Примечание: нижеприведенные пункты не обязательно должны быть расположены в представленном порядке. Если вам не ясны цели клиента, начните с этого, а не с обсуждения межсессионной работы. В первой части любой сессии, как уже говорилось в главе 3, вы должны сосредоточиться на построении рабочего альянса.
Налаживайте отношения
Перечитайте свои записи перед сессией. Подумайте, знаете ли вы, какие цели клиент ставит перед собой. Подумайте, как вы будете оценивать межсессионный опыт (см. ниже); это одна из самых сложных частей любой сессии. Научиться делать это, не вызывая у клиента чувства, что его осуждают, – очень важный навык, который необходимо развивать.
Возможно, вы захотите спросить себя: «Над чем, по моему мнению, нам следует поработать?» Запишите в своих заметках или на компьютере два-три пункта, над которыми, по вашему мнению, можно было бы поработать, если клиент придет «ни с чем». Конечно, когда вы делаете предложение, оно либо будет принято клиентом, либо нет. В любом случае вы наверняка чему-то научитесь. Наличие собственных мыслей о том, чем можно заняться, не навредит, если только вы не начинаете продвигать собственную программу вместо того, чтобы слушать клиента.
Оценка результатов сессии
Некоторые клиницисты считают частью своей работы задавать в конце каждой сессии вопрос: «Что было самым значимым для вас на этой сессии?» В начале второй сессии, а иногда и на последующих сессиях я обычно спрашиваю: «Было ли что-то, что я сказал во время нашей прошлой встречи, полезным и было ли что-то, что я сказал, раздражающим?» Обычно это позволяет получить информацию, которая помогает мне оценить не только клиента, но и то, как он «переварил» сессию. Помните, что невербальные ответы могут быть более важными, чем вербальные. Существует ряд показателей рабочего альянса и результатов терапии, которые вы можете изучить, например Опросник результатов 45 (OQ-45), Рейтинг по шкале результатов (ROS), Шкала оценки результатов (ORS) и Опросник профилей психологических результатов (PSYCHLOPS). Последний основан на радикально иной форме психологического измерения. Вместо того чтобы давать клиенту стандартный инструмент оценки, основанный на изучении многих пациентов, клиент записывает то, что он хотел бы отслеживать от сессии к сессии.
Изучите межсессионный опыт
Оценка межсессионного опыта – определенно наиболее сложная часть сессии. Возможно, именно поэтому многие терапевты избегают включать межсессионную работу в свою терапию, а если и предлагают клиенту что-то сделать, то забывают спросить об этом на следующей сессии. Проверка межсессионной работы задействует все ваши навыки мотивационного интервью (МИ) и даже больше. Если вы никогда не изучали МИ, советую внести это в свой план. В этой части сессии есть риск вести себя как родитель или школьный учитель.
Существует несколько вариантов. Ваш клиент может сказать:
1. «Совсем забыл о домашнем задании».
2. «Пытался его сделать, но не смог».
3. «Пытался его сделать, но несколько раз потерпел неудачу».
4. «Делал, но добивался успеха лишь иногда или лишь частично».
5. Или «Успешно сделал домашнее задание».
Сценарий № 1: «Я забыл»
Что значит, что кто-то забыл сделать домашнее задание? Это, безусловно, возможность узнать больше о своем клиенте. Однако, вероятно, сначала было бы полезно проверить свою собственную эмоциональную реакцию. Если вы разочарованы, что вы говорите себе? Как клиент реагирует на ваше разочарование? Если вы чувствуете раздражение или досаду, о чем вы думаете? Что это значит для вас? Следует ли вам обсудить это с вашим супервизором? Каково было бы вам, если бы ваш терапевт или супервизор показал, что разочарован в вас или раздражен?
Даже разочарование может быть полезным. Почти всегда это означает, что вы слишком сильно вложились в успехи клиента. Мы не коучи, хотя можем заниматься некоторыми формами коучинга в рамках терапии (см. главу 18). Коучи часто бывают очень заинтересованы в успехах своих подопечных. Но это не лучшая позиция для психотерапевта. Если вы станете вкладываться в это, то, скорее всего, окажетесь не в состоянии принимать и не осуждать то, что говорит клиент. Хуже того, ваш клиент может избегать говорить о том, когда все идет плохо, потому что он не захочет вас разочаровывать и раздражать. То есть он начинает заботиться о вашем эмоциональном здоровье!
Долгое время я практиковал то, что называю дзен-заботой. Нереально не заботиться о том, насколько хорошо или не очень хорошо идут дела у клиента. Но если он забывает выполнить межсессионную работу, что мы можем почувствовать, чтобы не испортить рабочие отношения? Мы можем испытывать искреннее любопытство. Что произошло? Почему это произошло (забыл или не сделал домашнее задание)? Что это значит? И мы можем почувствовать благодарность. Это дает нам возможность узнать больше о нашем клиенте, возможно что-то очень полезное.
Предположим, что вы любопытны, открыты к обучению, заинтересованы в том, чтобы лучше понять своего клиента. Что вы можете сказать?
Вопрос «Сделали ли вы домашнее задание?» явно заставит вас выглядеть как родитель или учитель пятиклассника. Как я уже говорил в главе 4, педагоги, преподающие МИ, призывают клиницистов не задавать закрытых вопросов на «да/нет». Когда вы так делаете, человек чувствует себя как на допросе. Даже вопрос «Почему вы этого не сделали?», который не является закрытым вопросом, скорее всего, оттолкнет большинство клиентов.
«Как шли дела на прошлой неделе с тем, что вы пытались сделать по-другому?» – гораздо лучший способ начать сессию любопытствующим, беспристрастным тоном и с таким же выражением лица.
Вы можете получить ответ: «Ой, я забыл».
Как вы ответите на это – скорее искусство, чем наука, хотя исследования ясно показывают, что конфронтационные или неэмпатичные терапевты неэффективны и даже могут навредить (Moyers & Miller, 2013).
Если вы скажете: «Хм, возможно, это была не совсем хорошая идея», может быть, вы получите какую-то информацию. Но вы можете получить и такой ответ: «Нет. Мне понравилась идея. Я собирался сделать задание на выходных, но вспомнил о нем, только придя сюда».
Большинство традиционных терапевтов не включают межсессионную работу в терапию. Следовательно, большинство клиентов не привыкли к такому подходу. Клиенту может потребоваться время, чтобы выработать привычку работать между сессиями.
Будет ли клиент что-то делать или нет, также, вероятно, частично зависит от вас. Если вы ясно дадите понять, что считаете это важным, то он, возможно, будет делать это чаще. Доктор Дэвид Бернс, автор одной из лучших книг по самопомощи «Хорошее настроение: руководство по борьбе с депрессией и тревожностью» (2000), утверждает, что не хочет встречаться с клиентами, которые не делают домашнюю работу. Его исследования показывают, что те, кто не делает домашние задания, не двигаются вперед, поэтому терапия без домашних заданий кажется ему неэтичной.
Я понимаю его точку зрения и, конечно, считаю, что нужно вести себя этично. С другой стороны, у каждого терапевта есть клиенты, которые не следуют его рекомендациям, и он не отказывает им в приеме. В целом, но не всегда я придерживаюсь этой модели. Что-то может измениться, и клиент начнет делать задания между сессиями, или домашние задания могут просто не помочь. Но мой опыт, да и исследования показывают (Dobson, 2021), что клиенты добиваются большего успеха, если они делают что-то между сессиями, и я делюсь этим со своими клиентами.
Сценарии № 2 и № 3: «Я пытался, но каждый раз терпел неудачу»
Ваш клиент собирался поговорить с начальником о повышении зарплаты, но не сделал этого. Или он собирался позвонить каждому из своих братьев и сестер по поводу какого-то важного дела, но позвонил только двум из четырех. Он пытался поработать над диссертацией, но ничего не вышло. Он решил поехать на метро, но не смог заставить себя сделать это.
Опять же, что бы ни случилось, это дает вам и клиенту возможность учиться. Многие люди, потерпевшие неудачу в попытке сделать что-то, становятся гораздо более серьезными по отношению к терапии, чем были до этого (см. случай Каролины). Первая неудача может быть мотивирующей, а не только обескураживающей. Это во многом зависит от того, как к ней относиться.
Однако, возможно, задание просто нужно скорректировать. Хотя неудачи могут помочь человеку перейти от одного этапа к другому, слишком много неудач вряд ли кого-то замотивируют. Что вы и клиент можете сделать, чтобы повысить вероятность успеха? Перемены очень и очень трудны, если они пугают вашего клиента. Изменения также очень и очень трудны, если речь идет об изменении автоматизированного поведения, которое неправильно обрабатывается мозгом. Но с помощью комбинации техник вы можете помочь своему клиенту измениться.
Сценарий № 4: частичный успех
Даже те, кто успешно выполняет многие или все домашние задания, могут делать то, что КПТ-терапевты называют обесцениванием. Я иногда называю это «да, но»: «Я сделал домашнее задание, но только часть», «Я сделал, но только один раз», «Я сделал, но в самый последний момент», «Я сделал, но должен был сделать это давным-давно. Что со мной не так?». Клиенты находят сотни способов обесценить свои достижения.
Если клиент сделал часть задания или «только один раз», это дает вам прекрасную возможность напомнить ему, что он пытается научиться делать что-то по-другому. Никто не осваивает новый навык в одночасье – например, как по-другому бить по мячу для гольфа или как начать по утрам работать вместо того, чтобы смотреть TikTok. Иногда будет получаться, а иногда – нет. Вам нужно подкреплять эту идею.
Сценарий № 5: успех
Скиннер и другие бихевиористы говорят, что необходимо положительно подкреплять или вознаграждать человека, который выполняет поставленную перед ним задачу. И некоторые терапевты слишком быстро говорят что-то одобрительное или ободряющее. Это, может быть, и хорошо, но может привести к тому, что клиент станет зависим от терапевта в плане положительной обратной связи и подкрепления. Гораздо лучше, если клиент сам будет позитивно оценивать свои достижения. Поэтому вы можете уделить немного времени тому, чтобы убедиться, что он присваивает свои достижения, а не обесценивает их. Многие люди, приходящие на терапию, ужасно не любят испытывать положительные эмоции, когда им удается что-то сделать. У некоторых это даже вызывает тревогу: в их прошлом хорошие времена часто сменялись ужасными. В результате они продолжают быть начеку, проявлять повышенную бдительность, не решаясь наслаждаться достигнутым. Это еще одна хорошая цель для терапии. Наслаждаться тем, что все идет хорошо.
Проверка выполнения целей
До или после проверки того, как прошла межсессионная работа, неплохо бы убедиться, что вы понимаете, чего клиент хочет добиться в ходе терапии. Знаете ли вы его цели? Как я уже отмечал, большинство современных терапий и консультаций ориентированы на будущее и нацелены на достижение целей. Невозможно разумно согласовать план сессии, не зная, чего вы хотите достичь в среднесрочной и долгосрочной перспективе.
Роджерианский подход может тут сработать лучше других. Терапевты, ориентированные на клиента, часто отражают ему то, что, по их мнению, он сказал: «Если я вас правильно понял, вы слишком загружены. Нужно помогать детям с учебой, ваш муж слишком болен, чтобы помогать вам, у вас есть своя работа, и, конечно, кто-то должен готовить и убирать, и это все тоже ложится на ваши плечи. Я правильно понимаю?» – «Да». – «И вы здесь потому, что хотите чувствовать себя менее подавленной и тревожной, а также хотите перестать набирать вес, это так?» – «Да». – «Итак, над чем вы хотели бы поработать в первую очередь?»
У Вероники, работающей мамы троих детей, была очень трудная неделя. Ее дети заболели ковидом, и ей пришлось заботиться о них и одновременно работать из дому. Муж Вероники уже около недели был прикован к постели какой-то кишечной проблемой, не связанной с COVID, так что все свалилось на ее плечи. Вероника отличается хронической склонностью критиковать себя и беспокоиться о том, что она может не успеть сделать что-то важное или что может случиться что-то плохое. Я предложил ей составить список из десяти вещей, которыми она гордится. Учитывая то, что происходило в ее доме, я был рад, что она не отменила сессию, как это было за неделю до того, но как я мог спросить ее о своем предложении? Я понимал, что это важно, но думал, что она, скорее всего, не сделала домашнее задание.
– Как прошло составление списка? – спросил я. – Смогли ли вы его сделать, учитывая вашу загруженность?
– Нет, – сказала она. – Я думала об этом, но у меня просто не было времени.
– В этом есть смысл. Похоже, на прошлой неделе у вас дома была почти идеальная буря, – сказал я. – А мы определенно не хотим, чтобы у вас был еще хоть один повод себя корить.
Затем мы поговорили о ее юности. Мама умерла, когда Веронике было 17 лет, и ей пришлось заботиться о младших брате и сестре. До смерти матери она работала на двух работах, чтобы поддерживать семью на плаву. Одна из наших гипотез заключалась в том, что у нее было два убеждения или «правила»: «Ты должна очень много работать, иначе может случиться что-то очень плохое» и «Отдых – это для других».
После того как мы немного поговорили об этом, я переключился на другую тему.
– Почему бы нам не составить список прямо сейчас? Вы не против? Больше никаких «разговоров о проблемах» на некоторое время. Расскажите мне, что вы сделали в период с 5 до 20 лет, чем гордитесь?
– Я помогала растить брата и сестру. А еще я выиграла конкурс по правописанию в шестом классе. Я была так горда.
Затем она перечислила еще три достижения. Через 10 минут у нас был список из 11 достижений, которыми она гордилась: четыре в возрасте от 5 до 20 лет, четыре в возрасте от 20 до 30 лет и три в возрасте от 30 до 35 – ее возраст на нынешний момент.
В конце сессии она сказала:
– Спасибо, что мы сделали это. Это было очень полезно.
Определите повестку сессии
Не существует «лучшего способа» составления плана сессии. Это зависит в основном от клиента, но также и от того, о чем вы думаете. Вопрос «Над чем вы хотели бы поработать?» – хороший способ начать сессию. Обычно клиенты называют две или три вещи, над которыми хотели бы поработать. Запишите их, а затем постарайтесь поработать над каждой из них. Конечно, на один пункт может быть потрачено все отпущенное на сессию время. В таком случае вы можете отметить это и сказать клиенту, что поработаете над остальными пунктами уже на следующей сессии. Конечно, важно сделать это. Кроме того, вы могли заметить, что в конце сессии или ближе к ее концу клиент говорит о том, над чем он еще хотел бы поработать, но не говорил об этом раньше. Вы можете добавить это в список.
Когда клиент начинает рассказывать о том, что произошло за прошедшую неделю, во время паузы я могу спросить: «Хорошо, а над чем вы хотели бы поработать сегодня?» или «Хорошо, это то, над чем вы хотели бы поработать сегодня, или есть что-то другое?»