Несмотря на множество способов лечения ОКР, универсального и простого решения нет. Исследования показывают, что ERP – лучший выбор для вашего близкого: но это не мешает некоторым специалистам предлагать сомнительные методы лечения, которые недостаточно изучены, не имеют смысла в лечении ОКР или оказались неэффективными при проведении клинических испытаний. Полезно знать, от каких методов следует держаться подальше.
Золотой стандарт для определения эффективности лечения – рандомизированное контролируемое исследование (РКИ). РКИ гарантирует научное подтверждение эффективности лечения, поскольку включает в себя большие группы пациентов, которые случайным образом распределяются в экспериментальные группы или же, напротив, в контрольную группу с отсутствием вмешательства. Это позволяет исследователям сделать вывод, что именно терапия, а не просто надежда на улучшение (так называемый эффект плацебо), вызвала какое-либо уменьшение симптомов ОКР. Личный опыт (например, «у меня сработал гипноз, значит, это эффективное средство лечения ОКР») не считается научным доказательством того, что лечение работает; это связано с тем, что, несмотря на кажущуюся эффективность того или иного метода, улучшение могут вызывать другие факторы, такие как тот же эффект плацебо, неустойчивость симптоматики, сочувствие терапевта или одновременный прием лекарств и других методов лечения. Вот почему методы лечения, не протестированные в ходе РКИ, должны считаться сомнительными или недоказанными.
Результаты многих РКИ, проведенных за последние 50 лет, показывают: метод ERP приводит к прогрессу в лечении ОКР, значительно большему, чем терапия, основанная на эффекте плацебо. Например, мы знаем, что метод ERP способен менять определенные паттерны мышления и поведения, которые способствуют развитию ОКР. Конечно, нам также нужно иметь в виду, что результаты РКИ основаны на усредненных показателях и не все пациенты реагируют на одно лечение одинаково хорошо.
В некоторых из приведенных ниже способов лечения используются методы, которые, по-видимому, противоречат информации о навязчивых состояниях и компульсиях. В других случаях их использование основывается в основном на личном опыте – то, что иногда называют неподтвержденными данными. Это не значит, что эти методы лечения не сработают, просто на данный момент нет научных обоснований их эффективности. Эффект плацебо может быть реальным, но он, скорее всего, приведет лишь к минимальному и кратковременному улучшению симптомов ОКР.
Техника остановки мыслей. На первый взгляд она может звучать достаточно логично: ваш близкий оттягивает резинку на запястье каждый раз, когда в голову приходит навязчивая мысль. Затем вместо резинки он кричит «СТОП!», а после доходит до произношения «стоп» в голове. Но данный метод основан на неправильном понимании работы ОКР, поэтому квалифицированный психотерапевт не станет использовать его в своей практике. На самом деле, попытки не крутить в голове нежелательные мысли только усиливают их навязчивость, к тому же нет причин пытаться их остановить – любые мысли нормальны и абсолютно безвредны. К подобным выводам поможет прийти КПТ.
Психодинамическая терапия и психоанализ. Цель разговорной терапии – достичь понимания «глубинной природы» ОКР путем обсуждения предшествующих событий или вашей личной истории; но этот подход и фрейдистские теории, на которых он основан, давно устарели и опровергнуты. Таким образом, нет веских оснований ожидать, что простое понимание причин ОКР (которые, как правило, все равно до конца невозможно выяснить) поможет преодолеть его. Наконец, нет никаких завершенных РКИ по разговорной терапии при лечении ОКР.
Прогрессивная мышечная релаксация (ПМР). ПМР разработана в 1920-х годах для снижения тревоги и стресса и включает в себя обучение расслаблению различных групп мышц, по одной за раз, в определенном порядке. ПМР часто используется для снижения тревожности у людей с высоким кровяным давлением и бессонницей. Некоторые психотерапевты используют ее при лечении ОКР – этот метод может снизить тревожность без необходимости проведения экспозиционной терапии; однако ПМР не учитывает конкретные факторы, связанные с ОКР, поэтому нет веских оснований ожидать, что она сработает.
Энергетические практики. Существует целый ряд методов лечения, таких как терапевтическое прикосновение, терапия мысленного поля (ТМП), Рэйки и цигун, основанных на вере в то, что через наши тела проходят определенные энергетические поля, вызывающие нарушения в психике (то же ОКР) при нарушении баланса. Специалист проводит диагностику этого нарушения и работает над корректировкой энергетического поля, например постукивая по определенным «меридианам» на теле. Однако нет научных доказательств того, что ОКР как-то связано с энергетическими полями (если они вообще существуют!) или с тем, что энергетическая терапия – нечто большее, чем эффект плацебо. Но будьте осторожны: эти методы лечения пользуются удивительной популярностью среди некоторых психотерапевтов.
Иппотерапия. Помимо иппотерапии, также популярна зоотерапия, в ходе которой ваш близкий проводит время с лошадью или другим животным – например, ухаживает за ней, кормит или гуляет с ней, – в то время как терапевт наблюдает за этими взаимодействиями и анализирует поведенческие реакции человека. Цель метода состоит в том, чтобы помочь вашему близкому развить ответственность, уверенность в себе, умение решать проблемы и самоконтроль. Несмотря на то что эта терапия может быть приятной и расслабляющей, нет никаких РКИ, доказывающих, что иппо- или зоотерапия эффективны в лечении ОКР или хорошее дополнение к ERP.
БОС-терапия и нейрофидбэк. Биологическая обратная связь подразумевает мониторинг организма в режиме реального времени, который может помочь человеку прочувствовать и отслеживать частоту сердечных сокращений и мышечное напряжение. Например, человека, страдающего хроническими головными болями, можно научить распознавать напряжение в плечах, шее и голове, видя обратную связь от отслеживающего мышечные импульсы датчика в виде разных цветов на экране компьютера. Затем пациент практикует расслабление этих мышц, чтобы, в свою очередь, уменьшить головную боль. Биологическая обратная связь имеет долгую историю успешного применения, когда стресс и тревога влияют на здоровье и выражаются в головных болях и высоком кровяном давлении; однако исследований, посвященных успешному выздоровлению от ОКР при использовании БОС-терапии, на данный момент нет.
Нейрофидбэк – это новая разновидность БОС-терапии: данные о мозговой активности в режиме реального времени используются для обучения человека регулированию работы мозга. Во время сеансов лечения при помощи расположенного на голове датчика выявляются и контролируются «нездоровые» мозговые волны, за счет чего человек обучается генерированию «более здоровых» мозговых волн, что приводит к уменьшению симптомов ОКР. Несмотря на то что этот метод может звучать интересно для обывателя, исследований в области нейрофидбэка недостаточно; более того, они финансируются компаниями, продающими оборудование для нейрофидбэка. Важно и то, что научного обоснования того, как именно нейрофидбэк уменьшает симптомы ОКР, нет. Даже идею о том, что ОКР связано с нездоровыми мозговыми волнами и что коррекция этих мозговых волн может повлиять на уменьшение симптомов ОКР, не подтверждают никакие исследования. В конце концов, многие эксперты сходятся во мнении, что, несмотря на шумиху вокруг этого метода, любые преимущества нейрофидбэка с большой долей вероятности – эффекты плацебо и нивелируются высокой стоимостью и необходимостью длительного решения.
Гипноз. В самом гипнозе и в принципе его работы много загадок. На поверхностном уровне он дает эффект глубокого расслабления, которое может нейтрализовать навязчивый страх. Но, как вы уже знаете, эффективное лечение ОКР не подразумевает избавление от навязчивого страха насовсем, поэтому научного объяснения эффективности гипноза не существует. Нет ни одного РКИ, в которых гипноз тестировался бы как полноценное средство лечения ОКР, за исключением малого количества разрозненных данных.
Десенсебилизация и переработка движением глаз (ДПДГ). Метод ДПДГ разработан для лечения ПТСР. Иногда его используют при ОКР, поскольку он включает в себя приемы, напоминающие экспозиционную терапию: целенаправленное формирование неприятных образов и воспоминаний. Но, рисуя в голове эти образы, пациент при этом двигает глазами из стороны в сторону, следуя за движениями пальцев терапевта, что, как полагают некоторые эксперты, помогает перемещать образы в более функциональную часть мозга (эта теория не подтверждена). Несмотря на некоторое количество публикаций в научных журналах и одно проведенное РКИ с тестированием ДПДГ и его влияния на симптоматику ОКР, результаты этой терапии не обнадеживают и не дают прогноза долгосрочных результатов. Более того, многие исследования показывают, что любое улучшение при терапии связано с ее воздействующими аспектами, такими как проявление психотерапевтом эмпатии, при этом движений глаз не требуется.
Переключение внимания. Люди с ОКР склонны обращать больше внимания на угрожающую им информацию, чем на нейтральную или позитивную. Такое «переключение внимания» приводит к восприятию мира как более опасного, чем он есть на самом деле; поэтому несколько ученых разработали терапию, которая заключается в обучении людей обращать больше внимания на положительные или нейтральные явления или события, чтобы они более объективно воспринимали реальность. Процесс обучения заключается в многократном реагировании на различные слова, буквы или картинки на экране компьютера, которые призваны отвлечь внимание обучаемого от негативной информации. Несмотря на то что эта идея основана на научных открытиях и проведено несколько РКИ с задействованными в них пациентами с ОКР, эффект от этой терапии, как правило, незначительный, и до сих пор неизвестно, сохраняется ли какое-либо улучшение негативных симптомов ОКР с течением времени.
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). ТМС – это безболезненный неинвазивный метод, который заключается в воздействии электромагнитных токов на череп, направляя их в определенные участки мозга. Во время сеанса пациент находится в сознании и в удобном положении, в то время как медицинский работник прикладывает фокальную магнитную катушку к определенной части его головы. Электромагнитные импульсы распространяются по волосам, коже, мышцам и костям, воздействуя на мозг так, что, как считается, уменьшает симптомы ОКР. Лечение с использованием ТМС требует ежедневных сеансов продолжительностью от 5 до 40 минут в течение нескольких недель; особых ограничений после сеансов нет. Существует множество неофициальных данных и несколько РКИ об использовании ТМС при ОКР, но результаты не внушают оптимизма. Во-первых, в большинстве исследований участвовало очень небольшое количество пациентов; даже в самом крупном степень улучшения при применении ТМС незначительна и ненамного лучше, чем при «фиктивном» лечении плацебо. Многие пациенты, участвовавшие в исследованиях, одновременно прибегали к другим методам лечения, вследствие чего данных о долгосрочных результатах мало. Во-вторых, обоснование использования ТМС при ОКР логически необъяснимо. В частности, нет никаких доказательств того, что у людей с ОКР аномальная возбудимость мозга; кроме того, на момент написания книги не существует удовлетворительного объяснения того, как именно снижение возбудимости мозга уменьшает навязчивые идеи и желание совершать ритуалы. Итак, исчезают ли симптомы ОКР после сеансов ТМС? Да, у некоторых людей. Однако мы не знаем, надолго ли сохранятся эти результаты, и есть все основания полагать, что большую роль играет эффект плацебо. Другими словами, сомнительно, что стоит тратить на этот метод свои деньги и время.
Остерегайтесь компаний, медицинских клиник и даже ведущих частную практику врачей, которые заявляют, что могут использовать образцы генетического материала, МРТ-снимки головного мозга и другие биологические, химические или медицинские методы для подтверждения диагноза ОКР у вашего близкого или подбора наиболее подходящего лечения. Несмотря на то что эти методы кажутся высокотехнологичными и привлекательными, не существует исследований, доказывающих, что подобные дорогостоящие процедуры более точны или информативны, чем очная или онлайн-консультация с образованным и опытным психотерапевтом, специализирующимся на ОКР. Мои клиенты, пользовавшиеся этими услугами, часто сообщали, что чувствовали, будто их одурачили. Генетических, неврологических и других медицинских тестов для диагностики ОКР не существует. Поэтому, пожалуйста, не ведитесь на это!
В этой книге я сосредоточился на описании психологических методов лечения ОКР, но медикаментозное тоже может сыграть важную роль в выздоровлении детей и взрослых. Наиболее изученные виды медицинских препаратов от ОКР – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (или СИОЗС). Несмотря на то что исследования показывают, что СИОЗС действуют лучше, чем терапия, основанная на эффекте плацебо, они, как правило, действуют менее последовательно и менее эффективно, чем НПВП (к этому типу препаратов относятся, в частности, всем известные анальгин, ибупрофен и т. д.). Назначать прием СИОЗС вправе любой врач-психиатр, но рекомендую обратиться к тому, который хорошо осведомлен об ОКР. Обычно дозы постепенно увеличивают в течение нескольких недель или месяцев, чтобы попытаться найти оптимальный баланс, дающий максимальный терапевтический эффект.
К СИОЗС, наиболее часто используемым для лечения ОКР, относятся:
• паксил (пароксетин);
• прозак (флуоксетин);
• лувокс (флувоксамин);
• золофт (сертралин);
• анафранил (кломипрамин; менее селективен к серотонину).
Трудно сказать, какой СИОЗС лучше всего подходит для лечения ОКР. Исследования, в которых сравнивались эти препараты, не выявили особых различий в эффективности. Еще труднее предсказать, насколько действенным окажется тот или иной СИОЗС для конкретного человека. Вашему близкому также необходимо продолжать принимать лекарство в течение длительного времени, так как при прекращении приема высок риск рецидива. Другой недостаток – СИОЗС могут вызывать побочные эффекты: запор, диарею, сухость во рту, сонливость, бессонницу, головные боли, набор веса и снижение либидо.
Может ли сочетание медикаментозного лечения и ERP-терапии показать лучший результат, чем оба метода по отдельности? Ответ на этот вопрос неоднозначен. Большинство исследований показывают, что, по крайней мере, ERP-терапия так же эффективна, чем самостоятельное медикаментозное лечение; но его сочетание с ERP, по-видимому, не более эффективно, чем одна ERP. Другими словами, вопреки тому, что вы могли бы подумать, медицинские препараты не добавляют эффективности ERP. Однако если вашему близкому не подошли СИОЗС, введение метода ERP может привести к обратному результату.
Ответ на этот вопрос требует тщательной оценки и консультации с профессионалом, имеющим опыт в лечении ОКР. Но есть несколько моментов, над которыми стоит задуматься.
Американская психиатрическая ассоциация выпустила рекомендации по лечению ОКР (вы можете ознакомиться с ними онлайн: https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd-guide.pdf). Исходя из этой информации, общие рекомендации гласят, чтобы взрослые и дети с ОКР, не страдающие тяжелой депрессией, начинали лечение с ERP. Прием только СИОЗС рекомендуется только тем, кто не хочет посещать сеансы психотерапии, или тем, кто ранее хорошо реагировал на прием СИОЗС. Комбинированное лечение рекомендуется взрослым и детям, у которых не наступило улучшения ни после ERP, ни после медикаментозных препаратов, или тем, кто уже принимает СИОЗС, но хочет отказаться от них.
Между обоими способами лечения, безусловно, можно найти компромиссы. На мой взгляд, наиболее важный фактор – что, хотя успешное лечение с использованием ERP требует напряженной работы над собой и значительных затрат времени и энергии, эти инвестиции, скорее всего, окупятся долгосрочными результатами. Лекарства же, несмотря на простоту в приеме, дают менее стойкие долгосрочные результаты, и для их поддержания необходимо продолжать прием и, возможно, бороться с побочными эффектами.
Вашему близкому может быть достаточно сложно решить обратиться за помощью, не говоря уже о выборе способа лечения и поиске подходящего терапевта. Объем информации в этом вопросе объемен, и в нем легко запутаться, но вы и ваш близкий заслуживаете получения достоверной информации о терапевте и возможных перспективах терапии. Найдя терапевта, которому сможете доверять, продолжайте задавать ему вопросы и в ходе терапии. Стоит интересоваться темпом лечения, спрашивать о прогрессе, требуется ли медикаментозное лечение и будут ли вноситься коррективы в ожидаемые сроки завершения лечения.
Особенно важно спрашивать о том, что вы как член семьи можете сделать, особенно если дело касается неотложной психологической помощи. Это связано с тем, что в дополнение к экспозиционной практике во время сеанса терапевт захочет, чтобы ваш близкий продолжал работать над собой и в перерывах между сеансами. И именно здесь вы можете быть наиболее полезны! В следующей главе я научу вас навыкам, которые понадобятся, чтобы успешно помогать близкому во время работы с психотерапевтом.