Точно так же, как страх является «нормальной» реакцией, но может стать патологией в своей преувеличенной форме, депрессивные паттерны в некотором роде тоже «нормальны». Они становятся болезнью только в определенный момент. Депрессивное переживание, в отличие от страха, не входит в число базовых эмоций, которые мобилизуют ресурсы организма и спасают твою жизнь.
Но давай посмотрим на следующую мысленную модель: как и в случае со страхом, реакции, типичные для депрессии, скорее всего, представляли когда-то эволюционное преимущество, необходимое для выживания человека. Представь, как в каменном веке мы жили большими общинами и поддерживали друг друга. Эти сообщества были особенно сильны, когда объединяли максимально широкий спектр людских качеств, черт и темпераментов. А значит, к каждому новому вызову можно было подойти по-разному: смело или нерешительно, дерзко или сдержанно, громко или тихо, беззаботно или вдумчиво, восторженно или критически. Отдельно взятому человеку особенности его личности могут не доставлять удовольствия, но для популяции в целом необходима максимальная вариабельность характеристик. Итак, все мы, безусловно, потомки праотцов и праматерей из каменного века – и некоторые из них страдали депрессивными расстройствами. Депрессия и сегодня занимает свое место в генофонде человечества. По оценкам, доля депрессии, обусловленной генетической предрасположенностью, составляет около 50 %.
«Отлично, это должно меня взбодрить?» – спросишь ты. Ну, быть может, немного. По крайней мере, депрессия не имеет ничего общего со слабоволием, и ты уж точно не «развил ее сам» и не «сделал что-то не так»! Депрессия – это не статус в социальных сетях и не диагноз на всю жизнь. Эта болезнь существовала всегда, просто сегодня мы научились ее диагностировать. Взаимодействие между предрасположенностью и стрессом в виде текущих нагрузок и жизненных событий, которые оставили свой след в твоих нейронных сетях, приводит к психическим симптомам. В этом нет ничего необычного, но и ничего неправильного.
Помимо модели «уязвимость – стресс», существуют и другие модели, объясняющие механизм возникновения депрессии. Приглашаю тебя узнать о них побольше и выяснить, какая подходит для твоей ситуации.
В 1974 году американский психолог Питер М. Льюинсон (Peter M. Lewinsohn) использовал фундаментальную идею поведенческой терапии: поведение, которое вознаграждается или «подкрепляется», демонстрируется чаще. Поведение, за которое наказывают и которое приводит к негативным последствиям, – реже. А поведение, не имеющее вообще никаких последствий и не влияющее на окружающих, «подавляется» и со временем тоже начинает проявляться все реже. Речь всегда идет о непосредственной сиюминутной реакции на твои действия и поступки, а не об отдаленных последствиях спустя три недели или три года.
Например, если ты хорошо рассказываешь анекдоты, и окружающие смеются над ними, это своего рода небольшая награда за шутки. Скорее всего, ты будешь рассказывать их чаще. Если вместо смеха последует негативная реакция, например, ты услышишь свист или получишь подзатыльник, то у тебя явно отпадет желание шутить. Или если твои изначально популярные анекдоты «обрастут бородой» и всем наскучат, ты также постепенно перестанешь это делать. Кому нравится разговаривать со стенами?
Наше взаимодействие с окружающими и их реакции, предназначенные для нас, в некоторой степени формируют наше поведение, подкрепляя, наказывая или подавляя его.
Представь себе, что каждая дружеская беседа, каждая улыбка, каждый доброжелательный зрительный контакт, каждый успех, каждое проявление интереса к тебе – вообще все, что на короткое время приносит радость, было бы сочной красной ягодой-бустером, которую ты мимоходом собираешь, словно в компьютерной игре. Таким образом ты получаешь вознаграждение[39] за то, что выходишь на улицу, путешествуешь, занимаешься своими делами, общаешься, решаешь проблемы и так далее. От уровня к уровню твоя корзина с ягодами-бустерами наполняется, мотивируя тебя «зарабатывать» их еще больше. Эти ягоды подпитывают тебя, точно волшебный эликсир. Они дают тебе энергию.
Но что, если по какой-то причине ты перестанешь делать то, что всегда приносило ягоды для эликсира, и просто замрешь на одном месте? Как бы прошел уровень в твоей компьютерной игре, если бы ягод было слишком мало, независимо от прилагаемых усилий? Или уровень, где есть ягоды, но только для специальных навыков, которыми ты не владеешь? Ты не получишь ягод за то, что ничего не делаешь. В местах, где нет ягод, ты тоже остаешься с пустыми руками. То же самое случится, если у тебя не будет необходимых навыков, чтобы их собрать. Глупая ситуация, ведь корзина с ягодами постепенно пустеет и в какой-то момент ты попадаешь в нисходящую спираль: сложно продолжать игру без питательного эликсира.
Применительно к реальной жизни Льюинсон предположил, что у людей с депрессией либо слишком мало подкрепляющих событий в жизни, либо в их окружении слишком мало доступных подкреплений, либо они ведут себя таким образом, который препятствует подкреплению. А согласно теории «подавления», в таком случае человек вовсе отпускает руки – ведь все равно ничего не помогает. Если ты не получаешь позитивного подкрепления, ты перестаешь что-либо делать, а если ты прекращаешь что-либо делать, ты не получаешь подкрепления! Логично, но трагично!
Например, если из-за стресса ты уходишь в себя, изолируешься от окружающих и больше не участвуешь в развлекательных мероприятиях, возможно, ты уже находишься в середине нисходящей спирали. Позитивные события обычно не происходят сами по себе, и ты это знаешь. Но бывает и так, что даже то, что тебе всегда нравилось, становится вдруг еще одним досадным пунктом в твоем списке дел. Замкнутость и социальная изоляция – один из основных симптомов депрессии, который замыкает ее порочный круг: «У меня нет красных ягод для эликсира, чтобы взять себя в руки и сделать что-то, что дало бы мне красные ягоды для эликсира».
Многие люди, особенно те, кто «функционирует», несмотря на депрессию, тратят последние запасы энергии на выполнение рабочих и бытовых задач. Однако к вечеру они окончательно падают духом и, абсолютно истощенные, способны лишь доплестись до дивана. Но если ни на работе, ни дома нет позитивного подкрепления, вскоре ты уже не сможешь функционировать «вхолостую». Тебе знакома такая ситуация? В твоей корзине с ягодами уже проглядывает дно? Не волнуйся, мы поговорим о способах повернуть спираль в обратную сторону и выйти из депрессии. Поверь, твоя корзина снова наполнится. И ты даже сможешь приготовить столько вкусного эликсира, сколько душа пожелает, обещаю!
(Предупреждение: в этом разделе описывается эксперимент на животных!)
Сегодня Мартин Селигман[40] считается прежде всего отцом-основателем позитивной психологии[41]. В начале 1970-х годов американский психолог исследовал депрессию, в частности его интересовала природа заметного снижения побудительного тонуса и эмоционального фона пациентов. Он предположил, что длительный опыт потери контроля и беспомощности может привести человека к депрессивному расстройству.
Чтобы продемонстрировать это, господин Селигман разделил собак на три группы и поместил их в разные питомники. Первая группа получила несколько неприятных электрических разрядов через дно клетки. Однако собаки могли остановить удары током, отреагировав определенным образом (например, нажав на рычаг). Они усвоили урок чрезвычайно быстро. Вторая группа также получала удары снизу. Однако у этих животных не было возможности избежать неприятного воздействия или остановить его. Что бы они ни пробовали, как бы они ни двигались, ни прыгали, ни лаяли или ни рычали, ничего не помогало. Таким образом, они поняли, что не в состоянии повлиять на свою судьбу и что их сопротивление ни к чему не приведет. Собаки из второй группы усвоили, что активность бесполезна, поэтому в какой-то момент просто остались лежать в углу клетки. Третья, контрольная, группа животных не подвергалась жестокому обращению. Испытуемые из первой группы узнали, что своим поведением они могут изменить ситуацию. Испытуемые из второй группы убедились, что они бессильны и беспомощны. У третьих не было конкретного опыта обучения.
Затем всех собак заперли в ящике, состоящем из двух отсеков, один из которых снова находился под напряжением. Просто перепрыгнув через барьер посередине, собаки могли избежать электрического разряда. Оказалось, что все животные из первой группы довольно быстро это поняли. «Необученные» собаки из третьей группы, не имевшие опыта воздействия током, также быстро сделали выводы и перепрыгнули в безопасное место. Совершенно ужасающий результат эксперимента проявился в поведении беспомощных собак из второй группы: они не делали ничего. Пассивно сносили удары током и даже не пытались улучшить свое положение.
Результаты этого эксперимента не раз пытались интерпретировать и применить к людям. Поведение собак, а именно ригидность, пассивность и неспособность прийти к очевидному решению, было расценено как «депрессивная реакция». Здесь нужно быть осторожным с научной точки зрения: собаки – не люди, мы не можем знать наверняка, почему они так себя вели. Кроме того, поведение измученных собак может быть скорее шоком, чем депрессией. Однако в качестве модели можно представить, что млекопитающие, будь то люди или собаки, после длительного неконтролируемого стресса смиряются и развивают типичные депрессивные паттерны, которые проявляются соответствующими негативными эмоциями и утратой активности.
Селигман дополнил свою концепцию идеей о том, что еще одним строительным блоком депрессии выступает когнитивная оценка. Когда человек видит причину своих тяжелых жизненных обстоятельств лишь в себе самом и склонен к самообвинению, это ведет к заниженной самооценке или даже ненависти к себе и, следовательно, усугубляет проблему.
Бывают ли в твоей жизни ситуации, которые сильно влияют на тебя и заставляют испытывать полную беспомощность? Ты чувствуешь себя как побитая собака, которая сдалась? Ты загоняешь себя в угол постоянными упреками и самобичеванием? Пожалуйста, поверь мне, я говорю тебе от всего сердца и с почти 20-летним опытом работы за плечами: всегда есть что-то, что ты можешь сделать, чтобы выйти из этого положения! Да, по понятным причинам тебе пришлось смириться, но твоя клетка открыта! И наверняка рядом есть люди, готовые прийти тебе на помощь и поддержать тебя в период восстановления твоей самооценки и прежней активности.
Ежесекундно на твои органы чувств обрушиваются терабайты сенсорной информации об окружающем мире. Большую ее часть ты просто не замечаешь. То, что доходит до твоего сознания, предварительно отфильтровано и отсортировано. То, как ты интерпретируешь и оцениваешь поступившие данные, на что направляешь свое внимание, какие воспоминания и эмоции активируются и как ты в конечном итоге реагируешь, сугубо индивидуально и свойственно только твоему мозгу. Твой жизненный опыт, каждая значимая ситуация и все, что каким-либо образом тебя сформировало, оставило в тебе внутренний след – твой неповторимый узор. Можно сказать, что ты видишь мир сквозь очки, которые тебе подарила жизнь. В зависимости от цвета, кривизны и шлифовки линз ты порой можешь видеть какие-то вещи искаженными, мутными или размытыми, другие, наоборот, – слишком четкими, а некоторые вещи не видеть вообще.
Депрессивные расстройства могут возникнуть в результате того, что твои когнитивные процессы – все процессы восприятия, обработки и оценки – подвержены негативным искажениям. Не исключено, что ты неосознанно, по привычке смотришь на себя, свое окружение, свое будущее и все, что имеет для тебя значение, сквозь «темные очки» и оцениваешь свою жизнь соответствующим образом.
Все, что характеризует тебя: твое мышление, твои чувства и твое поведение, а также все процессы в твоем теле основаны на схемах и нейронных связях. Плотная сеть миллиардов нервных клеток управляет всем: от малейшего движения ресниц до самой глубокой мысли.
Ты уже знаешь, как нейроны общаются друг с другом и передают стимулы посредством выброса нейромедиаторов в синаптическую щель. У людей, страдающих депрессией, передача сигналов работает не так хорошо, как положено. В частности, молекулы нейромедиатора серотонина, по-видимому, оказывают слишком слабый эффект на рецепторы принимающей клетки.
Очевидно, не последнюю роль здесь играет и количество самих рецепторов. Поэтому в рамках медицинской модели депрессии мы говорим о нарушении обмена веществ в головном мозге.
Возможно, для тебя более важен вопрос не о механизме возникновения депрессии, а о том, что ее поддерживает и как от нее избавиться. Исследования одних причин, как правило, недостаточно.
План таков: если депрессия основана на переживании текущего или хронического стресса, на беспомощности и отсутствии подкрепляющей активности, на когнитивных искажениях, негативных автоматических мыслях и дисбалансе сигнальных веществ в мозге, тогда давай с этого и начнем. Со всего и сразу!
Наглядный пример депрессии: «Было бы хорошо больше не просыпаться!»
Господин М., 57 лет, понес большую утрату: его жена умерла после продолжительной тяжелой болезни. Теперь, в одиночку воспитывая дочь-подростка, он старался не опускать руки и как мог выполнял личные и профессиональные обязанности. Днем мужчина сохранял бодрый вид, но по вечерам его охватывали грусть, пустота и тягостные размышления. Вставать по утрам стало для него настоящей пыткой, а повседневные заботы – непреодолимым испытанием. Мужчина кое-как еще справлялся с работой, но дома все чаще терял контроль. Стирка, ведение быта и личная гигиена утомляли его. Уставший, измотанный, страдающий от бессонницы, он хотел «просто отдохнуть» и в конце концов перестал общаться с семьей и друзьями.
В первую годовщину смерти жены господин М. понял, что время идет, но ему становится только хуже: кроме обязанности заботиться о дочери, он больше не видел никакого смысла в жизни, не чувствовал радости и не имел никаких целей: «Было бы хорошо больше не просыпаться!» Его самооценка стремилась к нулю, у него развился почти иррациональный страх допустить ошибку в своих бухгалтерских расчетах. На работе он зачастую был настолько уставшим и рассеянным, что не мог вспомнить рутинные процедуры и пароль от собственного компьютера. Помимо проблем с памятью и концентрацией, господин М. начал испытывать трудности с подбором слов. Испугавшись, что это может быть признаком преждевременной деменции, мужчина записался к врачу. Невролог опровергнул его опасения, но господин М. покинул клинику с иным диагнозом: «Тяжелая форма депрессивного расстройства». В полной растерянности он пришел ко мне на консультацию и взял двухнедельный отпуск, которого, по его мнению, должно было хватить на лечение, ведь он не мог позволить себе долго пропускать работу. Иначе говоря, господин М. произвел на меня впечатление человека, страдающего от выраженных симптомов депрессии, но одновременно с этим обладающего чувством долга и трудолюбием, диаметрально противоположным его потребности в терапии.
Учитывая явное отсутствие у господина М. интереса к жизни, снижение мотивации и серьезные нарушения концентрации и внимания, я настоятельно рекомендовала пациенту пройти стационарную терапию в клинике и, возможно, начать прием лекарств. Мы провели пробные сеансы, чтобы поближе познакомиться друг с другом и определить общие цели терапии, классифицировать симптомы господина М. Мужчине трудно было принять тот факт, что он действительно болен и что его депрессия нуждается в лечении и не пройдет, если просто «взять себя в руки». Он заявил, что до сих пор посмеивался над психическими заболеваниями, так как всегда считал себя очень крепким человеком, которого не могут выбить из колеи «какие-то там эмоции».
Наконец, господин М. обсудил предстоящую терапию с коллегами, которые уже знали, что он собирается на больничный, и сошлись во мнении, что в его нынешнем состоянии работать он точно не может. Извинившись таким образом, господин М. согласился на дневной стационар, чтобы утром и вечером проводить время с дочерью. Я встретилась с ним пять недель спустя. Господин М. был все еще не в лучшем состоянии, но несколько окреп и казался менее безнадежным. Он смог дистанцироваться от суицидальных мыслей. Его сон улучшился. В клинике мужчине прописали антидепрессант, который, по его ощущениям, оказал положительный эффект. Он хотел «не отставать от жизни» и чувствовать себя более сильным и активным.
Опросник: есть ли у меня депрессия?
Пожалуйста, обрати внимание, что следующие вопросы относятся к периоду последних двух недель, когда описанные симптомы наблюдались у тебя не время от времени, а постоянно:
□ Я чувствую себя подавленным(ой), опустошенным(ой), иногда изнуренным(ой) и грустным(ой), во всяком случае, гораздо хуже, чем обычно, насколько я себя знаю.
□ Ничто не доставляет мне радости, ничто мне не интересно – даже то, что раньше вызывало восторг, больше меня не трогает.
□ У меня абсолютно нет мотивации, даже мелочи отнимают у меня много сил, я полностью вымотан(а).
Ты согласен(на) хотя бы с двумя из этих утверждений? Если нет, то, вероятно, у тебя нет депрессии. Если да – красный флажок! Тогда читай дальше.
В то же время я чувствую следующее:
□ Я не могу сосредоточиться, мне необычайно трудно читать или смотреть фильмы.
□ Моя самооценка ниже плинтуса, я больше не доверяю себе.
□ Моя движения хаотичны: я либо беспокоен(йна) и энергичен(на), либо впадаю в ступор.
□ Я чувствую свою вину и никчемность и постоянно корю себя.
□ Я плохо сплю, и это вызывает у меня стресс. Я не могу заснуть или спать всю ночь, или я сплю слишком много.
□ В последнее время у меня сильно изменился аппетит, что заметно по моему весу.
□ Я думаю о смерти и представляю, каково было бы, если бы меня больше не существовало.
К тебе применимы два утверждения из списка? Тогда вполне возможно, что ты страдаешь легким депрессивным расстройством. Пожалуйста, обратись к психологу[42] или психотерапевту для уточнения диагноза. Покажи ей/ему этот список.
К тебе применимы три или четыре утверждения? Вероятно, у тебя умеренное депрессивное расстройство. Пожалуйста, как можно скорее обратись к психологу или психотерапевту для уточнения диагноза. Покажи ей/ему этот список.
К тебе применимы более четырех утверждений из этого списка и все утверждения из предыдущего блока? Скорее всего, у тебя тяжелое депрессивное расстройство. Пожалуйста, как можно скорее запишись на консультацию к психологу или психотерапевту для уточнения диагноза. Покажи ей/ему этот список. Прочитай раздел о самоубийстве и немедленно обратись за помощью!
Важные инструкции:
1. В некоторых случаях на фоне тяжелой формы депрессии возникают бредовые идеи. Признаком этого может быть то, что окружающие тебя люди не в состоянии разделить глубину твоих чувств и убеждений и что ты смотришь на некоторые вещи гораздо более радикально, чем раньше. Как правило, это сопровождается чувством вины, обесценивания, ничтожности, угрозы, преследования, ипохондрией или ощущением надвигающейся катастрофы. Иногда человек страдает слуховыми галлюцинациями в виде
насмешливых и уничижительных голосов, которые не слышат другие люди. Пожалуйста, при любых обстоятельствах обращайся за помощью. Депрессия излечима!
2. Если помимо текущей депрессивной фазы у тебя наблюдаются еще и эпизоды, в которых ты явно «переходишь черту», это признак биполярного расстройства. Так что, если ты временами почти не нуждаешься во сне и чувствуешь, будто готов сворачивать горы, но при этом имеешь склонность к рискованным и импульсивным поступкам (например большим денежным тратам), поговори и об этом со специалистом.
3. Если приведенные выше критерии не применимы к твоему состоянию, но ты по-прежнему страдаешь от подавленного настроения и хронического стресса в течение как минимум двух лет, возможно, у тебя дистимия[43]. В этом случае тоже стоит поговорить с врачом.
Излечима ли депрессия?
Ни один уважающий себя психолог или психотерапевт не пообещает тебе полного исцеления и не станет утверждать, что его «особый» метод терапии точно избавит тебя от болезни. Кстати, вот тебе и лакмусовая бумажка для изобличения шарлатанов. Но это не означает, что вылечиться невозможно. Если под исцелением ты подразумеваешь состояние свободы от симптомов – да, такого результата добиться вполне реально. Однако предрасположенность к последующим депрессивным эпизодам, скорее всего, никуда не денется. Поэтому гораздо важнее как можно раньше выяснить, что помогает тебе не превышать пороговых значений стресса, и своевременно принимать соответствующие меры, как только ты замечаешь первые тревожные симптомы. В целом можно сказать, что лечение легкой депрессии заключается прежде всего во внимательном наблюдении за собой.
Литература по самопомощи, вроде этой книги, группы психологической поддержки, подкасты, обучающие курсы и тому подобные вещи тоже помогают стабилизировать свое эмоционально-психическое состояние. При депрессии умеренно тяжелой формы требуется психотерапия, чтобы предотвратить хронизацию болезни и проработать источники стресса. Ты также можешь рассмотреть прием антидепрессантов. При тяжелых депрессивных симптомах необходимо квалифицированное лечение! Пожалуйста, запомни: тяжелая депрессия – это крайне гнетущее и опасное состояние. Если ты чувствуешь безнадежность и считаешь, что ничего из всего вышеперечисленного не поможет, это говорит болезнь, и это неправда! Пожалуйста, обязательно обратись за помощью.
Как узнать, есть ли у меня риск развития депрессии?
Как и в случае с другими заболеваниями, ты не узнаешь наверняка, пока у тебя не появятся симптомы. Но если у тебя есть родственники первой степени родства[44], страдающие депрессией, риск ее развития у тебя на 50 % выше, чем у всего населения в целом. Однако, поскольку твое здоровье определяют не только гены, но и другие жизненные факторы, депрессия не является фатумом или предначертанной тебе судьбой. Ранние симптомы, на которые следует обратить внимание, могут включать нарушения сна и тревожные расстройства.
Как распознать депрессию у других людей?
Если кто-то из твоих знакомых в течение длительного времени выглядит подавленным и грустным, ты, скорее всего, подумаешь, что он в депрессии. Признаками также могут быть необычная чувствительность или агрессивность, а еще нарушения сна и чрезмерная погруженность в свои мысли. У многих людей с депрессией наблюдается «утренний спад», поэтому пунктуальность по утрам может стать настоящей проблемой. Снижение мотивации бывает заметно по общей неопрятности, например, когда человек перестает ходить в парикмахерскую или редко меняет одежду. Оценка усложняется, если ты редко видишься с этим человеком лично. Возможно, друг больше не ходит на вечеринки, или твой коллега все больше замыкается в себе и ест в одиночестве во время обеденного перерыва. Не бери на свой счет, если кто-то ищет предлоги, чтобы не вступать в диалог, и начинает избегать контакта. Скорее всего, дело в самом человеке, а не в тебе. Замкнутость и изоляция характерны для людей с депрессивным расстройством. Кроме того, они мало ориентированы на будущее, пессимистичны и менее жизнелюбивы, чем раньше. Но прежде чем строить догадки и искать подсказки – спроси! Люди с депрессией часто чувствуют себя обузой для окружающих и не хотят раздражать. Если ты проявишь искренний интерес, понимание и открытость, это может стать для них драгоценным подарком. В конце концов, простая возможность пожаловаться на то, что жизнь – дерьмо, уже приносит облегчение. С другой стороны, «навязывание» кому-то непрошенного диагноза – это проявление пассивной агрессии и весьма сомнительная затея.
Выгорание[45] – это тоже депрессия?
Выгорание не клинический диагноз, а скорее обиходное наименование депрессивных симптомов. Особенно часто мы имеем дело с «профессиональным выгоранием»[46], когда избыток стресса на работе приводит человека к физическому и психическому истощению. В ходе беседы часто становится очевидным, что психический дисбаланс, описываемый как симптомы выгорания, на самом деле точно соответствует легкой или умеренной депрессии. Тем не менее некоторые предпочитают говорить о выгорании, поскольку это слово подразумевает высокий уровень мотивации и отсылает к профессиональной сфере, а не к внутренним проблемам человека. Но в этом и загвоздка: самооценка, сильно привязанная к работе и успеху, в сочетании с высоким уровнем мотивации и слабым ощущением собственных пределов нагрузки приводит к переизбытку стресса.
Какое влияние оказывают гормоны?
«У тебя что, месячные?!» – обычно этот грубый, провокационный вопрос задают, когда тебя не воспринимают всерьез, а ведешь ты себя слегка странновато. Как бы глупо ни звучало, но без обесценивания и иронии скажу прямо: это правда! Гормональные колебания существенно влияют на стабильность эмоционального фона, особенно у женщин. Во время полового созревания, беременности, в послеродовой период и период менопаузы женщины подвержены большему риску развития психических заболеваний. (И да, риску, что снова появятся прыщи. Но это так, к слову…) Половые гормоны, эстроген и прогестерон, взаимодействуют с серотонинергической системой[47]. Если возникает дисбаланс из-за изменений гормонального фона, это меняет передачу стимулов между нервными клетками. Коммуникация в твоей нейронной сети немного «сходит с ума».
В этом контексте гормональная контрацепция и вообще любое вмешательство в точно выверенный баланс гормонов и нейромедиаторов приобретают иной уровень взрывоопасности, не правда ли? Кстати, в МКБ-11 впервые зафиксировано предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) как отдельное психическое заболевание. Самое время! Это закрывает пробел для всех женщин, которым ошибочно диагностировали депрессию и подвергли неправильному лечению, а также для тех, кому сказали, что у них нет ничего серьезного – так, всего лишь ПМС. Пусть это станет началом гендерно-чувствительной медицины. В конце концов, женщины составляют 49,5 % населения всего земного шара.
Сила объятий: обезьянки без родителей [8]
(Предупреждение: в этом разделе описывается эксперимент на животных!)
Хорошо известно влияние эмоционального стресса на развитие депрессивных симптомов. Исследования показали, что актуальны не только текущие стрессовые ситуации, но и предыдущий хронический стресс.
Люди с депрессией в два-три раза чаще переживали в детстве потерю по сравнению со здоровой контрольной группой. Ранние болезненные утраты, по-видимому, повышают уязвимость к депрессивным расстройствам [9]. Эксперименты на животных также показали, насколько хронический стресс в виде утраты влияет на наших ближайших родственников, приматов, а также то, как необходима и важна физическая близость и привязанность. Американский психолог и бихевиорист Гарри Харлоу в 1950-х годах проводил эксперименты с макаками-резусами, полностью изолируя отдельных детенышей от их родителей и других сородичей. Эти животные демонстрировали настолько ненормальное поведение, что не смогли вырастить собственное потомство. В ходе другого эксперимента Харлоу подарил обезьянкам-сиротам двух «приемных матерей»: проволочную конструкцию, оснащенную механизмом подачи молока, и фигурку, покрытую и обитую мягкой махровой тканью. Оказалось, что детеныши забирались на проволочную фигурку с молочными железами, только когда были голодны, а все остальное время прижимались к теплому махровому муляжу. И это было настоящим сюрпризом в мире психологических исследований того времени: объятия и физический контакт как базовая потребность? Мир был настроен скептически. В 1950-е годы отношения между родителями и детьми рассматривались в первую очередь как обязанность заботиться, тогда как эмоциональной привязанности, любви и физической ласке в виде утешения и объятий не придавали серьезного значения.
Мальчикам зачастую даже намеренно отказывали в физической близости, придерживаясь идеи «закалить их», а не «разнежить».
Эксперименты Харлоу многим читателям покажутся жестокими. Тем не менее они проложили путь к иному пониманию того, что детенышам приматов (и людей) жизненно необходима близость – как физическая, так и эмоциональная. Но, пожалуй, более жестоким, чем сами эксперименты, является тот факт, что они потребовались, чтобы убедить ученый мир в необходимости любви и объятий для психически здорового взросления. Чему нас это учит? Обниматься – вот что главное!
Как работают антидепрессанты?
Признаюсь: мы до сих пор не знаем, как именно они работают. Э-эм, что?! Звучит безумно, правда? Но на самом деле ничего удивительного. Ведь нейробиологические процессы, происходящие в мозге во время депрессии, также до конца не изучены. Функционирование и саморегуляция нашего мозга ужасно сложны. Одна из причин в том, что для различных нейромедиаторов существует не один тип рецепторов, а несколько. Например, пять типов для серотонина, которые, в свою очередь, делятся на дополнительные подтипы. Всего на сегодняшний день в организме человека известно 14 различных серотониновых рецепторов. Они присутствуют в разном количестве иногда внутри, а иногда снаружи нервной клетки. Активация разных рецепторов приводит к разным результатам. Кроме того, в одних областях мозга они встречаются чаще, чем в других. Но будто и этого мало: разные нейромедиаторы могут преобразовываться друг в друга. Серотонин превращается в мелатонин, гормон сна, дофамин – в норадреналин, а затем из него может образовываться адреналин. Активность ферментов, расщепляющих нейромедиаторы, также зависит от ряда факторов. Если собрать кусочки пазла воедино, то становится очевидным, что все системы взаимовлияют друг на друга, – распутать это хитросплетение крайне сложно. Таким образом, современные препараты имеют под собой обширную базу клинических исследований и тщательно обоснованных научных предположений, но абсолютной ясности нет.
Первый антидепрессант открыли случайно. Фактически предполагалось протестировать новый препарат против туберкулеза. Было замечено, что испытуемые, принимавшие это лекарство, пребывали в гораздо лучшем настроении. Как выяснилось, препарат подавляет активность моноаминоксидазы (МАО) – фермента, расщепляющего серотонин, норадреналин и дофамин. Иными словами, в организме испытуемых оставалось больше молекул этих нейромедиаторов, и именно так было обнаружено, что они, по-видимому, в значительной степени ответственны за наше настроение. Были проведены дальнейшие исследования и разработаны медикаменты, нацеленные на эти сигнальные молекулы. Успешно. Однако насколько успешно, вопрос довольно спорный. Но ясно одно: чем тяжелее депрессия, тем сильнее эффект антидепрессантов.
Помимо ингибиторов МАО (ИМАО), существуют две большие группы препаратов: ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические антидепрессанты. Вкратце селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) действуют следующим образом: когда серотонин (или норадреналин) высвобождается, он сначала стыкуется с рецептором напротив и открывает «дверцу», через которую внутрь проникают заряженные частицы (натрий или калий). Если этот процесс происходит в достаточном объеме, то возникает электрический разряд для дальнейшей передачи стимулов. Подобно пьезозажигалке: давление… давление… еще давление… и КЛАЦ – искра. Через короткое время молекула серотонина (норадреналина) отделяется и перемещается по каналу обратно в клетку, из которой она вышла. Препараты класса ингибиторов обратного захвата блокируют этот канал. Нейромедиаторы больше не поступают и не накапливаются в синаптической щели. Это приводит к желаемому эффекту, а именно – к большему количеству серотонина (или норадреналина)!
Трициклические антидепрессанты также основаны на принципе ингибирования обратного захвата серотонина, норадреналина и дофамина. Однако совершенно неизбирательны и воздействуют на другие рецепторы и нейромедиаторы, что влечет за собой множество побочных эффектов. Поэтому при назначении медикаментозной терапии трициклические антидепрессанты не являются препаратами выбора.
Упомянутые выше ИМАО сегодня также назначают довольно редко, поскольку их капризная химическая природа требует придерживаться определенной диеты. Людям, принимающим ИМАО, придется отказаться от сыра, салями, темного шоколада, солений и ряда других продуктов[48]. И кто подпишется на такое по доброй воле?
Исследования продолжаются. Ясно одно: за какую бы биохимическую нить мы ни потянули, всегда остается открытым вопрос, что именно мы с ней делаем и какие еще нити затрагиваем. Нам (пока) не известен единый механизм возникновения депрессии, так же, как и единое лекарство. Однако лечение антидепрессантами все же стоит попробовать, так как оно опирается на вполне обоснованные предположения.
Что мы знаем:
• Для наступления эффекта антидепрессанта требуется две-три недели.
• При тяжелой депрессии наблюдаются микроанатомические изменения в мозге[49].
• Некоторым людям, страдающим депрессией, не помогает первый подобранный врачом антидепрессант. Нужно запастись терпением, чтобы найти подходящий препарат.
• Выраженность эффекта от приема антидепрессантов также зависит от генетики. В организме некоторых людей определенные вещества расщепляются быстрее, чем другие, и уровень проницаемости гематоэнцефалического барьера индивидуален. Как и плотность рецепторов в головном мозге.
Обязательно ли мне принимать лекарства?
Начнем с того, что ты ничего не обязан(а). Однако при тяжелой форме депрессии соотношение риска и пользы, согласно актуальным научным данным, говорит в пользу лекарств. Пожалуйста, не забывай: тяжелая депрессия не просто невероятно страшна, она еще и очень опасна, а порой представляет реальную угрозу для жизни. Даже если человек в депрессии не причиняет себе вреда и не имеет суицидальных намерений, все равно многое в его жизни может пойти не так из-за потери мотивации. Неоплаченные счета, отключенное электричество, неоформленные больничные, потерянная работа, разрушенные отношения, неполноценное питание и пренебрежение личной гигиеной могут привести к развитию сопутствующих заболеваний. Так что, наверное, лучше все-таки попытаться подобрать подходящий тебе антидепрессант.
Вопрос скорее в том, чего именно ты боишься: зависимости или побочных эффектов? Тогда давай с этим разберемся.
Побочные эффекты антидепрессантов
Беспокойство по поводу побочных эффектов антидепрессантов понятно, ведь в прилагаемой инструкции действительно указано великое множество нежелательных реакций. Ужас! Порой они даже противоречат друг другу. Чего, к сожалению, не хватает, так это инструкции о том, как правильно читать саму инструкцию.
Для понимания: в Европе фармацевтические компании обязаны перечислять в инструкции все известные побочные эффекты препарата. Неважно, существует ли видимая причинно-следственная связь. Согласно статье 84 Закона о лекарственных препаратах[50], производитель несет ответственность за все побочные эффекты, которые каким-либо образом стали известны, но не были приведены в инструкции-вкладыше [10]. То есть, по сути, все, что испытуемые описали в ходе клинических испытаний как побочные эффекты, должно быть зафиксировано и доведено до сведения потребителей. Абсолютно все!
Разумеется, у антидепрессантов есть побочные эффекты. Немецкий фармаколог Густав Кушинский однажды сказал: «Если утверждать, что вещество не оказывает побочного действия, есть серьезные подозрения, действует ли оно вообще» [11]. Но можно сказать наверняка, что не каждый человек испытывает все побочные эффекты, а некоторые люди вовсе не замечают побочных эффектов от своих антидепрессантов. Впоследствии, когда организм привыкает к препарату,
симптомы могут вернуться. Нежелательные реакции всегда следует рассматривать в соотношении с пользой от приема препарата. Лекарства от рака имеют довольно серьезные побочные эффекты, но польза от них огромна, если учесть, что они спасают человеческие жизни. Большинство пациентов смиряется с побочными эффектами скрепя сердце. Депрессия причиняет боль и кажется невыносимой. К сожалению, она также может нести реальную угрозу жизни. Вот что нужно иметь в виду.
Здесь нет смысла перечислять все возможные побочные эффекты антидепрессантов. Они зависят от действующего вещества в составе конкретного препарата. Самая распространенная жалоба в моей практике – сухость во рту. Наиболее частая причина прекращения терапии антидепрессантами – сексуальная дисфункция. Сразу обсуждай любые побочные эффекты со специалистом, который тебе их прописал, чтобы вместе найти решение проблемы.
Вызывают ли антидепрессанты зависимость?
Не вызывают. На рынке нет ни одного проверенного временем антидепрессанта, вызывающего настоящую зависимость. Антидепрессанты также не вызывают чувства опьянения. У людей, не страдающих депрессией, они даже не улучшают настроение. Так что это не те «колеса», к которым можно по-настоящему привязаться и которых хочется все больше. Если бы это было правдой, антидепрессантами наверняка торговали бы на черном рынке и за вокзалом. Но раз подобного не происходит, это уже само по себе доказывает, что антидепрессанты не вызывают привыкания, верно?
Тем не менее есть синдром отмены [12]. Около трети пациентов, принимающих антидепрессанты в течение длительного времени, отмечают (в особенности после резкого прекращения терапии) такие симптомы, как головная боль, проблемы со сном и головокружение. Некоторые также описывают повышенную сексуальную чувствительность или ощущение, как будто тело подвергается воздействию слабых электрических разрядов. Это отличается от лекарства к лекарству и от человека к человеку. Также может повториться депрессивный эпизод. Препарат зачастую сразу же прописывают повторно, потому что пациенты очень боятся снова погрузиться в пучину депрессии. Однако иногда стоит подождать чуть дольше, поскольку симптомы абстиненции проходят через две, максимум шесть недель. Можно избежать синдрома отмены, если уменьшать дозу препарата очень медленно и осторожно. Скажем прямо: просто выбросить препарат – это глупо. Честно говоря, большинство людей не решились бы поступить так даже с кремом для лица. Лучше растянуть упаковку на более длительный период (в зависимости от стартовой дозы и препарата, конечно). Отмена антидепрессанта может занимать до трех месяцев.
Разве нет чего-нибудь без химии?
Это желание вполне понятно. Скорее всего, «химия» ассоциируется у тебя с выхлопными газами, токсинами, мертвой рыбой и промышленным смогом. Твое подсознание говорит: «Химия токсична и опасна. Кто знает, что могут натворить созданные в лабораториях вещества!» Древнегреческое слово pharmacon означало как «лекарство», так и «яд». В него само вшито недоверие. И наоборот, при слове «природа» перед твоим мысленным взором, очевидно, проплывут красивые пейзажи и девственная экология. «Природный» звучит как «живой» и «здоровый». Неудивительно, что мы инстинктивно стремимся к природе и натуральным продуктам. Но не все так просто. Большинство ядов по-прежнему имеют природное происхождение. Грибы, змеи, медузы и лягушки также производят всевозможные яды. И да, многие растения тоже ядовиты и содержат токсичные вещества. Например, никотин, присутствующий в листьях и стеблях табака, использовался в качестве инсектицида, пока в 1980-х годах его не запретили, поскольку он был слишком опасен. Думаешь, орехи полезны для здоровья? Еще бы! К примеру, бразильские орехи богаты селеном. Но если ты съешь их слишком много, у тебя выпадут волосы. В бразильских орехах в 1000 раз больше «натурального» радия, чем в любом среднестатистическом продукте питания. Поэтому Федеральное ведомство по радиационной защите считает безвредным употребление не более двух (!) орехов в день [13]. А пять сырых зерен горького миндаля содержат столько синильной кислоты, что могут убить ребенка [14].
Фазин в сырых бобах, соланин в зеленом картофеле, щавелевая кислота в мангольде, фитиновая кислота в цельнозерновых продуктах, морфин в семенах мака – этот список можно продолжать бесконечно[51]. Зачем я все это говорю? Чтобы показать, что химические соединения повсюду: одни нам вредят, другие приносят пользу. И неважно, созданы они в крупной химической лаборатории в промышленной зоне или микроскопической лабораторией живой клетки.
Активные вещества зачастую сначала находят в природе, а затем воссоздают синтетическим путем. Яд южноамериканской змеи жарара́ки представляет собой гремучую смесь, и один ее фермент вызывает у жертвы резкое падение кровяного давления. После того как исследователи получили и проанализировали именно этот фермент, они смогли воспроизвести его в лаборатории. Четыре года спустя на рынке появился эффективный препарат для снижения кровяного давления, в котором не было остальных примесей змеиного яда. Это природа? Или химия? Другой пример: салициловая кислота – давно известный натуральный продукт, применяемый как жаропонижающее и болеутоляющее средство. К сожалению, она очень едкая и имеет побочные эффекты. Однако, если смешать ее с уксусной кислотой, мы получаем… вжух! – аспирин. Аспирин тоже не лишен побочных эффектов, но гораздо лучше переносится организмом человека, чем природное соединение.
Конечно, можно критически относиться к химической или фармацевтической промышленности. Там тоже случалась всякая ерунда. Однако отказываться от полезного лекарства лишь потому, что оно является «химией», нелогично. Но вернемся к изначальному вопросу: да, существуют фитопрепараты, то есть лекарства против депрессии, изготовленные из растений. Они работают за счет своей собственной химии. Однако у них ничуть не меньше побочных эффектов, и они нисколько не «мягче». Лучше всего изучен эффект концентрированного зверобоя, который, как доказано, положительно влияет на настроение. Но он делает кожу чрезвычайно чувствительной к ультрафиолету и настолько ускоряет процессы распада других медикаментов, что они могут стать неэффективными. Поэтому к (само)лечению стоит подходить крайне осторожно и обязательно проконсультироваться с врачом. В настоящее время эффективность других фитопрепаратов, таких как валериана или страстоцвет (пассифлора), не доказана [15].
Суицидальность
За последние десятилетия число самоубийств значительно сократилось, и все благодаря лучшей осведомленности и более широким возможностям лечения психических расстройств. Тем не менее количество ежегодно совершаемых самоубийств в четыре раза превосходит количество смертей в результате дорожно-транспортных происшествий. А число суицидальных попыток, не повлекших смерть, в десять раз больше. Предполагается, что около 80 % тех, кто пытается покончить жизнь самоубийством, предварительно заявляют о своем намерении или, по крайней мере, честно признаются, когда их об этом спрашивают. Широко распространено заблуждение, что человек, который «действительно» собирается свести счеты с жизнью, не станет трубить об этом направо и налево.
Но это неправда! Хотя на самом деле есть такие, кто полон решимости покончить с собой, но затем вдруг становится спокойнее и уравновешеннее. Родственники часто интерпретируют «затишье перед бурей» как улучшение и то, что дела у любимого человека пошли на поправку. Как правило, эта опасная иллюзия возникает, когда начинают действовать антидепрессанты и жизненные силы восстанавливаются, а настроение – еще нет. К сожалению, повышение эмоционального фона требует времени. Проще говоря, у человека вдруг появляются силы совершить самоубийство, которых раньше не было. Хорошее настроение, способное бы предотвратить трагический исход, отсутствует. Обычно это причиняет родственникам невероятную боль и оставляет их ошеломленными и абсолютно беспомощными. Опытные специалисты могут распознать признаки и знают, что людям с суицидальными намерениями на этом этапе требуется много внимания и защиты. Поэтому суицидальные мысли – это повод обратиться за медицинской помощью при любых обстоятельствах!
Как реагировать, если у человека из окружения есть склонность к суициду?
Возможно, ты открыто и смело спросил(а) о суициде и теперь пребываешь в легком шоке от честного ответа. Самое главное – быстро организовать профессиональную помощь при любых обстоятельствах. Во-первых, врачи смогут быстро и качественно помочь этому человеку, а во-вторых, так ты снимешь с себя тяжелое бремя ответственности. Обсуди с ним, какие меры вы совместно можете предпринять, сопроводи его в клинику, к терапевту или куда-либо, где есть связь. Вероятно, ты примешь и сможешь сделать необходимые звонки за этого человека. Не оставляй его или ее в одиночестве! Если ты очень переживаешь, а конструктивный диалог уже невозможен, немедленно обратись за помощью. В экстренных случаях можно позвонить в службу спасения по номеру 112.
Бывают ситуации, когда пациенты проявляют суицидальное поведение, но категорически отказываются обращаться в больницу. Не бери на себя такую ответственность. Все равно постарайся обеспечить помощь! Ты можешь чувствовать давление или даже злость, ощущая собственное бессилие в данных обстоятельствах. Пожалуйста, помни: суицидальные намерения редко возникают как проявление «свободной воли». В случае психических заболеваний они следствие и симптом болезни. Вот почему большинство больных в конечном итоге не держат обиды, если им помогают против воли, а скорее бывают благодарны.
Многие боятся, что, прямо спросив близкого человека о суицидальных мыслях, они подтолкнут его или ее к действию. Я тебя уверяю, открытость к искреннему диалогу, без табу и осуждения, может принести большое облегчение страдающему человеку. Дай понять, что тебя волнуют его/ее чувства и что тебе тяжело видеть его/ее страдания.
Что делать, если у меня возникают мысли о самоубийстве?
Как только мысль о любом виде самоповреждения становится не просто мимолетной фантазией, а сопровождается серьезным желанием или намерением причинить себе вред, необходимо обратиться к врачу. Срочно! Прими во внимание все, что было упомянуто ранее. Существует диапазон между отсутствием желания жить, суицидальными мыслями и конкретными намерениями – что бы ни двигало тобой, поговори об этом и обратись за помощью. Не бойся! Суицидальность – очень серьезное состояние, но оно пройдет, если ты получишь поддержку.
Мысли людей в глубокой депрессии всегда очень похожи: «Никто меня не понимает. Дело не в болезни, моя жизнь действительно так разрушена. Ничего никогда не наладится. Ничто не сделает меня счастливым(ой). Надежды нет. Я больше не могу выносить это чувство ни дня». А порой даже: «Я больше не могу дышать, мне не хватает воздуха. На моей груди будто сидит слон. Никто меня не ценит. Все общаются со мной исключительно из жалости. Я ничего не могу. Я ничего не стою. Я просто обуза. Я ужасен(на)».
ЭТО. НЕ. ПРАВДА! Твои мысли играют с тобой злую шутку. Вот что вызывает депрессию. Она отнимает не только твои силы, настроение и аппетит, но и влияет на то, как и о чем ты думаешь. Не доверяй своим мыслям!
Правда ли, что электрошок применяется в качестве терапии[52]?
Правда. Для тебя это может звучать будто настоящий кошмар или пытка. Понимаю. На самом деле такая форма терапии пользуется очень большим спросом. В случае тяжелой депрессии, когда психотерапия и медикаменты не оказывают достаточного эффекта, лечение электрошоком может привести к улучшению более чем в 50 % случаев[53]. Лист ожидания часто бывает длинным, потому что электросудорожную терапию (ЭСТ) проводят далеко не в каждой клинике.
Если ты представляешь себе привязанных ремнями, беззащитных людей с кляпом во рту – гони прочь эту картинку! В реальности сеансы ЭСТ проводятся под наркозом. Мозг не «поджаривается», и никакие ткани в процессе не повреждаются. Через голову посылают очень короткий, довольно слабый электрический импульс, достаточный для того, чтобы вызвать своего рода эпилептический припадок. Сегодня мы знаем, что именно такая искусственно созданная «гроза» в голове может оказать благотворное влияние и запустить процессы самоисцеления организма. Словно благодаря «поражению» током нервы восстанавливаются и функционируют лучше, чем раньше. Кстати, во время подачи электрического разряда мышцы не спазмируются, потому что предварительно пациентам вводят миорелаксанты.
Обычно ЭСТ проводят курсом в несколько сеансов для закрепления полученного эффекта.
Кстати, пандемия коронавируса пополнила наши знания в этой области. Из-за множества случаев отмены терапии резко возросло число рецидивов. Также было доказано, что процедура ЭСТ очень полезна.
Применение ЭСТ может выручать в случае тяжелой формы депрессивных расстройств при неэффективности традиционных методов терапии.
Есть ли польза от онлайн-консультаций и приложений для психического здоровья?
Все, что поддерживает тебя, «воодушевляет» и помогает двигаться вперед, может оказаться полезным. Для маломобильных или проживающих в периферии людей онлайн-консультации порой становятся единственным шансом получить терапевтическую помощь. Причем это совсем не обязательно является худшим выбором. Ряд исследований показывает эффективность онлайн-сессий с опытным и квалифицированным специалистом. При легких депрессивных эпизодах может быть достаточно самопомощи с использованием приложений и обучающих курсов; при умеренно тяжелых эпизодах рекомендуется личная беседа с психотерапевтом.
Что стало с господином М., страдающим депрессией?
После пребывания в дневном стационаре господин М. хотел закрепить достигнутые там результаты. Он хотел чувствовать себя «более сильным и живым», перестать предаваться бесплодным размышлениям и снова лучше концентрироваться. В первую очередь мы определили три проблемные области, которые вызывали и «подпитывали» его депрессию:
1. Дисфункциональные убеждения, например, что чувства – это «проявление слабости», которые можно смело игнорировать, или что работа и достижения являются наиболее важными ценностями в жизни человека.
2. Погруженность в собственные мысли и негативные мыслительные паттерны.
3. Плохой уход за собой, отсутствие баланса, недостаток расслабления и нехватка позитивно подкрепляющих занятий.
Чтобы уменьшить депрессивную симптоматику, мы позаботились о позитивном подкреплении в жизни господина М., то есть постарались сделать так, чтобы в его повседневности снова появились приятные занятия, которые доставляют ему удовольствие. Постепенно он возобновил общение с друзьями и семьей, а также вступил в беговой клуб. Поскольку на работу господин М. еще не вернулся, он использовал эти занятия, чтобы структурировать свой день. Утром, в полдень и вечером мужчина фиксировал в специальном календаре свое настроение (хорошее, нейтральное или плохое) в виде смайликов. Он быстро заметил, что после определенных занятий чувствует себя лучше. В то же время мужчина понял, что его самочувствие ухудшается, когда он берет на себя слишком много дел сразу или слишком «подгоняет» себя. Так, благодаря смайликам господин М. выяснил свой порог стресса.
Он по-прежнему страдал от бессонницы. Хотя дневные занятия, бег и прием антидепрессантов, вызывающих сонливость, помогали ему легче засыпать, он все равно просыпался посреди ночи (или очень рано утром) и погружался в размышления, которые мешали снова заснуть. Его мысли были сосредоточены на недосыпе и, как следствие, на сниженной работоспособности: «Если я не высплюсь сейчас, завтра будет плохой день. Мне нужно поспать…» Мы подробно обсудили разницу между (иногда полезным) обдумыванием и (бесполезной) руминацией[54], которая нарушает сон и никак не влияет на успешность следующего дня. Господин М. прошел курс релаксационных медитаций, которые он слушал по ночам, чтобы избавиться от навязчивых мыслей.
Безусловно, в ходе терапии нам пришлось потратить много усилий чтобы «снять» с господина М. тесный корсет продуктивности, исполнительности и перфекционизма, который он носил уже очень давно. Оказалось, в детстве он получал противоречивые эмоциональные сигналы и видел очень переменчивую и непостоянную заботу со стороны матери-алкоголички. Как старший из троих детей, он еще в юном возрасте взял на себя большую ответственность, чтобы быть опорой и защитой для своих брата и сестры. Ради этого он зачастую подавлял собственные эмоциональные потребности. Поскольку в родительском доме господин М. видел «лишь хаос и запущенность», то строго ориентировался на социальные нормы и правила, писал планы и списки дел для себя и своих брата и сестры, тем самым обеспечивая поддержку и являясь надежным ориентиром.
Господин М. вырос послушным, трудолюбивым и высокопродуктивным молодым человеком, что принесло ему много похвал и одобрений. В семейной жизни общение с друзьями и знакомыми и организация досуга лежала на плечах жены, которая привносила в жизнь господина М. элемент легкости и спонтанности. После ее смерти господин М. впал в сильную тоску, и, согласно своим принципам, снова выбрал работу и стремление к достижениям, чтобы взять себя в руки и «держать марку». Ни о каком отдыхе и восстановлении сил он даже не думал. Траур по жене на фоне истощения перерос в депрессию. Мужчине все чаще не хватало сил ни на что, кроме работы.
Когда он понял, что слишком ослаб, чтобы «должным образом» заботиться о себе и дочери, это всколыхнуло тягостные воспоминания о родительском доме: нисходящая спираль самоуничижения, вины и стыда сделала первый виток, что в конечном итоге привело господина М. ко мне в кабинет. В ходе терапии господин М. впервые увидел связь между своим жизненным опытом и моделями мышления и поведения. Мало-помалу ему удалось в них усомниться. Пациент смог признать, что перфекционизм, когда-то сослуживший ему хорошую службу, в настоящем спровоцировал развитие депрессии. Он по-прежнему ценил организованность и аккуратность в работе, но в остальном проявлял больше великодушия, спокойствия и доброжелательности по отношению к себе. «Жизнелюбие» стало его новым кредо. Господин М. пробовал «глупые» виды спорта, такие как ходьба, посещал кружок гончарного мастерства («Я просто баловался») и смотрел фильмы для детей («Это было немного странно!»). Речь шла не об успехе или достижениях, а о возможности смеяться, наслаждаться приятной компанией и снова чувствовать себя живым. Мужчина наконец рискнул и вылез из своей раковины. «Я человек, а не машина. Мне нужна непредсказуемая жизнь, а не идеальный распорядок!» – заявил он. К концу терапии господин М. посещал курсы творческого письма и обнаружил вкус к «совершенно несовершенному». От него я услышала следующую мысль: «Иногда нужно выйти из роли, чтобы сбежать из ловушки!»