Существует много подходов к классификации психических травм. Согласно наиболее распространенной классификации, принято выделять острые и хронические психические травмы. Острая психотравма понимается как внезапное, возникающее однократно (ограниченное по времени) травмирующее воздействие значительной интенсивности. Острые травмы, в свою очередь, делятся на шоковые, угрожающие и тревожные. На их основе, как правило, развиваются острые реакции на стресс в форме реактивных состояний и психозов.
Хроническая психотравма представляет собой психическую травму меньшей интенсивности, но существующую в течение длительного времени. Она, как правило, приводит к развитию неврозов (невротические и соматоформные расстройства).
В классификации Г. К. Ушакова и Б. А. Воскресенского психические травмы разделяют по критерию интенсивности [Петрова, 2013] на следующие виды:
1. Массивные (катастрофические), внезапные, острые, неожиданные, однонаправленные, вызывающие сильное потрясение:
а) сверхактуальные для личности;
б) не актуальные для личности (например, природные, социальные катастрофы, не затронувшие конкретно данного человека).
2. Ситуационные острые (подострые), неожиданные, многопланово вовлекающие личность (например, травма, связанная с потерей социального престижа, с ущербом для самоуважения).
3. Длительные ситуационные, предполагающие трансформацию условий существования на протяжении многих лет жизни (ситуация депривации, положение изобилия – кумир семьи):
а) реализованные и преодолимые;
б) бессознательные и непреодолимые.
4. Пролонгированные ситуативные, приводящие к осознанной необходимости в постоянном психическом перенапряжении (истощении):
а) вызванные содержанием самой ситуации;
б) вызванные чрезмерным уровнем личных требований в отсутствие объективных возможностей для достижения необходимого результата в обычном ритме деятельности.
В.Н. Мясищев делит психические травмы на объективно-значимые и условно-патогенные, тем самым подчеркивая семантическую роль события. Объективно значимыми являются травматические события, значимость которых может считаться высокой для подавляющего большинства людей (смерть близкого человека, развод, увольнение). Условно-патогенные – это травматические события, которые вызывают эмоции из-за особенностей иерархии человеческих ценностей [Мясищев, 2011].
H. Д. Лакосина делит все психотравмы на три группы [Лакосина и др., 2007]:
1. Психическая травма, называемая условно «эмоциональное лишение». При данном типе травмы человек лишается объекта привязанности или находится вне ситуации, вызывающей положительную эмоциональную реакцию.
2. Психическая травма, вызванная различными конфликтами.
3. Психические травмы, представляющие угрозу жизни (землетрясение, наводнение, крушение).
По характеру генеза Е. Г. Исаева и А. Р. Сутаева разделили психические травмы на три вида [Исаева, 2016]:
1. Психогенные:
– эмоциональные: внутриличностный конфликт, разлука, обида;
– насилие, абьюз (физическое и психологическое насилие в семье), депривация;
– измена, потеря, предательство;
– беспомощность, субъектность, тревожность;
– длительные потрясения.
2. Биогенные:
– трансгенерационная, симбиотическая «карма рода», то есть бессознательная программа, которая передается через поколения, что приводит к бессознательному повторению образа жизни родителей [Тарабрина и др., 2013];
– преморбидные диспозиции;
– архетипические бессознательные модели;
– «рефлексы покорности».
3. Социогенные:
– военный конфликт, война, экстремизм, терроризм;
– техногенные катастрофы;
– социальная трансформация, миграция;
– религиозные конфликты;
– потеря идентичности, модуса существования личности.
Рассматривая понятие психологической травмы, Франц Рупперт различает четыре вида травм [Рупперт, 2012]:
1. Экзистенциальные травмы, возникающие в ходе воздействия угрожающей жизни ситуации, в которой индивид переживает смертельную опасность и смертельный страх.
2. Травмы потери, связанные в основном с внезапной смертью близкого человека, к которому у пострадавшего была или есть эмоциональная привязанность.
3. Травмы отношений, возникающие, когда первичная потребность ребенка в эмоциональной привязанности и любви, опоре и защищенности родителями не удовлетворяется и надежная связь с родительской фигурой оказывается для ребенка недоступной. Родители могут отвергать ребенка, отворачиваться от него или даже злоупотреблять его доверием.
4. Травмы системных отношений, появляющиеся в тех случаях, когда вся семейная система в целом, вся социальная группа или даже все общество оказываются вовлеченным в травмирующие события, инициированные членами данной системы. Например, крайняя степень насилия, убийство, инцест. В случаях травм системных отношений даже невиновные члены системы не имеют возможности покинуть ее, так как от нее зависит их выживание.
В DSM-V посттравматическое стрессовое расстройство отнесено к категории психиатрических расстройств, связанных со стрессом и психической травмой. Там описаны критерии ПТСР для взрослых, подростков и детей старше 6 лет. Ниже приведены эти диагностические критерии ПТСР в DSM-V (309.81).
Критерий А. Подверженность смертельной опасности или угрозе смерти, получение или угроза серьезного ранения, сексуальное насилие или его угроза, что может проявиться вследствие переживания события одним из нижеперечисленных способов:
1. Непосредственное переживание травматического события.
2. Личное свидетельство события, в которое вовлечены другие лица.
3. Известие о событии, которое произошло с близкими членами семьи или близкими друзьями. В случаях непосредственной или возможной угрозы смерти члена семьи или друга событие должно быть внезапным или неожиданным.
4. Повторяющаяся подверженность травматическим событиям или чрезмерное влияние некоторых аспектов травматического события, вызывающих сильную негативную эмоциональную реакцию (например, это касается тех, кто в силу обстоятельств первыми оказываются на месте гибели людей и заняты сбором тел и останков тел погибших; постоянной психотравматизации подвергаются полицейские, многократно становящиеся свидетелями непосредственных последствий насилия над детьми). В последнем пункте исключается косвенное воздействие через масс-медиа, интернет, телевидение, кинофильмы, рассматриваются только те случаи, когда это связано с исполнением профессиональных обязанностей.
Критерий B. Присутствие одного или более симптомов интрузии (вторжения), связанных с травматическим событием, которые появились после этого травматического события:
1. Повторяющиеся, непроизвольные и вторгающиеся воспоминания о травматическом событии, вызывающие дистресс.
2. Повторяющиеся сновидения, вызывающие дистресс, содержание и/или аффект от которых имеет отношение к травматическому событию.
3. Диссоциативные реакции (например, флешбэк-эффекты), в которых индивид чувствует или ведет себя так, как будто бы травматическое событие прошлого происходит в настоящем. (Подобные реакции могут быть расположены на континууме интенсивности, крайний полюс которого соответствует состояниям с полной утратой контакта с окружающей реальностью.)
4. Сильный или продолжительный психологический дистресс при воздействии внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют какой-либо из аспектов травматического события или обладают сходством с ним.
5. Физиологическая реактивность при воздействии внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют какой-либо из аспектов травматического события или обладают сходством с ним.
Критерий C. Устойчивое избегание стимулов, связанных с травмой, наблюдающееся после завершения травматического события (по крайней мере одно из нижеперечисленного):
1. Избегание или попытки избежать вызывающих дистресс воспоминаний, мыслей или чувств, непосредственно или тесно связанных с травматическим событием.
2. Избегание или попытки избежать внешнего напоминания (например, определенных людей, мест, объектов, ситуации, видов деятельности и разговоров), в результате которого возникают вызывающие дистресс воспоминания, мысли или чувства, относящиеся или тесно связанные с травматическим событием.
Критерий D. Ухудшение когнитивного функционирования и настроения, связанное с травматическим событием, начавшееся или усилившееся после завершения травматического события (по крайней мере два из нижеперечисленного):
1. Невозможность припомнить важные аспекты травматического события (главным образом в силу диссоциативной амнезии, не связанной с такими факторами, как черепно-мозговая травма, употребление алкоголя или наркотиков).
2. Устойчивые и преувеличенно искаженные убеждения или ожидания негативного характера о себе самом или окружающем мире (например, «Я плохой», «Никому нельзя доверять», «Мир опасен», «Я утратил свою душу навсегда», «Моя нервная система полностью нарушена»).
3. Устойчивые и искаженные убеждения относительно причины или последствий травматического события, на которых основано самообвинение или обвинение других.
4. Устойчивые негативные эмоциональные состояния (например, страх, ужас, гнев, вина или стыд).
5. Заметное снижение интереса или вовлеченности в виды деятельности, которые прежде были значимы.
6. Чувство отстраненности и отчужденности от других людей.
7. Устойчивая неспособность испытывать положительные эмоции (например, неспособность переживать счастье, удовлетворение или чувства любви и привязанности).
Критерий E. Заметное и значимое изменение физиологической возбудимости и реактивности, начавшееся или усилившееся после завершения травматического события, которое проявляется в виде следующих симптомов (по крайней мере два из нижеперечисленного):
1. Раздражительность или вспышки гнева (возникающие без всякой причины или по незначительным поводам), обычно выраженные в вербальной или физической агрессии в отношении людей или объектов.
2. Поведение самоповреждения, безрассудное рискованное поведение.
3. Повышенная настороженность.
4. Преувеличенная стартовая реакция.
5. Трудности с засыпанием или сохранением сна.
6. Трудности с концентрацией внимания.
Критерий F. Продолжительность расстройства (симптомов, описанных в критериях B, C, D и F) более 1 месяца.
Критерий G. Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или иной сфере деятельности индивида.
Критерий H. Расстройство не связано с физиологическим эффектом употребления веществ (например, лекарства, алкоголь) или с другими расстройствами и заболеваниями.
В 2019 г. автором настоящего пособия, доцентом факультета психологии СПбГУ О. В.Защиринской, была создана эмпирическая классификация психических травм у детей и взрослых. В ней с учетом генезиса различных видов психотравм могут быть выделены три основные группы монотравматизации психики человека.
Генезис 1. Социогенные психические травмы: возникающие по внешним, мало зависящим от человека и его социального окружения причинам. Предлагается рассматривать следующие виды психотравм:
1) психотравма после ДТП;
2) психотравма при смене места жительства и работы;
3) психотравма мигрантов;
4) психотравма участника терактов, криминального насилия;
5) психотравмы участников военных действий:
– психотравма профессиональных военных;
– психотравма мирного населения в условиях военных действий;
– психотравма жертв концлагерей;
6) психотравмы жертв тоталитарных политических режимов:
– психотравма жертв политических репрессий;
– психотравма жертв межнациональных конфликтов.
Генезис 2. Интерперсональные психические травмы, возникающие в результате отношений между людьми (психотравмы межличностных отношений). Здесь можно выделить шесть групп психотравм.
Группа 1 – психические травмы развития. Здесь отметим такие виды психотравм:
1) психотравма привязанности;
2) психотравма детско-родительских отношений;
3) психотравма детского развития (нет условий для нормального психического развития);
Группа 2 – психические травмы, связанные с личностными особенностями человека. В эту группу включены следующие виды психотравм:
1) психотравма вследствие манифестации нарциссического компонента личности;
2) фрустрационная психотравма («хотел, но не дали»);
3) эдипальная психотравма («не смог, но хотел»).
Группа 3 – психотравмы агрессора. Здесь выделим следующие виды психотравм:
1) психотравма насилия при участии личностно значимого человека;
2) психотравма участника малой социальной группы;
3) психотравма регулярного домашнего насилия;
4) сексуальная (телесная) психотравма;
5) инцестуальная психотравма.
Группа 4 – психические травмы вследствие нарушения отношений в социальном окружении. В группу входят следующие виды психотравм:
1) психотравма вследствие школьного буллинга;
2) психотравма вследствие моббинга на работе;
3) психотравмы свидетеля:
– психотравма свидетеля – близкого родственника;
– психотравма свидетеля в профессиональной деятельности;
– психотравма свидетеля – постороннего человека;
4) психотравма у родственников (друзей) суицидентов.
Группа 5 – психотравмы интимно-личностных отношений. Эта группа включает такие виды психотравм, как:
1) психотравма отвергнутой любви;
2) психотравма эмоционально тяжелых разводов;
3) психотравма предательства.
Группа 6 – психические травмы утраты. Эту группу составляют следующие виды психотравм:
1) психотравма родственников после смерти близких людей;
2) психотравма утраты будущего;
3) психотравма у родственников без вести пропавших людей.
Генезис 3. Психические травмы, связанные с физическим здоровьем. Выделим следующие виды психотравм:
1) психотравма после тяжелых физических повреждений;
2) психотравма после тяжелых физических истощений;
3) психотравма при психосоматических заболеваниях (необратимые изменения личного и социального статуса);
4) психотравма больных с неизлечимым диагнозом;
5) психотравмы выжившего:
– психотравма выжившего при природной инвазии (после укусов животных, акул, пресмыкающихся, насекомых и пр.);
– психотравма выжившего в социальных отношениях («должен был умереть, но не умер»).
В прил. 1 приведено шифрование травмадиагноза, которое используется в протоколах психотравматолога.
Опыт работы психотравматологов позволяет отметить, что у людей разного возраста часто фиксируются комплексные психические травмы, или политравматизация. Это говорит о том, что на протяжении жизни человек испытывал воздействие нескольких травматических ситуаций (рис. 1.4).
Рис. 1.4. Генезис и классификации психических травм
По частоте протекания политравмы бывают симультантными и сукцессивными. Симультантная травма вызывает нарушения во всех сферах – в личной и семейной жизни, на работе и в обучении. Кроме того, симультантная травма комплексно влияет на здоровье, вызывая его ухудшение, – снижается работоспособность, нарушается сон, появляются признаки психического расстройства, обостряются хронические заболевания и прочее (рис. 1.5).
Рис. 1.5. Симультантная психическая травма
Сукцессивной называется развернутая и последовательно протекающая травма. Она, в свою очередь, бывает секвенциальной и кумулятивной (рис. 1.6).
Рис. 1.6. Сукцессивная психическая травма
Секвенциальная психотравма состоит из целого ряда травматических событий. Они последовательно происходят в жизни человека и образуют прогрессию – каждое новое происшествие вытекает из предыдущего путем прибавления степени психотравматизации. При таком развитии политравматического процесса сначала происходят менее драматичные события, которые человек мало осознает, но все заканчивается комплексной хронифицированной психотравматизацией. Следует учитывать, что в этом случае существенно нарушаются представления человека о самом себе.
Кумулятивные психические травмы обычно накапливаются с раннего детства и дополнительно могут отличаться трансгенерационным характером – травма поколений, травма культурной идентичности. Процесс психотравматизации протекает таким образом, что в течение жизни наблюдается только постоянное ухудшение психического и физического здоровья. Признаки психотравматизации накапливаются. На момент обращения к психотравматологу у человека имеется неблагоприятный клинический анамнез. Дети и взрослые с данным видом политравмы обычно находятся под наблюдением врача или регулярно обращаются за медицинской помощью.
В большинстве классификаций так или иначе затрагиваются психические травмы, возникающие в межличностных отношениях, и по сравнению с травматическим опытом, приобретаемым на фоне военных конфликтов, катастроф и других трагических событий, они имеют свои специфические особенности. Зачастую такие психотравмы развиваются в течение длительного периода и становятся комплексными и хроническими. В связи с широким распространением подобных психических травм необходимо подробно рассмотреть специфику проявления кумулятивной травмы межличностных отношений.