоит смешивать с чувствительностью, которая есть «сознавание движений, вызываемых инородными телами» и составляющих лишь дополнительное и вторичное по отношению к раздражимости явление: эмбрион еще не чувствителен, а апоплектик уже не чувствителен, однако и тот и другой обладают раздражимостью. Возрастание раздражимости вызывается «живыми или неживыми телами или объектами» [436], вступающими в контакт с тканями; поэтому они могут быть внутренними или внешними агентами, но в любом случае они чужды функционированию органа; серозная жидкость одной ткани может стать раздражителем для другой или для себя самой, если она слишком обильна, а также из-за изменения климата или режима питания. Организм заболевает лишь из-за вмешательства внешнего мира или из-за изменений его функций или анатомии. «После многих колебаний на своем пути медицина наконец вступила на единственный путь, который может привести к истине: наблюдение за связями человека с внешними переменами или за связями одних органов человека с другими» [437].

Благодаря этой концепции внешнего агента и внутреннего изменения Брюсе удалось обойти одну тему, которая господствовала в медицине со времен Сиденхема: невозможность определить причину болезни. С этой точки зрения нозология от Соважа до Пинеля была чем-то вроде встроенной фигуры отречения от каузальной связи: болезнь возникала и утверждалась сама собой в своем сущностном утверждении, а каузальные ряды были всего лишь элементами той схемы, где природа патологического служила ей действительной причиной. Начиная с Брюссе – у Биша этого еще не было – локализация требует всеобъемлющей казуальной структуры: очаг болезни есть всего лишь точка привязки раздражающей причины, точка, определяющаяся как раздражимостью ткани, так и раздражающей силой агента. Локальное пространство болезни есть в то же время и непосредственно пространство каузальное.

Итак – в этом и состоит великое открытие 1816 года, – исчезает бытие болезни. Как органическая реакция на раздражающий агент, патологический феномен больше не может принадлежать миру, в котором болезнь, со своей особой структурой, существовала бы в соответствии с доминирующим типом, который бы ей предшествовал и в котором она достигала бы полноты после того, как будут отодвинуты в сторону индивидуальные вариации и все несущественные случайности; она оказывается поймана в органическую сеть, где структуры носят пространственный характер, детерминации каузальны, а феномены являются анатомическими и физиологическими. Болезнь теперь – не более чем некое сложное движение тканей в ответ на раздражающую причину: в этом вся сущность патологического, ибо нет больше ни эссенциальных болезней, ни сущностей болезней. «Все классификации, заставляющие нас рассматривать болезни как особые сущности, ошибочны, и здравый ум постоянно и словно бы вопреки себе возвращается к поиску больных органов» [438]. Таким образом, лихорадка не может быть эссенциальной: она есть «не что иное, как ускорение тока крови… с увеличенным теплообразованием и нарушением основных функций. Такое состояние всегда зависит от локального раздражения» [439]. Все лихорадки растворяются в одном долгом органическом процессе, теория которого в почти завершенном виде предполагалась текстом 1808 года [440], была подтверждена в 1816 году и заново схематизирована восемь лет спустя в «Катехизисе физиологической медицины». В основании всех лихорадок лежит одно и то же желудочно-кишечное раздражение: сначала простое покраснение, затем всё больше и больше пятен винного цвета в илеоцекальной области; эти пятна часто приобретают вид вздутых участков, которые со временем переходят в изъязвления. В этой постоянной анатомо-патологической сетке, определяющей происхождение и общую форму гастроэнтерита, процессы разветвляются: когда раздражение пищеварительного канала распространяется более вширь, нежели в глубину, оно вызывает повышенную секрецию желчи и боль в локомоторных мышцах – это то, что Пинель называл желчной лихорадкой; у лимфатического субъекта или в тех случаях, когда кишечник заполнен слизью, гастроэнтерит приобретает характер, за который он получил название желчной лихорадки; то, что называлось адинамической лихорадкой, «есть не что иное, как гастроэнтерит, достигший такой интенсивности, что происходит снижение силы, умственные способности притупляются, …язык становится коричневатым, рот покрывается черноватым налетом»; когда раздражение симпатически захватывает оболочки головного мозга, возникают «злокачественные» формы лихорадок [441]. Через ту или иную ветвь гастроэнтерит постепенно поражает весь организм: «Конечно, ток крови ускоряется во всех тканях; но это не доказывает того, что причина этих явлений кроется во всех точках тела» [442]. Это значит, что нужно лишить лихорадку ее статуса общего состояния и «дезэссенциализировать» [443] в пользу физиопатологических процессов, определяющих ее проявления.

Это устранение фебрильной онтологии со всеми допущенными ею ошибками (в то время уже вполне отчетливо начинали сознавать различие между менингитом и тифом) является самым известным моментом анализа. На самом деле в общей экономии анализа оно является лишь отрицательным эквивалентом положительного и куда более тонкого момента: идеи медицинского метода (анатомического, а особенно физиологического), применяемого к органическому недугу: следует «взять из физиологии характерные черты болезней и при помощи научного анализа разобраться в зачастую сбивающих с толку криках, испускаемых страждущими органами» [444]. Эта медицина страждущих органов содержит три момента:

Установить, какой орган страдает, что можно сделать на основании проявившихся симптомов, если знать «все органы, все ткани, составляющие средства связи, благодаря которым эти органы сообщаются между собой, и те изменения, которые модификация одного органа производит в других».

«Объяснить, как орган пострадал» от внешнего агента; принимая во внимание тот существенный факт, что раздражение может вызывать гиперреактивность или, напротив, функциональную астению и что «почти всегда обе эти модификации существуют в нашей экономии одновременно» (под действием холода активность кожной секреции уменьшается, а активность легких возрастает).

«Указать, что следует сделать, чтобы прекратить страдание», то есть устранить причину (простуду при пневмонии), а также устранить и «последствия, которые не всегда исчезают, если причина перестает действовать» (застой крови поддерживает раздражение в легких у пневмоников) [445].

В критике медицинской «онтологии» понятие органического «страдания» идет дальше и, быть может, глубже понятия раздражения. Это последнее всё еще предполагало абстрактную концептуализацию: универсальность, позволявшую ему всё объяснять, создавала для обращенного на взгляд последний экран абстракции. Понятие «страдания» органов включает в себя лишь идею связи органа с агентом или со средой, идею реакции на нападение, идею ненормального функционирования, наконец, идею разрушительного воздействия подвергшегося нападению элемента на другие органы. Отныне медицинский взгляд будет устремляться лишь на пространство, заполненное формами сочетания органов. Пространство болезни есть, без остатка и скольжения, само пространство организма. Воспринимать больное – это определенный способ воспринимать тело.

Прошло время медицины болезней; пришла медицина патологических реакций, структура опыта, доминировавшая в XIX веке, а в определенной мере и в XX, поскольку, не без некоторых методологических модификаций, к ней будет подгоняться медицина патогенных агентов.

Можно оставить в стороне бесконечные споры, которые вели сторонники Брюссе с последними приверженцами Пинеля. Проделанные Пети и Серром анатомо-патологические исследования энтеро-мезентерической лихорадки [446], заново установленное Каффеном различие между тепловыми симптомами и так называемыми лихорадочными болезнями [447], работы Лаллемана об острых церебральных поражениях [448] и, наконец, «Трактат» Буйо, посвященный «так называемым эссенциальным лихорадкам» [449], постепенно сделали непроблематичным то, что подпитывало споры. В конце концов споры утихли. Шмель, который в 1821 году утверждал, что существуют генерализованные лихорадки без поражений, в 1834 году признал, что все они имеют органическую локализацию [450]; Андраль посвятил том своей «Медицинской клиники» в первом издании классу лихорадок, во втором он разделил их на флегмазии внутренних органов и флегмазии нервных центров [451].

Тем не менее Брюссе до конца своих дней подвергался яростным нападкам, да и после его смерти его репутация неуклонно продолжала падать. Иначе и быть не могло. Брюссе пришлось заплатить непомерно большую цену за то, что он сумел обойти идею эссенциальных болезней; ему пришлось возродить старое понятие симпатии, которое так много критиковалось (и как раз патологической анатомией); он должен был вернуться к галлеровской концепции раздражения; он обратился к патологическому монизму в духе Брауна и, в соответствии с логикой его системы, старым приемам кровопускания. Все эти возвращения были эпистемологически необходимы для того, чтобы проявилась во всей своей чистоте медицина органов и чтобы медицинское восприятие освободилось от всех нозологических предубеждений. Однако тем самым она рисковала потеряться как в многообразии явлений, так и в однородности процесса. Восприятие колебалось между монотонным раздражением и вечным неистовством «воплей страждущих органов», прежде чем зафиксировать неукоснительный порядок, в котором коренились все сингулярности: ланцет и пиявка.

В тех яростных нападках, которые обрушили на Брюссе его современники, всё было оправданным. И всё же не совсем так: тем анатомо-клиническим восприятием, обретшим наконец свою полноту и способным само себя контролировать, тем самым восприятием, которое оправдывало их выступления против него, они были обязаны или, по крайней мере, должны были быть обязаны завершенной формой его равновесия, его «физиологической медициной». Всё у Брюссе шло вразрез с тем, что видели в его эпоху, однако он закрепил за своей эпохой последний элемент присущего ей способа видеть. Начиная с 1816 года глаз врача мог обращаться на больной организм. Историческое и конкретное a priori современного медицинского взгляда сложилось окончательно.

Расшифровка дает лишь реабилитации. Но поскольку в наши дни всё еще есть врачи и прочие люди, которые полагают, что занимаются историей, когда пишут биографии и раздают похвалы, вот для них текст одного врача, который не был таким невеждой: «Публикация „Обзора медицинской доктрины“ была одним из тех важных событий, память о которых надолго сохранит летопись медицины… Медицинская революция, основания которой заложил М. Брюссе в 1816 году, без сомнения, является самой значительной из тех, что претерпела медицина в Новейшее время» [452].