Караваджо. Спящий Амур, 1608 г. Палатинская галерея, Палаццо Питти. Флоренция.
Всем известная картина Караваджо, выставленная в палаццо Питти во Флоренции, изображает мальчика неопределенного возраста, который лежит на своих крыльях с луком и стрелами. Крылья и лук позволяют предположить, что мальчик – амур, однако то, как он изображен, заставляет засомневаться в этом, несмотря на столь явную атрибутику – не только потому, что купидоны обычно изображались привлекательными пухлыми румяными младенцами, пышущими здоровьем, а этот мальчик непривлекателен и спит в какой-то неестественной позе. А еще и потому, что ощущение от работы усиливается черным фоном: купидон, кажется, тонет в темноте, хотя должен приносить свет.
Было ли зашифровано в картине какое-то сообщение Караваджо? И в конце концов, чем болен мальчик?
Немного фактов. Эту картину Караваджо написал на Мальте, куда прибыл 14 июля 1607 года и где провел около года. Ребенок глубоко спит. Во времена Караваджо сон считался символом целомудрия: скромный спящий купидон.
В 1986 году было выполнено рентгенологическое исследование, обнаружившее, что картина несколько раз переписывалась художником, который менял и положение левой руки, и контур левого крыла, да и фон был не черным: присутствовали различные парные предметы и животные, которые позднее были погружены в черный. До затемнения на картине были представлены символы взаимной любви (например, пара воркующих голубей), так почему художник решил сосредоточиться на обнаженной фигуре маленького бога?
Веками ученые и искусствоведы предлагают различные теории, пытающиеся объяснить это изображение: от аллегории уродства эротической любви без духовной до автопортретирования болезненной и темной личности самого Караваджо.
Раз уж анамнез мальчика узнать невозможно, то давайте выполним хотя бы физикальный осмотр.
Кожа мальчика кажется желтушной, румянец носит явно нездоровый характер, губы и уши несколько цианотичны. Его голова наклонена над его грудью под углом 45° (так спать неудобно). Грудная клетка деформирована, втянута, можно заподозрить рахитические «четки». Его живот непропорционально велик, суставы выглядят отечными (Караваджо использовал оттенки красного), а мышцы кажутся гипотрофичными. Еще у мальчика шишка на левом запястье.
В 1994 году в журнале Lancet была опубликована статья, а за ней и другая (Espinel CH. Lancet, 1994; 24–31, 344: 1750–2 и Person DA. Lancet, 1995, 1;346: 62), авторы которых диагностировали у Амура ревматоидный артрит, причем Пёрсон настаивал на болезни Стилла – это ювенильный ревматоидный артрит с системными проявлениями.
Отечность лица мальчика может говорить об артрите височно-нижнечелюстного сустава. Недоразвитая нижняя челюсть – микрогнатия. Левый локоть мальчика кажется увеличенным, его рука наклонена и неестественно отведена, что может говорить о контрактуре. Явно отечные, опухшие второй, третий и четвертый пястно-фаланговые суставы говорят об артрите. Пальцы правой руки мальчика как будто сужаются к концу (возможно, брахидактилия). Шишка на левом запястье напоминает внешний вид синовиальной кисты. Его колени сильно увеличены, а вынужденное положение головы на колчане указывает на вовлечение шейного отдела позвоночника.
Авторы заявляют, что у мальчика бесспорный ювенильный ревматоидный артрит, хотя и проводят дифференциальный диагноз «полиартрит», который может быть и при ревматизме, и при системной красной волчанке, и при серповидноклеточной анемии.
Действительно, при наличии контрактуры, мышечной атрофии и микрогнатии и в отсутствие стигм других заболеваний необходимо прежде всего подумать о ревматоидном артрите.
Ювенильный ревматоидный артрит может иметь серьезные системные проявления: цианотичный нос и губы купидона, а также втянутая грудная клетка могут быть признаком сердечной недостаточности, опухшее лицо и веки – нефротического синдрома, раздутый живот с вывернутым пупком намекают на увеличение печени и селезенки – кстати, про поражение печени еще говорит и желтушность кожи. Нефротический синдром, естественно, связан со вторичным амилоидозом. Автор указывает на непропорционально большие гениталии, несовместимые с размером тела: у таких больных нередко отекает мошонка. И, наконец, прогноз: на ухе есть какой-то кожный дефект с ободком, указывающий на язвенное поражение – системный некротизирующий васкулит, признак фатального осложнения ювенильного ревматоидного артрита, признанного таковым в середине 1990-х (далее стратегии в ревматологии немного изменились).
Эспинель также предположил, что Караваджо рисовал мертвого ребенка – эта теория объясняет цвет кожи. Действительно, спящий Амур кажется безжизненным. Тем более что прогноз ювенильного ревматоидного артрита во времена Караваджо был пессимистичен.
Но, как ни странно, в этих двух статьях никаких предположений о рахите или генетических нарушениях не рассматривалось, в то время как в 1600-х годах рахит был эндемичным заболеванием и почти все дети страдали им.
Так, в 1995 году в Lancet было опубликовано письмо-опровержение мексиканских авторов (Frenk S., et al. Lancet. 1995) с говорящим названием «Рахит, а не артрит у спящего ребенка Караваджо», убедительно доказывающее наличие именно у купидона рахита, т. к. все описанные признаки могут быть выявлены и при тяжелом рахите: рахитические «четки» с воронкообразной деформацией грудной клетки, шишка на кисти, а также деформация левой лодыжки соответствуют проявлениям рахитических метафизов. Форма головы говорит о типичной фронтальной деформации черепа, а большой живот с вывернутым пупком возникает вследствие гипотонии мышц брюшной стенки и так же часто встречается при рахите, как и увеличение печени и селезенки. Согнутое правое бедро указывает на изменение осанки (для уменьшения боли).
Завершающее исследование докторов Поццилли и Каппа было опубликовано в 2017-м. Эти авторы решили провести опрос среди эндокринологов, практикующих в Италии, и спросили их, смогут ли они определить конкретное заболевание, предоставив заранее составленный список из предположительных диагнозов с их обоснованием: отечность лица и деформация носа у мальчика наводят на мысль про гипопитуитаризм. К симптомам, напоминающим задержку роста вследствие дефекта SHOX (ген низкорослости, содержащий гомеобокс – специфическую последовательность ДНК), можно отнести увеличение левого локтя, угол локтевого отклонения и плеча и явный отек второго, третьего и четвертого пястно-фаланговых суставов. Между тем шишка на левом запястье, деформация грудной клетки, большой живот и увеличенные колени могут говорить о запущенном рахите.
В общей сложности было опрошено 86 эндокринологов: 67 взрослых, 19 детских; 21 (24,4 %) эндокринолог посчитал, что купидон страдал гипопитуитаризмом, 30 (34,9 %) диагностировали рахит, 15 (17,4 %) заподозрили дефект SHOX, 16 (18,6 %) не согласились с каким-либо из предложенных диагнозов, а 4 (4,6 %) эндокринолога не смогли выявить какое-либо заболевание.
Кстати, педиатры-эндокринологи (которые видят в своей практике исключительно детей и подростков) диагностировали чаще рахит, тогда как большинство взрослых эндокринологов предполагали гипопитуитаризм.
Вместо заключения: «Добиться чистоты взгляда не сложно – это просто невозможно». Наш внутренний «объектив», лепестки диафрагмы которого состоят из профессионального и личного опыта, образования, вкуса, цветочувствительности и других составляющих, может сильно менять наш взгляд на мир и способ, которым мы анализируем реальность.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Espinel CH. Caravaggio’s “Il Amore Dormiente” a sleeping cupid with juvenile rheumatoid arthritis. Lancet, 1994;24–31,344:1750–2.
2. Person DA. Systemic juvenile rheumatoid arthritis (Still’s disease). Lancet 1995,1:346: 62.
3. Frenk S, Faure-Fontenla MA. Rachitis, not arthritis, in Caravaggio’s sleeping child. Lancet. 1995 Mar 25;345(8952):801.
4. Paolo Pozzilli and Marco Cappa (2017) SLEEPING CUPID BY CARAVAGGIO: WHAT DIAGNOSIS? Endocrine Practice: July 2017, Vol. 23, No. 7, pp. 881–884.