Не забудьте проверить
Можно легко забыть спросить о межсессионной работе, особенно если вы начинаете сессию с открытых вопросов. Несомненно, ваша забывчивость сигнализирует клиенту о том, что эта работа вас не очень-то волнует. Как и многие традиционные терапевты, вы считаете, что терапия – это в основном то, что происходит на сессии.
Доктор Ресик, создатель когнитивной процессинговой терапии (см. предыдущую главу), пишет: «Основываясь на социальных условностях или модели терапии, психотерапевт может быть склонен начинать сессию с открытых вопросов, таких как “Как прошла неделя?” или “Как дела?”. Такие вопросы позволяют избежать клиенту работы над травматическим материалом, и значительная часть сессии может быть потеряна из-за не относящихся к делу рассказов. Правило начинать сессию с вопроса о практических заданиях усиливает важность этих заданий для выздоровления клиента и помогает настроить его на целенаправленный и активный характер терапии» (2016).
Когнитивные искажения
Некоторым клиентам работа со списком когнитивных искажений придется по душе больше, чем работа с ABC. Приведенная ниже информация дает клиенту представление о десяти типах мышления, на которые следует обратить внимание, когда он начинает раздувать из мухи слона.
Десять типичных когнитивных искажений
• Тирания долженствования – ищите «долженствования», которые звучат обоснованно, но за которыми скрывается нереалистичная требовательность, настойчивое желание, чтобы кто-то, мир или вы сами были не такими, какими они (или вы) являются на самом деле. Замените их предпочтительными утверждениями и мыслями.
• Негативное преувеличение – иногда его называют катастрофизацией. Спросите себя: действительно ли все так плохо?
• Низкая устойчивость к фрустрации, стрессу или дискомфорту – некоторым людям гораздо труднее, чем другим, смириться с ними. Они думают, что что-то либо слишком сложно, либо что они не могут этого вынести, что приводит к «я не могу это выдерживать».
• Самоуничижение – то есть самокритика и самоуничижение. За требовательностью, катастрофизацией и «не могу выстоять» легко следует самоуничижение и жалость к себе: «Ужасно, я опять все испортил. Я не могу смотреть в глаза своему партнеру. Я такой неудачник. Я никогда не делаю того, что собираюсь сделать».
• Чрезмерное обобщение – такие высказывания, как «Я никогда не делаю того, что собираюсь сделать», являются чрезмерным обобщением, потому что они не являются верными для всех ситуаций и в любой момент времени. Старайтесь быть более конкретными в отношении поведения, места и времени.
• Навешивание ярлыков – очень вредная форма чрезмерного обобщения. «Я неудачник». «Он засранец». Такие утверждения обычно приводят к еще более нежелательному поведению, мышлению и чувствам.
• Персонализация – принятие близко к сердцу того, что на самом деле не имеет к вам никакого отношения. Когда ваш ребенок плохо учится в школе, это не обязательно ваша вина. Если начальник язвит в ваш адрес, а вы принимаете его слова на свой счет, обычно это не помогает эффективно реагировать.
• Эмоциональные обоснования – вера в то, что если вы что-то чувствуете, то это действительно так. Но если вы что-то чувствуете, это еще не значит, что это правда. Где доказательства того, что если вы чувствуете тревогу, то произойдет что-то плохое?
• Мышление по принципу «все или ничего» – склонность воспринимать все только как хорошее или только как плохое. Это одна из форм чрезмерного обобщения. «Джеки снова опоздал в школу. Все мои усилия бессмысленны».
• Отказ от позитива: «Я сегодня сделал уборку на кухне, но мне давно следовало ее сделать».
Диспутирование иррациональных убеждений
Некоторые клиенты предпочитают упражнение по диспутированию иррациональных убеждений. Если кому-то оно нравится, я советую выполнять его на компьютере. Если клиент почувствует себя очень плохо и ему будет трудно нормально соображать, он сможет посмотреть, что он написал в прошлый раз, когда был способен справиться с ситуацией.
«Я бесполезен».
Кто так говорит? Неужели все считают вас бесполезным? Как такие мысли могут вам помочь?
«Люди никогда не меняются. Я никогда не изменюсь».
Где доказательства этого? Неужели вы никогда ничего не меняли? Как такое мышление может помочь вам?
«Жизнь – отстой».
Все ли так думают? Что помогало вам в прошлом? Что вы могли бы думать вместо этого? Что вы могли бы сделать, чтобы помочь себе?
«К черту!»
Кому достается, когда вы так думаете? Помогало ли наказание себя в прошлом?
Почему некоторые клиенты любят эту технику больше, чем другую? Как я уже отмечал, у нас пока нет знаний о том, почему одним людям больше нравится джаз, чем рок, или черничный пирог, а не пирог с лимонным безе. Они просто это любят. Возможно, когда человек впервые использовал метод диспутирования иррациональных убеждений, он помог ему и его мозг запомнил это. Потом он возвращается и использует его снова, и он снова помогает и поэтому становится одним из его любимых инструментов.
Три вопроса Глассера
Много лет назад доктор Уильям Глассер, основатель терапии реальности (Glasser, 1965), рекомендовал клиентам задавать себе три вопроса. Они могут быть очень полезны, когда клиент застрял, растерян или амбивалентен, а также в качестве домашнего задания между сеансами. Эти вопросы очень просты. Всего три вопроса из трех слов:
• «Чего я хочу?»;
• «Что я делаю?»;
• «Мне это нравится?».
Первый вопрос – самый сложный. Очень часто человек хочет противоположные вещи одновременно, но не осознает этого. Он хочет готовиться к экзамену и пойти на вечеринку. Хочет выиграть спор у партнера или супруга и провести с ним романтический вечер. При первом выполнении упражнения, задав себе эти вопросы, клиент может услышать такие ответы от себя:
• «Чего я хочу?» – «Провести хороший день с женой»;
• «Что я делаю?» – «Я спорю с женой»;
• «Мне это нравится?» – «Нет».
Затем, если он остановится, чтобы еще раз обдумать ситуацию, он может услышать: «Она должна признать, что была не права. Я хочу, чтобы она это признала». Если он также обратит внимание на свои чувства, то может осознать, что также хочет отомстить, что, в зависимости от его ценностей, может его беспокоить, а может и нет.
Тогда клиент должен решить. Чего он хочет больше? Мести? Или провести вместе хороший день? Чтобы жена подчинялась ему? Чего именно?
Как консультант, вы можете помочь клиенту заметить, что ему не нравится то, что он в итоге получает. Если он хочет хорошо провести субботу, то, очевидно, ему нужно перестать делать то, что он делает, – спорить и желать мести. От этого никуда не деться. Он не может одновременно иметь и то и другое.
Если вы будете использовать эти три простых вопроса в качестве инструмента, это поможет некоторым клиентам справиться с сумасшествием в их жизни. Эти вопросы помогут им лучше осознать свои конечные цели и ценности. Попросите их записать вопросы и ответы и принести их на сессию. Затем вы вместе сможете обсудить их. На самом деле разрешить такой конфликт иногда очень непросто.
Порой бывает крайне важно не избегать спора. Может быть очень важно отказаться от цели провести день в приятной обстановке, а вместо этого попытаться решить проблему. С другой стороны, конфликты в долгосрочных отношениях никуда не денутся. Они будут возникать снова. Поэтому ваш клиент может решить насладиться субботой, а проблему обсудить позже.
Вы также можете использовать эти три вопроса, чтобы помочь клиенту разрешить конфликт, который может возникнуть в будущем. Возможно, ваш клиент время от времени с кем-то встречается, а потом жалеет об этом. Вы можете вместе с ним ответить на следующие вопросы:
• «Чего я хочу?»;
• «Что я собираюсь сделать?»;
• «Мне понравится то, что я получу в долгосрочной перспективе?».
Если клиент находится в измененном состоянии сознания (при помощи алкоголя, травки и т. д.), он может быть не в состоянии или не заинтересован в ответе на эти вопросы. Если ответить на них на сессии, это может повысить вероятность того, что в долгосрочной перспективе он не будет делать то, что, по его словам, не хочет делать. Эти три вопроса могут помочь клиенту взять на себя гораздо больше ответственности за свою эмоциональную жизнь. Эти вопросы также помогают клиентам наблюдать и выявлять конфликты в своей жизни, предоставляя инструмент, который поможет разрешить некоторые из них.
Техника трех столбцов
Возможно, вы захотите, чтобы клиент сделал это упражнение на сессии. Оно также очень хорошо работает в группах. Инструкции следующие.
Возьмите лист бумаги размером А4 и сложите его втрое.
Переверните. В верхней части левой колонки напишите: «Самообеспечение/работа по дому». В среднем столбце поставьте слово «Саморазвитие». Правую колонку назовите «Фан». Заполните первый столбец такими действиями, как «стирка», «оплата счетов» и т. д. Во второй колонке вы можете написать «посещение терапии», «изучение психологии», «кулинарные курсы». Третья колонка предназначена для вещей, за которые вы не несете никакой ответственности, например просмотр футбольного матча, катание на лыжах или рыбалка. Мне нравится заниматься терапией, но я не называю это развлечением, потому что по этическим соображениям я обязан во время сессии внимательно слушать и думать.
У участников семинаров и студентов моих курсов по вопросам психического здоровья три колонки обычно заполнены достаточно сбалансированно. К сожалению, с некоторыми клиентами дело обстоит иначе. Например, в табл. 16.1 показан случай Карлоса.
Как видите, жизнь Карлоса была заполнена только работой. По его признанию, кроме работы, алкоголя и секса, у него в жизни больше ничего не было. Отказ от алкоголя и секса делал его жизнь скучной, не приносящей никакого удовлетворения.
В табл. 16.2 я воспроизвел это упражнение, выполненное Сабриной после года работы по воздержанию от курения травки и просмотра телевизора и попыток найти разные способы получать удовольствие от жизни.
Для Сабрины, которая выполняла это упражнение ранее в ходе терапии, было очевидно, что теперь ее жизнь стала более сбалансированной. Как вы можете заметить, приготовление пищи фигурирует во всех трех колонках. Ей приходится готовить, чтобы есть, но она также намеренно учится готовить лучше, и это весело. Если у нее что-то подгорит, это не так уж важно. Возможно, она чему-то научится.
Таблица 16.1
Таблица 16.2
Вас и вашего клиента может забавлять – хотя на самом деле это грустно, – что домашнее задание, в котором, по сути, говорится «идите повеселитесь», оказывается таким трудным. Некоторые клиенты забыли, как это делается.
Я спросил Карлоса: «Чем бы ты мог заняться в эти выходные, помимо алкоголя и секса, чтобы было весело?» – «Ну, – сказал он, – я так и не закончил ремонт потолка на кухне».
Я был ошеломлен. «Что?! – воскликнул я. – Это худшая работа в мире. Я знаю. Я этим занимался. Пыль попадает в глаза, в нос, в волосы, и приходится работать с задранной головой. Разве это весело?»
Карлос посмотрел на меня. Он не знал, что сказать. Наконец он произнес: «Но было бы неплохо это сделать». – «Конечно, тебе, наверное, будет приятно увидеть, как будет выглядеть потолок в готовом виде. Согласен. Но это все равно работа, и очень неприятная. А что ты можешь сделать для своего удовольствия?»
Карлос потерял связь с тем, что ему нравилось в прошлом. У него не было причин вставать с постели. Ничто не напоминало ему о себе. Также, возможно, особенно при работе с людьми, пережившими травму, вы обнаружите, что они слишком боятся делать что-то «веселое». Они всегда должны быть начеку и делать что-то полезное.
К счастью, в детстве Карлос обожал гандбол и стикбол. С некоторой долей неохоты он сказал, что пойдет на гандбольную площадку в своем районе и посмотрит, что у него получится. Я посоветовал ему восстановить чувство любопытства и вызова, которое двигало им в детстве. Может ли он стать лучше в этой игре? Это мотивировало его раньше, и я заверил его, что если он даст этому шанс, то это снова будет мотивировать его.
Примечание: более простая версия этого упражнения используется в британских группах SMART Recovery. Участникам предлагается каждый день делать как минимум одно целевое дело, одно практическое дело и одно приятное дело.
Упражнения на прояснение ценностей
В главе 3 я отметил крайне важную роль надежды. Она всегда ориентирована на будущее. Люди без надежды часто так и остаются в тупике. Многие из моих клиентов поначалу совершенно не чувствовали никакой надежды. Однако, если они находятся в моем кабинете или в группе, значит, где-то должен быть какой-то проблеск. Прояснение ценностей и стремления клиента к достижению целей, которые, возможно, были у него в юности, часто бывает очень терапевтичным. Например, в группе или на индивидуальной сессии можно попросить клиента ответить на следующий вопрос: «Если бы вы выиграли в лотерею 35 миллионов долларов, что бы вы сделали?»
Главное – выяснить, чем человек мечтает заняться после того, как решит все свои краткосрочные финансовые проблемы и, возможно, своей семьи (то есть выплатит все ипотечные и студенческие кредиты). Что будет потом? Чем бы ему хотелось заняться?
В каждом случае вы пытаетесь помочь клиенту вспомнить или раскрыть то, что он действительно хотел бы сделать. Некоторые клиенты могут предложить совершенно нереальные идеи, но даже это будет полезно для нас, терапевтов. Многие, однако, перечисляют вполне осуществимые вещи. Помню, однажды я работал с молодым рабочим-строителем, который несколько раз попадал в тюрьму из-за того, что затевал в барах драки. На терапию его отправил дядя, что было достаточно необычно для того времени. Парень выглядел недовольным жизнью человеком, но он зарабатывал 26 долларов в час, управляя экскаватором, что в то время было отличными деньгами, и у него хорошо получалось. Он вырос в несколько сумасшедшей семье, не ходил в хорошую школу, да и у других детей по соседству не было высоких устремлений. К счастью, он хотел добиться большего. Ему не нравилось работать весь день, потом идти в бар в четыре часа дня, напиваться, драться и попадать в тюрьму. Когда я задал ему вопрос о 35 миллионах долларов, он немного подумал, а потом сказал: «Я бы поехал в отпуск в Колорадо, купил бы там дом и стал брать уроки пилотирования. Я бы стал пилотом».
Мне было очевидно, что с его зарплатой, при условии, что он не будет так много пить, а остальные деньги отдавать адвокатам, он сможет воплотить в жизнь все три пункта. «Знаешь, а ты ведь можешь сделать все это», – сказал я.
Он посмотрел на меня с сомнением… и с этого момента началась настоящая терапия.
Исследование и выбор
Если вы спросите, то можете узнать, что ваш клиент обеспокоен не только перееданием и перерасходом денег, но и чрезмерным употреблением алкоголя. Перепивание, как и переедание, означает, что вы пьете больше, чем намереваетесь выпить, и это может быть тем, с чем ваш клиент хотел бы покончить. Программа «Проверка и выбор» – CheckUp & Choices (https://checkupandchoices.com) – предлагает клиентам возможность анонимно оценить серьезность своего употребления алкоголя. Они также могут записаться на программу, которая, как показали исследования, помогает людям сократить и/или полностью прекратить употребление, если они решили, что им это действительно нужно.
Хочу чего-то другого
Линехан ввела в психотерапию идею «радикального принятия», то есть принятия именно того, что есть. Некоторое время назад кто-то познакомил меня с концепцией «хотеть чего-то другого». Мне сказали: «Ты хочешь чего-то другого». Я спросил: «Что вы имеете в виду?» – «Ты хочешь чего-то другого. Это буддийская фраза. Ты не хочешь принимать то, что есть. Ты можешь попробовать не хотеть другого и посмотреть, что из этого выйдет».
У меня бывали подобные разговоры с клиентами. В некоторых ситуациях и для некоторых клиентов, которые готовы к этому, самым полезным будет принятие того, что есть, и точка. Некоторые клиенты достаточно мотивированы – возможно, потому, что им пришлось через многое пройти, – чтобы быть открытыми для такого радикального предложения. С другой стороны, важно помнить, что легко быть стойким и принимающим, когда находишься на вершине пищевой цепочки, как император Марк Аврелий. А если ваш клиент не может найти хорошо оплачиваемую работу, чтобы держать семью на плаву, и испытывает трудности с достойным медицинским обслуживанием и хорошим уходом за детьми, смириться с этим не так-то просто.
Другое, возможная работа между сессиями/самопомощь
1. Запишитесь на прием к терапевту, психиатру или к другому специалисту, например к физиотерапевту.
2. Запишитесь на прием к юристу, например, чтобы составить завещание, или к финансовому консультанту, или к налоговому бухгалтеру.
3. Прочитайте следующие книги:
• Дэвид Бернс. «Хорошее настроение: Руководство по борьбе с депрессией и тревожностью».
• Далай-лама, Десмонд Туту и Д.К. Абрамс. «Книга радости».
• Бессел ван дер Колк. «Тело помнит все».
• Марша Линехан. «Руководство по тренингу навыков ДПТ».
• Ролло Мэй. «Любовь и воля».
• Виктор Франкл. «Человек в поисках смысла».
• Эрик Фромм. «Искусство любить».
• Стивен Хайес. «Перезагрузи мозг. Решение внутренних конфликтов».
• Alain de Botton. How to Think More about Sex.
• Po Bronson. What Should I Do with My Life?
• Martha Davis and her associates. The Relaxation and Stress Reduction Workbook.
• Albert Ellis. A New Guide to Rational Living.
• Thich Nhat Hanh. The Art of Living.
• Ron Leifer. Vinegar into Honey.
• Jeffrey Schwartz. Brain Lock: Free Yourself from Obsessive-Compulsive Behavior.
Библиотерапия может также включать Библию – одну из старейших книг по самопомощи в мире, – Коран, Бхагавад-гиту, буддийские и суфийские истории, а также истории мудрости из других культур и традиций.
4. Посмотрите полезные видеоролики (например, Thich Nhat Hanh).
5. Посещайте группы самопомощи, такие как SMART Recovery, AA, Recovery Dharma, LifeRing, Women for Sobriety, онлайн или очно.
6. Займитесь волонтерством.
7. Танцуйте, берите уроки танцев.
8. Готовьте еду.
9. Посетите семинар выходного дня или ретрит, например в Крипалу, Институте Омега, Институте Эсален и т. д.
10. Если клиент религиозен, посещение службы, свечи или пожертвование могут помочь, особенно если религия очень важна для него, но он игнорировал это. Если это не так, терапевту не стоит настаивать на такой идее.
11. Выходные в отеле типа B&B – вдали от повседневной обстановки – может помочь отношениям пары больше, чем сеанс психотерапии. Это верно, даже если у пары нет детей. Попытка заниматься любовью в той же обстановке со всеми ее стрессовыми сигналами и триггерами может просто не сработать. Изменив обстановку, многие пары обнаружат, что по-прежнему любят друг друга.