Как мы уже указали во введении, мышление является активным, целеустремленным процессом, направленным на разрешение определенной задачи, процессом, который, по словам И.М. Сеченова, регулирует наши действия и поступки. Мыслительная деятельность включает в себя возможность критики.
В этой главе мы останавливаемся на нарушении регулирующей функции мышления. Оно наблюдалось у больных, в клинической картине которых выступало нарушение критики. При этом мы хотим оговориться, что речь идет не о таком нарушении критики, которое имеет место у больных по отношению к своему бреду, не о нарушении критики больного с грубыми формами разлитого органического слабоумия. Нарушение, которого мы касаемся, представляет собой особую форму неправильного восприятия окружающего.
Всего нами было исследовано 97 больных: 63 – с травматическим поражением мозга, 16 – с прогрессивным параличом и 18 – с сосудистыми поражениями головного мозга. В состоянии описываемых больных отсутствовали острые психотические проявления; в их клинической картине преобладали симптомы стойкого дефекта. При поверхностном наблюдении эти больные производили впечатление относительно сохранных людей. Они усваивали предъявленные им вопросы, были ориентированы в месте и времени, в общественных событиях, принимали участие в трудовых процессах, выполняли отдельные поручения, книги, запоминали прочитанное, слушали радио. Однако при ближайшем наблюдении можно было отметить неадекватность их поведения. Вслушиваясь в их беседы с родными, можно было установить, что больные правильно отвечали на вопросы, но сами их не задавали, не интересовались участью своих близких, не говорили о своих планах на будущее. Начав читать книгу, они тут же ее бросали, чтобы взяться за другую, случайно попавшую в поле их зрения. Больные, работавшие в мастерских, допускали в работе ошибки, не замечали их, в тех же случаях, когда инструктор в мастерских указывал им на допущенный брак, они не огорчались и не пытались его исправить.
Так же безразлично, как к своим ошибкам, относились больные к неправильным суждениям других. Так, например, накануне объявленной серьезной операции один из описываемых нами больных без всяких возражений согласился с предложением товарища сбежать из хирургического корпуса, чтобы выкупаться в холодную, ненастную погоду в озере.
Никаких недостатков или нарушений умственной работоспособности эти больные у себя никогда не отмечали, ни на что не жаловались, не тяготились пребыванием в больнице, не просили о выписке. Они пребывали большей частью в благодушном настроении.
Для большей характеристики неадекватного поведения наших больных приводим выписку из истории болезни.
Больной Т. (история болезни д-ра Т.А. Роммель)
1924 г.р., инвалид II группы, находился в больнице им. Ганнушкина с диагнозом «травматическое слабоумие». Больной рос и развивался нормально, окончил 6 классов, работал слесарем. Был активным, общительным. В 1950 г. был сшиблен на улице машиной, имела место длительная потеря сознания. Не работает в связи с головными болями, быстрой утомляемостью, общим плохим самочувствием; стал злоупотреблять алкоголем, был агрессивен по отношению к близким.
Нервная система: легкая асимметрия лица, тремор век, вытянутых пальцев рук, сухожильные и периостальные рефлексы оживлены в верхних конечностях.
Психическое состояние: считает себя психически здоровым, «только хрящ у носа болит». Пребыванием в больнице не тяготится, к окружающему относится без всякого интереса, во время посещения родных не проявляет к ним никакого интереса, не справляется о своем ребенке. Весел, благодушен, временами суетлив. С врачами держится развязно. Часто во время разговора с врачом, видя, что больные идут за обедом или начали какую-нибудь игру, тут же прерывает беседу на полуслове и следует за другими. Больной легко внушаем, выполняет все просьбы товарищей, подражает им. В любое время по первому требованию товарищей танцует, кувыркается.
Экспериментально-психологическое исследование обнаружило особую структуру мыслительных нарушений этой группы больных. Они в состоянии справиться с заданиями, требующими синтеза, обобщения и вместе с тем допускают грубейшие ошибки, дают нелепые ответы при выполнении.
Эта особенность их мыслительной деятельности выступает уже при простейшей задаче – описании сюжетной картинки. Например, описанный выше больной Т. при предъявлении репродукции с картины Ярошенко «Заключенный» говорит: «Тут нарисован человек». На вопрос экспериментатора, что это за человек, больной отвечает: «Не знаю, может быть, служащий какой-нибудь». Экспериментатор: «Где он находится?» Больной: «Почем я знаю, у себя на квартире, а может быть, в учреждении». Экспериментатор старается направить внимание больного на построение картины: «Посмотрите внимательно, обычное ли здесь окно». «Он заключенный», говорит однотонно больной. Обратившись к задаче, больной понял ее сюжет, но это не вызывает в нем удивления по поводу своей ошибки.
Другой больной С. описывает следующим образом картину, изображающую несчастный случай на катке (человек проваливается в прорубь, толпу людей, выражающих испуг, и т. п.): «Стоят люди, может, ждут трамвая». Он не обращает внимания на то, что мимика и поза людей не соответствует ситуации ожидания, он не замечает самого факта проваливания в прорубь. При указании на лежащего человека больной отвечает: «Этот сдается в плен, вишь, руки поднял». Когда экспериментатор объясняет больному истинный сюжет, он не удивляется своим нелепым высказываниям.
Нелепым было часто и выполнение экспериментального задания «классификация предметов».
Один из больных начинает складывать в одну группу карточки, лежащие рядом, образуя таким образом группу, в которую входят медведь, термометр, лопата, шкаф; в другую группу собирает карточки, находящиеся по краям, образуя группу из гриба, птицы и велосипеда.
Больные не замечали своих ошибок, больше того, когда им на них указывали, они не пытались вникнуть в смысл задания и исправить ошибку: «Ладно, пусть будет так» или «и так сойдет» были обычными репликами больных на замечания экспериментатора.
При контрольных вопросах и внешней организации работы со стороны экспериментатора больной мог обнаружить осмысление даже более сложных задач. Таким образом, умственная продукция больных характеризовалась отсутствием самоконтроля и безразличным отношением к тому, что они делали.
Для уточнения структуры нарушений мыслительной деятельности подобных больных мы предлагали им также экспериментальные задания, выполнение которых не требовало сколько-нибудь сложного анализа и синтеза, но при которых необходимость проверки выступала в качестве необходимого условия. Задания эти были двух родов:
1. Больные должны были подбирать к пословицам, смысл которых они понимали, соответствующие фразы. При этом среди предложенных фраз были такие, которые не подходили по смыслу к пословицам, но содержали аналогичные слова.
Предлагаемая задача, то есть отнесение фраз к пословицам, отличается по структуре от основной задачи – определения переносного смысла пословиц, где требуется понимание условности, умение отвлечения от конкретного содержания слова, умение абстрагировать. В нашем же случае – при соотнесении слов к пословицам выступает другая трудность, которая заключается не в самой возможности понять абстракцию, а в необходимости оттормозить то, что не соответствует смыслу пословицы, а это возможно только при наличии проверки.
2. Больным предлагались небольшие рассказы, в тексте которых были пропущены слова. Испытуемый должен был их вставить.
Исследование обнаружило, что больные, понимающие правильно смысл поговорки, неправильно соотносили с ними фразы. Так, например, больной Т., объяснив правильно пословицу «не в свои сани не садись» – «не лезь не в свое дело», вместе с тем соотносит с ней фразу «зимой ездят на санях, а летом на телеге». «И здесь говорится про сани» – мотивирует он.
Не менее резко обнаружилась несостоятельность наших больных при выполнении задачи, где им приходилось вставлять пропущенные слова в текст рассказа. Они вписывали случайные, явно неподходящие слова, которые можно было бы употребить в данном предложении, лишь если взять его в отрыве от остального контекста.
Таким образом, у описанного выше больного Т. получился следующий нелепый текст: «Один человек заказал пряхе тонкие руки[25]. Пряха спряла тонкие нитки, но человек сказал, что нитки нет и что ему нужны нитки самые тонкие. Пряха сказала: „Если тебе эти не тонки, то вот тебе другие“, и она показала на другое место. Он сказал, что не видит. „Оттого и не видишь, что они тонки, и я сама их не вижу“. Дурак обрадовался и заказал себе такие две руки, а за эти заплатил деньги».
Сопоставление экспериментальных данных с данными клинического исследования наших больных обнаруживает единую структуру их нарушений. Грубо ошибочные, случайные решения больных при решении экспериментальных задач, невозможность учета своего опыта и своих возможностей в эксперименте, бездумное поведение больных в клинике и в трудовой ситуации, отсутствие отношения к своей работе – все это указывает на то, что действия наших больных не подчинены личностным целям и не регулируются их мышлением.
Выполнение любого задания, в том числе и экспериментального, предполагает понимание того, какое значение имеет выполняемая работа в данной конкретной ситуации. Выполнение действия предполагает и знание средства работы, но, самое главное, человек должен уметь оценить, насколько его действия соответствуют поставленной задаче. И чтобы такая оценка могла осуществиться, необходимо, чтобы человек понимал свои цели и возможности, чтобы он действовал из осознанных потребностей. Об этом хорошо сказал уже И.М. Сеченов: «Когда человек что-нибудь придумывает или силится что-нибудь вспомнить (все это фигурное выражение), значит, мысль, которую он ищет, нужна ему для какого-нибудь дела, иначе он был бы сумасшедший; дело и есть, стало быть, мотив, определяющий те темные процессы, которые фигурно называются поисками или стараниями придумать, припомнить». Таким образом, И.М. Сеченов считает, что мысль здорового человека должна быть целенаправленной. У наших же больных целенаправленность мыслительной деятельности нарушена. Их мысли и действия не направлены на достижение жизненно важной для них цели. В этом главное. Но в норме, не будучи источником деятельности, мышление является регулятором действий человека. И.М. Сеченов подчеркивал, что мышление включает в себя возможность регуляций действий и контроля над ними. Он писал: «Разумность мысли начинается только с того момента, когда она становится руководителем действий, то есть когда познаваемое отношение кладется в основу последних. Тогда действия, получая цель и смысл, становятся целесообразными, руководитель получат характер разумного направителя их»[26].
Практические действия наших больных недостаточно регулировались мышлением. Именно применительно к подобному типу распада мышления относятся слова И.П. Павлова об ослаблении «регулирующих, корригирующих влияний общих словесных понятий».
Если распад мыслительной деятельности других категорий больных большей частью характеризуется ослаблением синтеза и анализа, затрудненностью процесса обобщения и переноса, то описанный нами вариант нарушений мышления показывает, что распад мышления может быть другого генеза, он может быть обусловлен нарушением личности.
Неумение управлять своими действиями мы видим и у слабоумного больного. Если больной не понимает смысла задания, то тем самым он не может правильно оценить его и отнестись к нему. Фигурально выражаясь, больному нечем измерять, сравнивать и оценивать. Однако если такому больному указать на его ошибки, то больной пытается, пусть несовершенно, исправить свои действия.
Неумение управлять своими действиями возникает и у больных, которые не в состоянии разобраться в окружающем из-за нарушения сознания. Случайные ассоциации направляют его мышление, случайные объекты вызывают его действия, поведение больного теряет свой произвольный характер. Однако эти состояния динамичны: мы нередко были свидетелями того, как подобный больной, который некритично относился ко всему происходящему вокруг него, мог в определенные промежутки времени правильно оценить свои действия.
Нарушение критики может наступить временно и у расторможенного больного. В состоянии возбуждения больной (и даже здоровый человек) совершает некритичные поступки, некритичные действия. Такой больной плохо регулирует свое поведение, свои действия. Реакции больного в таком состоянии бывают неадекватными, нелепыми, элементарными, подчас даже гротескными. Слабость торможения приводит к нелепым поступкам. Однако за всем этим скрывается личностная, подчас даже эмоциональная реакция.
Нарушение критики у наших больных, как мы уже видели, другого генеза: у них не было грубого нарушения познавательных процессов; не измененное состояние сознания, не аффективные сдвиги и не расторможенность определяли их безконтрольное поведение. Оно было проявлением их глубоко личностного нарушения.
Распознавание описанного нами вида нарушений мышления имеет значение для вопроса трудоустройства больного. Если интеллектуальное снижение проявляется в сужении круга ассоциаций, в отсутствии переноса, недостаточном анализе, необходимо думать о снижении уровня предполагаемой работы. Если умственная недостаточность больного проявляется в невозможности длительной адаптации к заданию, нужно думать о рекомендации работы, сокращенной по времени. Наших же больных следует ставить в такие трудовые условия, которые допускают постоянное, неослабевающее руководство со стороны.
Известное значение имеет распознавание подобного рода мыслительной недостаточности в детском возрасте. Исследования, проведенные М.С. Певзнер под руководством Г.Е. Сухаревой, показывают, что среди умственно отсталых детей имеется группа детей, которые выделяются своим поведением. Эти дети овладевали операциями счета, чтения, обладали относительно хорошей речью, вместе с тем они не удерживаются в массовой школе именно благодаря бездумности своего поведения. В отношении подобных больных детей необходимы были другие методы воспитания и обучения.