Этвиль-ам-Зе, 22 февраля 2013 г.
Выписной эпикриз: Винтер, Макс, дата рождения 16 сентября 1974 г., ул. Тратинска, 18, 7000 Загреб.
10-я госпитализация в период с 29.01.2013 г. по 22.02.2013 г. в отделение S 2.
Уважаемый коллега,
направляем Вам выписной эпикриз вышеназванного пациента, который прошел курс лечения в нашем стационаре.
Заключение и окончательный диагноз
Диагностическое заключение
Подтвержденное шизоаффективное расстройство. Анамнез на этапе маниакальных рецидивов указывает на вербальную и сексуальную расторможенность, имеющую значительный потенциал причинения вреда другим лицам, осознаваемый пациентом по завершении стабилизации. Текущий рецидив, вероятнее всего, связан с предстоящим разводом. Иные триггеры отсутствуют.
Психиатрические диагнозы по МКБ10
Шизоаффективное расстройство, в настоящее время маниакальный тип F25.0
Прием
Обстоятельства направления на лечение и текущие жалобы
Направлен доктором Линдером в психиатрический стационар по поводу обострения с психотическими и гипоманиакальными симптомами подтвержденного шизоаффективного расстройства. Пациент разбил 2 окна и высказывал угрозы (сжечь дом), из-за чего полиция доставила его в клинику медицинским спецтранспортом.
Пациент сообщает, что находится в маниакальном состоянии без психотических симптомов уже на протяжении 3 месяцев. Лекарства принимал регулярно. Спит «кошачьим сном» (т. е. бодрствует, пока не потеряет сознание, после чего на несколько часов погружается в глубокий сон). На вопрос, не много ли денег он потратил за последнее время, отвечает: «Теперь уже нет». Ранее пациент разбил оконные стекла и садовых гномов в доме своего отца, потому что тот настаивал на его госпитализации.
Лекарства, назначенные до госпитализации
SolianR 200 мг 2–0 — 1, Depakine chronoR 500 мг 1–0 — 2, DapotumR (Fluphenacin Depot) 25 мг раз в 3 недели (последний прием 26.01.09 г.).
Анамнез
В качестве анамнеза ссылаемся на сведения, полученные при опросе пациента. Женат на гражданке Хорватии, живущей в Загребе. В январе супруга заявила, что хочет развестись. Пациент начал ей угрожать, и та уехала в Марокко. Пациент нигде не работает и живет на средства трастового фонда. С начала года снова проживает в Лахене у родителей.
Анамнез зависимостей
Употребление алкоголя отрицает, кокаин принимал несколько раз 3 месяца назад, каннабис употреблял.
Результаты обследования
Психопатологические данные согласно стандартам AMDP при поступлении
Находится в сознании; в месте, времени, окружающем, собственной личности ориентируется. Нарушений внимания и понимания, расстройств концентрации, мнестических расстройств не выявлено. Говорит не по существу, речь несколько путаная, отмечаются предметные расстройства мышления по типу бредовых идей (он должен обеспечить мир на земле, должен предать всех сутенеров суду), мысль о преследовании отрицает. Галлюцинаций нет, нарушений эго нет. Аффективность повышена, способность к эмоциональному отклику не нарушена, отмечается двигательное и психомоторное возбуждение: пациент физически активен, шумит в палате, проявляет вербальную агрессию по отношению к другим пациентам (кидает в пациентов дольки лимона и газеты, словесно оскорбляет женщин-пациенток и персонал). В последнее время сильно нарушен ночной сон, страхов нет, навязчивых мыслей, острых суицидальных наклонностей нет (любит жизнь). Представляет большую опасность для окружающих (разбитые окна, угрозы, агрессивное поведение в палате).
Неврологический статус и общее физическое состояние
Пациент отказался от проведения обследования. Спортивное телосложение, без особенностей.
Лабораторная диагностика: см. прилагаемые копии результатов
ЭКГ: см. прилагаемые копии результатов
Лечение и прогресс
Состояние больного, представлявшее угрозу для окружающих, изначально требовало изоляции и принудительного перорального приема оланзапина. Ввиду недостаточного реагирования и успешного применения в анамнезе мы временно использовали схему лечения зуклопентиксолом и диазепамом, а также увеличили дозировку вальпроата и амисульприда. Отмечалось постоянное улучшение состояния, пациент смог осознанно участвовать в терапевтической программе и придерживаться договоренностей, так что дополнительных принудительных мер не понадобилось. Пациент объяснил, что после выписки хотел бы вернуться в Загреб. Мы получили от родителей пациента подтверждение указанных обстоятельств и можем выписать его. Пациент находится в стабильно хорошем состоянии и не выказывает каких-либо признаков опасности для окружающих.
Лечебные мероприятия
Лекарственная терапия при выписке
Вальпроат (Depakine chronoR) к 500 мг 3–0 — 0–3
Амисульприд (SolianR) 400 мг 1–0 — 0–1
Флуфеназина деканоат (DapotumR) 25 мг 14 дней, последняя инъекция 27.02.2013 г.
Рекомендации по дальнейшей терапии
Дальнейшее амбулаторное лечение в Вашей клинике в г. Загреб и продолжение комбинированной медикаментозной терапии. Пациент явится к Вам в понедельник 25.02.13 г.
Мы готовы ответить на любые Ваши вопросы. Благодарим за сотрудничество и надеемся, что представленные сведения будут Вам полезны.
С уважением,
«Клиника Шлёссли АГ»
Это единственное психиатрическое заключение, которое нашел Макс. Отчет предназначался некоему доктору медицины Горану Иличу и был отправлен по адресу: Загреб, ул. Крешича, 13.
Хотя многие термины мне непонятны и названия лекарств ничего не говорят, когда я читаю эпикриз, болезнь Макса становится для меня более ощутимой. Раньше я воспринимал ее как некий исторический факт. Возможно, я несколько романтизировал ее, потому что сегодняшний уравновешенный Макс мне намного ближе, чем тот, бальной. Сухой медицинский язык делает болезнь более конкретной и ужасной. «Принудительное пероральное лечение и изоляция»…
Впрочем, признаюсь, садовые гномы и лимонные дольки меня рассмешили.