Когда-то, в начале пути в профессию, один хороший хирург сказал мне, что в нашей хирургическо-анестезиологической практике, помимо операционно-анестезиологического риска, большое значение имеет врачебная интуиция, обеспечивающая успех операции и гладкий выход из наркоза. Когда всё же случается форс-мажор типа хирургического кровотечения, регургитации[39] или трудной интубации, каждый хирург или анестезиолог выходит из ситуации по-разному и не всегда в соответствии с гайдлайнами и методичками. Начиная понимать, что самому не справиться, адекватный и стрессоустойчивый анестезиолог зовёт на помощь коллегу, а если он один, то приходится выходить из ситуации с помощью Господа Бога.

Брутальные подкачанные альфа-самцы, забывая, как кого зовут, неожиданно ласково обращаются к анестезистке или операционной сестре: «Дай мне, зайка, трубку-семёрку». Или: «…ещё тампон на зажиме! Быстрее, солнце моё!» Суровые северные мужики, дыша перегаром в маску, не стесняются в крепких выражениях. Ни тех ни других никто никогда не осуждает, главное, чтобы больной выехал из операционной. И слава Богу, что пациенты и их родственники не догадываются, какими усилиями.

«Не уверен – не вставляй, не спустил – не вынимай!» – одна из заповедей анестезиолога, что в переводе с медицинского означает: если при прямой ларингоскопии не видна голосовая щель, можно интубировать и вслепую, но очень осторожно, чувствуя малейшее сопротивление, не пытаться вставить интубационную трубку вместе с жёстким проводником – это чревато осложнениями, причём фатальными, например повреждением трахеи с развитием медиастинита[40]. Если, несмотря на то что ваш ночной полёт проходил в сложных метеоусловиях и тест Маллампати[41] предполагал трудную интубацию, но всё было, как говорится, по обоюдному согласию, интубационная трубка зашла за голосовые связки как по смазке, а при аускультации[42] вы слышите равномерное аппаратное дыхание над обоими лёгкими, то можно зафиксировать саму трубку и свой успех. По мере углубления анестезии и достижения третьей стадии эфирного наркоза, при стабильной гемодинамике и газообмене, можно обратить внимание на свою анестезистку. Если она ничего себе, и с либидо у вас тоже ничего себе, и к тому же душа хочет чего-нибудь эдакого, то можно попробовать её очаровать. Для этого, по окончании операции, больной должен проснуться через пару минут после последнего шва удовлетворённых хирургов. Сразу после пробуждения пациента не забыть спустить напряжение герметичной манжеты, затем вынуть интубационную трубку из дыхательных путей, и можно рассчитывать, что после перевода пациента в палату вас позовут на чай-кофе. Если так случится, что больницу закроют на приём по причине перегруза больных, скажете, что у вас как раз на такой случай припасена бутылка шампанского.

Но встречаются и такие трудности, после которых вам захочется не шампанского, не кофе, не какао с чаем, а чего-нибудь покрепче. Например, трудные дыхательные пути, предполагающие сложности при интубации трахеи. Обусловлены они анатомическими особенностями челюстно-лицевой области пациента, например маленьким подбородком, короткой, плохо разгибающейся толстой шеей, болезнью Бехтерева или когда анестезиолог «плохой танцор» и сами понимаете, что ему может мешать заинтубировать пациента.

Каждый анестезиолог 10+ (я имею в виду стаж работы) встречался с трудностями при интубации, и даже «хорошие танцоры» иногда «встревали» по полной, когда невозможно было ни интубировать, ни вентилировать. «Кричи help mе!» – советовал мне опытный коллега Иван Василич, это правильно и должно быть своевременно, пока больной не «нахватался гипоксии», как говорил наш дорогой шеф Пал Ёсич.

Те из моих коллег, анестезиологов, кто проходил путём трудной интубации, знает «об чём речь». Особенно имеют что сказать наши старшие коллеги из районных больниц, где подчас приходилось работать одному и ургентировать 24 х 7 без эндоскопической службы[43]. За 20 лет анестезиологического стажа вашему покорному слуге таки тоже есть что сказать.

В начале нулевых я начал свою трудовую деятельность в Новоуренгойской больнице, где по дежурству хирург был общий, а наркоз был местный. У первого моего больного трудная интубация была обусловлена одонтогенной флегмоной дна полости рта, то есть нагноением после удаления зуба. Бедолаге – крепкому мужичку небольшого роста, с короткой толстой шеей – с целью санации очага инфекции хирург сделал несколько надрезов в поднижнечелюстной области. Но весь гной не вышел, поэтому пришлось расширяться то есть идти на большую операцию с санацией и дренированием полости рта и фасций шеи.

Я предполагал сложности при интубации трахеи, которые к тому же усугублялись воспалительным отёком околосвязочного пространства, но по молодости лет не мог предположить, что там вообще уже не было никакой анатомии. Во время прямой ларингоскопии кровь из аррозированных[44] сосудов и гной из открывшейся флегмоны заливали лампочку ларингоскопа.

Надо заметить для анестезиологов, которые в теме, что в этом случае была премедикация и глубокая вводная ингаляционная анестезия фторотаном, для того чтобы подавить рефлексы гортаноглотки, но не вводить листенон – миорелаксант короткого действия, то есть не уверен – не вставляй! Разрезы на шее пациента были глубокие, с резинками для оттока гноя, что позволяло буквально взять больного за жабры. Вставить получилось с третьего раза, после обращения ко Всевышнему, и я почувствовал облегчение, когда больной, находившийся в наркозе на спонтанном дыхании, выдохнул через интубационную трубку кровь с гноем.

Про такие Fast-trekовские методы off label терапии[45] мой первый и незабвенный заведующий говорил: больной был схвачен и отх…чен! И спрашивал на утренней планёрке: «А …ули он до сих пор у нас делает? Лежит себе нога за ногу, морда красная – пора ему уже опохмелиться после твоего наркоза. Так давай переводи его быстрей в хирургию, пока он тут белочку не впоймал!» Великим диагностом и милосердным врачом был Павел Иосифович и чужой абстиненцией страдал как своей. Царствие ему небесное, земля пухом и 100 грамм под чёрным хлебушком на Всемирный день анестезиолога 16 октября!

Вторая трудная интубация была, когда я уже достиг зрелого паспортного и анестезиологического возраста, наработав семь лет стажа и запрыгнув на первую категорию. «В приемнике огнестрел! Так, кто со мной? Амбушку, неотложку, побежали!» На каталке лежало большое мужское азербайджанское тело, в полусознательном состоянии, с неестественно открытым ртом, из которого тонкой струйкой пульсировала алая кровь. «Покатили сразу в операционную, пока не захлебнулся собственной кровью, это, похоже, струячит из подъязычной артерии». Анестезистка с лёту поставила периферию (катетер в локтевую вену), начала инфузию, и, пока она набирала на интубацию фентанил, сибазон и кетамин, я начал отсосом аспирировать кровь из ротовой полости и осматриваться с помощью прямой ларингоскопии: разворочена правая ветвь нижней челюсти, пуля, походу, прошла по нижней поверхности языка, задев подъязычную артерию, и застряла в противоположной ветви левой. Интубация будет интересной, и даже эндоскописты, будь они рядом, не помогут – струйка алой крови заливает лампочку ларингоскопа. Но интубировать надо срочно, так как больной аспирирует кровь в трахею, нарастает посттравматический отёк гортаноглотки, и надо срочно наложить лигатуру на «подъязычку». Анатомических ориентиров, понятное дело, уже не было, и путём «быстрой последовательной индукции» 120-килограммовое тело удалось заинтубировать трубкой 7-й и после санации начать «раздышку» по методике Пал Иосича, принятой в нашей клинике.

«Как же ты его заинтубировал?» – спросил наш ЧЛХ-хирург, перевязав ветвь «подъязычки» и доставая пулю из противоположной ветви раздробленной нижней челюсти. «А я учился за границей!» – «???» – «На Украине, в Днепропетровской медакадемии». Пал Ёсич появился, как всегда, вовремя: «Ни Родины у него, ни флага! – И мне на ухо: – Я у себя, зайдёшь, как закончишь, в холодильнике есть немного…» – «Спасибо, дорогой шеф, я как раз с устатку и не евши…»

Мы живём в мире, где, как всегда, всё течёт, всё меняется, а в наше интересное время что-то возвращается. Друзья мои, волею судьбы через 20 лет Донбасс фактически стал воюющей окраиной России и я оказался на своей малой родине. Работы, по правде сказать, было немного, и мы, анестезиологи, сами попросили поставить нам дежурства в реанимации, потому что храп профессора-невропатолога не давал заснуть и только закалённые в боях педиатры, приняв на ночь наркомовские, спали мёртвым сном. Местные врачи были рады немного передохнуть и заняться своими делами.

Итак, вводная, или anamnesis morbi, на сегодняшний день моей третьей трудной интубации: М., 35 лет, неделю назад заболел зуб, и он его вырвал у местного дантиста. Обезболился водкой, а через три дня залихорадил под 39, и у него начал нарастать отёк щеки. Продолжать пить горькое обезболивающее и закусывать стало проблематично, потому что рот уже плохо открывался. Диагноз: одонтогенная флегмона дна полости рта. Надо срочно оперировать под эндотрахом (то есть под эндотрахеальным наркозом). Дальше меня поймут только братья и сестры анестезиологи: интубировать пациента, у которого не открывается рот, можно только вслепую через нос. И это не так страшно, если вы в специализированной клинике челюстно-лицевой хирургии и у вас в операционной имеется видеоларингоскоп, клинки с изменяющейся ангулярностью, прочие анестезиологические приблуды и ургентная эндоскопическая служба на случай трудной интубации. Но мы сейчас были в Мариуполе 2022-го, где в операционной БСМП гудит постперестроечный аппарат ИВЛ Leon, тускло светит лампочка Makintosch[46], a зажим Magila[47] давно там, где и его изобретатель. Пока анестезистка набирает премедикацию, на ходу просчитываю варианты трудной интубации и возможные осложнения. После вводного наркоза на «коротких релаксантах» начинаю заводить трубку 6,5 мм через нос и с первого раза её не вставляю, поэтому «раздыхиваю» больного и не слышу совета старшего товарища «попробовать через рот». Вторая попытка тоже неудачная, и, по правилам анестезиологии, мы меняем руки, то есть я уступаю место местному коллеге, и он интубирует больного через рот и просит меня «послушать». Но короткие релаксанты уже отработали (время действия дитилина 8 минут), и аппаратные вдохи перебиваются спонтанными вдохами больного. Это асинхрония ИВЛ или интубация пищевода? Неважно. Важно, то что мы сейчас в Донецкой Народной Республике и цвет моего пациента начинает последовательно соответствовать флагу ДНР: гиперемия лица, синева губ и ушей, ещё немного, и мы увидим цвет, символизирующий донецкий уголёк, а у самого сердце уже ёк-ёк! В это время, как назло, мой фонендоскоп цепляется за только что выданный бейджик – ламинированое удостоверение Здравоохранения Донецкой Народной Республики и отцепить его не может ни ёшкин кот, ни ёкарный бабай, ни японский городовой. Это ж надо так попасть: не заинтубировать, не раздышать! Сейчас сердце остановится на гипоксии, и всё, сушите вёсла! И кого звать на помощь? Господа Бога? Так мы же в Мариуполе, и Его с начала марта месяца здесь зови – не зови, и надписи на стенах разрушенных, сгоревших домов и на простреленных машинах «Здесь люди!», «Дети!» – лучшее тому подтверждение! У меня включается момент истины:

– Давайте последний раз попробую! Трубку – шестёрку (диаметром 6 см) нагрейте под горячей водой и смажьте гидрокортизоном. Ещё пропофол, фентанил и дитилин! Так, нормально расслабился! – комментирую по ходу. – Теперь голову больному выровнять!

Моя правая рука, интубационная трубка и трахея больного – сейчас части одного дыхательного пути. Соединяем их по частям без Makintosch и обходимся без Magila. Вроде вставил, но куда? Аускультативно больной хрипит, но после санации дыхание проводится равномерно над всеми отделами – значитца ТАМ! Сатурация поднимается выше 90 %, и больной розовеет. Поворачиваюсь к застывшим хирургам: «Чё стали? Работайте, братья!» Им, конечно, комфортно работать, когда и наркоз, и хирург общие и выражаются понятным русским языком.

После операции больной пробуждается, я его экстубирую, то есть вынимаю трубку из трахеи. Он откашливается. Запах такой, что не спасает даже маска. Меня мутит, и, подавляя спазмы в горле, я спрашиваю пациента:

– Когда последний раз зубы чистил, уважаемый?

Мои друзья-коллеги, ушедшие и ныне живущие, в таких случаях всегда рядом и спрашивают: «Костян! Как же ты его заинтубировал?» А ваш покорный слуга, пребывая в лёгкой эйфории, им отвечает: «Именем Донецкой Народной Республики!» – и, выдохнув, добавляет: «Это просто трындец, братцы…»

Когда написал этот рассказ – «три в одном», я вот что подумал: трудный дыхательный путь, при наличии абстрактного мышления, можно сравнить с какой-нибудь не простой жизненной ситуацией, выход из которой не подсветишь лампочкой ларингоскопа. Может быть, сперва надо просто помочь человеку, чтобы он начал хотя бы дышать самостоятельно? Тогда можно надеяться, что после наркоза у него восстановится ясное сознание и вернётся миропонимание.