В костной ткани есть такие клетки – остеокласты. Их функция – резорбция костной ткани, ее рассасывание. Без этих процессов кость не будет расти, развиваться и заживать при переломе. Там же в костной ткани есть остеобласты – клетки, которые синтезируют кость. Для здоровья костей нужен баланс разрушения и синтеза костной ткани.

При пикнодизостозе остеокласты могут растворить соли кальция. Но из-за неполноценности фермента катепсина К остеокласты не могут растворить коллаген. Происходит дисбаланс, в результате которого кость становится очень плотной, из-за аномальной минерализации, и это называется остеосклероз. Однако кость должна быть не только плотной, но и упругой. При остеосклерозе теряется качество костной ткани, поэтому возникают переломы при незначительной травме.

Рис. 25. Анри Тулуз-Лотрек, 1894

Кроме того, у пациентов с пикнодизостозом часто встречается микрогнатия – уменьшение размера челюстей, аномалии зубного ряда и выраженный кариес, ранняя потеря зубов.

В современном мире существует генетическая диагностика с целью поиска мутаций в гене CTSK. Когда и кому следует обследоваться? Если в семье родился ребенок с описанными выше изменениями, сначала выполняется секвенирование нового поколения (NGS) для обнаружения мутаций в гене CTSK у самого ребенка (чаще всего для этого сдается кровь). Если диагноз подтвержден, родителей тоже обследуют. Пренатальная диагностика (на этапе планирования беременности) проводится, когда оба родителя являются носителями дефектной формы гена (как это было у родителей Анри Тулуз-Лотрека).

Проводится предимплантационная генетическая диагностика. Она заключается в проведении ЭКО с предварительным генетическим тестированием (ПГТ) – исследование эмбриона на возможность унаследования мутации от родителей – до имплантации. Если эмбрион не получил мутации от родителей или получил ее только от одного (и является носителем), его подсаживают в полость матки будущей маме. При соблюдении этих правил родится здоровый ребенок.

Кстати, у баснописца Эзопа, по некоторым данным, было точно такое же заболевание.

Несмотря на то что данная болезнь названа в честь Тулуз-Лотрека, есть и другие версии того, что с ним происходило. Да, исследователи редко едины в своем мнении.

1. Запоздалая ахондроплазия.

Первым, кто предположил у Анри этот диагноз, был врач Жюль Сежурне. В основе данной болезни генетический дефект, который нарушает энхондральное окостенение. При энхондральном окостенении вначале образуется хрящ, а затем на его месте образуется костная основа. В результате уменьшается размер длинных трубчатых костей, и, как следствие, рост пациента будет небольшим. Для коррекции этой проблемы в наше время используются реконструктивно-пластические операции.

Меня эта версия смущает тем, что пациенты с ахондроплазией, как правило, уже рождаются с недоразвитием средней части лица, аномальным прикусом и часто страдают отитами. А у Анри Тулуз-Лотрека изменения стартовали с пубертатом – это и изменения очертаний лица, и нарушение походки, и переломы. В подростковом возрасте черты лица у него стали грубыми, челюсть стала увеличиваться, походка изменилась. Руки и ноги были короткими по сравнению с телом. Нос становился толще, губы выпячивались и набухали, подбородок стал скошенным, и над ним нависала нижняя губа. Он сглатывал слоги, при разговоре брызгал слюной, не выговаривал «р». В результате подростковых метаморфоз получилась приземистая непропорциональная фигура с огромными кистями.

2. Несовершенное костеобразование (болезнь ломких костей, синдром Лобштейна – Экмана).

Эту диагностическую версию выдвинул в свое время профессор Морис Лами. Это группа генетических заболеваний с повышенной ломкостью костей. Коллаген у таких пациентов вырабатывается либо в недостаточном количестве, либо недостаточного качества. Но в этой версии меня смущает то, что переломы у пациентов начинаются ДО пубертата, а в случае с Анри переломы произошли в подростковом возрасте.

3. Полиэпифизарная дистрофия Клемана.

У пациентов с этим диагнозом развивается дисплазия (недоразвитие) головки бедренной кости и, как следствие, подвывих бедра.

Характерными симптомами являются повторяющиеся эпизоды дислокации (смещения) надколенника и оттопыренные пальцы рук и ног. Это происходит из-за нарушенного формирования кости в области метафизов и эпифизов (рис. 26). В итоге наблюдается искривление ног, уменьшение роста.

Рис. 26. Части длинной трубчатой кости

Специфической терапии при полиэпифизарной дистрофии Клемана, увы, не существует. Возможно паллиативное и симптоматическое лечение, ортопедическая и хирургическая коррекция.

В любом случае переломы Анри Тулуз-Лотрека были неслучайны. Возможно, они происходили в том числе на фоне подвывиха тазобедренных суставов. Но переломы не были причиной нарушения роста: Лотрек и до них запаздывал с сантиметрами. Диагностировать заболевание в то время наверняка было невозможно, рентгенографии еще не существовало.

По результатам исследований доктора Гастона Леви, одна из многочисленных кузин Анри была карлицей. Его дядя и тетя, тоже приходившиеся друг другу кузенами (как и родители Анри), имели 14 детей, и трое из них были низкорослыми. На мой взгляд, эти факты подтверждают первую версию о пикнодизостозе.

Вы можете подумать, что Анри не повезло с заболеванием. А с другой стороны – повезло, и даже дважды: провели бы пренатальную диагностику, как в XXI веке, – не родился бы Анри. А вот и второе везение: его переломы не осложнились жировой эмболией, которая нередко осложняет переломы крупных трубчатых костей, когда жировая ткань из костей попадает в кровоток и закупоривает сосуды по ходу своего движения. Такая эмболия нередко становится смертельной.